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Full text of "Diagnostik der Geisteskrankheiten für praktische Ärzte und Studierende"



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YALE 
MEDICAL LIBRARY 




HISTORICAL 
LIBRARY 



THE GIFT OF 
Mrs. J. G. Dusser de Barenne 




3)r. J. ©.ausser deSarenne 



DIAGNOSTIK 



GEISTESKRANKHEITEN 



PRAKTISCHE ÄRZTE OD STUDIERENDE 



ROBERT SOMMER 

O. PROFESSOR AN DER UNIVERSITÄT GIESSEN. 



ZWEITE, UMGEARBEITETE UND VERMEHRTE AUFLAGE. 



MIT 39 ILLUSTRATIONEN. 



URBAN & SCHWARZENBERG 

BERLIN WIEN 

NW'., DOKOTH&ENSTRASSE 38 SO. I.. M AXIMIM ANSTRASSE i. 

1901. 



ALLE EECHTE VORBEHALTEN. 






M73 



Vorwort zur ersten Auflage. 

Die vorliegende Schrift soll weder ein „Lehrbuch", noch ein .,Com- 
pendium" sein, d.h. nicht eine mehr oder weniger ausführliche Ueber- 
sicht über den Stand der Wissenschaft. Wahrend der Verfasser eines Lehr- 
buches sich Mühe giebt, alles möglichst vollständig und übersichtlich zu 
registriren, war ich darauf bedacht, alles wegzulassen, was für die psychia- 
trisch-diagnostischen Aufgaben des praktischen Arztes nicht in Betracht 
kommt. 

Vor allem lag mir daran, die diagnostischen Gedankengänge, die wir 
in praxi wirklich gehen, zum Verständnis des praktischen Arztes zu 
bringen, oder vielmehr seiner Erinnerung an die früher gehörte Klinik 
zu Hilfe zu kommen. Es handelte sich mir also nicht um eine vollständige 
Registrirung des Wissens, sondern um einen Unterricht in der Methode 
der psychiatrischen Diagnostik. Diese Uebung im Diagnosticiren wird nun, 
wenn man einigermaassen einen Ersatz für die Wirklichkeit der Klinik 
bieten will, am besten erlangt durch eine kritische Analyse von thatsäch- 
lich beobachteten Fällen. 

Allerdings kann ein derartig beschaffenes Buch weder die wirkliche 
Klinik ersetzen, noch mit den eigentlichen Lehrbüchern der Psychiatrie in 
Concurrenz treten, wohl aber wird es vielleicht dem in der psychiatrischen 
Klinik unterrichteten Arzt oder Studenten ein Uebungsbuch für die Praxis 

sein können. 

Die Hauptgefahr für den Arzt bei der Auffassung von psychiatrischen 
Bildern besteht, wie es bei der öfteren Leetüre von psychiatrischen Gut- 
achten praktischer Aerzte deutlich wird, darin, dass nach der oberfläch- 



I\ Vorwort zur ersten Auflage. 

liehen Aeknlichkeit die einzelnen Fälle in eine bestehende Kategorie ge- 
bracht werden, mit der sie blos symptomatische Verwandtschaft habe 
Wenn z. B. ein Mann im mittleren Alter hypochondrische Ideen bekomm 
und gleichzeitig Gedächtnisschwäche zeigt, so wird er leicht wegen es 
ersten Symptoms unter die Kategorie Hypochondrie gebracht werden, 
während vielleicht eine genaue Untersuchung tabische Symptome gezeig 
und die Diagnose auf progressive Paralyse sichergestellt hätte. 

Oder wenn jemand an Gehörstäuschungen mit Wahnbildung erkrankt, 
so wird er nach der symptomatischen Aehnlichkeit für paranoisch erklart 
werden, während die richtige Beachtung des Tremors auf die alkoholistische 
Ursache der acuten Geistesstörung geführt hätte. — Darauf kommt es mir 
nun vor allem an, zu zeigen, wie die psychiatrischen Diagnosen nur aus 
kritischer Abwägung derSymptomencomplexe, nicht aber blos aus der 
Aehnlichkeit einzelner Symptome mit bestimmten Krankheitsbildern ab- 
geleitet werden müssen. Vielleicht bedeutet diese Art der Behandlung einen 
kleinen Fortschritt auf dem Wege von der rein symptomatischen zur 
pathogenetischen Auffassung der Krankheiten, welchen die Psychiatrie 
ebenso wie die anderen Fächer der klinischen Medicin zu gehen hat. 

Als Grundlage für diese analytische Arbeit stand mir das reiche 
Krankengeschichtsmaterial der psychiatrischen Klinik in Würzburg zur 
Verfügung. Ich habe allerdings davon grösstentheils nur selbst beobachtete 
Fälle verwendet. Andererseits habe ich aus meiner Thätigkeit als Nerven- 
arzt diejenigen Beobachtungen herbeigezogen, welche geeignet erschienen, 
den psychischen Factor der körperlichen Krankheiten, speciell 
der durch Trauma bedingten, für den praktischen Arzt ins richtige 
Licht zu setzen. — Illustrationen sind ausschliesslich zur speciellen Ver- 
deutlichung der analysirten Fälle, nie als blosse Schemata oder Typen ver- 
wendet worden. Für die Bereitwilligkeit zu ihrer Herstellung glaube ich 
der Verlagsbuchhandlung meinen Dank aussprechen zu müssen. 

Die allgemeine Psychopathologie ist in dem Buche zwar nicht in 
extenso, wohl aber, wenn auch nur theilweise, implicite enthalten. An 
einigen Punkten habe ich allgemein -psychopathologische Auseinander- 
setzungen eingestreut, und zwar an denjenigen Stellen, an welchen sie 
durch die darauffolgenden Analysen specieller Krankheitsbilder die rich- 
tige Beleuchtung bekommen konnten. Dem Kundigen wird es nicht ent- 
gehen, dass ich dabei einige eigene Ansichten, z. B. über die Verknü- 



Vorwort zur ersten Auflage. V 

pfung psychopathischer Symptome, in eine einfache didaktische Form ge- 
kleidet habe, ohne irgend welche Polemik zu treiben, welche für den 
Lernenden ganz werthlos gewesen wäre. Zu dem Weglassen eines beson- 
deren Theiles über allgemeine Psychopathologie bewog mich auch folgender 
Umstand. Es existirt schon seit 1888 für die Hörer der hiesigen psychia- 
trischen Klinik ein von Herrn Professor Rieger verfasster gedruckter Leit- 
faden, welcher, abgesehen von einer kurzen Classification der Geisteskrank- 
heiten, wesentlich nur die allgemeine Psychopathologie behandelt. Dieser 
Leitfaden wird nunmehr wohl veröffentlicht werden. 

Den Grundstock des Buches bildet eine Pieihe von Vorlesungen, welche 
ich in den Herbstferien 1892 vor einer Anzahl von Aerzten und Studenten 
in zwei aufeinanderfolgenden Cursen über Neurologie und Psychiatrie, oder 
kurz über Psychoneurologie, gehalten habe. 

Möge das aus dem Leben gegriffene Buch dem praktischen Arzte 
ein Leitfaden sein ! 

Würzburg, März 189-4. 

Robert Sommer. 



Vorwort zur zweiten Auflage. 

Die wesentliche Aenderung des vorliegenden Buches bei der zweiten 
Auflage besteht in der Angliederung einer allgemeinen Diagnostik. 
Es sind in dieser eine Anzahl von Ausführungen, die sich schon früher 
bei der Analyse bestimmter Krankheitsbilder nothwendig gemacht hatten, 
herausgehoben und im grösseren Zusammenhang ergänzt worden. 

Die Hauptschwierigkeit bestand darin, von der allgemeinen Symptomen- 
lehre nur so viel zu geben, als zur diagnostischen Anleitung unbedingt 
erforderlich ist. Ebensowenig wie die bisher vorliegende Schrift ein syste- 
matisches Lehrbuch darstellen sollte, kann es die Aufgabe einer allge- 
meinen Diagnostik sein, eine vollständige Symptomatologie zu geben. Es 
handelt sich nicht um Aufzählung der ganzen Summe von psychopatho- 
logischen Erscheinungen, sondern um Darlegung der Art und Weise, wie 
man in den wirklichen Krankheitsfällen zur Erkenntnis der wesentlichen 
Symptome gelangt. Es sollen dem Praktiker, der vor diagnostische Auf- 
gaben gestellt wird, zugleich mit den einfachen Untersuchungs- 
methoden die Gesichtspunkte gezeigt werden, von denen aus er die 
complicirten Erscheinungen der Wirklichkeit auffassen und in ihre wesent- 
lichen Bestandteile zerlegen kann. 

Sollte es mir gelungen sein, den analytischen Charakter des Buches 
auch in dieser allgemeinen Diagnostik zum Ausdruck zu bringen, so hoffe 
ich, dass das Ganze als einheitliches Werk betrachtet werden wird. 

Gi essen, 1. August 1900. 

Robert Sommer. 



INHALTS-VERZEICHNIS. 



I. Theil. 
Allgemeine Diagnostik . 

Einleitung. 

Die Beziehungen der Psychiatrie zur Naturwissenschaft und Psychologie 

A. Untersuchung des körperlichen Zustandes . 

I. Untersuchung der morphologischen Abnormitäten 
II. Untersuchung der Muskelzustände . . . 

III. Untersuchung von Reflexen 

B. Entwicklung und Entstehung der Krankheit 

I. Die Erhebung der Anamnese 
II. Erforschung der Ursachen 

III. Feststellung der hereditären Belastung 

IV. Begriff der Degeneration 

C. Untersuchung der psychischen Vorgänge 

I. Die negativen Symptome . 
II. Die Unterredung mit dem Kranken 

III. Prüfung der Sprache . . 

IV. Bewusstsein, Selbstbewusstsein und Orientirtheit 
V. Gedächtnis 

VI. Schulkenntnisse . . . 

VII. Rechenvermögen 
VIII. Untersuchung der Schrift . . . 

DL Sinnestäuschungen und Wahnideen 

X. Beeinflussbarkeit 
XI. Associationen 
XII. Stinimungsanomalieen 

XIII. Störungen des Willens . • • 

XIV. Der Begriff des Zwanges in der Psychopathologie 

Schluss. 
Zusammenfassendes Schema zur Untersuchung von Geisteskranken 127—131 



Seite 

1—131 

1— 14 
15— 60 
15— 35 
35— 43 
43— 60 
60- 76 

60— 63 

63— 66 

66— 72 

72— 76 

77-131 

77- 80 

80— 82 

82- 84 

85- 94 

94— 97 

98— 99 

100—104 

104-107 

107—110 

110-111 

111 — 117 

117-120 

120-122 

123-127 



II. Theil. 

Specielle Diagnostik . 

Einleitung. 

Die Gruppierung der Geisteskrankheiten 

A Geistesstörungen mit nachweisbarer Veränderung der Hirnsubstanz 

/ Mit anatomisch, beziehungsweise morphologisch nachweisbaren 
Veränderungen 

1. I>ie progressive Paralyse . 

2. Tumor cerebri . ...... 

3. Apoplexie und Erweichung 

4. Hirnabscess . .... 



133—401 

135—138 
138—261 

138-227 
138—168 
168—181 
181—185 
185—188 



VIII 



Inhalts -Verzeichnis. 



5. Senile Hirnatrophie ... 

6. Durch organische Hirnkrankheit bedingte Formen 

Idiotie 

a) Hydrokephalie 

b) Mikrokephalie . ... 

c) Porenkephalie . . 
Anhang: Cretinismus 

//. Mit chemisch bedingten Veränderungen 

1. Intoxicationen 

a) durch Alkohol 

b) durch Morphium 

c) durch Cocain . . 

2. Autointoxicationen 

a) Urämie 

b) Myxödem 

c) Morbus Basedowii 

3. Infectionen bei ... 

a) Typhus abdominalis 

b) Erysipel . . 

c) acutem Gelenkrheumatismus . . 

d) Abscess 

e) im Puerperium 

f) Lyssa humana ... . . 
Anhang: Fieberdelirien . . 

B. Geistesstörungen ohne nachweisbare Veränderung der Hirnsubstanz 

1. Die genuine Epilepsie . . . . ... 

2. Die psychogenen (hysterischen) Zustände 

3. Die Zwangsvorstellungen . . . 

4. Die Melancholie . 

5. Die Manie ... 

6. Die hallucinatorische Verwirrtheit . . . 

7. Der hallucinatorische Wahnsinn 

8. Die Katatonie 
Die endogenen Formen des Irreseins . . . 

I. Die endogenen Anfälle von Geistesstörung 

Das periodische Irresein . . 

II. Die degenerativen Formen des Irreseins 

1. Der angeborene degenerative Schwachsinn 

2. Der primäre Schwachsinn 

3. Die originäre Paranoia 

4. Die Paranoia tarda 
Schlusswort . . 



der 



Seite 

188—195 

195-219 
196—202 
202—210 
210—219 
219—227 
228—261 

230—248 
230—244 
244—247 
247-248 
248—254 
248—250 
250-252 
252- 254 
254-261 
254—256 
256—257 
257—258 
258—259 
259—260 
260 
260—261 
261-401 

262—280 
281-304 
304—310 
311—321 
321—328 
328-337 
337-344 
344—357 
357-401 
357-366 
358-366 
367—401 
367—376 
377—389 
389—390 
390—401 
. 402 



I. THEIL. 
Allgemeine Diagnostik. 



Sommer, Psychiatrische Diagnostik. 2, Aufl. 



EINLEITUNG. 

Die Beziehungen der Psychiatrie zur Naturwissenschaft 
und Psychologie. 

Auf Grund der Anschauung, dass das Geistige und Körperliche unver- 
einbare Gegensätze sind, ist das seelische Leben noch lange Zeit als völlig 
ausserhalb der Naturwissenschaft liegend betrachtet worden, als diese die 
mechanische Welt schon zu erforschen begonnen hatte. Der cartesianische Dua- 
lismus, der durch seine scharfe Scheidung der materia extensa und substantia 
cogitans diese Trennung in schärfster Weise vornahm, hat die methodische 
Behandlung seelischer Phänomene zunächst mehr gehindert als gefördert, wenn 
auch in der Betonung der Selbstwahrnehmung des Denkens ein wichtiger 
Ausgangspunkt für eine auf Erfahrung beruhende Seelenlehre gegeben war. 

Es kann hier nicht unsere Aufgabe sein, die ganze Entwicklung 
der empirischen Psychologie, welche sich an dieses cartesianische Problem 
anknüpft, genauer darzustellen. Nur muss ein allgemeiner Satz, der sich 
bei der geschichtlichen Betrachtung aufdrängt, hervorgehoben werden. 
Dieser lautet: Erst nachdem das seelische Leben im allgemeinen als 
Gegenstand methodischer Naturbeobachtung betrachtet worden 
war, konnte eine wissenschaftliche Psychopathologie als Theil 
der allgemeinen Naturwissenschaft entstehen. 

Allerdings wird eine solche Wissenschaft nach der ersten Periode, 
in der wesentlich bereits fertige Methoden aus den vorher schon behandelten 
Gebieten der Normal-Psychologie übertragen werden, dann ihren eigenen 
Weg gehen . und wird sich eigene Methoden schaffen . welche ihren be- 
sonderen Zwecken angepasst sind. Es handelt sich um das fortschreitende 
Kindringen naturwissenschaftlicher Arbeit in Gebiete des geistigen Lebens. 
die im Sinne der früher herrschenden dogmatischen Seelenlehre als etwas 
Unbegreifliches jenseits der Grenzen natürliche]' Erkenntniss lagen. 

Diese Betrachtung scheint nun wenig Beziehung zu den Aufgaben 
/.u haben, welche an den Praktiker im Gebiete der Geisteskrankheiten 
herantreten, und doch lassen sich aus ihr eine Anzahl von methodischen Regeln 
ableiten, die durchaus geeignet sind, die diagnostische Erkenntniss 
in den einzelneu Fällen der Praxis zu fördern. 

Es entspringen nämlich gerade aus dem Mangel unbefangener Natur- 
beobachtung den Geisteskranken gegenüber und aus der Einschränkung der 



4 Einleitung 

diagnostischen Fragen auf einige Begriffe aus dem Gebiete der Classification 
der Geisteskrankheiten Fehler und Irrthümer die bei methodischer 
Feststellung des Wahrnehmbaren vermieden werden könnten. 

Der Diagnostiker darf nicht mit einigen schematischen Begriffen aus 
der so rasch wie die Mode sich umbildenden Lehre von den „Krankheits- 
bildenr an seine Aufgabe herangehen, sondern soll den Geisteskranken in 
allen seinen Erscheinungen und Aeusserungen wie ein Object der Natur- 
w i s s e n s c haf t beol lachten . 

Nur dieser Geist reiner Betrachtung kann nach der Hochflut 
classificatorischer Versuche und zusammenfassender Darstellungen, die nach 
wenigen Jahren wieder geändert werden müssen, das wissenschaftlich 
Werthvolle festhalten und dem Lernenden das Hilfsmittel verschaffen, 
das ihm nöthiger ist als ein künstliches System von Krankheitsformen: 
nämlich naturwissenschaftliche Methode. 

Geht man in dieser Weise an den Geisteskranken, dessen Zustand 
erforscht werden soll, heran, so ist derselbe zunächst wie jeder andere 
in der Natur vorkommende Körper in Bezug auf Ausdehnung, Form. 
Schwere, Oberflächenbeschaffenheit, Constitution der Theile zu betrachten. 

Daraus folgt zunächst die Notwendigkeit einer gründlichen körper- 
lichen Untersuchung, die auch bei Fällen, in denen scheinbar nur rein 
psychische Störungen vorliegen, nicht vernachlässigt werden darf. 

Hier werden die nahen Beziehungen ersichtlich . welche die psychi- 
atrische Diagnostik zur inneren Medicin im allgemeinen und zur 
Neurologie im besonderen hat. 

Nur auf dem Boden der allgemeinen medicinischen Wissen- 
schaft kann die klinische Psychiatrie gedeihen und zur diagnostischen 
Verwerthung der Resultate gelangen . welche aus der psychopathologischen 
Analyse gewonnen weiden. Die Anwendung der Untersuchungs- 
methoden, welche im Gebiet der inneren Medicin ausgebildet sind, 
ist eine Theilaufgabe der naturwissenschaftlichen Behandlung 
der Psychiatrie. 

Das naturwissenschaftliche Princip . das wir bei der psychiatrischen 
Diagnostik festhalten, erfordert, dass die Form und Constitution des 
Object es. d. h. die äussere Erscheinung und körperliche Beschaffenheit 
des (leisteskranken möglichst genau bestimmt und methodisch gemessen 
wird; dabei müssen praktisch vier Arten von Erscheinungen auseinander- 
gehalten werden. 

1. Die im wesentlichen unveränderlichen Formen des Baues, 
«eiche von der Aidage des Knochensystems abhängen. 

2. Die in geringem Grade veränderliche Beschaffenheit der 
äusseren Bedeckungen, welche von der Blut- und Säftefüllung, sowie 
dem Ernährungszustand der Haut abhängt. 

3. Die rasch veränderlichen Erscheinungen , die durch willkürliehe 
oder unwillkürliche Muskelspannungen zustande kommen. 

4. Die Constitution des Körpers und seiner Organe. 

Die nächste Beziehung zur körperlichen Medicin ist also schon 
durch das allgemein naturwissenschaftliche Princip der psychi- 
atrischen Diagnostik gegeben. 

Dem entsprechend müssen bei der Untersuchung zunächst die morpho- 
logischen Zustände eingehend berücksichtigt werden. Eine Anzahl von 



Einleitung. ."> 

Streitfragen im Gebiet der Degenerätionsanthropologie würden vermuthlich 
schon geklärt sein , wenn die Beobachter diesen Punkt gleichmässig he- 
rücksichtigt hätten. 

Auch dem Praktiker wird es möglich sein . wenn ihm auch zu 
genauen Körpermessungen keine Zeit bleibt, wenigstens einige Maasse 
betreffs Körperlänge und Schädelform zu nehmen , den Bau des Körpers. 
besonders des Schädels, in kurzen Zügen zu beschreiben. Wir müssen die 
morphologischen Methoden in einem gesonderten Capitel behandeln. 

Sodann ist die Beschaffenheit der ( tbertiäehe. besonders der Ernährungs- 
zustand der Haut genau zu beschreiben. Im Zusammenhang hiermit empfiehlt 
es sich, das Körpergewicht wenn irgend möglich festzustellen. Dieses spielt 
in der praktischen Psychiatrie eine vielleicht noch grössere Rolle, als in der 
inneren Mediern. Bei der Untersuchung der Körperoberfläche ist die Eigen- 
schaft, welche bei der physikalischen Betrachtung aller Körper von grösster 
Wichtigkeit ist, die Wärme zu beachten. Es kommt dabei einerseits die 
Wärmeabgabe in Betracht, wie sie mit dem Thermometer am Kranken ge- 
messen wird, andererseits die localen Differenzen, wie sie häufig als nervöses 
Symptom vor allem an den Extremitäten auftreten. Die Unterlassung 
genauer Tenrperäturmessung kann zu sehr schlimmen diagnostischen Irr- 
thümern Veranlassung geben, besonders wenn es sich um Psychosen bei 
Infectionskrankheiten handelt, wobei manchmal Fieber einige Zeit das 
einzige wahrnehmbare Symptom der schweren körperlichen Krankheit ist. 
Auch kann die Feststellung des Fiebers bei einer ausbrechenden Tobsucht 
bei Ausschluss anderer körperlicher Krankheit auf die epileptische Natur der 
Störung leiten. Ferner macht sich bei Delirium tremens das Auftreten von 
Nierencomplicationen meist durch Abnormitäten der Temperatur (Te.-Steige- 
rungen, gelegentlich von abnormal niedrigen Temperaturen unterbrochen) 
bemerklich. Sodann ist bei den als Delirium acutum bezeichneten und 

gefürchteten Fällen leichtes Fieber oft die eiste Erscheinung, welche den 
Uebergang des zuerst scheinbar functionellen Krankheitsbildes in die 
Periode rasch zunehmender Verwirrtheit mit Prostration andeutet. 

Kurz die Temperaturverhältnisse können in der Diagnostik der 
Psychosen ebenso wichtig sein wie bei vielen körperlichen Krankheiten 
und sind in allen Fällen zu berücksichtigen. 

Bei der Untersuchung des Ernährungszustandes fallen oft vaso- 
motorische Besonderheiten in das Auge. Der rasche Wechsel von Blässe und 
Röthe, scharf umschriebene Pöthungen der Haut. Unterschiede der Haut- 
röthungen zwischen rechts und links, besonders am Gesicht, treten öfter 
hervor und sind als Zeichen starker Empfindlichkeit des vasomotorischen 
Systems zu bemerken. Diese Erscheinungen können gelegentlich in Ver- 
bindung mit anderen Zeichen nervöser Erreglichkeit als ditferential- 
diagnostisches Moment für die hysterische oder epileptische Natur einer 
Psychose in Betracht kommen. 

Das Gleiche gilt für die reflectorisch nach Bestreichen der Haut 
auftretenden, abnorm starken C'ontractionen oder andauernden Paresen der 
Blutgefässmusculatur , die sich als intensiv weisse oder rothe streifen geltend 
machen (Demographie). 

Neben den vasomotorischen Erscheinungen lassen sich öfter secre- 
torische Abnormitäten feststellen. Man achte besonders auf die Schweiss- 
absonderung, die als nervöses Symptom unabhängig von der Zinnner- 



{j Einleitung. 

temperatur auftreten kann. Dabei ist häufig ein partieller Charakter der Fa- 
seheinung ersichtlich. So sitzen z. B. die Schweissperlen gelegentlich nur an 
der Stirn oder an der Oberlippe, manchmal sind die Erscheinungen einseitig. 
Vor allem ist die Beziehung des Phänomens zu Affecten, besonders Angst, 
im Auge zu behalten. In der Reconvalescenz von Angstpsychosen kommt es 
vor, dass sich leichte Rückfälle, die gelegentlich durch äussere Momente 
ausgelöst werden, sofort durch Schweissausbruch verratben. Diese Erschei- 
nung wird als Zeichen einer noch vorhandenen abnormen Reizbarkeit des 
Nervensystems praktisch und therapeutisch sehr beachtet werden müssen. 

Mit den secretorischen Anomalieen, welche sich olfaktorisch ver- 
rathen , ist bei Mangel an Untersuchungsniethoden in Bezug auf die Zu- 
sammensetzung des Schweisses diagnostisch nichts anzufangen. Immerhin 
verdient es erwähnt zu werden, dass sich manche Geisteskranke, anscheinend 
besonders solche, die mit Muskelspannungszuständen behaftet sind, selbst 
bei häutiger Behandlung mit Bädern durch einen eigenartigen Geruch 
auszeichnen. So sonderbar auch die Vorstellungen sind, welche sich in 
einem Seitengebiet der Psychologie über olfactorische Aeusserungen des 
Seelenwesens gebildet haben, so kann doch an der Thatsache solcher 
secretorischer. durch den Geruch wahrnehmbarer Anomalieen vom Stand- 
punkt der einfachen Erfahrung nicht gezweifelt werden. Jedenfalls gehört 
es bei Ausschaltung aller Hypothesen zur Vollständigkeit , derartige Er- 
scheinungen unbefangen zu registriren. 

Bei einer Anzahl von Geistesstörungen , speciell Verblödungsprocessen, 
machen sich ferner Anomalieen der Speirhelsecretion bemerkbar, die 
ebenfalls noch ganz unerforscht sind, aber gerade deshalb im einzelnen 
Eall der Feststellung bedürfen. 

Nach Untersuchung der vasomotorischen und secretorischen Er- 
scheinungen ist die Aufmerksamkeit auf die Beschaffenheit der will- 
kürlichen Innervationen zu richten. Wir müssen hier im allgemeinen 
auf die "Wichtigkeit der gründlichen Untersuchung der Muskelzustände 
und Innervationsverhältnisse hinweisen. In der Entwicklung der 
psychiatrischen Diagnostik spielt dieser Punkt eine bedeutende Rolle. Eine 
Anzahl von wichtigen Fortschritten, z. B. in der Lehre von der fortschreiten- 
den Paralyse, sind lediglich der Entdeckung motorischer Erscheinungen, 
die vorher übersehen waren, zu verdanken. 

Es sollen zunächst wie bei rein neurologischen Fällen die verschiedenen 
Muskel- und Nervengebiete durchuntersucht werden. Besonders ist auf die 
Innervationsverhältnisse der Kopfnerven zu achten. Dabei ist in noch höherem 
Grade als dort die Symmetrie der Innervationen in Betracht zu ziehen. 

Ich mache schon hier für die psychiatrische Betrachtung auf einen 
Punkt aufmerksam, der bisher wenig beachtet worden ist, nämlich das 
gleichzeitige Vorhandensein von Abnormitäten der Innervation 
und von morphologischen Abnormitäten speciell im Schädelbau auf 
der gleichen Seite derart, dass die schwächer entwickelte Seite auch die 
geringere willkürliche Innervation zeigt. Die Feststellung des gleichzeitigen 
Vorhandenseins dieser Anomalieen ist besonders in den Fällen wichtig, bei 
denen es sich um die Frage handelt, ob solche Differenzen der Innervation 
infolge leichter Parese einer Seite im späteren Leben entstanden sind. Das 
oben erwähnte Zusammentreffen deutet in solchen Fällen auf angeborene 
Verhältnisse und ist gegen die spätere Entstehung zu verwerthen. 



Einleitung. 7 

Den grössten Theil der dabei in Betracht kommenden Untersuchungs- 
methoden müssen wir hier als bekannt voraussetzen. Neben den in der 
Neurologie behandelten Paresen. Spasmen und klonischen Zuständen der 
einzelnen Nervengebiete kommen jedoch für die Psychiatrie noch eine 
Reihe von Muskelzuständen in Betracht, die eine gesonderte Behandlung 
verdienen , da sie für die Diagnose gewisser psychischer Krankheitsformen 
wichtig sind. Wir wollen diese in einem besonderen Capitel betrachten. 

Ebenso sind die reflectorischen Verhältnisse eingehend zu 
untersuchen. Auch dieser Punkt verlangt im Hinblick auf die Schwierigkeit 
der Untersuchung bei Geisteskranken eine ausführliche Darstellung. 

Sodann ist die gründliche Untersuchung der inneren Organe mit 
den Methoden der physikalischen Medicin erforderlich. Dabei ist die Unter- 
suchung der Abscheidungen, speciell des Urins, mit den üblichen Methoden 
vorzunehmen. Eine Anzahl von Fehldiagnosen bei Psychosen infolge von 
Autointoxication (Urämie, Diabetes) würden vermieden werden, wenn 
diese einfache Pegel streng befolgt würde. Auch kann bei plötzlich auf- 
tretenden Tobsuchtsanfällen der Befund von Eiweiss im Urin auf die 
epileptische oder alkoholistische Natur der Psychose leiten. 

Ebenso erweist sich zur Diagnose der mit Verwirrtheit verlaufenden 
Fälle von Typhus abdominalis und Meningitis cerebrospinalis die sorg- 
fältigste körperliche Untersuchung als Voraussetzung, da das gewöhnliche 
Bild dieser Krankheiten durch die Psychose sehr verwischt sein kann. 

Die Vollständigkeit der körperlichen Untersuchung gehört zu 
den eisten Voraussetzungen einer psychiatrischen Diagnostik, die wirklich 
naturwissenschaftlich sein will. Erst auf dieser Grundlage kann die 
Analyse der psychischen Symptome einen wahrhaft klinischen Cha- 
rakter bekommen. 



Wir wollen nun versuchen, den methodischen Bestrebungen 
in der Psychopathologie ihre Stellung in der Entwicklung der 
Psychologie, deren Theil jene ist. anzuweisen. Wenn es auch den Rahmen 
des vorliegenden Buches weit übersteigt, die Ausgestaltung der empirischen 
Psychologie aus den schon bei Cartesius vorhandenen Ansätzen darzu- 
stellen, so müssen wir doch die Arbeitsrichtungen der Gegenwart wenigstens 
bis zu dem Punkt zurückverfolgen, in welchem sich aus jener die Anfänge 
der wissenschaftlichen Psychopathologie ergeben haben. 

Diese Wendung geschieht in Deutschland in der zweiten Hälfte des 
vorigen Jahrhunderts und lässt sich als nothwendige Folge des Zusammen- 
treffens zweier Momente erkennen. Diese waren*: 

1. Die empirische Psychologie, wie sie sich in Deutschland aus 
dem vereinigten Einfluss von Locke und Leibniz in Verbindung mit 
der Entwicklung des Gefühlslebens herausgebildet hatte. 

2. Das Interesse am Pathologischen, welches nach Ueberwindung 
der literarischen Periode, die in den „Leiden des jungen Werther" ihren 
classischen Ausdruck gefunden hat, eine mehr wissenschaftliche Form annahm. 

Wir müssen zunächst die Eigenart der empirischen Psychologie 
jener Zeit hervorheben. Locke hatte neben der äusseren Erfahrung. 



Zu der folgenden Darstellung vergl. Sommer, Locke's Verhältniss zu Deseartes, 
1SS7. und Grundzüge einer Geschichte der deutschen Psychologie und Aesthotik. 181(2 



y Einleitung. 

die schon in der cartesianisehen Physiologie eine grosse Bolle spielte, 
unter Weiterbildung des Momentes, welches bei ( 'artesius in der Selbst- 
wahrnehmung des Geistigen gegeben war, die innere Erfahrung als 
Erkenntnissquelle betont und zugleich versucht, die Begriffe aus Sinnes- 
emptindungen abzuleiten. Schon in der Verfolgung dieser Ideen wurde 
ein Gebiet betreten, welches dicht an die Psychopathologie angrenzt. Es 
ergab sich nämlich die Frage, in welcher Weise die Begriffe bei Mangel 
an bestimmten Sinnesempfindungen geschädigt seien, und man fing an, die 
psychischen Erscheinungen bei Blinden und Taubstummen zu unter- 
suchen. Das praktisch wichtige Resultat dieser Untersuchungen, denn 
Zusammenhang mit den Problemen der empirischen Psychologie deutlich 
zutage tritt, bestand darin, dass diese Kategorieen von abnormen Menschen 
aus den ungeeigneten Siechen- und Zuchthäusern, in denen sie vorher 
untergebracht waren, herausgenommen und in besonderen Anstalten unter- 
gebracht wurden. Ferner lässt sich erkennen, dass alle Fortschritte in dem 
Unterricht und der Behandlung dieser an Defecten von bestimmten Sinnes- 
wahmehmuugen Leidenden, speciell die Ausbildung der Blindenschrift und 
der Taubstummensprache, unmittelbar mit dieser Frage der empirischen 
Psychologie zusammenhängen. Schon hierin tritt das Princip hervor, welches 
die ganze weitere Entwicklung durchdringt: Erkenntnis s der inneren 
Zustände und Ableitung von praktischen Folgerungen aus derselben. 

Die Loc&e'schen Ideen erhielten in Deutschland eine eigenartige 
Wendung durch die Verbindung mit Leibnizms Psychologie. In dieser 
war den Monaden, aus welchen die Welt zusammengesetzt sein sollte, als 
wesentliche Eigenschaft die VorsteUungsthätigkeit beigelegt, so dass jede 
Monade ein mehr oder weniger helles Weltbild vorstellte. Die objective 
Welt war also, abgesehen von ihrem inneren Charakter, subjectives 
P h ä n o m e n der Vorstellungskraft, Es lag hierin ein indi vidualisti s c h e r 
Zug. der seit der Mitte des vorigen Jahrhunderts in Deutschland nicht 
nur in der Psychologie", sondern auch in der ganzen Entwicklung des 
geistigen Lebens immer schärfer zum Vorschein kam. Zugleich wurde die 
empirische Psychologie infolge der Ausbildung des Gefühlslebens immer 
mehr auf die Betrachtung des Gefühls als (legenstand der Untersuchung 
neben dem Verstand und dem Willen hingewiesen. Damit war eine 
Aenderung in der Wertschätzung des Gefühls und der Leidenschaftlich- 
keit, die von der cartesianisehen Psychologie nur als Störung des intellec- 
tuellen Seelenwesens aufgefasst worden war, gegeben. Dieser veränderten 
Anschauung kam die Psychologie Leibnizens sehr entgegen. Da nach dieser 
eine Empfindung aus einer Summe von Einzelvorstellungen bestand, die 
nicht mehr gesondert wahrgenommen werden konnten, und jede Vorstellung 
als Bethätigung der Grundkraft der Monaden erschien, so bedeutete die 
Empfindung einen Zustand gesteigerter Thätigkeit der Seele. Damit hängt 
die völlig veränderte Auffassung des Gefühls" und der Leidenschaften zu- 
sammen, welche seit der Mitte des vorigen Jahrhunderts in Deutschland auf- 
tritt und zur Entstehung der als „Sturm und Drang" bezeichneten Lite- 
ratur-Periode viel beigetragen hat. Der äussere Ausdruck für die grössere 
Schätzung des Gefühls ist die Einreihung dieses ..Seelenvermögens" 
zwischen die schon vorher anerkannten „Verstand" und ..Wille" als "eines 
selbständigen Gebietes wodurch die noch jetzt übliche Dreitheilung der 
Vermögen entstand. 



EinloituiiL'. <) 

Jedenfalls war die empirische Psychologie durch diese Art der Ent- 
stehung- und Zusammensetzung auf Gebiete gekommen, welche mit der 
Psychopathologie im engsteu Zusammenhang stehen : auf die Wirkung der 
Leidenschaften und die individuellen Abweichungen des Gefühls- 
lebens, welche der Selbstbeobachtung viel reicheren Stoff bieten als die 
Gebiete des abstracten Denkens, die in der rationalen Psychologie des 
17. Jahrhunderts behandelt worden waren. 

In diesem Stadium kommt nun eine weitere Anregung durch das 
Interesse am Pathologischen, welches in der Werther-Periode viel- 
fachen literarischen Ausdruck gefunden hat. Das Zusammentreffen dieser 
beiden Momente und die daraus resultirende Entstehung einer ihrer 
Aufgabe bewussten, wissenschaftlichen Psychopathologie hissen 
sich am besten in dem ..Magazin für Erfahrungsseelenlehre" erkennen, 
welches von Carl Philipp Moritz im Jahre 1782 herausgegeben wurde. 
1778 war Herder's Schrift vom ..Erkennen und Empfinden der mensch- 
lichen Seele" erschienen, worin die Forderung einer Individualpsycho- 
logie ausgesprochen war, 1779 Feder's Untersuchungen über den mensch- 
lichen Willen, in welchem der Gedanke einer ..Special-Psychologie'- aus- 
geführt wurde. Hier setzt Moritz mit seinem Unternehmen ein. das für 
die Geschichte der Psychopathologie von grossem Interesse ist. 

Wir wollen einige Züge aus dem Magazin für Erfahrungsseelenlehre heraus- 
heben, welches für die Kenntniss des Zeitcharakters sehr wichtig ist. Das Magazin 
trägt dns Motto Pvufti oaurdv. \\ ;is sind nun die Resultate dieses ernsthaften Be- 
strebens der Selbsterkenntniss? 

Im IV. Bande überblickt Moritz die gesammelten Facta und findet die 
meisten unter der Rubrik: Seelenkran kheits lehre. Seine Redaction wird 
von Zusendungen, welche Ahnungen, wunderbare Träume, Wahnsinn. Selbstmord, 
Perversitäten der Gefühle behandeln, überschwemmt. JA spricht offen den Wunsch 
aus. man möge ihm mehr Beiträge zur normalen Psychologie senden, oder 
wenigstens über der Freude am Krankhaften die Seelenheilkunde nicht vergessen. 
Der ganze Strom pathologischer Empfindsamkeit, aus welchem sieh <i<>ttlir im 
Werther zu retten suchte. Hiesst jetzt in das Flussbett der empirischen Psychologie. 
Moritz tadelt besonders, dass die eingelaufenen Zusendungen über Seelenkrank- 
heitslehre nur Beschreibungen des „Wahnwitzes" enthalten. Kr will auch Geiz, 
Spielsucht, Neid. Trägheit als seelische Störung aufgefasst sehen und will Vor- 
schläge zur Heilung dieser Zustünde machen. Die theoretischen Resultate von 
Moritzens psychiatrischen Bestrebungen sind gering, weil er in einseitiger Weise 
von der Lei&mVschen Vorstellungslehre ausgeht. ..Da nun das Wesen der Seele 
vorzuglich in ihrer Vorstellungskraft besteht, so mus^ auch der Ursprung der 
Seelenstörungen in irgend einer zur Gewohnheit gewordenen anzweckmässigen 
Aeusscrung dieser Kraft zu suchen sein.- Der Neid wird aus dem Missbrauch der 
vergleichenden Kraft der Seide erklärt. Die Habsucht liegt in der Verwöhnung 
der vorstellenden Kraft, sich mit den Dingen ausser sich zu oft zusammen zu 
denken. ..Die vorstellende Kraft des Wollüstigen ist zu sehr auf seinen Körper 
als Materie geheftet. Man lehre ihn unablässig, den wunderbaren Dan und Zusam- 
mensetzung desselben, wodurch er zu Bewegung und Eindruck fähig wird, kennen. 
und die Einbildungskraft des Wollustigen wird, wenn sie nicht in hohem Grade 
verderbt ist. gereinigt werden." Wir haben hier die ersten kindlichen Anfänge 
einer deutschen Psychiatrie. (Vergl. Sommer, Grundzüge etc.. pag. 321 336.) 

Man kann über diese ersten Versuche, welche in rationalistischer Weise 
psychopathische Erscheinungen erklären wollen, bevor dieselben methodisch 
untersucht waren, lächeln: immerhin ist unverkennbar, dass die Psycho- 



1 Einleitung. 

pathologie hier auf eine allgemein psychologische Grundlage gestellt 
wird, und dass die Absicht zur Sammlung und Verarbeitung normaler 
und pathologischer Seelenvorgänge bewusstermaassen vorhanden ist. 

Hier liegen entwicklungsfähige Keime vor, die zur Entfaltung 
kommen mussten, sobald die empirische Psychologie methodisch an die 
Aufgabe heranging. 

Die weitere Geschichte der Philosophie bedingte es leider, dass diese 
Versuche vorläufig in Vergessenheit geriethen. 

Die Kanfsche Philosophie, deren grosse Bedeutung in keiner Weise 
bestritten werden soll, hat zweifellos eine Menge von Bestrebungen der 
empirischen Psychologie zunächst unterdrückt und gehemmt.'"' Durch den - 
individualistischen Charakter, welchen diese seit der Mitte des vorigen ' 
Jahrhunderts in Deutschland erhalten hatte schien alle Gesetzmässig- 
keit psychischer Erscheinungen in Frage gestellt. In der Betonung der 
a priori gegebeneu Not h wendigkeit bestimmter V or st ellungs arten 
liegt der wesentliche Zug der Kanf sehen Philosophie , soweit diese sich 
liegen die empirische Psychologie wendet. Wenn auch im tieferen Sinne 
gerade dadurch in Verbindung mit Kant's phänomenalistischer Grund- 
anschauung. welche ihn mit Lcibniz und der Weltanschauung seiner Zeit 
verband, eine weitere Phase der induetiven Psychologie eingeleitet war, 
so ist zum mindesten durch die Bewunderung der construetiven Grösse 
seines Werkes die Aufmerksamkeit der philosophisch Denkenden für lange 
Zeit von den Aufgaben der empirischen Psychologie abgelenkt worden. 
Thatsache ist. dass eine Menge von Problemen, die mit der Psychopatho- 
logie die innigste Fühlung haben . und die im Rahmen der empirischen 
Psychologie schon aufgestellt waren , nach dem Erscheinen des grossen 
Karauschen Werkes aus der psychologischen Literatur zunächst fast völlig 
verschwunden sind und erst allmählich wieder im Lauf des letzten halben 
Jahrhunderts auftauchen. Dabei macht sich nach Kaut nicht nur in der 
Philosophie, sondern auch in den Versuchen , die Natur der Geisteskrank- 
heiten zu begreifen, ein construetiver und weiterhin ein naturphiloso- 
phischer Zug bemerklich, welcher dem Geiste der empirischen Psychologie 
durchaus fremd ist. Als Beispiel dieser philosophirenden Psychopathologie 
hebe ich die Werke Heinroth's und Ideler's** hervor, die ganz deutliche Be- 
ziehungen zu der Philosophie ihrer Zeit und zu Kant aufweisen. 

Die analytische Betrachtung der Geisteskrankheiten ist durch diese 
Richtung wenig gefördert worden, da die Annahme aprioristischer Momente 
die methodische Beobachtung stört und fälscht. Jedoch konnte die Ent- 
wicklung der schon in der empirischen Psychologie des vorigen Jahrhunderts 
erkennbaren Keime durch die construetive Philosophie nach Kant zwar 
gehemmt, aber nicht eistickt werden. Und auch im Rahmen der Psychiatrie, 
welche seit dem Beginn dieses Jahrhunderts rasche Fortschritte in der 
praktischen Behandlung und Unterbringung der Geisteskranken machte, 
musste die naturphilosophische Richtung zwar vorübergehend zu theoretischen 
Ausartungen führen, konnte jedoch den Geist der einfachen Beobach- 
tung nicht dauernd lähmen. 



* Vergl. Sommer, Grundzüge etc., pag 337 — 352. 

** Vergl. Heinroth, Lehrbuch der Seelenstörungen. 1818. - Heinroth, System der 

psychisch-gerichtlichen Medicin. 1825. pag. 45, (')('>, 73. — ldeler, Anthropologie*für Acrzte. 

Is27, S 11. V 3 -''- 33. Aufstellung allgemeiner Denkgesetze u. s. w. 



Einleitung. 1 1 

In beiden Gebieten machte sieh um die Mitte dieses Jahrhunderts 
eine Bewegung gegen das Construiren a priori und das Postuliren von allge- 
meinen Principien geltend, ohne dass diese beiden gleichartigen Aeusserungen 
ausgesprochene Fühlung miteinander gehabt hätten. Einerseits begann unter 
dem Einflüsse von Herbart und besonders von Fechner die methodische 
Analyse von psychologischen Erscheinungen in Angriff genommen zu werden. 
Diese Richtung erhielt eine wesentliche Unterstützung durch die unterdessen 
geschehene Ausbildung physiologischer Messmethoden, die in das Gebiet 
der elementaren Psychologie übertragen wurden. Als Hauptvertreter dieser 
Richtung ist Wundt* zu nennen, ohne dadurch anderen Forschern, wie 
lEUus Müller, Ebbinghaus, Kiilpr, ihr Verdienst schmälern zu wollen. 

Während die physiologische Psychologie"* sich allmählich aus- 
gestaltete und methodisch entwickelte und auch sonst die Psychologie auf 
dem Boden der Erfahrung behandelt wurde, ging die Psychopathologie 
zunächst ohne Zusammenhang damit auf dem Wege der einfachen Be- 
obachtung weite:-, besonders gefördert durch die imluctive Betrachtungs- 
weise, die sich unterdessen im Gebiet der inneren Medicin auf der 
Grundlage der Anatomie und Physiologie herausgebildet hatte. Diese 
naturwissenschaftliche Auffassung der Psychopathologie tritt in 
bewusster Form in Griesi/nger's Werk*** auf. das den eigentlichen Ausgangs- 
punkt für die weitere Entwicklung der klinischen Psychiatrie gebildet 
hat. Abgesehen von den Beziehungen zur inedirinischcn Gesammtwissen- 
schaft, die in diesem Werk gepflegt weiden, ist durch Griesinger's Arbeiten 
und Lehrmethode der Geist der exaeten Beobachtung in die bis dahin 
mehr auf praktische Probleme gelichtete Psychiatrie eingedrungen, während 
gleichzeitig auch die Behandlung dieser von Griesinger in neue Bahnen 
gelenkt wurde. Die ganze weitere Entwicklung der klinischen Psychiatrie 

scheint von diesem Geist I intlusst. selbst wenn einzelne der dabei thätigen 

Persönlichkeiten keine directe Beziehung zu Griesinger hatten. 

Aus dieser Richtung auf genaue Naturbeobachtung entsprang die 
Tendenz, psychische Krankheitsbilder genau zu beschreiben, welche in 
Schule's Werkf den deutlichsten Ausdruck gefunden hat. Mag in diesem 
auch die Neigung, zusammenhängende Krankheitsbilder darzustellen, öfter 
dazu führen, dass die wirklichen Schwierigkeiten, die sich der Analyse 
praktischer Fälle entgegenstellen, scheinbar verschwinden, und mag auch 
vor dem synthetischen Charakter dieses Buches die analytische .Methode 
im allgemeinen zurücktreten, so wird doch dieses Werk in der Entwicklung 
der auf Beobachtung beruhenden Psychopathologie einen Ehrenplatz behalten. 

Noch deutlicher zeigen den naturwissenschaftlichen Geist eine Anzahl 
von Monographieen, in denen einzelne Gruppen von Psychosen besonders 
vom diagnostischen Standpunkt aus behandelt werden. Ich nenne hier nur 
die Arbeiten von Kahlbaum und Meynert.ff 



Vergl. Wundt, Grundzüge (Irr physiologischen Psychologie. 4. Auflage 1893. 
: - Vergl. Fechner, Elemente der Psychophysik. 1860. 2. Auflage 1889. - Ferkner. 
In Sachen der Psychophysik. 1SS7. 

*** v*ergl. Griesinger, Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten. 
1845. 4. Auflage 187(i. ' , 

f Schule, Handbuch der Geisteskrankheiten. 2. Auflage 1880. 
ff Vergl. Kalilliainii . Klinische Abhandlungen über psychische Krankheiten 
I. Heft: Die Katatonie oder das Spannungsirresein. 1874. — Meynert, Die acuten ballu- 
cinatorischon Purinen clr> Wahnsinn* und ihr Verlauf. 1881. 



1 ■> Einleitung. 

Es ist zweifellos, dass durch diese Einzelarbeiten, in denen empirische 
Beobachtung und klinische Synthese vereinigt waren, die Psychopathologie, 
abgesehen von den besonderen Resultaten, im allgemeinen in methodischer 
Richtung erheblich gefördert worden ist. 

Wahrend die klinische Psychiatrie zunächst ohne Zusammenhang mit 
den Bestrebungen der experimentellen Psychöphysiologie sich ihren Weg 
auf dem Boden der Erfahrung suchte, erhielt sie eine wichtige Unter- 
stützung aus einem anderen Gebiet der Gehirnpathologie, nämlich aus 
dem der Sprachstörungen. 

Die Flourens'sche Lehre, in welcher das Gehirn als (Janzes, als 
Organ des seelischen Lebens erschien, war zuerst durch die 5/-oc«'sche 
Entdeckung, dass gewisse Arten von Sprachstörung durch Erkrankung 
einer bestimmten Gehirnstelle an der unteren buken Stirnwindung zustande 
kommen können . ins Wanken gerathen. Die dadurch eingeleitete Lehre 
von der Localisation verschiedener seelischer Functionen in verschiedenen 
Gehirntheilen erhielt durch den Thierversuch eine physiologische Unter- 
stützung, als Hitzig und Ferrier durch die elektrische Reizung der Hirn- 
rinde die Abhängigkeit isölirter motorischer Functionen von einzelnen 
Theilen derselben feststellten und weiterhin besonders durch Munk Aus- 
fallserscheinungen bei umschriebener Zerstörung gewisser Hirnpartieen nach- 
gewiesen wurden. Auf dem so vorbereiteten Boden ging Wernicke weiter, 
• indem er die Kenntniss über die Localisation der sprachlichen Functionen 1 ' 
wesentlich erweiterte und die einzelnen Daten über die Sprachstörungen 
zu einem Schema ausgestaltete, welches eine deutliche Beziehung zu dem 
physiologischen Vorgang des Reflexes aufweist. Während dieses, in dog- 
matischer Weise angewendet, zu einer Terminologie führte, welche die 
Thatsachen in ein Schema von Worten einzwängte, ist dasselbe in vor- 
sichtigen Händen ein wichtiger Anhalt für die methodische Untersuchung 
geworden und hat in dieser Beziehung eine Bedeutung für die Psycho- 
pathologie bekommen. Indem nämlich die im Gebiet der Sprachstörungen 
gewonnenen Ideen von Wirnicke zur Erklärung der Geisteskrankheiten 
und ihrer Formen verwendet wurden**, ergab sich eine Veranlassung, die 
bei der Untersuchung der Sprachstörungen gewonnenen Methoden in das 
Gebiet der Psychopathologie zu übertragen. Dieser Fortschritt der Methode 
ist vom Standpunkt der Erfahrungswissenschäft das Wesentliche an diesem 
Vorgang, während das erklärende Moment nur den Werth einer die 
Arbeitsrichtung bestimmenden Hypothese hat. 

Sehr erheblich erweitert wurde die Methode der Untersuchung von 
Sprachstörungen, theilweise in Opposition zu dem theoretischen Bestand- 
teil von Wernicke 's Lehre durch Rieger*'"'*, welcher jene auf breiter 
psychologischer Grundlage aufbaute und dieselben mit den analytischen 
Bestrebungen der Psychologie in feste Verbindung brachte, wenn er auch 
die mehr instrumenteilen Untersuchungen der Psychophysik dabei unbe- 



■ Vergl. Wernicke, Lehrbuch de;- Gehirnkrankheiten. Kasse] 1881, § 19. Trag- 
weite der Aphasie für das Verßtändniss der Rindenfunctionen, pag. 199 — 209. 

Vergl. Wernicke, Grundriss der Psychiatrie in klinischen Vorlesungen. I. Theil 
1891. Psychiatrische Abhandlungen, herausgegeben vun Wernicke. I. Heft. Heilbrunner 
Aphasie und Geisteskrankheit. 1896 

■ : Vergl. Rieger, Beschreibung der Intelligenzstörungen infolge einer Hirnver- 
letzung nelist einem Entwurf zu einer allgemein anwendbaren Methode der Intelligenz- 
prüfung. 1888. 



Einleitung. 1 3 

rücksichtigt Hess. Indem Eieger's Untersuchungsmethode auf geeignete 
Fälle aus dem Gebiet der Psychiatrie tibertragen und besonders zur Analyse 
von Schwachsinnszuständen* verwendet wurde, erhielt diese ohne dog- 
matische Anwendung von Begriffen aus der Lehre von den Sprachstörungen 
eine weitere methodische Anregung aus diesem Gebiet. 

Unterdessen war die experimentelle Psychologie bei der Variation 
der Umstände . unter welchen sich bestimmte psychophysische Reactionen 
verkürzt oder verlängert zeigen, auf ein Gebiet gekommen, welches zum 
Theil in das der Psychopathologie unmittelbar eingreift . nämlich auf den 
Einfluss von toxischen Substanzen auf den Ablauf bestimmter psycho- 
logischer Vorgänge. Kraepelin hat das Verdienst, im Anschluss hieran** 
die Psychopathologie mit der experimentellen Psychologie der 
Wundfschen Schule in engste Fühlung gebracht zu haben. Eine Reihe 
von Einzelstudien in der Sammlung der ..Psychologischen Arbeiten" (I. Hand 
L895) bezeichnen die einzelnen Stationen bei der weiteren Verfolgung 
dieses Weges. 

Auf dem Boden der klinischen Psychiatrie habe ich dann versucht* 1 
die methodischen Bestrebungen Rieger's, Wernickds und Kräpelm's zusam- 
menzufassen, sowie durch Ergänzung und Ableitung neuer Methoden 
aus dei' Natur des zu untersuchenden Objectes ein System von 
Methoden zu schaffen. 

Neben diesen Bestrebungen, welche auf Verbesserung der Methoden 
gerichtet waren, müssen die zusammenfassenden Darstellungen hervor- 
gehoben werden, welche in den Lehrbüchern von Meynert, Arndt, Scholz, 
Krafft-Ebing , Ziehen, Kirchhoff, Kraepelin und Wemicke vorliegen. Alle 
diese Arbeiten versuchen trotz grosser Gegensätze im Einzelnen die 
Psychiatrie auf naturwissenschaftlicher Grundlage aufzubauen. 

Vir müssen nach dieser geschichtlichen Betrachtung versuchen, die 
Grundsätze festzustellen, die sich daraus für die allgemeine Diagnostik 
ableiten lassen. Dass die nahen Beziehungen zur inneren Medicin und 
Neurologie sich als nothwendige Forderungen ergeben, sobald man die 
Psychopathologie als Theil der Naturwissenschaft auffasst , ist 
oben schon ausgeführt worden. 

Es ist weiter zu zeigen, welche Aufgaben der analytischen Psycho- 
pathologie im allgemeinen erwachsen und welche Bedeutung dieselbe für 
die praktische Diagnostik hat. Dabei ergeben sich folgende principielle 
Forderungen : 

l.Die gesammten Erscheinungen und spontanen Aeusserungen 
der Geisteskranken sind mit allen Mitteln festzuhalten, zu registrieren 
und zu messen. 

2. Methodische Untersuchungen werden am besten nach dem 
Princip eines physiologischen Experimentes angestellt, indem sowohl 
lieiz als Wirkung genau bestimmt werden. Der physiologische „Reiz" 
nimmt allerdings in der Psychopathologie oft sehr complicirte Formen an. 
So können z. 1!. akustische, bezw. verbale Momente sein- verwickelter 
Art. /.. B. Fragen. Aufforderungen. Rechenaufgaben, Reizworte für Associa- 



Vergl. Sommer, Diagnostik der Geisteskrankheiten. 1N94. pag 246—248. 
Kraepelin, [leber die Beeinflussung einfacher psychischer Vorgänge durch einige 
Arzneimittel. i892 

Vergl. Sommer, Lehrbuch der psychopathologischen Chtersuehungsmethoden. 



1 4 Einleitung. 

tionsversuche u. s. f. oder optische Erscheinungen, z. B. Bilder, (legen- 
stände oder vorgeführte Bewegungen verwendet werden. Auch können die 
psychophysiologischen Beize in complicirten mechanischen Einwirkungen, z. B. 
passiven Bewegungen, bestehen, so dass die einfachen Beize, wie sie zur 
Untersuchung von Reflexen verwendet werden, gar keine Aehnlichkeit mehr 
damit zu haben scheinen. Trotzdem handelt es sich methodisch um den 
gleichen Vorgang. Auch bei diesen Untersuchungen muss Beiz und 
Wirkung möglichst genau bestimmt werden. 

;>. Zu diesen methodischen Untersuchungen sollen Beize gewählt 
werden, die sich auch auf Normale leicht anwenden lassen. Nur so kann 
die klinische Psychiatrie mit der experimentellen Psychophysiologie metho- 
disch in engste Verbindung gebracht werden. Ausserdem ist es nur dadurch 
möglich, die Grenzen des Normalen und Anormalen genauer zu 
bestimmen. Bei den psychophysischen Paralleluntersuchungen soll besonders 
versucht werden, die natürliche Gruppirung der Be an lagungen zu- 
nächst in Bezug auf die einfachsten Beactionsarten zu finden. Nur dadurch 
kann allmählich eine für die Psychopathologie brauchbare I n di vi du alp sy ch o- 
logie gewonnen werden, welche es erlauben würde, den individuellen 
Factor in den Krankheitsbildern herauszufinden. 

4. Bei allen Untersuchungen sind die zeitlichen Verhältnisse in 
Betracht zu ziehen. Da die meisten geistigen Vorgänge sich als Reaction 
auf äussere Beize darstellen und infolge dessen das Reflexschema als 
typischer Ausdruck des Ablaufes gewählt werden kann , so sind die zeit- 
lichen Verhältnisse der einfachsten psychophysiologischen Betlexe als Ausgangs- 
punkt der vergleichenden Untersuchung zu wählen. Dabei muss der Ein- 
rluss veränderter Umstände auf den Ablauf des Vorganges studirt 
werden. Aber auch bei den Vorgängen, welche infolge grösserer Complicirt- 
heit des Beizes und grösserer Verlangsamung der Wirkung dem Reflex- 
vorgang kaum noch ähnlich erscheinen, ist der Versuch einer Messung 
der zwischen Beiz und Wirkung verlaufenden Zeit zu machen. 
Auch bei den spontanen geistigen Aeusserungen ist neben der Qualität 
derselben ihr zeitlicher Ablauf in Betracht zu ziehen. Das Gleiche gilt 
für den gesammten Ablauf der Krankheit. Es ist wichtig, die zeitliche 
Dauer bestimmter Symptome oder Symptomgruppen zu vermerken, ferner 
auch die symptomatische Zusammensetzung eines Krankheits- 
bildes in bestimmten zeitlichen Zwischenräumen zu untersuchen. 
Stets ist neben der Qualität der Erscheinungen ihr zeitliches Ver- 
hältniss im Auge zu behalten. 

Die Anwendung dieser allgemeinen Grundsätze auf die einzelnen 
diagnostisch wichtigen psychischen Functionen führt uns zu der 
methodischen Untersuchung des psychischen Befundes und bedarf einer 
ausführlichen Behandlung. Hier sei zunächst nur der Grundsatz ausge- 
sprochen, dass die Psychopathologie dann ihre Stellung im Rahmen der 
Naturwissenschaft am besten bewahren wird, wenn sie die Beziehungen 
einerseits zur inneren Medicin und Neurologie, andererseits zur analy- 
tischen und experimentellen Psychologie immer fester gestaltet. 



A. Untersuchung des körperlichen Zustandes. 

Untersuchung der morphologischen Abnormitäten. 

Als Theilaufgabe der naturwissenschaftlichen Betrachtung Geistes- 
kranker wurde die Untersuchung der morphologischen Zustände hin- 
bestellt. Aber nicht nur von dem principiellen Standpunkt, den wir ein- 
nehmen, sondern auch unter dem Gesichtswinkel geschichtlicher Betrachtung 
ist es erforderlieh, dieses Gebiet als bedeutenden Bestandtheil der psycho- 
pathologischen Forschung hervorzuheben. Dies erscheint um so not- 
wendiger, als zur Zeit die Bestrebung auf exacte Körpermessung, die in 
der Bertillonage ihren schärfsten Ausdruck gefunden hat. den Zusammen- 
hang mit der allgemeinen Naturwissenschaft ZU verlieren droht und auch 
praktisch aus den Händen von mediciniscli Gebildeten immer mehr in die 
von rein technisch gebildeten Messbeamten geräth. 

Wir wollen daher zur Einleitung dieses Capitels versuchen, die 
Bestrebungen zur Körpermessung in die Ideenreihe einzuordnen, die sich 
geschichtlich bei unbefangener Prüfung darstellt. Die Quellen dieser 
Untersuchungen . die sich jetzt scheinbar als rein mathematisch-technische 
darstellen, liegen merkwürdigerweise zumTheil im philosophischen, oder 
besser psychologischen Gebiet, wenn auch nicht bestritten werden kann, 
dass die anatomische Richtung, die sich seit dem Wiedererwachen des 
Interesses für den menschlichen Körper in der Renaissance unaufhaltsam 
entwickelt hat, mit Notwendigkeit auf die Analyse der äusseren 
Formen kommen musste. Es ist jedoch Thatsache dass die Anatomie 
bei dem Bestreben, die Zusammensetzung des Körpers, die Lage und 
Constitution der Theile und die l'releniente des Aufbaues zu erforschen, 
die Untersuchung der äusseren Form verhaltnissmässig wenig gepflegt 
hat und gerade in den letzten Jahrzehnten unter dem Eintiuss der 
entwicklungsgeschichtlichen Ideen eine vorwiegend mikroskopische Richtung 
eingeschlagen hat. Andererseits sind gerade für die Betrachtung der 
äusseren Form immer wieder Anregungen aus dem philosophischen 
Gebiet gekommen, welche die Beschäftigung mit der Morphologie des 
Menschen gefordert haben. 

Keimartig ist schon in der cartesianischen Physiologie ein Motiv 
enthalten, welches bei der weiteren Entfaltung besonders in der 
Psychologie Leibnizcns zur Untersuchung der äusseren Formen und 
ihrei- Beziehung zu seelischen Vorgängen führte. Cartcsius hatte 



Kl Untersuchung des körperlichen Zustandes. 

den Sitz der Seele in ein unpaares Organ in der Mittelebene des Gehirns 
verlegt, da er nach einem Punkt der Vereinigung aller von der Peripherie 
kommenden Reize und nach einem Ausgangspunkt der Willenserregungen 
suchte. Die Gründe, weshalb er gerade die Zirbeldrüse wählte, liegen 
einerseits in seiner psychologischen Auffassung der Affecte als einer 
Störung der Denkthätigkeit , andererseits in seiner physiologischen An- 
schauung- über die Blutcirculation , die er mit der Affectenlehre in 
Beziehung zu bringen suchte. Die in die Zirbeldrüse verlegte Substantia 
cogitans wurde von den Spiritus animales, die in den reichlich bei diesem 
( Irgan vorhandenen Gefässen circulirten . bedrängt und leidenschaftlich 
erregt. Trotz der dogmatischen Trennung von Substantia cogitans und 
Materia extensa ist hier schon bei Cartesius der Gedanke eines Parallelis- 
mus physischer und psychischer Zustände implicite gegeben. In 
der weiteren Entwicklung des cartesianischen Dualismus kommt dieser 
immer klarer zum Vorschein. 

Den künstlichen Theorien des Occasionalismus, wonach bei jeder 
Gelegenheit durch das göttliche Wesen dem Zustand der einen Substanz 
entsprechend die andere erregt wird, und der prästabilirten Harmonie, 
wonach durch einen uranfänglichen Willensact Gottes ein Parallelismus 
in den Zuständen der beiden Substanzen vorausbestimmt ist, wird im 
Hinblick auf die einfache Erfahrung der Influxus physicus entgegen- 
gesetzt derart . dass jede psychische Erregung einen physischen Zustand 
und jeder physische Vorgang einen psychischen Zustand auslösen kann. 

Weitere Unterstützung erhielten diese Ideen durch die Monaden- 
lehre Leibnizens, der die mechanischen Einheiten der cartesianischen 
Physiologie zu dem Begriff eines physiologischen Grundelementes umge- 
wandelt hatte, welches nach Abstraction aller körperlichen Eigenschaften 
einerseits in reiner Vorstellungsthätigkeit bestehen, andererseits die aus- 
gedehnte Welt aufbauen sollte. Trotz der inneren Widersprüche dieser 
Theorie welche in dem langdauernden Monadenstreit herausgestellt wurden, 
hat dieselbe doch für die weitere Entwicklung des vorliegenden Problems 
viel beigetragen. Da jede Monade den Zustand der anderen wiederspiegeln 
sollte, war der Gedanke der innigsten Wechselwirkung des 
Geistigen und Körperlichen, das ja ebenfalls aus Monaden aufgebaut 
erschien . gegelten. 

Es lässt sich nun deutlich zeigen, wie diese Idee in der philosophisch- 
ästhetischen Gedankenreihe der zweiten Hälfte des 18. Jahrhunderts zum 
Ausgangspunkt der physiognomischen Bestrebungen geworden ist. 
.Jeder psychischen Erregung muss ein materieller Vorgang des Gehirns 
entsprechen , der sich in den äusserlich sichtbaren Formen des Körpers, 
speciell des Gesichtes wiederspiegelt. Dabei wird von vornherein die 
Doppelseitigkeit des Problems erkannt, indem einerseits die Form im 
engeren Sinne, als Ausdruck des angeborenen Baues, andererseits die 
durch Ausdrucksbewegungen bedingte Erscheinung in Betracht, 
gezogen wird. Wir wollen diese beiden Theile des den psychischen Aus- 
druck im allgemeinsten Sinne betreffenden Problems als morphologische 
und motorische Componente desselben bezeichnen. 

Neben diesen beiden Arbeitsrichtungen, welche sich auf das Object 
des Ausdruckes beziehen, je nachdem dieser in angeborenen Formen oder 
in Miiskelzuständen gefunden wird, sind die Lehren über die seelischen 



Untersuchung dos körperliehen Zustande«. 17 

Vermögen für die weitere Entwicklung- entscheidend geworden. Dabei 
spielt zugleich das Suchen nach dem Organ des geistigen Lebens mit. 
Im Anschluss an Cartesius, der in der Zirbeldrüse das Seelenorgan im 
engeren Sinne erblickt hatte, waren eine Reihe von weiteren Versuchen 
von anatomischer und physiologischer Seite erfolgt , um das als einheitlich 
gedachte Seelenvermögen zu localisiren. Der Reihe nach wurden fast 
alle unpaaren Organe im Gehirn, Balken. Brücke. Kleinhirn u. s. f. als 
sitz der Seele in Anspruch genommen, um der Vorstellung eines Sensorium 
commune, eines vereinigenden Organes, anatomische Form geben zu 
können. Alle diese Versuche, die in Sömmering's Lehre, wonach die Seele 
in der Flüssigkeit der Hirnventrikel sitzen sollte . ihren letzten Ausdruck 
gefunden hat , zeigen den gleichen Grundzug. Es wird für die seelische 
Function, welche als wesentlich betrachtet wird, nämlich die ver- 
einigende Thätigkeit in Bezug auf Sinneseindrücke und das Denk- 
vermögen im allgemeinen, der anatomische Sitz gesucht. Entsprechend 
den psychologischen Anschauungen über die Beschaffenheit der 
Seele wechseln die Theorien über den Ausdruck derselben in 
anatomischen Formen. 

Nun ging die Entwicklung der empirischen Psychologie darauf 
hinaus, an Stelle des einheitlichen rationalen Seelenwesens, welches 
Cartesius als Substantia cogitans bezeichnet hatte, die Vielfältigkeit 
der Seelenvermögen zu setzen. Wie die starre Einheit des car- 
tesianischen Seelenbegriffes nur in der Annahme eines einzigen < »rganes 
als Sitz der Seele anatomisch forinulirt werden konnte, so erhielt die 
Idee der Vielheit der Vermögen ihren anatomischen Ausdruck in der 
Lehre, dass die verschiedenen Seelenvermögen in verschiedenen 
Theilen des Gehirnes ihre zugehörigen Organe haben. Diese Lehre 
knüpft sich wesentlich an den Namen Galt. 

Neben dem gehirnphysiologischen Theil derselben ist ihre nahe 
Beziehung zu den physiognomischen Ideen der Zeit unverkennbar. Gull 
schränkt das Problem nicht auf das Verhältnis von Gehirn und Seele ein. 
sondern findet in der äusseren Form des Schädels den Ausdruck für 
die relative Entwicklung der darunterliegenden Gehimtheile, die er als 
getrennte Organe der verschiedenen Seelenvermögen auffasst. 

Hier tritt die Frage nach dem Verhältnis von Gehirn und 
Schädel als Theil des allgemeinen Problems vom Ausdruck der 
Seelenvermögen in den Vordergrund. Man kann nun bemerken, wie 
einerseits die allgemeine Idee des Ausdruckes psychischer Vorgänge in 
äusseren Formen immer wieder auftaucht und entsprechend der Ent- 
wicklung der Psychologie sehr verschiedene Formen zeigt, wie anderer- 
seits die morphologische und motorische. Componente des Problems 
gesondert behandelt werden, wobei die Frage nach dem Verhältnis von 
Gehirn- und Schädelwachsthum einen wichtigen Platz einnimmt. 

Während die übelbeleumdete 6-'a?/'sehe Phrenologie in Wirklichkeit 
eine Fülle von wissenschaftlichen Anregungen in sich birgt , sobald man 
dieselbe nicht dogmatisch, sondern als Arbeitshypothese betrachtet, wurde 
zunächst in der Reaction gegen eine Menge von Uebertreibungen und 
Unmöglichkeiten dieser Theorie eine oppositionelle Annahme gemacht, 
welche die Beobachtung der einfachen klinischen Thatsachen störte und 
die Wissenschaft fesselte: nämlich die Flourcns'xrh? Hypothese, dass das 

Sommer, Psychiatrische Diagnostik. 2. Auil, 2 



18 Untersuchung des körperlichen Zustande* 

Gehirn als Ganzes das Seelenorgan sei. Durch diese Hypothese war 

der Rückfall in einen vergröberten Cartesianismus gegeben. Damit wurden 
alle Bestrebungen, die auf eine Analyse der Ausdrucksformen hinaus- 
liefen, gehemmt und Gall's Ideen von vornherein abgewiesen, ohne dass 
man noch nöthig gehabt hätte, durch Beobachtung und Vergleichung 
seine einzelnen Hypothesen nachzuprüfen. Zugleich war damit die Be- 
ziehung auf die psychologischen Probleme, die einen wesentlichen Punkt 
der GaZZ'schen Lehre bildete und sich bis dahin , wie man dies z. B. in 
Sömmering's Studien verfolgen kann, als sehr nutzbringend erwiesen 
hatte, fast völlig ausgeschaltet. Dafür begann die Untersuchung und 
Messung der morphologischen Zustände sowie das »Studium des 
Schädelwachsthums unabhängig von dem psychophysiologischen Problem 
Selbstzweck zu werden. 

Es zeigen sich nun bei dieser Entwicklung sehr deutlich zwei 
diametral entgegenstehende Richtungen oder Auffassungsarten. Die eine 
fasst das Gehirn als das Wesentliche auf und betrachtet den Schädel nur 
als die Hülle, welche sich in den einzelnen Abschnitten nach dem Druck 
der darunterliegenden Gehirntheile formt, die andere geht von dem 
Schädel aus und sucht aus Erkrankungen der Knochen, besonders an den 
Nähten, die Schädel-, bzw. indirect die ( J-ehirnabnormitäten zu erklären. 
Vermittelnd steht zwischen beiden Anschauungen die Lehre, dass einerseits 
ein directer Ausdruck der oberflächlichen Gehirntheile am Schädelknochen 
vorkommt , dass andererseits ein Einfluss von Knochenerkrankungen auf 
Form und Function des Gehirns geübt werden kann. Eine wichtige Er- 
weiterung erhielt das Problem durch den Nachweis, dass das Gehirn nicht 
nur direct durch Druck, sondern auch indirect durch Muskelzug auf die 
Formation des Schädels einwirken kann. Dadurch war erwiesen, dass Gehirn- 
theile durch Vermittelung von Muskeln Schädelpartien in ihrem Wachs- 
thum beeinflussen können, welche räumlich von jenen getrennt sind. 

Während in dieser Weise das Verhältnis des Gehirnes zum Schädel 
zum Gegenstand der Betrachtung gemacht wurde, ergab sich die Aufgabe, 
genaue Methoden der Messung speciell des Schädels zu ersinnen. Diese Be- 
strebungen knüpfen sich vor allem an den Namen Rieger. Dieser erfand 
Instrumente, um die einzelnen Grenzlinien des skelettirten Schädels und des 
Ivopfes am Lebenden auf eine Fläche zu projiciren und dieselben dadurch 
einer nachträglichen Messung zugänglich zu machen. Während Rieger den 
Weg optischer Protection beschritt, um erst dann zu messen, Avas dem 
praktischen Bedürfnis durchaus entspricht, suchte v. Toeroek ein System 
von Schädelmaassen aufzustellen, wobei durch die Vielheit der Maasse die 
Anwendbarkeit der Methode sehr erschwert ist. Beide Forscher haben das 
Gemeinsame, dass sie lediglich die Gesammtform des Schädels durch 
Theilmaasse zu bestimmen suchen, während die analytische Betrachtung 
der einzelnen Schädelknochen, welche die Form constituiren , bei 
ihnen eine verschwindende Rolle spielt. Jedenfalls bedeutet diese Richtung 
besonders in der von Rieger vertretenen Form einen grossen Fortschritt 
in der Entwicklung der morphologischen Untersuchungsmethode. 

Neben diesen besonders auf die Beziehung von Gehirn und Schädel 
gerichteten Studien ging die Entwicklung der Methode allgemeiner 
morphologischer Messung. Der ganze Körper sollte in seinen Grösscver- 
haltnissen und im Verhältnis der Theile zu einander gemessen und 



Untersuchung des körperlichen ZustanJes. ]<") 

bestimmt werden. Während diese Aufgabe im Grunde eine ganz allgemeine 
Baturwissenschaftliche ist, erhielt sie zunächst eine Einschränkung durch 
die Beziehung auf die praktische Criminalistik. 

Es hatte sich in diesem Gebiet die Nothwendigkeit einer sicheren 
Identification rechtbrechender Individuen, die ihre Herkunft zu 
verheimlichen suchten, ergeben. Von der morphologischen Thatsache aus- 
gehend, dass die Länge bestimmter Knochen bei dem erwachsenen 
Menschen als feststehend anzusehen ist, hat Bertillon ein System von 
solchen leicht aufzunehmenden Maassen zusammengestellt und eine Re- 
gistrirmethode erfunden, mit welcher die Individuen durch diese morpho- 
logischen Maasse gekennzeichnet und leicht zu identiticiren sind. Die Aus- 
gestaltung der von einer einfachen morphologischen Beobachtung aus- 
gehenden Methode trägt einen durchaus mathematischen Charakter, 
indem für die Individuen Messzahlen eingesetzt sind. Zugleich hat dieselbe 
nach ihrer praktischen Seite einen rein technischen Zug bekommen. 
Beide Momente bewirken, dass der Zusammenhang mit der morpho- 
logischen Richtung der Naturwissenschaft kaum noch er- 
sichtlich ist und den praktischen t'riminalisten, die sich damit beschäftigen, 
fast gar nicht in das Bewusstsein tritt. Es muss jedoch darauf hingewiesen 
werden, dass diese Bestrebung der Identification auf Grund morpho- 
logischer Messung in ihrem Ausgangspunkt durchaus mit der Natur- 
wissenschaft und in letzter Linie mit dem psychophysiologischen 
Problem, dessen xVusbildung wir verfolgt haben, zusammenhängt. Wenn 
diese Richtung vor einer Entartung zu einer oberflächlichen Technik 
bewahrt werden soll, muss ihre naturwissenschaftliche Grundlage im 
Auge behalten und auf dieser folgerichtig weiter gebaut werden. Hierzu 
ist nothwendig, dass die Untersuchung der morphologischen 
Zustände hei den rechtbrechenden Individuen im allgemeinen unab- 
hängig von dem praktischen Zweck der Identification als eine Theil- 
aufgabe der Criminalistik anerkannt und methodisch entwickelt wird. 

Diese wissenschaftliche Ausgestaltung der morphologischen Unter- 
suchung wird zugleich das beste Correctiv gegen vorzeitige Hypothesen 
sein, welche als Ausläufer der allgemeinen Idee des psychophysiologischen 
Ausdruckes in diesem Gebiet entstanden sind. 

Wir wollen hier versuchen, den Bestrebungen Lombroso's ihren Platz 
in der Reihe der Ideenentwicklung anzuweisen. 

Diese bilden einerseits eine Erscheinungsform der alten Idee des 
Ausdruckes psychischer Vorgänge in äusseren Formen, unter welchen 
Lombroso in erster Linie morphologische Zeichen versteht. Sodann 
steckt ein von der anatomischen Seite der Theorie ganz unabhängiges 
psychologisches Moment darin, nämlich die Idee, dass es Menschen 
giebt, die durch angeborene Anlage zum Verbrechen getrieben werden. 

Nach der morphologischen wie nach der psychologischen Seite hin 
kann nur die sorgfältige Analyse der einzelnen Fälle vom pathogenetischen 
Standpunkt Klarheit schaffen. 

Nachdem wir versucht haben, die ideengeschichtliche Stellung 
der einzelnen morphologischen Arbeitsrichtungen zu bestimmen und ihr 
Verhältnis zu einander zu kennzeichnen . wenden wir uns zu der Dar- 
stellung der Methoden, die geeignet erscheinen . morphologische Zustände 
und Abnormitäten zu bestimmen und zu messen. 



20 



Untersuchung des körperlichen Zustande* 



Es handelt sich zunächst um die Aufgabe , Erscheinungen am Körper, 
besonders solche, die durch den Bau bedingt sind, wiederzugeben. 
Dabei muss im Hinblick auf das Verhältnis von Gehirn und Schädel die 
Darstellung der Schädelabnormitäten vor allein im Auge behalten 
werden. Erst nachdem die Forderung der exaeten Wiedergabe und 
.Messung erfolgt ist, kann die Frage nach dem Typus einer Form und 
nach der Abweichung von der Norm auf Grund des genau gemessenen 
Materials exaet beantwortet werden. Hierin liegt eine Kritik der meist 
sehr unzureichenden Vorstellungen vom Normalen, die häufig der Beur- 
teilung von Formen zugrunde gelegt werden. Nur die methodische 
Prüfung und Yergleichung kann aus diesen subjeetiven Vorstellungen 
allmählich Normen machen. 



Fig. 1. 




Bevor ieh auf die Methoden im einzelnen eingehe, betone ich. dass 
eine Zusammenstellung aller morphologischen Abnormitäten in den Rahmen 
dieses Buches nicht gehören kann, dass es hier nur darauf ankommt, 
die Art der Untersuchung zu behandeln und die allgemeinen Gesichts- 
punkte zu zeigen, von denen aus die diagnostische Schätzung der 
morphologischen Abnormitäten im einzelnen Fall geschehen soll. 

Von den Untersuchungsmethoden dieses Gebietes hebe ich folgende 
Gruppen hervor: 

1. reproduetive. 

2. eigentliche Messmethoden, 

3. Combination von Reproduetioa mit Messung. 



Untersuchung dos körperlichen Zustande*. 



2] 



Bei den ersten sind zu nennen: 
a> die Beschreibung, 

b) die bildliehe Reproduction, 

c) die plastische Reproduction, 

Die Beschreibung, welche in vielen Fällen bei Mangel technischer 
Mittel angewendet werden muss, hat eine Menge von Fehlerquellen. Die 
Auffassung der Sprache hat stets etwas Subjectives, in dem Hörenden 
entstehen oft andere Vorstellungen, als von dem Sprechenden ausgedrückt 
werden sollten. Für viele feinere Formverhaltnisse fehlen der Sprache die 
kurzen zusammenfassenden Begriffe. Ferner ist oft schon die erste Auf- 
fassung einer zu beschreibenden Form mangelhaft. Es werden Theile der- 

Fig. 2. 




selben nicht wahrgenommen, andere in der Auffassung stärker ergriffen, 
als es dem relativen Werth der Erscheinung entspricht. Kurz die Be- 
schreibung einer Form hat , wie das so häufig bei Sectionsprotokollen 
hervortritt, oft etwas Felderhaftes und muss womöglich durch optische 
Reproduetionsmethoden ergänzt werden. 

In dieser Beziehung hat früher die Zeichnung eine grosse Rolle 
gespielt. Jedoch haftet auch dieser selbst im besten Falle der Mangel der 
völligen Objectivität an. die nur durch rein physikalische Repro- 
duetionsmethoden erreicht werden kann. In dieser Richtung hat die 
Photographie grosse Vorzüge. Dabei ist vor allem zu achten, dass die 
charakteristischen Formen möglichst plastisch herausgehoben werden, 
was durch die Art der Beleuchtung sehr unterstützt werden kann. Am 



22 Untersuchung des körperlichen Zustandes, 

meisten eignet sich schiefe Beleuchtung zur Hervorhebung der Tiefen-- 
Verhältnisse, nur muss man achten, dass die andere Seite des Gesichtes 
ebenfalls genügend erhellt ist , um die Einzelheiten sichtbar zu machen. 
Dies wird am leichtesten durch Verwendung von reflectirenden Flächen, 
z. B. weissen Papierbögen, erreicht werden. Auch kann eine Verbindung von 
Tageslicht und Magnesiuniblitz zur plastischen Hervorhebung der Einzel- 
heiten benützt werden. Für das Studium der Verhältnisse von Gehirn und 




Linke Hand. 
(Auf die Hälfte verkleinert.) 



beider 

Einstel 



Theile an der Leiche bei 
ung der Linse von oben 



Schädel ist die combinirte Photographie 
aufgerichteter Stellung des Kopfes und 
nach unten brauchbar. 

Wenn schon bei der Flächenphotographie die Üar-stellung der drei- 
dimensionalen Verhältnisse im Auge behalten werden muss. erscheint es 
noch^ wichtiger, diese stereoskopisch wiederzugeben. Thatsächlich leistet 



Untersuchung des körperlichen ZuStandes. 



23 



die Stereoskop-Photographie zur Darstellung der körperlichen Beschaffen- 
heit Hervorragendes und bietet besonders, wenn sie durch die oben er- 
wähnten Besonderheiten der Beleuchtung bei der Aufnahme unterstützt 
wird, ein ganz realistisches Abbild der Natur. 

Als Beispiel gebe ich 1. das Bild eines mit morphologischen Ab- 
normitäten behafteten Mannes (Fig. 1). 2. das BUd eines porencephalischen 
Gehirnes (Fig. 2). 

Fig. 3 b. 




Rechte Hand. 
(Auf die HUlfte verkleinert.) 

Aussei- der Beschreibung und den optischen Darstellungsmethoden 
kann man mechanische Mittel verwenden, um einen Körpertheil nach- 
zubilden. Eine einfache Methode zur directen Nachahmung von Formen, 
die jedoch nur in sehr beschränkter Weise angewendet werden kann, ist 
der Abdruck, wie er hauptsächlich an den Fingerkuppen, am Handteller 
und an der Fusssohle hergestellt werden kann. Diese Methode ist bisher 



24 Untersuchung ilos körperlichen Zustandes. 

wesentlich nur zur Identificirung im Zusammenhang mit der crimi- 
nalistischen Messmethode angewendet worden, lässt sich jedoch auch sonst 
zur Wiedergabe der Linien an den genannten Stellen benutzen. Bisher 
ist allerdings die Betrachtung der Linien an der Hand mehr ein Spiel 
des Aberglaubens gewesen. Immerhin liegt demselben ein physiologisches 
Problem zugrunde, das ohne jede Mystik behandelt werden kann, 
nämlich wie bestimmte Innervationsverhältnisse die Falten- 
bildung der Haut beeinflussen, und ob man aus den vorhandenen 
Linien auf die Eigenarten der Innervation schliessen kann. Es ist daher 
möglich, dass die Methode des Abdruckes auch ernsthafter Weise an- 
gewendet wird , wobei allerdings die Aussicht auf bestimmte Resultate 
zweifelhaft erscheint. Man kann zu derselben unter anderem Wachs ver- 
wenden. Auch in Stanniolblättchen lässt sich ein Negativ der Handober- 
fläche leicht abdrücken. Am einfachsten und deutlichsten ist die Wieder- 
gabe am berussten Papier, auf welchem der entstandene Abdruck mit 
Schellack tixirt wird. In der Abbildung (Fig. 3) sind die Differenzen der 
Linienführung an der rechten und linken Hand deutlich ersichtlich. 

Der Abdruck in Wachs geht schon in die eigentlich plastischen 
Methoden über. Zur Herstellung von dreidimensionalen Negativen, aus 
welchen man durch Ausgiessen die ursprüngliche Form objectiv her- 
stellen kann . wird am besten eine Masse verwendet . die sich den feinsten 
Linien und Furchen der Haut anschmiegt. Ich verweise hier auf die Her- 
stellung von Gipsabgüssen im allgemeinen, betone aber dass in diesem 
Gebiet der physiologischen Technik noch ein weiter Spielraum für Er- 
findungen gelassen ist. Je mehr das Interesse an den Ausdrucksfornien 
wieder erwacht, desto mehr wird sich das Bestreben nach plastischer 
Reproduction morphologischer Verhältnisse wieder geltend machen. 

Neben den Versuchen zur optischen und plastischen Darstellung der 
Formen kommen die eigentlichen Körpermessniethoden in Betracht. 
Hierbei kann man an die einfachen Manipulationen anknüpfen, die in 
einigen Gebieten des praktischen Lebens schon vorhanden sind. z. B. hei 
der Aushebung der zum Militär Tauglichen. Die blosse Messung der 
Körperlänge und des Brustumfanges genügt jedoch nicht für die Zwecke 
wissenschaftlicher Morphologie. Diese fordert Messung der wesentlichen 
Theile des Gesammtkörpers, wobei man leicht zu bestimmende Punkte 
im Auge behalten muss. Es empfiehlt sich, mindestens folgende Maasse bei 
aufrechter Stellung des Untersuchten zu nehmen: 

1. Gesammtlänge. 

2. Entfernung von der auf die .Messlinie projicirten Scheitelhöhe bis 
zum Kreuzbein. 

:•'.. Entfernung vom oberen Rande des Sternums bis zum Processus 
xipho'ides. 

4. Entfernung vom oberen Hände des Sternums bis zur Scham- 
beinfuge. 

:>. Brustumfang über den Mammillen bei Inspiration und Exspiration. 

6. Länge beider Arme vom Acromion bis zur Spitze des Mittel- 
fingers bei nach innen gerichtetem Handteller und gestrecktem \rm 

7. Länge der Unterarme bei gleicher Stellung vom Olekranon bis 
zur Spitze des Mittelfingers. 

5. Länge des Mittelfingers. 



Untersuchung des körperlichen Zustandes. 25 

'.). Länge des zum Mittelfinger gehörigen Metacarpalknochens. 

10. Entfernung von der Spina anterior superior des Darmbeines bis 
zum oberen Rand der Kniescheibe. 

11. Entfernung vom Trochanter major bis zum Malleolus externus. 

1 2. Entfernung vom Condylus externus des Femur bis zum Malleolus 
externus. 

13. Länge der Füsse. 

Diese Maasse ergeben ein ziemlich klares Bild von der Yertheilung 
der Körpermaasse im Raum und der relativen Grösse der einzelnen 
Theile, besonders vom Verhältnis der Extremitäten zum Rumpf. 

Die von Bertillon * angewendeten Maasse sind wesentlich vom 
Gesichtspunkt der Unveränderlichkeit und genauen Bestimmbar- 
keit ausgesucht, um die Identification crimineller Individuen zu er- 
leichtern. Sie eignen sich daher zur morphologischen Charakteristik in 
dem oben entwickelten Sinne weniger. Andererseits wird dessen Mess- 
methode ein Muster und eine Schule für jeden sein . der sich mit 
morphologischen Bestimmungen beschäftigen will. Ausser den oben ge- 
nannten allgemeinen Körpermaassen ist es wichtig, eine Reihe von einfachen 
Messungen am Schädel zu machen. Dabei ist einerseits die leichte Auf- 
findbarkeit der Messpunkte im Auge zu behalten, andererseits muss 
die Zusammensetzung des Schädels ans einzelnen Knochen, deren 
relative Grösse und Beschaffenheit nach Möglichkeit bestimmt werden 
soll, berücksichtigt werden. Nicht in der Vielheit der Maasse. sondern 
in der leichten Vergleichbarkeit der einzelnen Resultate liegt der 
Schwerpunkt dieser einfachen Bestimmungen. Dabei ist vor allem auf 
Asymmetrieen und auf den Zustand der Nähte zu achten. 

Ich habe bei den 50 Schädeln der Sammlung der psychiatrischen 
Klinik in Giessen** folgende Maasse bestimmen lassen: 

1. Längendurchmesser (L. D.) gemessen von der Mitte zwischen den 
Arcus superciliares bis zur Protuberantia occipitalis externa. 

2. Unifang (U.) gemessen in einer durch die gleichen Punkte be- 
stimmten Ebene. 

.'). Sagittalbogen (S. B.) gemessen von den gleichen Punkten. 

4. Querdurchmesser (Q. D.) gemessen von den oberen Ansatzstellen 
der Ohrmuscheln, bezw. von der Schnittstelle des darüber errichteten 
Frontalbogens mit der Ebene des Umfanges. 

ö. Frontalbogen (F. B.) gemessen von den gleichen zuletzt genannten 
Punkten bei horizontaler Einstellung des Längsdurchmessers. 

6. Distanz der Tubera parietalia (T. P.). 

Neben diesen Maassen soll soweit als möglich das Grössen Ver- 
hältnis der einzelnen Schädelknochen bestimmt werden, wozu sich 
folgende auch am Lebenden ungefähr zu ermittelnden Maasse eignen. 

7. Länge der Frontalnaht (F. N.). 

8. Länge der Pfeilnaht (P. N.). 

Als Beispiel gebe ich einige vergleichende Schädelcharakteristiken, 
wobei die römischen Zahlen verschiedene Messobjecte bezeichnen. 



* Vergl. Bertillon , Das anthropologische Signalement. II. Auflage. Uebersetzt 
von Suri/. 1695. 

** Geschenk des Herrn Obermedicinalrathes v. Hoelder in Stuttgart. 





Untersuchung 


lies körperlichen Zustande* 






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31. 


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15. 


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14.5 


5. F. B. 


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6. T. P. 


15. 


13,5. 


14. 


7. F. N. 


12. 


11,5. 


12. 


8. P. N. 


12,5. 


10,5. 


13. 



Bei I (Schädelsammlung Nr. 1) ist die linke Coronarnaht bis auf 2 Cm. 
verknöchert, die rechte normal. An der rechten Lambdanaht Worms'sche Knochen. 
Die Pfeilnaht steht schief von links hinten nach rechts vorn. Die Verlängerung 
trifft den rechten Canalis lacrimalis. Das rechte Stirnbein und Scheitelbein mehr 
gewölbt als das linke. 

II (Schädelsammhing Nr. 2), rechte Coronarnaht völlig verwachsen, linke 
nur theilweise und undeutlich sichtbar. Linkes Stirnbein mehr gewölbt als rechtes. 
Pfeilnaht vorn 2 Cm. lang verwachsen, läuft schief nach vorn, von rechts 
hinten nach links vorn. Die Verlängerung trifft die Mitte der linken Augenhöhle. 
Die Nase steht schief nach links. 

III (Schädelsammlung Nr. 8) hat keine wesentlichen Abnormitäten. 

Es handelt sich also in den ersten beiden Fällen um Verwachsung der 
einen bezw. im zweiten Fall theilweise auch der zweiten Coronarnaht. 

Vergleicht man die Zahlen, so stellt sich Folgendes heraus: 

Der dritte Schädel, welcher in Bezug- auf die Länge die mittlere 
Stelle einnimmt, zeigt die grösste Länge der Pfeilnaht (13 gegen 12,5 
und 10,5 Cm.) und die geringste Länge des Frontalbogens (30 gegen 
33 und 32 Cm.). In diesem Zahlenverhältnis scheint sich der Einüuss aus- 
zudrücken, den die in den ersten beiden Fällen vorhandene Verwachsung 
einer Coronarnaht auf die Gestaltung des Schädels ausübt. 

Gleichgiltig, ob man diese Erklärung annimmt oder nicht, ist jeden- 
falls ersichtlich, dass man durch das Nebeneinander einer beschränkten 
Zahl von bestimmten Schädelmaassen eine sehr wünsclienswerthe 
Vergleichbarkeit der Resultate erreichen kann. 

AVer weniger Gewicht auf die Vergleichbarkeit der Resultate legt, und 
vielmehr Vollständigkeit der einzelnen Messung im Auge hat, wird 
am besten aus den Arbeiten v. Toeroetts* Anhaltspunkte erhalten. Um eine 
Beziehung zu den anthropologischen Messungen zu gewinnen, lassen sich 
auch die Schädelmaasse zugrunde legen, welche Benedikt'"- verwendet hat. 

Von Messinstrumenten ist neben dem Bandmaass und einfachen Zirkel 
ein Tasterzirkel nöthig, um Axenbestimmungen bei Körpern mit nicht 
ebener Oberfläche vorzunehmen. Von sonstigen Messinstrumenten weise 
ich besonders auf den von Hoclclcr 'sehen Kraniometer hin.*** 

Während alle diese Methoden darauf hinauslaufen, bestimmte Schädel- 
maasse abzulesen und zu registriren, wird bei der Rieger'schen Projections- 



Verg] Äurel r. Toeroek, lieber die heutige Schädellehre. Internat. Monatschr. 
t. Anat. u. l'hysiol. 1892, IX, Heft 2. — I>ie geometrischen Principien der elementaren 
Schädelmessungen und die heutigen kraniometrischen Systeme 1. c. Heft 8 u. 9. 

** Benedikt , Krauiometvie und Kephalometrie. 1888. Zeichenapparat s. pa?. 153. 
*** Zu beziehen durch Mechaniker H. Stroh el in Stuttgart. 



UnterBuchung des körperlichen Zustandes. 27 

methode* durch Uebertragung der einzelnen Umrisse auf ein Messblatt 
eine optische Reproduction der räumlichen Verhältnisse in einer Fläche 
gewonnen , so dass nachträglich eine genaue Messung der einzelnen Ebenen 
vorgenommen werden kann. Hier liegt das Muster einer combinirten 
Methode zur optischen Reproduction und Messung von räumlichen 
Verhältnissen vor.** Dieselbe gestaltet sich im wesentlichen folgendermaassen: 

Nach genauer Fixirung und Einstellung des Schädels in einer bestimmten 
Ebene projicirt man zunächst den Umfang auf das Messblatt, indem vertical 
unter einer Spitze, mit welcher man an dem Object entlang gleitet, ein Schreib- 
stift das Blatt berührt und den Umriss zeichnet. Sodann werden die verschiedenen 
Kögen über dieser Grundebene durch Bleidraht bestimmt und auf das Messblatt 
übertragen. Bas Verhältnis von Länge, Breite und Höhe sowie die Besonderheiten 
einzelner Schädelpartien, speciell Asymmetrien, kommen dabei sein- deutlich zum 
Vorschein und können nachträglich zahlenmässig ausgedrückt werden. 

Als Beispiel gebe ich folgendes Schädelmessblatt . welches von dem 
pag. ;12 unter IV (Schädelsammlüng des anatomischen Institutes in Giessen 
Nr. TT ) charakterisirten Schädel stammt (Fig. 4).*** 

Auf demselben ist die Asymmetrie der Stirn- und Scheitelbeinpartien 
deutlich zu erkennen. 

Das gleiche Princip wurde von Rieger auch auf Messung am 
Lebenden übertragen. Dabei wird ein Kupferstreifenf um den Kopf gelegt 
und sodann durch Bleidraht die Krümmung desselben auf das Messblatt 
übertragen. Dem entsprechend geschieht die optische Darstellung der 
anderen Ebenen und Umrisse. 

Als Beispiel gebe ich folgendes am Lebenden aufgenommenes Mess- 
blatt, welches die Verhältnisse eines hydrocephalischen Schädels sehr 
gut zum Ausdruck bringt (Fig. 5). 

Während bei der iftcf/er'schen Methode die optische Protection 
und .Messung zwei einander folgende Acte sind, kann man beide Momente 
photographisch noch enger vereinigen, wenn man mit dem Object einen 
\lessapparat photographirt. Dieser kann entweder eine Scala zur blossen 
Längenmessung sein, oder man wählt ein Netzwerk von bestimmter Grösse 
der einzelnen Fächer. Man kann dann auf der Photographie, selbst wenn 
dieselbe ohne Notiz über den Grad der Verkleinerung aufgenommen ist. 
die wesentlichen Maasse ablesen und eine Reihe von wichtigen Bestim- 
mungen machen. 

Allerdings kann die Methode der Photographie mit Einschaltung 
eines Messsysteins streng genommen nur bei ebenen objeeten Anwendung 
linden, da gekrümmte Oberflächen perspectivische Verkürzungen ergeben, 
welche durch das projicirte Maasssystem nicht bestimmt werden können. 
Man wird daher bei unregelmässig geformten Objeeten diese Methode nur 
mit Vorsicht verwenden können. In solchen Fällen empfiehlt es sich, zur 
plastischen Nachbildung mit nachträglicher Messung zu greifen. 



Vergl. Rieger, Eine exarte Methode der Kraniographie. 1885, pag. 22 
** Rieger, Ein neuer Protections- und Coordinatenapparat für geometrische Auf- 
nahmen von Schädeln und anderen Objeeten. Centralbl. f. Xervenhk. u. I'sychiatr. 188(i. 
*** Figur 4 u. ö nach Messblättern, die von Herrn Dt. Alber, Assistenzarzt der 
psychiatrischen Klinik in Giessen, hergestellt sind. 

f Früher wurden Gummiringe verwendet. Vergl. Rieger, Kine exaete Methode 
der Kraniographie, pag. 26. 



28 



Untersuchung des körperlichen Zustand* 



Nach diesen methodischen Bemerkungen wenden wir uns zu den 
allgemeinen Gesichtspunkten, von welchen die morphologischen Ver- 
hältnisse, besonders die Abnormitäten der Form, betrachtet werden müssen. 
Die wesentliche Aufgabe ist die, zu entscheiden, ob verschiedene mor- 
phologische Abnormitäten sich unter einem bestimmten Krank- 
heitsbegriff vereinigen lassen. Die blosse statistische Methode ist 
in diesem Gebiet unzureichend. Es handelt sich darum, die inneren 
Zusammenhänge von bestimmten morphologischen Abnormi- 
täten und ihre pathogenetische Wurzel zu finden. 





















Piff. 4. 




































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(l'ra die Hälfte verkleinert.) 

(ieht man von diesem I'rincip an das Gebiet heran, so wird in 
vielen Fallen aus coordinierten „Degenerationszeichen" eine Gruppe von 
Symptomen, welche auf einen bestimmten Krankheitszustand, der das In- 
dividuum in seiner Entwicklung befallen hat, deuten. Gleichzeitig ändert 
sich der Werth der einzelnen Zeichen, indem die einen als wesentlich, 
die anderen als accidentell erscheinen. So lassen sich aus den mit Ab- 
normitäten behafteten Kopfformen mehrere herausgreifen , welche zu 
bestimmten Krankheitsgruppen zusammengehören. Ich nenne z li die 
hydrocephalischen Kopfformen, welche sich durch Ausbuchtungen in 



Untersuchung dos körperlichen Zustandes. 



2 ( .t 



den Scheitelbeinen und an der Stirn auszeichnen, oft durch Ausbuchtung 
des Orbitaldaches nach unten, wodurch eine Art von Protrusio bulboruni 
entsteht; als Untergruppe die hydrocephalische Kopfform mit Ver- 
knöcherung einzelner Nähte, durch welche die Ausbuchtung des 
Schädels an dieser Stelle verhindert wird und ganz eigenartige Schädel- 
fonnen zustande kommen, z. B, Keilschädel mit hydrocephalischer Aus- 

























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(Um die Hüllt, verkleinert.) 



buchtung über den Ohren bei Verwachsung der Stirnnaht: ferner die 
cretinistischen Schädel, die bei normalen Grössenverhältnissen der ein- 
zelnen Knochen einen Mangel an Verwachsung und offene Fontanellen im 
späteren Lebensalter zeigen, analog den anderen Erscheinungen am Skelett. 
welche wie z. Ii. der Mangel an Verknöcherung der Epiphvsen auf Still- 
stand der Entwickelung in einem früheren Zustand deuten: sodann die 
porencephalischen Schädel, welche häufig durch starke Asymmetrie 



;;ii Untersuchung des körperlichen Zustande*. 

auffallen, indem die dem Herd entgegengesetzte Schädelhälfte entsprechend 
der Beschaffenheit der Extremitäten schwächer entwickelt ist. 

Auch in Bezug auf die Abnormitäten, die verschiedene Systeme des 
Körpers betreffen, gilt der gleiche Gesichtspunkt: Es muss versucht werden, 
ob sich die einzelnen Erscheinungen gruppenweise zusammenfassen 
und unter einen Krankheitsbegriff bringen lassen. Das einfachste Bei- 
spiel bilden die Abnormitäten bei Cretinismus. Hier sind das Knochen- 
system infolge von Stillstand der Entwicklung und das Hautsystem in 
Gestalt von Myxödem gleichzeitig gestört und bedingen bei ihrem Zu- 
sammentreffen die eigenartige Erscheinung der Cretinen, die besonders 
am Gesicht deutlich wird. Diese Abnormitäten treten als gleichzeitige und 
gleichwertige Krankheitssymptome auf und bilden den wesentlichen Kern 
des Krankheitsbildes, während eine Reihe anderer Abnormitäten, z. B. 
Stellung des Brustbeines, Skoliose u.a., nur unwesentliche oder zufällige 
Nebenerscheinungen sind. 

Ich stelle also als Leitmotiv für Betrachtung und Analyse der mor- 
phologischen Abnormitäten auf, die gesetzmässige Zusammengehörig- 
keit getrennter Erscheinungen zu finden und dieselbe aus der 
(lenese, bzw. Pathogenese der Formen zu erklären. 

Nach Ausscheidung derjenigen Gruppen , bei denen sich bestimmte 
Krankheitsprocesse . z. B. Hydrocephalie. aus der Wirkung am Schädel 
erschliessen lassen, bleiben noch eine grosse Menge von Abnormitäten, die 
ohne besondere genetische Erklärung einfach als ..Degenerationszeichen" 
aufgefasst und bezeichnet werden. 

Auch für diese ist die Forderung zu erheben, dass das Verhältnis 
der einzenen Abnormitäten zu einander und zu der Gehirnent- 
wickelung festgestellt werden soll. 

Dabei müssen wir eine kurze principielle Erörterung anstellen. Jede 
Form als Gestalt ausgedehnter Materie ist im letzten Grunde das 
Resultat von Bewegungen. Diese bestehen bei den Knochen, welche die 
morphologische Erscheinung wesentlich bedingen, einerseits in den Wachs- 
thumsvorgängen, andererseits in der Einwirkung von mechanischen 
Kräften, die den wachsenden oder fertigen Knochen von aussen beein- 
flussen, mag dies nun durch die Schwerkraft, Last und Druck oder durch 
Muskelzug erfolgen. Die Kernfrage bei der physiologischen Betrachtung 
der sogenannten Degenerationszeichen lautet, ob und welche von diesen 
Bewegungsvorgängen vom Gehirn abhängen, so dass die Form 
des Schädels und seiner einzelnen Theile als Symptom eines 
gleichzeitigen oder in früherer Entwicklungsperiode vor- 
handenen Gehirnzustandes aufgefasst werden kann. 

Es giebt nun drei Arten, wie das Gehirn den wachsenden Schädel 
beeinflussen kann : 

1. durch Druck von innen, wie das an den hydrocephalischen Kopf- 
formen in grober Weise hervortritt : 

2. durch Muskelzug, bedingt durch Muskelspannungen z. B. des 
Sternocleidomasto'ides oder des Temporaiis. deren Innervation von be- 
stimmten Gehirntheilen abhängt, welche räumlich mit den vom Muskelzue 
getroffeneu Schädelpartien nichts zu thun haben. 

3. Durch nervösen Finfluss auf die Waclisthunisverhältnisse 
des Schädels. 



Untersuchung des körperlichen Zustandes. ;>l 

Von diesen drei Momenten scheint das dritte eine viel grössere lie- 
deutung zu haben, als bisher angenommen wurde. Es ist mir sehr wahr- 
scheinlich geworden, dass das Wachsthum der einzelnen Schädelknochen, 
welches an den Nähten geschieht, ganz feste Beziehungen zu bestimm- 
ten Gehirnstellen hat, dass Gehimtheile einen trophischen Einfluss auf 
Partien des Schädelknochens ausüben, deren Wachsthum nach Verletzung 
bzw. Erkrankung jener stillsteht. Und zwar scheint dieser Einfluss genau 
wie es neben Entwicklungshemmung der Extremitäten bei Porencephalie 
hervortritt, ein gekreuzter zu sein, derart, dass die linke Hirnhälfte die 
rechte Schädelseite und die rechte Hirnhälfte die linke Schädelseite tropbisch 
beeinflusst. Dazu kommt die nachweisbare Thatsache, dass die Störung dei 
Wachsthums an einer Naht das übrige Schädelwachsthum in gesetz- 
mässiger Weise beeinflusst, so dass ganze Pteihen von secundären 
Abnormitäten entstehen. Es lassen sich also Abnormitäten, die schein- 
bar gleichwertig neben einander stehen, vom physiologischen Stand- 
punkt in der Weise gruppiren, dass ein genetisches bzw. pathogene- 
tisches Grundmoment angenommen wird, von welchem sich die übrigen 
Erscheinungen als Folgen ableiten lassen. 

Diese Art der Betrachtung ist der rein statistischen, welche die 
He^onerationszeiehen am einzelnen Individuum und bei Gruppen von 
Individuen zählt, völlig entgegengesetzt. Ich werde versuchen, sie in Bezun - 
auf eine eigenartige Gruppe von Schädelabnormitäten hier durchzuführen, 
da sie von principieller Bedeutung für die Beobachtung und Bewerthung 
der Degenerationszeichen ist. 

In den oben zur Illustration der Schädelmaasse gewählten Beispielen 
handelt es sich bei den ersten beiden Fällen um einseitige Verwachsung 
der Coronarnaht, wobei in dem einen Fall die rechte, im anderen die 
linke Coronarnaht betroffen ist. Es zeigen sich nun neben dieser wesent- 
lichen Störung eine Reihe von anderen , die sich einander morphologisch 
völlig entsprechen, während sie in Bezug auf die betroffene Seite einander 
entgegengesetzt sind und zu der Lage der Störung an der Coronarnaht 
eine gesetzmässige Beziehung haben. An beiden Schädeln ist an der Seite 
der abnormen Nahtverknöcherung das Stirnbein und das Scheitelbein 
weniger entwickelt und die Pfeilnaht steht schief, so dass das vordere 
Ende nach der der verknöcherten Coronarnaht entgegengesetzten Seite weist. 
Ausserdem ist im I. Fall einseitiges Auftreten von WiwMis'schen Knochen 
an der Lambdanaht auf der der Nahtverknöcherung entgegengesetzten 
Seite vorhanden. Diese Abnormität der Pfeilnaht ist wie die Verschieden- 
heit der Wölbung bei einseitiger Yerknöcherung der Coronarnaht auch in 
den sonstigen von mir bisher gefundenen Fällen ausnahmslos vorhanden. 
Als Beleg gebe ich zu den oben genauer gemessenen Ohjecten I und II 
noch folgende Charakteristik von anderen Schädeln. 

III. S ch äd e 1 Sammlung des an a t o mis chen Ins t i tutes zuGiessen 
Nr. 82. Partielle Verwachsung der rechten Coronarnaht. Dieselbe ist erst 
5'9 Cm. nach aussen vom Ansatz der Pfeilnaht erkennbar. Linke Coronarnaht 
sehr gut ausgebildet. Die Pf eilnaht verläuft schief von rechts hinten nach 
links vorn. Stärkere Verwachsung des äusseren unteren Abschnittes der rechten 
Lambdanaht. Schaltknochen an der linken Lambdanaht Starke Vorwölbimg der 
linken Stirnseite. Enorme Verfrachtung des linken Scheitelbeines. Hier ist die 
Asymmetrie des Schädels noch viel beträchtlicher als in den früher erwähnten 



;>-> Untersuchung des körperlichen Zustande*. 

Fällen. Dabei springt ins Auge, dass neben der rechten Coronarnaht auch die 
rechte Lambdanaht theüweise von der Störung getroffen ist. 

IV. Schädelsammlung des anatomischen Institutes zu dessen 
Xr. 7 7. Verwachsung des oberen Theiles beider Coronarnähte, rechts mehr als 
links. Das erhaltene Stück der Naht ist rechts 4"8, links 5 - 2 Cm. von unten gemessen 
lang. linkes Stirnbein stärker gewölbt als rechtes. Pfeilnaht vorn etwas nach 
links gerichtet. Auf der Seite, auf welcher die Verwachsung in grösserer Aus- 
dehnung erfolgt ist, zeigt das Stirnbein die geringere Wölbung. 

V. Schädelsammlung des anatomischen Institutes indessen 
Nr. 85. Partielle Verknöcherung der linken Coronarnaht. Dieselbe ist von dem 
vorderen Ende der Pfeilnaht ca. 3-5 Cm. weit undeutlich erkennbar. Dann kommt 
eine ca. 5 Cm. lange Verwachsung, dann eine ca. 3"2 Cm. lange Strecke, an welcher 
die Naht noch erkennbar ist. Die völlige Verwachsung bezieht sich also auf die 
mittlere Partie. 

Rechtes Stirnbein viel stärker gewölbt als linkes, dementsprechend das 
rechte Scheitelbein mehr gewölbt als das linke. Die Pfeilnaht geht von links hinten 
nach rechts vorn. Die Verlängerung geht dicht am rechten Stirnhöcker vorbei 
und trifft den Canalis nasolacrhnalis. Viele Schaltknochen an der linken Lambda- 
naht. Dahinter starke Vorwölbung des Hinterhauptbeines links. 

Alle diese Beispiele sprechen dafür, dass mit der A'envachsung einer 
Coronarnaht. falls diese vor der völligen Ausbildung des Gesammtschädels 
erfolgt, eine Reihe anderer morphologischer Abweichungen an den Stirn- 
und Scheitelbeinen, sowie besonders in der Stellung der Pfeilnaht 
geset zmässig verknüpft sind, dass also eine Iieihe von scheinbar coor- 
dinirten Abnormitäten in Wirklichkeit sich in eine wesentliche 
Störung mit ihren Folgezuständen auflösen lässt. Hat man am skelet- 
tirten Schädel erst einen solchen Zusammenhang von Erscheinungen fest- 
gestellt, so wird es nicht schwer sein, auch am Lebenden in bestimmten 
(iruppen von Abnormitäten den wesentlichen Kern von Störung zu finden. 

So lässt sich z. 11 gerade der oben nachgewiesene Complex von Ab- 
normitäten (geringere Entwicklung eines Stirnbeines und des gleichseitigen 
Scheitelbeines, mit Schiefstellung der Pfeilnaht) gelegentlich auch am 
Lebenden nachweisen, wie folgender Fall zeigt. 

L. V. 18 Jahre. Nor 3 4 Jahren Anfall von Iiewusstlosigkeit mit Zuckungen 
am Kopf, darauf ein Zustand von Halbbewusstsein, in dem er nach Hause geführt 
wird, ohne die Begleiter zu erkennen. Nachträgliche Amnesie. Vor 4 Wochen 
zuerst Zustand von Halbbewusstsein. indem er noch mehrere Minuten geht, ohne 
hinterher etwas zu wissen. Dann Anfall von völliger Iiewusstlosigkeit, wobei er 
hinfällt. In letzter Zeit zweimal Gefühl des Umsinkens mit Schwäche ohne Iie- 
wusstlosigkeit und Zuckungen. Früher alle Vierteljahre heftige Kopfschmerzen. 
Diagnose: Epilepsie. Schädelbefund: Starke Asymmetrie der Stirn. Linkes 
Stirnbein viel weniger gewölbt als rechtes. Linkes Scheitelbein schwächer ent- 
wickelt als rechtes. Die Pfeilnaht ist ca. 3 Cm! lang als Leiste zu fühlen, welche 
von links hinten nach rechts vorn gerichtet ist. Im Hinblick auf die oben 
beschriebenen Erscheinungen ist anzunehmen, dass eine geringere Ausbildung resp. 
eine Verwachsung der linken Coronarnaht vorliegt. 

Es soll dies abgesehen von der klinischen Frage, ob die ausbrechende 
Epilepsie und diese locale Wachsthumshemmung den gleichen Grund in 
einem Krankheitsprocess haben, welcher das Gehirn früher befallen hat. 
ähnlich wie sich dies bei der Epilepsie der Hydrocephalischen verhält, zu- 
nächst nur ein Heispiel dafür sein, wie sich Sätze, die aus dem ver- 
gleichenden Studium skelettirter Schädel gewonnen sind, gelegentlich 



Untersuchung dos körperlichen Zustandes. ?>;> 

auf die Untersuchung am Lebenden übertragen lassen. Das Studium 
des Schädelwachsthums vom pathogenetischen Gesichtspunkt er- 
scheint geeignet, um Licht in das Gebiet der morphologischen Abnormitäten 
zu bringen und auch für die Diagnostik am Lebenden die Voraussetzung 
zu schaffen. Diese beruht zunächst in der Erkenntnis des gesetzmässigen 
Zusammenhanges von scheinbar unabhängig nebeneinander 
stehenden Abnormitäten der Form. 

Liesse sich nun nachweisen, dass die elementaren Störungen, 
welche solchen Gruppen von Erscheinungen zugrunde liegen, ab- 
hängig von bestimmten Hirnpartien sind, indem diese einen tro- 
phischen Einfluss auf das Wachsthum an den Nähten während 
der Entwicklung der Schädelknochen ausüben, der durch Erkrankung 
der betreffenden Stellen verloren ginge, so wäre ein weiterer wichtiger 
Schritt in der Diagnostik cerebraler Zustände aus morphologischen 
Abnormitäten gethan. Es spricht nun sehr viel dafür, dass ein solcher 
trophischer Einfluss einzelner Gehirnpartien auf das Wachsthum 
an den Schädelnähten der entgegengesetzten Seite wirklich existirt. 
da ss also die dritte der oben angegebenen Arten cerebraler Beeinflussung 
einer Schädelform praktisch eine bedeutende Rolle spielt. Wenn man 
dieses Problem in Angriff nehmen will, muss vor allem die eigenthümliche 
Thatsache in das Auge gefasst werden, dass die morphologischen Zu- 
stände und die motorischen Functionen häutig eine überraschende 
Uebereinstiminung zeigen, indem stärkere Ausbildung einer 
Schädel- oder Gesichtshälfte mit einem Plus von Innervation auf 
t\cv gleichen Seite zusammentrifft. 

Die Beachtung des Verhältnisses morphologischer und moto- 
rischer Erscheinungen am gleichen Individuum ist für die psychiatrische 
I )iagnostik sehr wichtig, wenn auch zur Zeit die Yerwerthung solcher Er- 
scheinungen für die Annahme bestimmter cerebraler Störungen fast nur 
in den seltenen Fällen der Porencephalie möglich ist. Jedenfalls muss dieses 
Zusammentreffen zweier (huppen von Erscheinungen, die offenbar auf eine 
gemeinsame cerebrale Ursache deuten, sehr hervorgehoben werden. 

Dabei ist auf die weittragende Bedeutung der exacten Untersuchung 
von Porencephalen hinzuweisen. Bei diesen Krankheitszuständen liegen 
gewissermaassen Naturexperimente vor, die in einer frühen Entwicklungs- 
periode geschehen sind und ein Licht auf die Abhängigkeit nicht nur der 
willkürlichen Innervation, sondern auch des Wachsthums der Knochen 
und der resultirenden Formen des Körpers vom Gehirn werfen. Thatsache 
ist, dass in vielen Fällen von Porencephalie nicht nur die Extremitäten, ab- 
gesehen von der spastischen Lähmung, eine Entwicklungshemmung zeigen, 
sondern dass diese vielmehr auch Knocheupartieen des Rumpfes, z. B. die 
Schulterblätter, den ganzen Schultergürtel , oder den Schädel an der 
dem Herd entgegengesetzten Seite betreffen kann. 

Der genauere Nachweis dieses Satzes würde so sehr in das Gebiet 
der speciellen Diagnostik führen, dass ich ihn hier unterlassen und mü- 
den allgemeinen Grundsatz für die Untersuchung feststellen will. Die bei 
Porencephalen nachweisbare Abhängigkeit des Wachsthums der 
Schädelknochen von der entgegengesetzten Hirnhälfte ist ab- 
gesehen von den sonstigen Momenten , die das Knochenwachsthum beein- 
flussen, wahrscheinlich ein allgemeines physiologisches Princip, das 

Sommer, Psychiatrische Diagnostik, i. Aufl. 3 



;>_(. Untersuchung des körperlichen Zustandes. 

für die Analyse der morphologischen Abnormitäten am Schädel 
von der grössten Bedeutung ist. Die bestimmten Gruppen von Erscheinungen 
zugrunde liegenden elementaren Störungen an den Nähten können durch 
nervöse Einflüsse oder besser durch Wegfall trophischer Einflüsse von be- 
stimmten Gehirnstellen der entgegengesetzten Seite ausgelöst sein 
und werden sich vermuthlich immer mehr als diagnostisches Merkmal für 
pathologische Vorgänge, die während der Entwicklung an bestimmten 
Hirnstellen geschehen sind, verwenden lassen. 

Wieweit diese Anschauung in der Diagnostik der Gruppen von an- 
geborenem Schwachsinn Anwendung finden kann, wird bei der Analyse 
der speciellen Krankheitsformen erörtert werden. 

Hier sei nur nochmals die Aufgabe der allgemeinen Diagnostik 
in Bezug auf die morphologischen Abnormitäten gekennzeichnet. Unter 
Einschränkung der statistischen Methode soll versucht werden, die 
Formen als Resultate von Bewegungsvorgängen mechanischer und 
trophischer Art physiologisch, bzw. pathogenetisch zu analysiren. 
Das genaue Studium von einzelnen Fällen mit vorsichtiger Gruppirung 
gleichartiger Erscheinungen wird hier weiter führen als das blosse Zählen 
von Erscheinungen, die sich auf pathogenetisch ganz verschiedenartige 
Fälle beziehen. 

Neben den Abnormitäten, welche sich schon jetzt als Symptom früher 
bestandener Krankheiten auffassen lassen, sind auch die sonstigen mor- 
phologischen Abnormitäten nicht nur descriptiv, sondern genetisch zu 
betrachten. Dabei muss versucht werden, die wesentlichen Störungen in 
regelmassig zusammen auftretenden Erscheinungen, gewissermaassen die 
physiologischen Kernpunkte der morphologischen Symptom- 
gruppen zu finden und die Frage zu entscheiden, ob dieselben von be- 
stimmten Hirnpartieen abhängen. Nur auf diesem Wege kann das 
Studium der morphologischen Abnormitäten allmählich ein Werkzeug der 
psychiatrischen Diagnostik werden. 

Praktisch sind im Hinblick auf die gemachten Ausführungen im wesent- 
lichen folgende Punkte im Auge zu halten : 

1. Die morphologische Beschaffenheit und die Maasse des gesammteii 
Körperbaues, vor allem das Verhältnis der Extremitäten zueinander 
und zum Rumpf. Dabei ist die Frage der Symmetrie zu prüfen. 

2. Die Beschaffenheit und die Maasse des Schädels, unter Be- 
achtung des Zustandes der einzelnen Schädelknochen, soweit diese 
einer Betrachtung zugänglich sind. Dabei ist ebenfalls die Frage der Sym- 
metrie im einzelnen zu erörtern. 

:;. Das Auftreten von gleichartigen Gruppen morphologischer 
Abnormitäten. 

4. Das Verhältnis von morphologischen und motorischen 
Erscheinungen, besonders das analoge Verhalten beider Momente auf der 
gleichen Seite. Dieses Thema ist am besten in Fällen von Porencephalie 
zu studieren. 

:>. Die Beziehung bestimmter Gruppen von morphologischen Ab- 
normitäten auf Krankheitsprocesse, welche das Individuum während 
der Entwicklung befallen haben. 

Durch Ermittlung und genaue Registrirung von Daten, welche sich 
auf diese Punkte beziehen, wird der Praktiker abgesehen von der diaeno- 



Untersuchung des körperlichen Zustande«. 35 

stischen Auffassung im einzelnen Fall an der Entwickelung eines Theiles 
der Gehirnpathologie mitarbeiten. 

Untersuchung der Muskelzustände. 

Neben den morphologischen Zuständen sind bei Geisteskranken 
eine Anzahl von auffallenden Erscheinungen zu beobachten, welche durch 
Muskelspannungen oder Bewegungen bedingt sind. In der Ent- 
wickelung der psychiatrischen Diagnostik hat man eine Reihe von derartigen 
Wahrnehmungen gemacht, die 'in bestimmten klinischen Begriffen, z. B. 
..kataleptisch", „katatonisch" u. a. niedergelegt worden sind. Wir gehen jedoch 
liier nicht von diesen besonderen Bezeichnungen aus, sondern wollen ver- 
suchen, die Erscheinungen so darzustellen, wie sie uns bei systematischer 
Untersuchung entgegentreten. 

Es muss zunächst die Stärke und der Spanuuuijszustand der 
einzelnen Muskelgruppen vor allem an den Extremitäten durch Betasten 
und durch den Versuch, den Muskel vertical zur Längsaxe zu verschieben, 
geprüft werden. Hierbei stellen sich die auffallendsten Unterschiede heraus. 
Muskeln mit grosser Masse können geringe Spannung haben und um- 
gekehrt, Muskeln mit geringer Masse eine starke Spannuni:. Der Tonus 
eines Muskels erscheint bei vergleichender Untersuchung als ein gesondertes 
Moment, welches zu der constructiven Anlage hinzutreten kann. Dabei 
stellt sich öfters die Thatsache heraus, dass die Zustände verschiedener 
Muskelgruppen verschieden sind, dass /.. 1>. die Musculatur des Kopfes 
besonders am Nacken gespannt ist, während Arm- und Beinmusculatur 
schlaff erscheinen. Sodann ist die Spannung der Antagonisten zu 
prüfen, zunächst ebenfalls nur durch Betasten und seitliche Verschiebung 
der Muskelmasse, soweit diese einer Berührung zugänglich ist. 

Hat man sich in dieser Weise von den elementaren Constructions- 
verhältnissen und Spannungszuständen der Musculatur in vergleichender 
Weise überzeugt, so schliesst man am besten passive Bewegungen 
der von den untersuchten Muskeln bewegten Körperabschnitte, vor allem 
der Glieder an. 

Hierbei stellt sich heraus, dass manchmal ein starker Widerstand 
auftritt, wählend man vorher die Muskeln schlaff gefunden hat, oder 
dass der Widerstand bei passiven Bewegungen ein geringer ist. während 
die Muskeln bei Betastung einen kräftigen Tonus gezeigt haben. 

Es tritt demnach bei passiven Bewegungen ein weiteres Moment 
hervor, das mit dem Muskeltonus nicht gleichmachten ist und in vielen 
Fällen als psychomotorischer Widerstand gegen passive Be- 
wegungen aufzufassen ist. 

An dieser Stelle betreten wir das Gebiet der besonders für psycho- 
pathologische Diagnosen wichtigen Muskelzustände. 

Prüft man bei dem Versuch, z. B. den Arm passiv zu beugen, in der 
oben beschriebenen Weise die Spannung der Musculatur. so zeigt sich, 
dass die Ursache des Widerstandes eine starke Innervation der 
antagonistischen Muskelgruppe, im besonderen Falle des Triceps ist. 
während der mit der passiven Bewegung im gleichen Sinne wirkende 
Muskel, im besonderen Falle der Biceps relativ viel weniger gespannt ist. 

Kehrt man die Richtung der passiven Bewegung um. indem 
man z. I!. den Arm passiv zu strecken sucht, so tritt auch in den 

3* 



36 Untersuchung ilcs körperlichen Zustandes. 

Spannungsverhältnissen von Biceps und Triceps eine Umkehrung ein, in- 
dem der nunmehr antagonistisch wirkende Biceps stärker gespannt erscheint. 

Dieses muskelphysiologische Verhältnis ist nun von differential- 
diagnostischer Bedeutung im Gegensatz zu denjenigen Fällen, in denen sich 
hei passiver Bewegung ebenfalls starke Spannung und Widerstand zeigt, 
während die genaue Untersuchung eine gleichmässige Spannung aller bei 
der passiven Bewegung verkürzten oder verlängerten Muskeln herausstellt. 

Die letztere Form des Widerstandes gegen passive Bewegungen 
wird öfter bei cerebralen Herdkrankheiten, besonders ausgedehnten 
Erweichungen in der Umgebung der motorischen Hirncentren, beobachtet 
und kann bei ungenauer Untersuchung mit der oben beschriebenen Art, 
die besonders bei einer bestimmten functionellen Geisteskrankheit 
(Katatonie) vorkommt, verwechselt werden. 

Trotz scheinbarer Aehnlichkeit sind die beiden Zustände patho- 
genetisch völlig verschieden; in dem einen Falle handelt es sich um 
psychomotorische Gegenbewegung gegen passive Lageänderungen, 
im anderen Falle um pathologische Verstärkung des Muskeltonus 
infolge organischer Hirnkrankheit, wodurch eine Hemmung meist nicht 
nur bei passiven, sondern auch bei activen Bewegungen bedingt ist. 

Man hat die willkürliche Gegenspaunung kurzweg als Negativismus 
bezeichnet , indem man den auf dem sprachlichen Gebiet bekannten Begriff 
der Negation auf Muskelerscheinungen übertragen hat. Die Berechtigung. 
Bezeichnungen aus dem Gebiet der Worte auf die Innervationsverhältnisse 
anzuwenden, kann umsoweniger bestritten werden, als auch sonst bei 
psychisch Kranken weitgehende Analogieen zwischen sprachlichen und all- 
gemeinen Muskelerscheinungen vorhanden sind. Wir werden auf diesen 
Punkt später noch eingehen. 

Trotzdem wäre es vom Standpunkt physiologischer Induction richtiger, 
erst einmal die Muskelzustände und Innervationsverhältnisse analytisch zu 
untersuchen, die Vorgänge ihrer physiologischen Beschaffenheit nach zu 
benennen und dann erst die Verhältnisse des viel complicirteren sprachlichen 
(lebietes mit den bei Analyse einfacher Muskelverhältuisse gewonnenen 
Grundbegriffen zu vergleichen. 

Im besprochenen Falle ist dies unisoinehr nöthig, als durch die 
Verwechslung der Begriffe ..negativ und ..negativistisch". welche trotz 
der gemeinsamen Wurzel sehr verschiedene Bedeutung angenommen 
haben , leicht Verwirrung entstehen kann. Während das Wort ..negativ 
(z.B. der Kranke verhält sich negativ) nur die Abwesenheit einer Beaction 
ausdrückt, hat die Bezeichnung „negativistisch" einen activen Nebensinn 
gerade durch die Wahrnehmung des willkürlichen Momentes der 
negativistischen Bewegungen bekommen, bezeichnet also nicht blos die 
Abwesenheit einer Beaction, sondern eine positive Gegenbewegung 
gegen eine passive Lageänderung. Mit dieser Beschaffenheit der Er- 
scheinung hängt es zusammen, dass sich bei plötzlichem Loslassen des 
passiv bewegten Gliedes die antagonistische Muskelspannung in Form 
einer ihr entsprechenden Bewegung des Gliedes verräth , die dann mehr 
oder weniger rasch gehemmt wird. Es ist dies gewissermaassen der experi- 
mentelle Beweis für die psychomotorische Natur des Widerstandes. 

Um völlige Klarheit zu schaffen, welche bei der Darstellung eines 
Untersuchungsbefundes vor allem nöthig ist, bezeichne ich das oben 



Untersuchung des körperlichen Zustandes. 37 

herausgestellte Phänomen vom Gesichtspunkt analytischer Muskelphysiologie 
hier als psychomotorische Gegenwirkung (zu ergänzen gegen passive 
Aenderung der Lage eines Körpertheiles) , wodurch zugleich die Unter- 
scheidung vou der aus unwillkürlicher Spannung entspringenden abnormen 
Hemmung gegeben ist. 

Nachdem die Art dieser besonders im Gebiet der functionellen 
Geisteskrankheiten wichtigen Innervationserscheinung verdeutlicht ist. muss 
die Localisation des Phänomens in den einzelnen Muskelgruppen 
in Betracht gezogen werden. Dabei ist im Gegensatz zu der vorschnellen 
und schematischen Anwendung des Begriffes Negativismus darauf hinzu- 
weisen, dass die Erscheinung der psychomotorischen Gegenwirkung oft in 
eigenartiger Weise auf einzelne Abschnitte des Muskelsystems verbreitet 
ist, dass also der zusammenfassende Begriff nur nach einer umfangreichen 
Untersuchung angewendet werden darf. Es kommen Fälle vor, bei denen 
der Widerstand gegen passive Bewegungen nur einzelne Abschnitte des 
Körpers betrifft, z. B. die Kopfmusculatur oder die Musculatur der Beine, 
während die Musculatur der Arme die beschriebene Gegeninnervation 
bei passiven Bewegungen nicht aufweist Ferner ist es wichtig, dass die 
Energie des Widerstandes in den gleichen Muskelgruppen bei einer Reihe 
von Untersuchungen stark wechseln kann. 

Dabei spielen wie bei allen psychomotorischen Vorgängen die Auf- 
merksamkeit und die Ermüdbarkeit eine bedeutende Rolle. Allerdings 
kommen ausgeprägte Fidle von psychomotorischer Gegenwirkung vor, bei 
denen das Phänomen in allen Gebieten und jederzeit abgesehen von der 
Zeit des Schlafes vorhanden ist und das ganze Krankheitsbild beherrscht. 
Trotzdem ist es für die exaete Untersuchung durchaus nöthig anzugeben, 
in welchen Muskelgruppen man die Erscheinung gefunden hat. 

Um aus der unendlichen Zahl von möglichen Versuchen eine Reihe 
von Momenten herauszugreifen, welche eine Beziehung zu den wich- 
tigsten Körperbewegungen haben, und um eine Vergleichung der 
Resultate zu ermöglichen, habe ich bei einer grossen Zahl von Fällen 
das Verhalten bei den folgenden passiven Bewegungen geprüft*: 

1. Beugen des rechten Annes. 

2. Beugen des linken Armes. 

3. Drehung des Kopfes nach rechts. 

4. Drehung des Kopfes nach links. 

5. Nickbewegung. 

6. Zeigefinger zur Nase. 

7. Schliessen der Augenlider. 
S. Hebung des rechten Armes. 
'.I. Hebung des linken Annes. 

10. Beugen des Rumpfes. 

11. Beugen des rechten Beines im Knie. 

12. Beugen des linken Beines im Knie. 

Hiervon beziehen sich Nr. 1. 2, 8, '•• auf verhältnismässig einfache 
Bewegungen der Anne, welche eine Untersuchung der in Betracht 
kommenden Musculatur (Bicejis. Triceps, DeltoTdes) leicht gestatten. 



Verg] Lehrbuch der psyehopathologischen Untersuchungsmethoden , pag. 14. 
Nr. 2 n, 8 fehlt liier. 



38 Untersuchung des körperlichen Zustandes. 

In Nr. 6 wird dazu eine sehr complicirte Bewegung des Armes 
genommen, da die Erfahrung lehrt, dass Unterschiede vorhanden sind, je 
nachdem es sich um einfache oder zusammengesetzte Bewegungen handelt. 

In der Reihenfolge sind die auf die Anne bezüglichen Prüfungen ab- 
sichtlich auseinandergestellt, weil manchmal bei passiven Bewegungen 
eines Körpertheils der Widerstand allmählich wächst. Natürlich können 
bei der Untersuchung vergleichsweise auch sämmtliclie die Arme be- 
treffenden Proben hintereinander ausgeführt werden. 

Die Bewegungen des Kopfes betreffen Nr. 3, 4, 5. Diese Proben 
sind auch rein neurologisch von Bedeutung, weil bei organischen Hirn- 
krankheiten, speciell Tumoren bei diesen Bewegungen charakteristische 
Erscheinungen (Schwindelanfälle u. s. f.) öfters auftreten. 

Die Gesichtsmusculatur ist nur durch Schliessen der Augenlider in 
den Bereich der Untersuchung gezogen. Es ist nämlich in diesem Gebiet 
schwer, antagonistische Muskelgruppen zu finden, die für passive Bewe- 
gungen zugänglich sind und deren Spannungszustand leicht ersichtlich ist. 
Thatsächlich lässt sich hierüber fast nur an den Augenlidern, an denen 
jede Differenz der Innervation durch die Weite der Lidspalte sofort in das 
Auge fällt . etwas Bestimmtes aussagen. 

Höchstens Hesse sich noch an der Stirnniusculatur eine ähnliche 
Prüfung vornehmen . da hier die Richtungslinie der Innervation leicht 
ersichtlich ist. Jedoch bieten sich für passive Bewegungen keine bestimmten 
Angriffspunkte, so dass es sich höchstens empfiehlt, die Stirnniusculatur 
zur Untersuchung activer Innervationsverhältnisse in Betracht zu ziehen. 
Thatsache ist. dass in diesem Muskelgebiet, besonders bei Katatonischen, 
ganz abnorme Spannungen und Bewegungserscheinungen vorkommen. 

Von den übrigen Prüfungen beziehen sich Nr. 11 und 12 auf die 
unteren Extremitäten, und zwar ist im Auge behalten, dass die Unter- 
suchung in Bettlage vorgenommen wird, was für genauere Feststellungen 
unbedingt nöthig ist. 

Die antagonistisch wirkende Kraft, welche der passiven Beugung 
des Beines bei Rückenlage entgegenwirkt, liegt wesentlich im Quadriceps, 
dessen Spannungsverhältnisse, ebenso wie die seiner Antagonisten, leicht 
zu erkennen sind. 

Jedenfalls bietet diese Untersuchung am ehesten Aussicht, einwand- 
freie Resultate über einen Theil der Beinmusculatur zu bekommen. 

Will man das Gebiet der Untersuchung erweitern, so ist am besten 
der Spannungszustand der Unterschenkelmusculatur durch passive Beugung 
und Streckung des Kusses hinzuzunehmen , besonders da hierbei zugleich 
das neurologische Phänomen des Fussclonus geprüft werden kann. 

Sehr interessant sind in vielen Fällen die Spannungsverhältnisse der 
Rumpf- und YYirbelsäuleumuseulatur jedoch ist es meist schwielig und mit 
Rücksicht auf den Kranken kaum angängig, längere Versuche nach dieser 
Richtung vorzunehmen. 

Ich habe mich daher in der obigen Zusammenstellung beschränkt, 
eine in Bettlage leicht auszuführende passive Bewegung, nämlich Beugung 
des Rumpfes (aus sitzender Stellung des Körpers) aufzunehmen. 

Wenn auch die gegebene Reihe von Prüfungen nur einen verhältnis- 
lnäss'iL! kleinen Theil der Möglichkeiten herausgreift , so kann man dadurch 
wenigstens eine vergleichende Uebersicht über die Innervations- 



Untersuchung des körperlichen Zustandes 39 

Verhältnisse in den wesentlichen Gebieten, und zwar an Stellen . die 
zur Feststellung des Muskeltonus geeignet sind, gewinnen und sich vor einer 
leichtfertigen Verallgemeinerung durch Berücksichtigung mehrerer 
Innervationsgebiete schützen. 

Abgesehen von der psychomotorischen Gegenwirkung sind nun noch 
andere Muskelerscheinungen zu beobachten, die eine bestimmte Beziehung 
zu psychopathischen Zuständen haben. Es kommt nämlich vor, dass 
sich bei Betastung und seitlicher Verschiebung die Musculatur stark 
gespannt zeigt, dass jedoch der passiven Bewegung kein wesentlicher 
Widerstand entgegengesetzt wird, während die Glieder oder anderen 
körpertheile in der passiv ertheilten Stellung stehen bleiben. Diese 
Erscheinung (Muskelspannung ohne Widerstand gegen passive Bewegungen 
mit Verharrung in den ertheilten Stellungen) hat man mit einem Bild. 
welches aus einem rein mechanischen Gebiet hergeholt ist. als ..wächserne 
Biegsamkeit" bezeichnet. 

Wenn dieses Wort weiter nichts ausdrücken soll, als das Stehenbleiben 
in einer künstlich ertheilten Stellung, ist es annehmbar. Ein Fehler des 
Bildes hegt jedoch darin, dass Muskelzustände bei denen sehr wahr- 
scheinlich willkürliche Innervationen eine wesentliche Bedeutung haben, 
mit einer rein mechanischen Knetung von Formen aus einer halbstarren 
Masse verglichen werden. Es Heut hier ein Nebenbegriff vor der die 
physiologischen Thatsachen erheblich entstellt und bei anbefangener Beob- 
achtung als ungerechtfertigt bezeichnet werden muss. 

Es ist nämlich anzunehmen, dass dieses ,,kataleptische" Festhalten 
von künstlich ertheilten Stellungen auf einer willkürlichen Innervation 
beruht, die sich nur durch die'Veranlassung und die Dauer, und mög- 
licherweise durch Abwesenheit von Ermüdungsgefühlen von sonstigen 
willkürlichen Innervationen unterscheidet, in dei Zeitdauer der Erscheinung 
licet das wesentlich Pathologische des Zustandes. während sich das 
momentane Festhalten einer passiv entstandenen Stellung auch 
bei Normalen, besonders Kindern, die man ohne vorherige Mittheilung 
daraufhin prüft, mehrfach findet. Es scheint in diesen Fällen die Ertheilung 
einer Stellung als Befehl zu wirken, dem stark beeinflussbare Naturen 
leicht folgen. In pathologischen Fällen bleiben nun aber diese Haltungen 
abnorm lange unverändert, während ein Normaler längst durch Ermüdungs- 
gefühle gezwungen worden wäre, von der betreffenden Innervation abzu- 
lassen. 

Hier erhebt sich nun die psychophysiologisch wichtige Frage, ob es 
sich um eine Ausschaltung des Ermüdungsgefühls handelt oder um 
eine pathologische Hemmung derart, dass trotz des Vorhandenseins 
jener Empfindungen die willkürlichen Innervationen im Sinne der passiv 
ertheilten Stellung beibehalten werden. 

Untersucht man diese Frage methodisch, so stellt sich heraus, dass 
bei manchen kataleptischen Kranken nach langem Festhalten passiv ertheilter 
Stellungen deutliche Ermüdungserscheinungen auftreten, dass z. B. der 
Arm allmählich sinkt, dass compensatorische Bewegungen gemacht werden, 
um die ermüdeten Muskeln durch andere Gruppen zu unterstützen, dass 
ferner physiognomisch deutliche Zeichen von Anstrengung auftreten, die 
sich mit Abnormitäten der Respiration verbinden. Trotz der scheinbaren 
völligen Starrheit in einer Reihe von Fällen ist es also bei anderen sicher. 



4(1 Untersuchung dos körperlichen Zustandes. 

dass Ermüdungsgefühle vorhanden sind, deren Wirkung auf die Inner- 
vationszustände al)er gehemmt ist. Jedoch ist nicht ausgeschlossen, dass 
es Zustände gibt, in denen eine völlige Ausschaltung der Ermüdungs- 
gefühle besteht. Dies ist vor allem für die allgemeine Muskelstarre im 
hypnotischen Zustand wahrscheinlich, die vermutlich auf willkürlicher 
Haltung bei Aufhebung der Schmerz empfindung und der Er- 
müdungsgefühle beruht. 

Man hat diesen Zustand auch mit dem Wort Katalepsie bezeichnet. 
Wahrscheinlich hängt der Name ähnlich wie in dein Worte Epilepsie 
mit XotfAßäveiv = fassen, ergreifen — zusammen und bedeutet mit der 
Partikel xx-ri einen Zustand des „Festgehaltenwerdens". Das Wort ist 
also in der That geeignet, das stereotype Festhalten passiv ertheilter 
Stellungen kurz auszudrücken, vorausgesetzt, dass man das active Moment 
in die Willenssphäre des Untersuchten verlegt. Allerdings fehlt der 
physiologische Begriff der Muskelspannung darin. Um diesen mit aus- 
zudrücken, ist in der Psychopathologie das Wort „katatonisch", „Katatonie" 
angewendet worden , welches sich allmählich auf die Bezeichnung einer 
Krankheitsform eingeschränkt hat. 

Die Wurzel hängt mit tsivscv („spannen") zusammen, welches auch 
in den elektrophysiologischen Begriffen des Katelectrotonus und Anelec- 
trotonus zur Bezeichnung eines Spannungszustandes verwandt ist. 

Durch die Partikel xa-ra wird ganz wie in dem Wort Katalepsie das 
„Befallenwerden" angedeutet. 

Katatonie bedeutet also ursprünglich das plötzliche Befallen- 
werden von einem Muskelspannungszustand. Die allmähliche Er- 
weiterung des Begriffes zur Benennung einer besonderen Krankheits- 
form wird später beschrieben werden. 

Hier handelt es sich nur um die muskelphysiologischen Grund- 
begriffe und ihren sprachlichen Ausdruck. 

Zweifellos ist die einen Spannungszustand bezeichnende Wurzel des 
Wortes „Katatonie" besser geeignet, das physiologische Wesen des Zustandes 
zu bezeichnen, als das Wort „Katalepsie", und es ist vom Standpunkt 
einer Terminologie, welche den Ausdruck der physiologischen Grund- 
zustände im Auge hat, zu bedauern, dass das Wort Katatonie allmählich 
sich ganz zur Bezeichnung einer bestimmten Krankheitsform eingeschränkt 
hat, obgleich „katatonische" Haltungen zweifellos auch bei anderen Krank- 
heiten, z. B. progressiver Paralyse, vorkommen. 

Mau verliert durch diese Einschränkung für die allgemeine Sym- 
ptomatologie ein zum Ausdruck von psychomotorischen Spannungszuständen 
sehr geeignetes Wort, welches durch das ältere Wort „kataleptisch" zwar 
vertreten, aber nicht inhaltlich aufgewogen wird. 

Eine Anzahl von Streitigkeiten über Katatonie kommen lediglich 
daher, dass der ursprünglich allgemein symptomatische Begriff des 
Katatonischen von den einen in dieser Bedeutung festgehalten, von 
den anderen zur ausschliesslichen Bezeichnung einer Krankheitsforni 
eingeschränkt wird. 

Es ist im Sinne naturwissenschaftlicher Behandlung nöthig, ohne 
Rücksicht auf diese Streitigkeiten im einzelnen Falle durch genaue Unter- 
suchung die Art und das Auftreten dieser Spannungszustände von den 
dargestellten Gesichtspunkten aus zu beobachten und festzuhalten. Die 



Untersuchung dos körperlichen Zustandes. 41 

Bedeutung derselben für die Diagnose bestimmter Krankheitsformen wird 
im speziellen Theil erörtert werden. Hier handelt es sich zunächst nur um 
die Methode der Untersuchung. 

Zur Prüfung dieses Phänomens kann man die gleichen Versuche 
verwenden, wie sie in dem Schema der passiven Bewegungen zusammen- 
gestellt sind. 

Dabei ist es nothwendig, 

1. die Dauer dieser Haltungen. 

2. die Art des Ueberganges aus der festgehaltenen Stellung in 
eine andere. 

3. die manchmal vorhandenen Ermüdungserscheinungen zu be- 
achten und zu registriren. 

Neben den Muskelspannuügen , wie sie in den negativistischen und 
kataleptischen Erscheinungen hervortreten, müssen die spontanen Bewe- 
gungen der Kranken beobachtet werden. Dabei stellt sich heraus, dass 
bei einer Gruppe von Kranken bestimmte Bewegungsreihen stereotyp 
wiederkehren. Diese Bewegungen können nun entweder den Anschein von 
zweckmässigen erwecken, indem sie ursprünglich aus einer bestimmten 
Absicht hervorgegangen und dann zu stereotypen Acten geworden sind. 
In diesem Fall ist die Unzweckmässigkeit und das Zwangsmässige nicht 
ohne weiteres aus der Art der Bewegung, sondern nur aus ihrer viel- 
fachen Wiederholung unter ganz verschiedenen Umständen und nach Er- 
reichung des ursprünglichen Zweckes zu erkennen. 

Hierher gehört das Einnehmen von starren Stellungen im Sitzen 
oder Stehen, das automatenhafte Drängen zur Thür das andauernde 
Kratzen au bestimmten Körperstellen, das vielfache Wiederholen von 
Handlungen des täglichen Lehens, ■/.. 1!. Gehen zum doset, das häutige 
Hersagen bestimmter Sätze, die ursprünglich etwas Richtiges ausgedrückt 
haben, allmählich aber ganz maschinenmässig wiederholt weiden, die häufige 
Anwendung bestimmter bei früherer Gelegenheit angebrachter Phrasen in 
den Briefen, kurz alle jene Iterativ-Erscheinungen, 'die man im An- 
staltsleben bei Katatonischen so häufig sieht. 

oder sie zeigen schon in der Art der Ausführung eine völlige Zweck- 
losigkeit und Zusammenhangslosigkeit, die man mit den Worten 
..seltsam, auffallend, manierirt'" u. a. auszudrücken sucht. 

Hierher gehören die sonderbaren Stellungen und Verdrehungen des 
Körpers, das fratzenhafte Spiel der Gesichts-, häufig auch der Stirninuskeln. 
die vielfache Wiederholung von unsinnigen Worten oder Wortreihen in 
Sprache oder Schrift wie sich dies alles ebenfalls besonders hei Katato- 
nischen bildet. 

Man miiss im einzelnen Fall versuchen, diesen allgemeinen Kindruck 
zu analvsiren. indem man die Bewegungen sondert und ihre Be- 
ziehung zu den anderen Gruppen von Innervationen feststellt. 
Thatsächlich lassen sich diese Erscheinungen hei sorgfältiger Prüfung in 
vielen Fällen ebenso auflösen, wie man im Gebiet der reinen Neurologie 
z. IS. eine Form von spastischer Lähmung' oder von toniscli-klonischen 
Krämpfen in die physiologischen Componenten zerlegen kann. Allerdings 
muss man das Auge und die Aufmerksamkeit erst gewöhnen, ganze Be- 
wegungsreihen mit allen Nebenerscheinungen zu verfolgen. Die 
persönliche Uebung wird hier liehen den mechanischen Methoden, von denen 



42 



Untersuchung <W körperlichen Zustandes. 



die Reihenphotographie und die Kinematographie hervorzuheben sind 
praktisch eine grosse Bedeutung behalten. 

Fi". G. 




Ausser der Beschreibung kommen für die Untersuchung der Muskel- 
zustände die Methoden zur optischen Reproducjjon in Betracht, welche 
bei der Behandlung der morphologischen Zustande beschrieben worden sind. 




Tili die Erscheinungen der Katalepsie, die Art des Ueberganges in 
eine andere Haltung, Ermüdungs- und Zittererscheinungen und andere 



Untersuchung des körperlichen Zustandes. 43 

Muskelzustände genau zu registriren und messbar zu machen, kann 
man sich des Apparates zur dreidimensionalen Analyse von Bewegungen 
der Beine bedienen, den ich an anderer Stelle beschrieben habe* (Fig. 6). 
Als Beispiel gebe ich folgende Curven eines mit Zittererscheinungen 
an den Beinen behafteten Mannes (Fig. 7). 

Dieselben sind bei gestreckter Stellung des Beines aufgenommen : die obere 
Curve zeigt die Erscheinungen in der Hebung, die untere die seitliche Schwan- 
kung, die mittlere den Stoss. Die Curven sind von rechts nach links zu lesen. 

Jedenfalls verdienen die Muskelspannungen und Bewegungen 
der Geisteskranken mit allen zu Gebote stehenden Mitteln, mögen 
diese auf optische Reproduction und Darstellung in Curven durch mecha- 
nische Uebertragung hinauslaufen oder in objectiver Prüfung und Be- 
schreibung durch Worte bestehen, eine genaue Untersuchung. Durch die 
weitere Entwickelung der Untersuchungsmethoden und analytische Betrach- 
tung werden diese Erscheinungen den gleichen Grad von wissenschaftlicher 
Hegreif lichkeit und diagnostischer Verwerthbarkeit erhalten, wie ihn im 
Gebiet <\cr Neurologie bestimmte Formen von Lähmung und Spasmus 
schon erlangt haben. Es handelt sich darum, den Weg folgerichtig weiter- 
zugehen , auf dem der Entwickelungsgang der Neurologie geschehen ist: 
Verdeutlichung und Analyse der objectiven Vorgänge im Muskel- 1 
system zum Zweck diagnostischer Verwerthung. 

Untersuchung von Reflexen. 

In der psychiatrischen Diagnostik spielt die Untersuchung bestimmter 
lieflexe eine' viel grössere Rolle, als die rein psychologische Auffassung 
der Geistesstörungen voraussetzen würde. Es zeigt sieh gerade in diesem 
Punkt, dass Psychiatrie und Neurologie einen untrennbaren Zu- 
sammenhang haben. Besonders sind die grossen Fortschritte , die in der 
Frühdiagnose der paralytischen Krankheiten und in der Erkenntnis ihres 
Wesens gemacht worden sind, wesentlich dadurch bedingt, dass die Auf- 
merksamkeit auf die Störungen bestimmter Reflexe gerichtet worden ist. 
welche bei dem Zusammentreffen mit Geisteskrankheiten die Menge der 
diagnostischen Möglichkeiten entweder erheblich einschränken oder den 
Ausschlag bei der Diagnose geben können. 

Im Hinblick auf die Bedeutung, welche das Studium bestimmter 
Reflexstörungen in der Entwickelung der psychiatrischen Diagnostik 
gehabt hat. muss im allgemeinen das Verhalten der Reflexe in allen 
Fallen von Geistesstörung genau beachtet und möglichst eingehend 
untersucht werden. Erweist die Untersuchung in dieser Richtung nichts. 
so ist es nothwendig, dies ausdrücklich namhaft zu machen. Dabei dar) 
nicht nur geprüft werden, oli die Reflexe vorhanden sind, sondern es 
müssen feinere Abweichungen von der Norm. /.. B. ängstliches Zu- 
sammenzucken, Widerstandsbewegungen, Muskelspannungen u. s. f. beachtet 
werden. 

Oligleich die Lehre von den Reflexen aus der Physiologie voraus- 
gesetzt werden könnte, wollen wir im Hinblick auf die grossen Schwierig- 
keiten, welche die Beurtheilung solcher Erscheinungen gerade bei Geistes- 



Vergl [Jntersuchungsmethoden, pag. 130 



44 



Untersuchung des körperliehen Zustandes. 



M.tf. 



kranken macht, hier kurz die allgemeinen Gesichtspunkte entwickeln, von 
denen aus der einzelne Fall methodisch angefasst werden kann. Da praktisch 
im Hinblick auf die Diagnose der progressiven Paralyse wesentlich die Unter- 
suchung des Kniephänomens und der Pupillenreaction auf Licht in 
Betracht kommt, empfiehlt es sich, bei der Wahl der Beispiele von den im 
einzelnen denkbaren Störungen besonders diese beiden im Auge zu behalten. 

Geht man von den in Betracht kommenden Nervenapparaten und 
Momenten aus, so sind folgende Theile gesondert hervorzuheben (Fig. 8): 

1. Der vom Reiz getroffene sensible Endapparat (S. E.); dieser 
scheint bei dem Kniephänomen in der Sehne des Quadriceps zu hegen, 
auf welche der Schlag ausgeübt wird. Allerdings könnten einige That- 
sachen so gedeutet werden, dass nicht die 
sensiblen Nerven an dieser Stelle das auf- 
nehmende Organ darstellen, von welchem die 
Uebertragung auf den Quadriceps stattfindet. 
Es zeigt sich nämlich, dass die Wirkung auf 
den Muskel stark wechselt, je nach der Span- 
nung, in welcher sich die Sehne befindet. Wenn 
man den Unterschenkel in den rechten Winkel 
zum Oberschenkel stellt oder das Bein fast 
ganz streckt, so ist die reflectoiische Inner- 
vation des Muskels offenbar schwächer als bei 
mittlerer Spannung der Sehne. Man könnte das 
so auffassen, als ob bei ersteren Stellungen die 
mechanischen Verhältnisse des Muskels 
für den retlectorisrh erregten Quadriceps un- 
günstiger seien, dass also nicht die sensible, 
sondern die motorische Seite des Vorganges 
durch die verschiedene Stellung des Unter- 
schenkels indirect beeinflusst würde. 

Andererseits könnte man die Erscheinung 
so deuten, dass der sensible Endapparat gar 
nicht in der Quadricepssehne läge, sondern in 
dem Muskel selbst, der durch den Schlag auf 
die gespannte Sehne gezerrt würde wodurch 
ein Reiz der sensiblen Endapparate zustande 
kommen könnte. 

Es kann hier nicht unsere Aufgabe sein . 
frage zu erörtern . praktisch ist jedenfalls der Satz festzuhalten , dass man 
zur Untersuchung des Kniephänomens eine mittlere Spannung des 
Muskels wählen soll. Auch kann vom praktischen Standpunkt für die 
weiteren Erörterungen die Quadricepssehne als Gegenstand des den 
Reiz verursachenden mechanischen Momentes und somit als 
Träger des sensiblen Endapparates angenommen werden. 

Bei dem Pupillenreflex liegt der letztere in der Ausbreitung des 
Sehnerven am Augenhintergrunde. Sind diese sensiblen Endapparate 
zerstört, so wird selbst bei Unversehrtheit der übrigen Theile des Reflex- 
bogens eine reflectorische Wirkung unmöglich sein. In diesen Fällen kann 
aus der Aufhebung des Reflexes ein Schluss auf eine centrale Störung 
wie sie besonders für die Diagnose der paralytischen Krankheiten ent- 



S.E. 



R.M.6 




M.E. 



OB 



diese physiologische Streit- 



Untersuchung dos körperlichen Zustande». 4f> 

scheidend werden kann, nicht gemacht werden, es sei denn, dass die 
peripherische Störung an sich bestimmte Beziehungen zu organischen 
Nervenkrankheiten hat, wie es bei der Sehnervenatrophie der Fall ist. 
Abgesehen hiervon müssen die Störungen des sensiblen Endapparates als 
gleichgiltig für die Diagnose einer refleetorischen Störung im herven- 
pathologisehen Sinne ausgeschaltet werden. 

An der Quadricepssehne wird eine solche Störung des Anfangs- 
gliedes der Reihe kaum vorkommen . dagegen giebt es am Augenhinter- 
grund mehrere Momente, die refiectorische Pupilleustarre infolge Zerstörung 
des peripherischen Apparates bedingen können , z. I?. ausgedehnte Blutungen 
der Netzhaut bei Nierenkrankheiten , Netzhautablösung. Nur. wenn solche 
peripherische Störungen auszuschliessen sind, kann eine Reflexstörung auf 
central gelegene Ursachen bezogen werden. 

Es wird nun häutig nicht beachtet . dass der Reizzustand des 
sensiblen Endapparates, der sich reflectorisch auf Muskelapparate über- 
trägt, nicht ohne weiteres dem mechanischen Moment entspricht, mit 
welchem man bei der Untersuchung jenen zu treffen sucht. Das mechanische 
Moment ist bei der Untersuchung des Kniephänomens durch den Schlag 
des Hammers auf die Sehne gegeben, bei der Prüfung des Pupillenreflexes 
durch eine Lichtquantität, welche in das zu untersuchende Auge eindringt. 
In beiden Fällen kann das mechanische Moment des Reizes vor seiner 
Einwirkung auf den sensiblen Endapparat eine Abschwächung erfahren, 
z. B. an der Kniesehne durch abnorm starke Fettschichten . welche gelegent- 
lich der Sehne vorgelagert sind, oder durch Schwellungen infolge von Ent- 
zündung der Bursa praepatellaris; feiner am Auge durch starke Hornhaut- 
trübungen oder Staarbildung in der Linse. In diesen Fällen wird das 
mechanische Moment des Reizes (Ü.M.) vermindert, so dass aus der Ab- 
schwächung des refleetorischen Vorganges ein Schluss auf Reflexstörung 
im eigentlichen Sinne nicht gemacht werden kann. 

Besonders bei der Untersuchung des Kniephänomens stösst man in 
dieser Hinsicht auf grosse Fehler, wenn z. B. die Reflexe geprüft werden, 
ohne dass die zu treffende Partie der Haut völlig von Kleidern entblösst 
ist. Findet man bei Beklopfen der Sehne durch die Kleider Knie- 
phänomene, so kann man ihr Vorhandensein wohl behaupten, jedoch wird 
man wegen der Abschwächung des Reizmomentes eine vorhandene 
Steigerung oft übersehen, ganz abgesehen von den feineren Wahr- 
nehmungen über die Muskelspannungsverhältnisse , die nur bei Entblössung 
der zu untersuchenden Partie gemacht werden können. Jedenfalls ist in 
allen Fällen die Frage zu prüfen, ob das mechanische Moment 
wirklich den sensiblen Endapparat mit voller Kraft trifft. 

Diese Vorsicht vorausgesetzt, muss vor allem, wenn Reflexunter- 
suchungen bei verschiedenen Individuen und bei dem gleichen Individuum 
zu verschiedenen Zeiten in vergleichbarer Weise gemacht werden 
sollen, die Einheitlichkeit des Reizes im Auge behalten werden. Jeder 
sorgfältige Praktiker gewöhnt sich selbst unwillkürlich daran, bei allen 
Einzeluntersuchungen den Beiz möglichst übereinstimmend zu machen. 
Bei der Untersuchung des Kniephänomens wird er die Haltung des 
Hammers, die Höhe der Hebung vor dem Schlag, die Kraft der 
Innervation bei dem Schlagen möglichst gleich wählen, um vergleich- 
bare Resultate zu bekommen. 



46 



Untersuchung des körperlichen ZuStandes. 



Dasselbe gilt für die Untersuchung der Pupülenreaction. Auch hier 
wiiil jeder Praktiker bestrebt sein müssen, die ihm disponible Licht- 
quelle nach Möglichkeit bei den verschiedenen Untersuchungen gleich 
stark zu machen oder wenigstens bei dem Resultat der Pupillenunter- 
suchung zu vermerken , unter welchen äusseren Bedingungen dasselbe zu- 
stande gekommen ist. Es ist von vornherein ersichtlich, dass das Tages- 
licht vermöge der ausserordentlichen Schwankungen der Intensität ver- 
hältnismässig wenig geeignet ist, um die Anforderung der Einheitlich- 
keit des Reizes zu erfüllen. Man wird daher im allgemeinen künst- 
lichen Lichtquellen, die bei Ausschaltung des Tageslichtes wiederholt 

FifT. !). 




zur Anwendung gebracht werden können, den Vorzug geben. Schon eine 
Petroleumlampe oder eine einfache Lampe mit reäectirender Rückseite, 
wie man sie vielfach zur Beleuchtung von Treppenfluren verwendet 
findet, kann in der Praxis ausreichen. Durch plötzliches Aufschrauben der 
Flamme, die vorher so klein gehalten wird, dass man gerade noch den 
ümriss der Pupille erkennen kann, lässt sich wiederholt eine ziemlich 
gleichartige Verstärkung der Lichtquelle erzielen. Hat man Gasleitung in 
einem Raum zur Verfügung . der öfter zu solchen Untersuchungen ver- 
wendet wird, so empfiehlt es sich, eine Lampe so montiren zu lassen, 
dass eine genaue Einstellung der Gaszufuhr und des Lichtzuwachses 
ermöglicht wird. Sehr geeignet hierzu sind die Lampen (siehe Fig. 9), 



Untersuchung des körperlichen Zustande* 



47 



welche durch einen horizontal beweglichen Hebel auf- und zugedreht 
werden können. Die Zufuhr des Gases zur Lampe kann man durch den 
auf einer Scala (Sk) laufenden Zeiger (Z) regeln. Gleichen Druck des 
Gases in dem Röhrensystem vorausgesetzt, der durch ein Handrad (E) 
eingestellt und durch einen kleinen Manometer (M) gemessen werden 
kann, lässt sich durch diese einfachen Einrichtungen der Reiz-, bzw. Licht- 
zuwachs fast gleich gestalten. 

Bei dieser Art der Einrichtung ist es bis zu einem gewissen Grade 
auch möglich, den Reiz abzustufen, so dass man bei verschiedenen 
Personen und bei der gleichen Person zu verschiedenen Zeiten mir 
Reihen von fast übereinstimmenden Reizen untersuchen kann. 



Fig. 10. 



0OCto J COO/ L=l+litl2. 




Diese Variation des Reizes unter Vergleichbarkeit der 
einzelnen YVerthe ist ein wesentliches Erfordernis aller methodischen 
Untersuchung. In Bezug auf Pupillenuntersuchung lässt sich dieses Problem 
noch sicherer als mit Gaslicht bei Anwendung elektrischen Lichtes 
lösen (Fig. KM. Man kann hier durch Einschaltung eines Rheostaten (B) 
den Strom so variiren, dass die eingestellte Lampe bestimmte Lichtwerthe 
I L = I + l, +l->) bekommt, welche sich photometrisch auf Normalkerzen 
beziehen lassen. Allerdings ist es nothwendig, das Bild des Kohlenfadens 
optisch zu beseitigen, da dieser eine complicirte Figur mit verschiedener 
Intensität der Beleuchtung darstellt und deshalb in Bezug auf die Form 
las Lichtquelle Bedenken erregt. Dies kann am einfachsten geschehen, in- 
dem man das Licht des Kohlenfadens von einer Mattscheibe {M. 8) re- 
Bectiren und dann durch einen Hohlspiegel {H) in das zu untersuchende 



4K Untersuchung dea körperlichen Zustandes. 

Auge fallen lässt. Diese Art der Messung und Abstufung des Iieizes ist in 
einem Pupillenapparat angewendet, dessen ersten Entwurf ich in dem 
Lehrbuch der psychopathologischen Untersuchungsmethoden* beschrieben 
halte. Unterdessen hat der Apparat die in Fig. 10 wiedergegebene Form 
angenommen, in welcher die Zeichen R, L, M, S, H den zur Messung 
des Lichtzuwachses bestimmten Bestandteil ausdrücken. 

Ganz analog in principieller Beziehung . wenn auch sehr verschieden 
in der Art der Ausführung, lässt sich die Forderung eines einheitlichen 
und dabei abstufbaren Reizes in Bezug auf die Untersuchung des 
Kniephänomens erfüllen. Hier kommt es darauf an, an Stelle des von 
dem Untersuchenden ausgeführten Schlages , der naturgemäss nicht immer 
gleich stark sein wird, ein rein mechanisch wirkendes Moment ein- 
zuführen, welches unter bestimmten gleichen Bedingungen steht. Am ein- 
fachsten ist es, die Form des Hammers beizubehalten und als bewegende 
Kraft die Erdschwere zu benutzen. Es muss dabei eine Möglichkeit 
vorhanden sein , die Länge des Hammerstieles , das Gewicht desselben und 
die Fallhöhe rasch zu bestimmen und abzustufen. 

Diese Anforderungen sind durch das im folgenden beschriebene 
Instrument erfüllt (Fig. 11). 

Der Hammerstiel {H), welcher eine Scala in Centimetern und Millimetern 
zeigt, ist über den Drehpunkt, der sich an einer horizontalen Axe befindet, ver- 
längert und gleitet mit dem Endstück (Cr) dieser Verlängerung an einem Halb- 
kreis mit Gradeintheilung vorbei. Man kann also Länge des Stieles, Gewicht des 
Hammers, Höhe des Falles genau bestimmen. 

Es handelt sich nun technisch darum, das mechanische Moment des 
Hammers auf die Quadricepssehne einwirken zu lassen. Hierzu ist die oben 
beschriebene Combination von Theilen (Hammerstiel mit Laufgewicht L. G, 
Verlängerung des Hammerstieles jenseits des Drehpunktes, Halbkreis mit Winkel- 
eintlieilung) so an dem oberen Ende eines vertical stehenden Halbkreises an- 
gebracht, dass das zu untersuchende Bein bequem von der freien Seite auf die 
Kniestütze (K. 8.) gelegt werden kann. Das Ganze ist am oberen Ende einer 
vertical stehenden Stütze angebracht, welche sich in einem festen Untersatz 
mittels der Verticalführungen ( l\ u. I' 2 ) senken und heben lässt. Um eine 
bequeme Einstellung des Hammers zu mehrmaliger Untersuchung unter Beibe- 
haltung des gleichen mechanischen Momentes zu ermöglichen, ist an dem Halb- 
kreis, an welchem die Verlängerung des Hammerstieles vorbeigleitet, eine der 
Peripherie parallele Nute angebracht, in welcher zwei Schrauben (Cr. F. u. G. 8.) 
bin- und herbewegt oder in bestimmter Stellung befestigt werden können, so 
dass sie die Bewegung des Hammers begrenzen und diesen nach Erreichung des 
Anschlages festhalten. 

Man stellt den Hammer so ein, dass er die Quadricepssehne berührt und 
bringt dann die obere Schraube (G. P.) dicht an die Verlängerung des Hammers. 
Dann hebt man den letzteren, bis die Verlängerung des Stieles an die vorher 
auf einen bestimmten Winkelgrad eingestellte zweite Schraube (G. 8.) anschlägt. 
Durch die so gegebenen Grenzen ist für die ganze Reihe von Versuchen die 
Fallhöhe eindeutig bestimmt. 

Es ist also hier Einheitlichkeit des mechanischen Momentes 
bei der Möglichkeit zur Variation des Reizes erreicht. Das be- 
schriebene Instrument ist so einfach, dass es sich auch in der Sprech- 
stunde eines praktischen Arztes, der kein besonderes Laboratorium zur 
Verfügung hat, leicht gebrauchen lässt. 

* Vergl. pag. ö7 



Untersuchung de* börperlidien Zustande! 



41) 



Aber auch ohne Anwendung anderer Hilfsmittel als des Percussions- 
hammers bei den Kniephänomenen und einer einfachen Petroleumlampe bei 
den Pupillenreflexen wird der Praktiker bemüht sein, bei seinen einzelnen 
Untersuchungen die Einheitlichkeit des Pieizes durchzuführen. 



Fl(T. 11. 




Nach der Besprechung des sensiblen Endapparates und der mechanischen 
Momente, welche den reflectorisch zu übertragenden Reizzustand in diesem 
auslösen, kommen wir nun 

2. zu der centripetalen Leitung im sensiblen Nerven (S. N.) und 
weitei' in den Leitungsapparaten bis zu den Zellgebilden (M. Z.). welche 
die Anfangsreihe der centrifugalen motorischen Reihe darstellen. 

Sommer, PgychiatrincbG Diagnostik. 2. Aufl. 4 



50 Untersuchung des körperlichen Zustande*. 

Es muss bei jedem Reflex, der untersucht wird, überlegt werden, 
welche Nervenbahn in Betracht kommt. Bei den Pupillen handelt es 
sich zunächst um die centripetalen Leitungen im Opticus und weiterhin 
im Tractus opticus. Das Anfangsglied der centrifugalen motorischen Reihe 
liegt in dem Theil des Oculomotoriuskemes , von welchem die Impulse zu 
dem Ringmuskel der Iris gelangen. Es fragt sich, auf welchem Wege 
aus dem Tractus opticus die centralwärts geleiteten Reize auf das 
Oculomotoriusgebiet übergehen. Als sicher kann man annehmen, dass das 
nächste Glied "in der Reflexkette in den Corpora geniculata externa Heut. 
Ob von hier die Nervenbahnen für die reflectorisch weitergeleiteten 
Reize durch die Vierhügel und dann centralwärts zu den Oculomotorius- 
kernen gehen oder ob andere Verbindungen vorhanden sind, welche von 
den Corpora geniculata externa durch die Hirnschenkel absteigen und sich 
hier von unten in die Oculomotoriuskerne hineinbegeben, bleibt dahin- 
gestellt. Thatsache ist, dass durch Zerstörung in der Vierhügelgegend 
Pupillenstarre bedingt sein kann. Allerdings kommt hier zur Erklärung 
der Druck auf die dicht darunter liegenden Oculomotoriuskerne mit in 
Betracht, so dass aus dieser Erscheinung nicht mit Sicherheit auf eine 
Unterbrechung der Leitung zwischen Tractus opticus und Oculomotorius- 
kern geschlossen werden kann. 

Bei dem Kniephänomen läuft die centripetale Leitung durch den 
Raums patellaris in den N. saphenus und weiter durch den Nervus 
femoralis, welcher in den Plexus lumbalis eingeht und seinen Eintritt in 
das Rückenmark in der Höhe des IL — IV. Lendenwirbels hat. 

Im augemeinen muss die Möglichkeit im Auge behalten werden, 
dass ein Rettex durch Erkrankung des centripetal leitenden Nerven 
geschwächt oder aufgehoben werden kann, z. B. bei Druck durch Tumor 
oder starke Neuritis. Solche Fälle sind bei der Diagnose der paralytischen 
Krankheiten auszuschalten, da es sich bei diesen wesentlich um die 
Kraue dreht, ob neben einer Psychose eine tabische Rückenmarks- 
krankheit vorhanden ist , welche jener fast ausnahmslos den Stempel einer 
paralytischen aufdrückt. Es ist möglich, dass die Abschwächung der 
Kniephänomene, welche man öfter bei Intoxicationen findet, mögen diese 
nun von aussen (z.B. durch Alkohol) oder von innen (z. B. bei Diabetes) 
kommen, öfter auf einer Erkrankung der peripherischen Nerven, speciell 
der sensiblen, welche die reflectorischen Beize centralwärts leiten, beruht, 
nicht aber auf Rückenmarkserkrankung. Oefter tritt nach Intoxicationen 
infolge Beseitigung der Ursache (z.B. Abstinenz nach Alkoholmissbrauch) 
eine Rückbildung der Störung ein. indem die Kniephänomene sich all- 
mählich wieder einstellen. In solchen Fällen muss manchmal die Diagnose 
einer tabisch-paralytischen Erkrankung mit symptomatischem Alkoholismus 
in der Richtung der blossen Alkoholpsychose geändert werden. 

Jedenfalls muss der allgemeine Satz im Auge behalten werden, dass 
das Fehlen des Reflexes gelegentlich durch Erkrankung des 
sensiblen Nerven ohne Vorhandensein einer Rückenmarks- 
krankheit bedingt sein kann. 

Wir verfolgen nun den Weg weiter den die reflectorisch von der 
Quadricepssehne aus geleiteten Reize bei und nach Eintritt des betreffen- 
den sensiblen Nerven in das Rückenmark nehmen im Hinblick auf die 
Störungen, welche diese Leitung erfahren kann. Zunächst ist ersichtlich. 



Untersuchung des körperlichen Zustandes. 5 1 

dass die Eintrittsstellen der Rückenmarksnerven durch das Vorhandensein 
benachbarter Theile, welche relativ häutig' von organischen Krankheiten 
befallen werden, wie dies besonders bei Wirbelcaries der Fall ist, verhältnis- 
mässig sehr der Gefahr von Störungen ausgesetzt sind. Infolge von Druck 
auf diese Partieen, z. B. durch Tumor, kann im Hinblick auf starke Schmerzen 
mit Fehlen eines Rückenmarkreflexes ein vollständig tabiscb.es Bild vor- 
getäuscht werden. 

Die für die psychiatrische Diagnostik wichtigste Störung des Reflex- 
bogens kommt durch tabische Degeneration der Hinterstränge zu- 
stande. Auf eine solche darf aus dem Fehlen des Kniephänomens nur 
dann geschlossen werden, wenn eine Erkrankung der peripherischen Nerven 
besonders infolge von Intoxicationen , Neuritis oder Tumoren z.B. der 
Wirbelsäule ausgeschlossen werden kann. Dabei muss im Auge behalten 
werden, dass die tabische Degeneration der Hinterstränge in verschiedenen 
Höhen des Rückenmarkes verschieden stark sein oder theilweise ganz 
fehlen kann. Das Fehlen des Kniephänomens deutet also, wenn nach Aus- 
schluss peripherischer Störungen überhaupt, auf den Sitz der Störung im 
Rückenmark geschlossen wird, ausschliesslich auf Degeneration in der Höhe 
des Lendenmarkes. Umgekehrt kann bei normaler Beschaffenheit des Knie- 
phänomens und Unversehrtheit des Lendenmarkes doch in anderen Ab- 
schnitten des Rückenmarkes tabische Degeneration der Hinterstränge vor- 
handen sein. Jedenfalls muss man in allen Fällen die anatomische Lage 
des Reflexbogens genau beachten und darf nur dann aus dem 
Fehlen des Kniephänomens auf Erkrankung der Hinterstränge 
schliessen, wenn peripherische Ursachen an den zuleitenden 
Nerven und Störungen im absteigenden Ast von den motorischen 
Zellen in den Vorderhörnern des Rückenmarkes an ausge- 
schlossen werden können. 

(tanz ähnlich liegt es mit. der Verwertbung der Pupillenstarre für 
die Diagnose tabisch-paralytiseher Krankheiten. Nur wenn nicht-tabische 
Störungen des sensiblen Endapparates und der centrahvärts leitenden 
Nerven, z. B. Tumor an der Schädelbasis, aus der Diagnose ausgeschaltet 
weiden können und es sich um isolirten Verlust der reflectorischen 
Bewegung bei Vorhandensein der accommodativen Mitbewegung 
der Iris handelt, kann das Vorhandensein von Pupillenstarre für die 
Diagnose einer progressiven Paralyse den Ausschlag geben. Dabei bleibt 
vorläufig unerörtert, ob die Leitungsunterbrechung zwischen dem Opticus 
und dem Oculomotoriuskern , die als Grundlage der tabischen Pupillen- 
starre gefordert wird, wirklich auf der Zerstörung eines anatomischen 
Bindegliedes beruht oder vielleicht als functionelles Hemmungsphänomen 
zu erklären ist, wofür manche Beobachtungen sprechen. — Es sind nun 

3. die Störungen der Reflexe zu erörtern, die auf einer Erkrankung 
der centrifugalen Leitung (M.N.) von den motorischen Zellen (M. Z.) der 
Vorderhörner. bzw. des verlängerten Markes bis zu der Musculatur (M. E.) 
beruhen. Zunächst ist bei jeder Rerlexuntersuchung zu überlegen, wie die 
motorischen Nerven verlaufen und von welchen Zellgruppen im Rücken- 
mark oder der Medulla oblongata sie abhängen. Lei dem Pupillenreflex 
kommt das Zweigchen des Oculomotorius in Betracht, welches den Iting- 
muskel der Iris versorgt, bei dem Kniesehnenreflex ein Theil des Nervus 
femoralis, der mit drei Wurzeln aus dem IL— IV Lumbalnerven entspringt 

4* 



52 Untersuchung dos körperlichen Zustande* 

und vom Plexus lumbalis als gesonderter Nerv peripherisch verläuft. Bei 
Leitungsunterbrechungen in diesen Nerven können die betreffenden Reflexe 
fehlen, ohne dass ein Rückenmarksleiden angenommen werden miisste. 
l!ei dem Pupillenreflex wird sich eine solche peripherische Ursache der 
Störung leicht erkennen lassen, da alsdann gleichzeitig die retiectorische 
Bewegung und die accommodative Mitbewegung ausfallen und auch noch 
andere Theile des Oculomotorius getroffen sein werden, wodurch leicht 
sichtbare Störungen der Augenbewegung zustande kommen. Dabei ist zu 
beachten, dass bei peripherischer Störung des Oculomotorius die Pupille 
neben der Bewegungslosigkeit erweitert ist. wahrend bei der für die Diagnose 
der Paralyse wichtigen tabischen Pupillenstarre die rupille sehr verschiedene 
Weite haben kann, in manchen Fällen sogar sehr eng ist. 

Das Fehlen des Kniephänomens infolge Störung der centrifugalen 
motorischen Leitungsbahn kann hauptsächlich durch Tumoren an den 
Wirbelkörpern zustande kommen. Hierbei werden meist noch andere 
motorische Zweige betroffen sein, so dass eine Störung verschiedener 
Muskeln verursacht wird. Procentuarisch spielt diese Möglichkeit eine ganz 
geringe Rolle. 

Abgesehen von den Verletzungen der motorischen Nerven kommt die 
Degeneration oder Zerstörung der Zellgruppen (M. Z.), von welchen die 
motorischen Nerven abhängen, diagnostisch in Betracht, Besonders 
iiilt dies für die Pupillenstarre. Die Zellgruppen des Oculomotoriusgebietes, 
welche am Boden des Aquaeductus Sylvii liegen, können durch Geschwülste, 
Blutungen, sklerotische Herde zerstört oder bei den chronischen Degene- 
rationsprocessen, welche die motorischen Zellgruppen bei Bulbärparalyse 
befallen, mit getroffen werden. Deshalb muss stets der Befund im ge- 
sammten Gebiet des Oculomotorius und der anderen Kopfnerven 
aufgenommen und mit dem Resultat der Pupillenprüfung verglichen werden. 

Vernichtung der motorischen Zellen in den Vorderhörnern des Rücken- 
markes als Ursache zu dem Fehlen des Kniephänomens ist verhältnismässig 
selten. Sie kommt besonders bei Poliomyelitis anterior der Kinder vor, 
wobei meist eine diagnostische Ueberlegung nach der psychiatrischen Seite 
überflüssig ist. Bei P>r\vachsenen kann diese Art der Verursachung im 
Zusammenhang mit syringomyelitischen Processen gelegentlich in Betracht 
kommen, wobei durch die Summe anderer Symptome motorischer, trophischer 
und sensibler Art von vornherein die Diagnose eine rein neurologische 
Richtung erhalten wird. Bei Geisteskranken, die Abnormitäten des Knie- 
phänomens haben, kommt dieser Fall kaum in Betracht. 

An vierter Stelle müssen wir diejenigen Reflexstörungen betrachten, 
weiche durch den Zustand des motorischen Endapparates (M. E.) be- 
dingt sind. Als solcher wird meistens lediglich der Muskel betrachtet, auf 
welchen der Reiz durch die Nervenbahn übertragen wird. Vom Stand- 
punkt der abstraften Nerven-Physiologie ist dies auch richtig. Es gibt 
thatsächlich sehr seltene Fälle von Reflexstörungen, bei denen lediglich der 
motorische Endapparat getroffen ist. z. B. bei Myositis ossiticans. Diese kommen 
jedoch praktisch kaum in Betracht. Viel wichtiger für die Untersuchung 
ist die Ueberlegung. dass eine Muskelcontraction nur unter bestimmten 
mechanischen Umständen zur Wirksamkeit kommen und eine Lagever- 
änderung hervorrufen kann. Wir müssen hier auf den physiologischen 
Unterschied zwischen Reflexvorgang und Retiexphänomen hinweisen 



Untersuchung ilcs körperlichen Zustandes. 



.),) 



und wollen diesen Satz zunächst in Bezug auf den Kniesehnenreflex 
ausfuhren. 

Man sollte aus der Definition dieses Phänomens zunächst alles, was 
sich auf den Reflexvorgang bezieht . weglassen und einfach sagen : Knie- 
phänomen ist die bei den meisten Menschen zu beobachtende Erscheinung, 
dass bei Beklopfen der Quadricepssehne dicht unterhall) der Patella der 
Unterschenkel durch C'ontraction des Quadriceps etwas gehoben wird. 
Durch diese rein empirisch beschreibende Definition wird man dem Cha- 
rakter eines Phänomens, d.h. einer Erscheinung im stricteu Sinne, am 
besten gerecht. Wer die verschiedenen denkbaren Störungen des Kniephä- 
nomens im Anschluss an das gewohnte Schema über die reflectorischen 
Vorgänge systematisch darstellen wollte, wurde in Bezug auf die prak- 
tischen Verhältnisse eine grosse Lücke lassen, weil oft bei ganz nor- 
malem Reflexvorgang doch keine Bewegung des Unterschenkels, also 
kein Phänomen zustande kommt. Dies wird stets dann der Fall sein. 
wenn das Bein in irgend einer Winkelstelluni:- willkürlich festgehalten 
wird, so dass die rerieetorische Reizung des Quadriceps die willkürliche 
Spannung der Antagonisten nicht zu durchbrechen vermag. Dieses will- 
kürliche Spannen, welches schon bei geistig Gesunden oft getroffen wird, 
ist nun bei Geisteskranken fast die Regel, so dass der Mangel des Knie- 
phänomens vorgetäuscht und eine falsche Diagnose veranlasst werden 
kann. Es wird also in diesem Falle der Quadriceps bei normalem Reflex- 
vorgang und behinderter Bewegung des Unterschenkels isometrisch bleiben, 
alier einen anderen Spannungs/.ustand annehmen. 

Man muss deshalb bei psychisch Gestörten noch viel mehr als bei 
geistig Gesunden auf völlige Ablenkung des Untersuchten von den Mani- 
pulationen an seinem Knie bedacht sein. Man kann ihn zu diesem Zweck 
entweder in einem anderen Muskelgebiet motorisch beschäftigen, z.B. 
durch den bekannten JendrassiJc 'sehen Handgriff, sowie durch andere Hand- 
haltungen, oder durch Bewegungen mit dem Kopf, oder man kann ihn 
mit geschlossenen Augen zählen, rechnen etc. lassen. Hier ist <\i~\- Er- 
findungsgabe des Untersuchenden völlig freies Spiel gegeben. 

Um nun über die C'ontraction eine sichere C'ontrole zu halten, ist es 
bei der Untersuchung des Kniephänomens von Geisteskranken absolut 
nothwendig, den Quadriceps bei der Ausübung des Schlages auf die Sehne 
mit der anderen Hand zu palpiren. Man wird dann öfter die retiertorisrhe 
Innervation, beziehungsweise C'ontraction des Muskels direct fühlen, 
während das „Phänomen'' im empirischen Sinne völlig fehlt. 

Neben der Beachtung der willkürlichen Muskelspannung ist es noth- 
wendig. Folgendes im Auge zu behalten. Das Phänomen (P) im Sinne des 
äussernd) sichtbaren Ausschlages lässt sich mechanisch ausdrücken als 
Quotient aus der reflectorisch erzeugten Muskelcontraction (k) 
und der von dem Muskel zu hebenden Last (1). im besonderen Falle des 
Unterschenkels. Es ist also 

Das Phänomen wird also bei gleicher reflectorisch erzeugter 

Kraft desto grösser sein, je kleiner die Last ist. und desto kleine!'. 

je grösser die Last ist. Die Kraft der Muskelcontraction (k) hängt zum 

Theil von der Anlage und dem Ernährungszustand des Muskels ab. Hier- 



; ")4 Untersuchung des körperlichen Zustandes. 

aus folgt, dass die Verhältnisse des körperlichen Baues in Bezug auf die 
Beschaffenheit der Musculatur und die Schwere der Glieder bei der Be- 
urtheilung des Kniephänomens mit in Rechnung gezogen werden müssen. 
Hat z. B. ein Individuum eine schwache, bzw. abgemagerte Musculatur 
bei lang gebauten Extremitäten, so kann es vorkommen, dass bei ganz 
normalem Reflexvorgang das Kniephänomen auffallend schwach ist. so dass 
man bei ungenauer Untersuchung geneigt sein könnte, Abschwäehung des 
Phänomens im Sinne eines tabischen Symptoms anzunehmen. Umgekehrt 
wird man bei Verminderung der Last des Unterschenkels zum Beispiel 
nach Amputation ohne Vermehrung des Contractionswerthes (k) eine Stei- 
gerung des Kniephänomens bekommen, ohne dass eine Störung, bzw. 
Verstärkung des Beflexvorganges vorläge. Die beiden eben entwickelten 
Fälle lassen sich in folgenden Zeichen ausdrücken : 

i.p= A ; > 



l - l+a 

ii. p = \ < T £- 

Man kann die Aenderung des Kniephänomens infolge Vergrösserung 
oder Verkleinerung der Last auch künstlich zum Zweck des Experimentes 
bewirken, indem man entweder die Last durch Anbringung von Ge- 
wichten am Unterschenkel vermehrt oder durch Aequilibrirung des- 
selben indirect vermindert. Mit der ersten leicht, anzuwendenden Methode 
kann man z. B. feststellen, mit welchem Gewichtszuwachs sich ein schwaches 
Kniephänomen völlig zum Verschwinden bringen lässt. Die zweite Methode 
( Entlastung des Unterschenkels durch Aequilibrirung), die etwas grössere 
technische Mittel erfordert, hat sich zur Darstellung des Ablaufes eines 
Reflexvorganges besonders in der Richtung psychischer Einflüsse als brauch- 
bar erwiesen.'' Es handelt sich dabei um technische Folgerungen aus dem 
für alle Reflexuntersuchungen grundlegenden Satz, dass das Phänomen 
nicht direct proportional der retlectorischen Muskelcontraction , sondern 
proportional dem Quotienten aus Kraft und Last ist. 

Die gleiche Thatsache kommt auch bei einigen Fällen von Pupillen- 
störung in Betracht. Ebenso wie bei dem Kniephänomen der äussere Er- 
folg einer retlectorischen Contraction des Quadriceps, z. B. durch Ankylose 
des Kniegelenks, aufgehoben sein kann, so kann es vorkommen, dass eine 
reflectorische Innervation des Ringmuskels der Iris infolge hinterer Syne- 
chieen nach alter Iritis nicht zur Erscheinung kommt. In diesen Fällen ist, 
mathematisch ausgedrückt, der Werth / so l>toss geworden, dass das Phä- 
nomen r — wird, während der Reflexvorgang völlig normal ist. 

Auch die Spannungsverhältnisse der Antagonisten sind bei der Prüfung 
von Reflexen als ein Moment zu beachten, welches bei normalem Reflex- 
vorgang die sichtbare Bewegung sehr vermindern kann. Leider ist die 
Reurtheüung dieser Verhältnisse im Gegensatz zu der einfachen Sachlage 
bei der Untersuchung des Kniephänomens, wobei man die Spannung der 
Antagonisten unmittelbar fühlen kann, an der Pupille sehr erschwert. 

Hier wirken einander entgegen der Oculomotorius als pupillenver- 
' ngernde Kraft und der Sympathicus als pupillenerweiternde Kraft. 



Verg] Untersuchungsmethoden, pag 26. 



Untersuchung des körperlichen Zustande«. 55 

Fasst man als Phänomen, welches bezeichnet werden .soll, die Pu- 
pillenweite (W) auf, und führt an Stelle des allgemeinen Werthes k 
den reflectorisch erregten Innervationszustand des vom Oculomotorius ver- 
sorgten Ringmuskels der Iris (o) ein. sowie an Stelle des Werthes für die 
Last (l) den entgegenwirkenden Contractionszustand des vom Sympathicus 
innervirten M. dilatator pupillae (s). so erhält man die Gleichung 

W= ±- 

s 

Die Pupillenweite ist also die Resultirende aus zwei Muskel- 
spannungszuständen, von denen der eine dem Oculomotorius- 
gebiet (o), der andere dem Sympathicusgebiet (s) angehört. Dieses 
Verhältnis muss bei allen Pupillen -Untersuchungen im Auge behalten werden. 
Ks ist z. B. denkbar, dass wegen starker Spannung im Sympathicusgebiet 
gelegentlich ein Lichtzuwachs bei völliger Intactheit der reflectorischen 
Üebertragung nicht zur Wirksamkeit kommt, so dass eine Reflexstörung 
im physiologischen Sinne vorgetäuscht wird. Dies trifft vielleicht für die 
vorübergehende Trägheit der Pupillenbewegung zu, welche manchmal, jedoch 
keineswegs häutig im epileptischen Anfall beobachtet werden kann. In 
dieser Richtung ist es besonders wichtig, die Weite der Pupillen zu be- 
achten. Sind dieselben in einem solchen Anfall abnorm weit und dabei 
starr oder träge , so muss die Möglichkeit einer Sympathicusreizung als 
Ursache der scheinbaren Reflexstörung sehr in Betracht gezogen werden. 
Oft zeigt sich in solchen Fällen, dass eine Pupille, die bei mittlerem Licht 
nicht reagirt, bei stärkerem Licht sich sehr gut bewegt. Jedenfalls muss 
man gerade bei epileptischen Zuständen mit der Annahme völliger Pupil- 
lenstarre sehr vorsichtig sein und wird öfter in die Lage kommen, den 
oben ausgeführten Satz über das Zustandekommen der Pupillenweite als 
der Iiesultirenden aus zwei Kräften anzuwenden. 

Die Untersuchung wird nun im einzelnen Fall noch dadurch erschwert, 
dass neben der reflectorischen Erregung des M. circularis iridis noch eine 
andere Art von Innervation in Betracht kommt, nämlich die Mitbewe- 
gung bei willkürlichen Aenderungen der Accommodation. Dieses 
Moment kann bei der Diagnose auf progressive Paralyse, bei der manch- 
mal die ganze Auffassung eines Falles an dem Urtheil über die Pupillen- 
reaction hängt, grosse Fehler bedingen. 

Die vielen Täuschungen über Pupillenverhältnisse kommen wesentlich 
daher, dass ausser dem Lichtreiz noch ein anderes Moment eine Verände- 
rung der Pupillenweite verursachen kann, nämlich die Accommodation auf 
verschieden weit entfernte Gegenstände. Wenn ein Mensch, der notorisch 
üchtstarre Pupillen hat, im Augenblick des vermehrten Lichtreizes seine 
Augen auf einen viel näheren Gegenstand einstellt, so wird eine aecom- 
modative Verengerung der Pupillen auftreten und das Vorhandensein einer 
reflectorischen Bewegung vorgetäuscht werden. Hieraus folgt der erste 
Satz, dessen Consequenzen für die Werthschätzung der Untersuchungs- 
methoden weitgehende sind: Line Prüfung auf Pupillenstarre ist 
nur dann als einwandfrei anzusehen, wenn dabei die Accom- 
modationsbewegung der Iris mit Sicherheit ausgeschlossen werden 
kann. Nun ist von vornherein klar, dass bei psychisch abnormen Menschen 
dieser Ausschluss der Accommodationsbewegung viel schwieriger ist. als bei 



rjg Untersuchung dos körperlichen Zustandes. 

geistig gesunden Personen, denen man einfach .sagt, dass sie die Augen nicht 
bewegen sollen. Denn die Innervation der Reeti interni, welcher die aeconi- 
modative Mitbewegung der Iris associirt ist, steht unter der "Willkür des 
Menschen, welche eben bei geisteskranken Personen mit gewissen Aus- 
nahmen viel schwerer zu beeinflussen ist als bei geistig gesunden. Daher 
müssen vom Psychiater mehrere Methoden völlig verworfen werden, welche 
man bei geistig gesunden Personen in der Praxis gern verwendet, z. 1!. 
das Verdecken der geöffneten Augen mit der Hand und plötzliches Weg- 
ziehen der letzteren. In diesem Falle wird ein geistig Gesunder wohl im- 
stande sein, die Augen unbewegt zu halten, aber psychisch Gestörte werden 
meist nach Wegziehen der Hand ihre Augen auf den unmittelbar vor 
ihnen stehenden Peobachter einstellen und durch die accominodative Be- 
wegung der Iris die auf reflectorische Pupillenstarre gerichtete Unter- 
suchung stören, rhitspreehend geschieht es oft, wenn man durch eine Con- 
vexlinse concentrirtes Licht schräg von vorn ins Auge fallen lässt, dass 
die Geisteskranken die Augen auf den Gegenstand richten und dadurch 
Untersuchungsfehler veranlassen. Wo dies nicht der Fall ist, kann diese 
Untersuchungsmethode mit Linse und concentrirtem Licht entschieden als 
eine der besten bezeichnet werden, besonders weil man bei der scharfes 
Beleuchtung die Bewegung der Iris am besten erkennt. Im Princip muss 
jedoch für die Pupillenuntersuchung bei Geisteskranken verlangt werden, 
dass die zu Untersuchenden die Lichtquelle selbst dauernd 
fixiren und dass der Beobachter die fixirte Lichtquelle nach 
Belieben verstärken oder abschwächen kann. Erfahrungsgeraäss 
kann man die grösste Menge der Geisteskranken dahin bringen , dass sie 
einen bestimmten Gegenstand, also z. 11 die Flamme einer Gaslampe, eine 
Weile fest ansehen, wobei man durch Auf- und Niederdrehen der Flamme 
die Variation der Lichtstärke bewirken kann. Natürlicherweise muss dabei 
alles stärkere diffuse Licht, also besonders das Tageslicht, ausgeschlossen 
werden. Nur unter strenger Berücksichtigung dieser Sätze kann man bei 
(ieisteskranken einwandfreie Resultate bekommen, während bei geistig 
Gesunden eine weniger schematische Methode meist ganz brauchbare Re- 
sultate liefert. 

Ebenso wie wir in Bezug auf den Reiz versucht halten, denselben 
abzustufen und zu messen, inuss auch die motorische Wirkung nach 
Möglichkeit beobachtet und bestimmt werden. 

Experimentelle Methoden zu diesem Zweck werden für die Praktiker 
grösstentheils zu complicirt sein. Bei dem Kniesohnenretiex handelt es sich 
darum, durch Uebertragung des Ausschlages auf einen Schreibhebel an 
einer berussten Trommel eine Curve zu erhalten, aus welcher man die 
Höhe des Ausschlages und die Art des Ablaufes erkennen kann. 

Bei der Pupille muss man eine andere Art der Messung wählen. 
da es unmöglich ist, die Bewegung der Iris mechanisch übertragen zu 
lassen. 

Eine vielfache Messung der Pupillenweite ist durch Anwendung eines 
optisch-mathematischen Principes durch den in Fig. 10 dargestellten Ap- 
parat ermögücht. 

An demselben befindet sich ein Messapparat (M), in welchem zwei Fäden 
durch die Spulen (F,) und (F s ) beliebig genähert und in verschiedene Axon einge- 
stellt werden können. Diese werden durch Visiren mit dem inneren Rande der 



Untersuchung des körperlichen Zustandes. 



57 



zu untersuchenden Pupille zur Deckung gebracht, worauf die Weite dieser an 
einer Scala des Messapparates abgelesen wird. 

Dem Bedürfnisse der Praxis entsprechend habe ich den für wissen- 
schaftliche Untersuchungen bestimmten Apparat Fig. 10 in folgender "Weise 
vereinfachen lassen ( Fig. 1 2) : 

Die Variation des Reizes geschieht dadurch, dass das Licht der Lampe (L), 
welches von einer abblendenden Hülle (H) umgeben ist, Mattscheiben von ver- 
schiedener Stärke, die in die Revolverscheibe (B) eingelassen sind, passirt. Dasselbe 
wird durch den Hohlspiegel (S) in die zu untersuchende Pupille (P) geworfen. Der 
Messapparat für die Pupillenweite ist analog wie in dem Apparat Fig. 10 construirt. 

Nachdem die Störungen erörtert sind, die in dem motorischen Theil der 
uns hier beschäftigenden Reflexapparate zustande kommen können, wenden 




wir uns zu der Frage, in welcher Weise der Ablauf eines Reflexes von 
anderen besonders höher gelegenen Nervencentren (C) aus beeinflusst 
werden kann. Im allgemeinen '/i\t der Satz, dass bei Leitungsunterbrechung 
der motorischen Hahnen im Rückenmark die unter der verletzten Stelle das 
Rückenmark passirenden Renexe gesteigert sind, wie dies bei Degenerationen 
der Pyramidenseitenstrangbahn, bei Querschnittsmyelitis, Blutungen im cen- 
tralen Abschnitt der motorischen Hahn fast immer beobachtet wird. Man 
kann diese Erscheinung durch den Wegfall reflexhemmender (E. H.) Einflüsse 
erklären. Fs kommen jedoch andererseits seltene Fälle vor. in denen be- 
sonders von den Hirnschenkeln aus ein Fehlen des Kniephänomens als länger 
dauernde Erscheinung verursacht werden kann, ohne dass der Reflexbogen 
im Rückenmark in anatomisch sichtbarer Weise gestört wurde. Demnach 
ist auch eine functionelle Hemmung eines Reflexes von anderen 
Centren aus denkbar. 



58 Untersuchung des körperlichen Zustandes. 

Es liegt nahe diese Vorstellung, die für das Kniephänomen indem 
erwähnten Falle zutrifft, versuchsweise auch auf das Phänomen der 
taljischen Pupillenstarre zu übertragen, nachdem die Versuche, eine ana- 
tomische Unterbrechung der Leitung vom Tractus opticus zum Oculo- 
motoriuskern zu finden, immer wieder gescheitert sind. Thatsache ist, dass 
in auffallend vielen Fällen von tabischer Paralyse , in denen Pupillenstarre 
vorlag, 1 »egenerationen im Halsinark gefunden werden, durch welche viel- 
leicht die Pupillenstarre als functionelles Hemmungsphänoinen ausgelöst sein 
kann. "Wir lassen diese physiologisch sehr interessante Frage hier beiseite. 

Jedenfalls muss man bei den Reflexen die Art, wie andere Nerven- 
centren in den Ablauf des Vorganges eingreifen, sehr in Betracht 
ziehen. Bei dem Kniephänomen fallen hierbei jedem unbefangenen Beob- 
achter eine Reihe von Erscheinungen in das Auge. Die Spannung der 
Aufmerksamkeit, intellectuelle Thätigkeit. Affecte wirken deutlich auf die 
Art des Kniephänomens ein. Nervenpathologisch handelt es sich dabei um 
Einwirkung bestimmter Nervencentren auf reflectorische Vorgänge . die an 
ganz anderer .Stelle durch das Centralnervensystem hindurchgehen. 

Die genauere Untersuchung der verschiedenen Formen dieses 
Einflusses ist für den Fortschritt der neurologischen und psychopatho- 
logischen Diagnostik von grosser Bedeutung. Auch kann man schon in 
der einfachen Praxis eine Menge von wichtigen Wahrnehmungen machen. 
Die Art des Ausschlages und die Rückkehr zu dem Anfangszustand 
zeigen auffallende Verschiedenheiten. Manchmal schnellt der Unterschenkel 
ganz rasch und blitzartig in die Höhe und wird ebenso rasch zurück- 
gerissen. Untersucht man dabei mit Palpation, so fühlt man eine starke 
Innervation der Antagonisten. In anderen Fällen zeigen sich einige Aus- 
schläge hintereinander, die allmählich kleiner werden. Ferner bleibt der 
Unterschenkel manchmal nach dem Ausschlag auf einem erhöhten Niveau 
stehen und sinkt erst allmählich wieder in die Ausgangsstellung zurück. 
Oder es treten Mitbewegungen in anderen Muskelgruppen auf, öfter mit 
schreckhaftem Zusammenzucken des ganzen Körpers. Alle solche Varianten 
des Kniephänomens verdienen bei der Untersuchung beachtet und im 
Protokoll erwähnt zu werden, umsomehr, als die genauere experimentelle 
Untersuchung immer wiederkehrende Erscheinungen* gleicher Art aufweist, 
die sich in Gruppen zusammenfassen lassen und vermuthlich bestimmte 
psychophysiologische Bedeutung haben. 

Mit dem Vorstehenden hängt die Frage zusammen, wie weit die 
zeitlichen Verhältnisse des Ablaufes in den Kreis der Unter- 
suchung gezogen werden können. Bei der Untersuchung des Knie- 
phänomens macht man manchmal die Beobachtung, dass nach dem Schlag 
auf die Quadricepssehne der Muskel einen wahrnehmbaren Moment ohne 
Innervation bleibt und sich dann erst in normaler oder gesteigerter Weise 
zusammenzieht. Dieses Phänomen habe ich in einem Fall, der nach der 
Fehldiagnose auf Hysterie sich immer deutlicher als Tumor der Lenden- 
wirbelsäule erwies, sehr ausgeprägt gesehen. Auch kommt es vor, dass 
die Zusammenziehung des Muskels sehr träge ist und die Hebung des 
1 uterschenkels auffallend langsam erfolgt. 



I» dem Lehrbuch der psychopathologischen Untersuchungsmethoden habe ich 
eine Anzahl von solchen Phänomenen beschrieben. Vergl. pag. 28—82. 



Untersuchung dos körperlichen Zustande«. 59 

Alle diese Beobachtungen, die man gelegentlich machen kann, 
fordern dazu auf, die zeitlichen Verhältnisse des Kniephänomens 
liehen der Höhe des Ausschlages zu berücksichtigen. 

Will man dieses Problem experimentell in Angriff nehmen, so ist 
es nöthig, im Moment des Reizes einen elektrischen Strom schliessen zu 
lassen, der durch den Ausschlag des Unterschenkels wieder unterbrochen 
wird (vergLFig. 11). Schaltet man in den Stromkreis ein Chronoskop ein, 
so dass durch den Stromschluss die Einbeziehung des Zeigers in das 
gehende Uhrwerk , durch die Stromöffnung die Lösung des Zeigers bewirkt 
wird, so kann man die Länge der Reactionszeit durch Subtraction der 
vor dem Heiz und nach dem Ausschlag am Chronoskop abgelesenen Zahlen 
bestimmen. 

Am dem oben beschriebenen Apparat (vergLFig. 11) ist zum Zweck 
des Stromschlusses folgende Einrichtung getroffen: Die Verlängerung (G.) 
des Hammerstieles berührt im Moment des Reizes einen Stift (S. ). der 
durch Vermittlung zweier Hebel einen elektrischen Strom schliesst. Es 
lässt sich also mit dieser Einrichtung im Moment des Reizes bewirken, dass 
der Zeiger am Chronoskop in das gehende Uhrwerk einbezogen wird. 

Es ergiebt sich weiter die Aufgabe, diesen Strom im Moment der 
I.Vaction öffnen zu lassen. Hierbei ist folgendes mechanische Moment zu 
beachten: Die rehVctorisch ausgelöste Innervation des Quadriceps braucht 
eine gewisse Zeit, um die Hebung des Unterschenkels hervorzurufen. 
Bringt man die Vorrichtung, durch welche bei der rehVctorisch bewirkten 
Bewegung der Strom geöffnet wird, am Unterschenkel bzw. Sprunggelenk 
an. so ist in der Reflexzeit dieses Stadiuni der isometrischen Contraction 
des Muskels mit enthalten. Könnte man die Unterbrechung des Stromes 
unmittelbar durch die Contraction des Quadriceps bewirken, so wäre 
dieses Stadium der Latenz ausgeschaltet. Leider ist es kaum möglich, 
eine Vorrichtung zu treffen, welche in allen Fällen mit gleicher Sicher- 
heit die Unterbrechung des Stromes unmittelbar durch die Contraction 
des Quadriceps bewirken könnte. Dagegen ist die Aufgabe in folgender 
Weise zu lösen, wenn man die Latenzzeit des rehVctorischen Reizes un- 
berücksichtigt lässt und die Oeffnung des Stromes durch den Unter- 
schenkel selbst bewirkt. Es handelt sich darum, durch die Bewegung 
des Unterschenkels eine dauernde Unterbrechung des Stromes hervor- 
zubringen. Dies ist in folgender Weise erreicht: 

Von dem Sprunggelenk läuft nach rückwärts ein Faden bis zu einer Kelle 
('. an welcher sich der Faden durch eine schwache Feder automatisch aufwickelt, 
wahrend die Abwickelung unter Rotation der Rolle bei Hebung des Unterschenkels 
erfolgt, Die Peripherie dieser Rolle besteht aus einer Reihe von leitenden und 
nicht leitenden Theiltiäehen. zu welchen Messing und Guttapercha verwendet sind. 
Auf einer der leitenden Stellen ruht ein Stift, so dass der Nebenstrom geschlossen 
ist. Dieser geht durch eine Spirale Ä, welche einen Eisenkern enthält, der einen 
Anker anzieht. Letzterer ist in den Hauptstrom eingeschaltet, der durch die Klem- 
men an der Schraube (f. V. und durch das Chronoskop geht und im Moment des 
Reizes geschlossen wird. Hebt sich das Bein infolge der reflectorischen Innervation 
des Quadriceps, so wird durch den am Sprunggelenk angebrachten Faden die 
Rolle in Bewegung gesetzt. Da der Stift bei dieser Bewegung sofort eine nicht 
leitende Fläche trifft, wird der Nebenstrom unterbrochen, der Eisenkern verliert 
.-einen Elektromagnetismus und lässt den Anker los wodurch der Hauptstrom 
unterbrochen und der Uhrzeiger ausgeschaltet wird. 



(j( I Untersuchung des körperlichen Ziistandes. 

Ein minimaler Felder liegt darin, dass nach der Unterbrechung des 
Nebenstromes eine sehr geringe Zeit verstreicht . bis der Eisenkern den 
Anker loslässt. Nach vielen Beobachtungen halte ich diese Zeit für so 
klein, dass sie keinen nennenswerthen Fehler bedingt. Man kann also durch 
Subtraction der am Chronoskop abgelesenen Zahlen die Zeitdauer des 
Reflexes mit sehr geringen Fehlern unmittelbar bestimmen. 

Für den Fall, dass dem Untersuchenden ein Chronoskop nicht zur 
Verfügung steht, kann man statt desselben vielleicht eine rotirende Trommel 
verwenden, um darauf den Moment des Reizes und der Reaction zu 
tixiren. Der an dem beschriebenen Messapparat im Moment des iieizes er- 
folgende StromscMuss kann auch verwendet werden, um einen Schreih- 
hebel elektromotorisch in Thätigkeit zu setzen und ein Signal an der 
Trommel hervorzubringen. Das Gleiche gilt für die Reaction, wenn man 
einen zweiten Schreibhebel in den Strom einschaltet, der durch Hebung 
des Unterschenkels unterbrochen wird. Man kann also zwei Zeichen auf 
der Trommel schreiben lassen und dann aus ihrem Abstand bei bekannter 
Umlaufsgeschwindigkeit die Zeitdauer des Reflexes berechnen. 

Es wird also bei dem Kniephänomen schon mit geringen technischen 
Mitteln möglich sein, vergleichende Untersuchungen über die Dauer des 
Reflexes zu machen. 

Viel schwieriger ist das Problem, den Ablauf der Pupillenbewe- 
gung chronologisch genau zu bestimmen und besonders einen zahlen- 
mässigen Ausdruck für die Trägheit der l'upillenreaetion zu erhalten. 
Eine Methode, um die Messung der Pupille in der Art vorzunehmen, da^s 
Reiz und Wirkung genau bestimmt werden (vergl. Fig. 10), habe ich 
an anderer Stelle beschrieben" und dabei weiterhin angegeben, wie die 
Zeit vom Moment des Lichtreizes bis zur Erreichung der zugehörigen 
Pupillenweite besonders im Hinblick auf psychophysiologische Aufgaben 
bestimmt werden kann. 

Diese Methoden sind jedoch zu complicirt, um in der einfachen 
Praxis Anwendung finden zu können und werden nur zu besonderen wissen- 
schaftlichen Untersuchungen dienen. Immerhin muss betont werden, dass 
die Beobachtung der zeitlichen Verhältnisse der Reaction mit dein 
Hilfsmittel der aufmerksamen Wahrnehmung sehr nothwendig ist und be- 
sonders bei der Diagnose der tabisch-paralytischen Krankheiten eine grosse 
Bedeutung hat. 

Zum Schluss dieses Abschnittes, in dem ich versucht habe, die wesent- 
lichen allgemeinen Momente besonders im Hinblick auf Kniephänomen und 
l'upillenreaetion zu erläutern, sei darauf hingewiesen, dass die gleichen 
Gesichtspunkte für alle anderen Reflexe zutreffen und dass eine aus- 
gedehnte Untersuchung der reflectorischen Verhältnisse vielleicht 
noch grössere diagnostische Bedeutung bekommen kann, als es jetzt 
schon der Fall ist. 



[Intcrsuchungsmcthoden, pag. 8li. 



ß. Eiitwickelung und Entstehung - der Krankheit. 

Die Erhebung der Anamnese. 

Wenn ich erst jetzt am Schluss des Abschnittes über die körperliche 
Untersuchung der Geisteskranken auf die Erhebung der Anamnese 
eingehe, auf die praktisch ein so grosses Gewicht gelegt wird, so könnte 
dies als Ausdruck einer Geringschätzung dieses Hilfsmittels der Diagnostik 
erscheinen. 

In Wirklichkeit ist grosser Werth darauf zu legen, jedoch nur unter 
der Voraussetzung einer methodischen und kritischen Handhabung 
der anamnestischen Prüfung. 

Es ist klar, dass eine genaue Kenntnis Avü Vorlebens in vielen 
Fallen vorzüglich geeignet ist. um den bei der Untersuchung festgestellten 
Zustand im Zusammenhang eines ganzen Lebens zu begreifen oder Lücken 
der Untersuchung zu ergänzen; aber dieses Bestreben nach einer Klar- 
stellung der charakteristischen Züge des Individuums wird bei einer un- 
kritischen Behandlung einer Anamnese sehr in Frage gestellt. Die Fehler- 
quellen liegen wesentlich in dem Subject der Referirenden, die häufiu 
gar nicht imstande sind, aus eigener Anschauung über den Kranken zu 
berichten, oder wenn sie es können, alle die Manuel autweisen, welche 
die Mehrzahl der Menschen bei der Beschreibung psychischer Erschei- 
nungen zeigt. 

Zu der reinen Darstellung von seelischen Vorgängen oder von Hand- 
lungen, in denen sich innere Zustande ausdrücken, gehört eine Schulung 
der Beobachtung, eine Ausscheidung von associirten Vorstellungen, eine Zu- 
rückhaltung von »Schlüssen, wie sie nur durch methodische Uebung erreicht 
werden kann. 

Meist werden von den Personen, von welchen wir die Anamnese 
Geisteskranker erheben. Theile des Geschehenen weggelassen, andere zu 
stark betont, wieder andere associativ geändert oder ergänzt. 

Dieser Umbildungsprocess , welchem die Erinnerungen der meisten 
Menschen unterlieo-en. wird nun bei den Berichten über das Vorleben 
von Kranken noch besonders durch die Begriffe befördert, welche sich die 
Referenten in unzureichender Weise über die Ursachen der Krankheit 
machen, wodurch eine Menge von entgegenstehenden Beobachtungsthat- 
sachen oft einfach ausgeschaltet werden. 

Die Vermengung von Beschreibungen mit Urtheilen über die 
Entstehung ist ein sehr häufiger Zug in diesen Anamnesen. 



62 Entwickeln]«; und Entstehung der Krankheit. 

Das fortwährende Fragen nach den Ursachen, welches vom Stand- 
punkte der speculativen Psychologie ein Ausdruck eines tiefen intellec- 
tuellen Bedürfnisses der Menschen sein mag, ist praktisch der Grund zu 
vielen Fehlschlüssen und zur unwillkürlichen Fälschung der einfachen 
Thatsachen. 

Oft wird eine zufällige chronologische Aufeinanderfolge zu einer 
Kette von Ursache und Wirkung ausgestaltet. Oft sind die Causalität*- 
schlüsse durch Vorurtheile oder Affectzustände beeintiusst. 

Sehr verbreitet ist die Neigung, bestimmte Menschen oder äus- 
sere Umstände für den Ausbruch von Krankheitszuständen verantwort- 
lich zu machen, welche für den Erfahrenen den endogenen Charakter 
deutlich an sich tragen. 

Die Erhebung einer Anamnese ist ein fortwährender Kampf mit 
den Denkfehlern der Referenten. 

Man muss sich andauernd vor Augen halten, wer den Bericht giebt, 
in welchem Verhältnis der Referent zu dem Kranken steht und welche 
Voreingenommenheit natürlicher Weise in Betracht kommen kann, wie 
viel von dem Bericht auf eigener Beobachtung beruht, ob in der Art der 
Erzählung eine bestimmte Auffassungsart typisch wiederkehrt, ob sich 
Lücken und Widersprüche in den Beschreibungen linden. Vor allem ist 
es nöthig, auf Grund der durch die eigene Untersuchung gewonnenen Ein- 
drücke führend in den Gang der Unterhaltung einzugreifen und die wesent- 
lichen Punkte herauszuheben, in welchen die Anamnese den Befund zu 
bestätigen, zu ergänzen oder zu moditiciren geeignet ist. 

Nur so kann aus den oft unklaren Erinnerungen, subjeetiven Meinungen 
und vorzeitigen Urtheilen des Referenten ein brauchbares Material für 
die Erkenntnis des Vorlebens herausgestellt werden. Auch dieses ist jedoch 
oft noch so lückenhaft, dass es der Ergänzung durch andere Personen 
bedarf. Man erlebt hierbei öfters mit Ueberraschung, wie bei diesen sich 
das Vorleben eines Kranken völlig anders darstellt als bei dem ersten 
Referenten ; wie eine Menge von Zügen eine andere Beleuchtung ge- 
winnen, wie neue Thatsachen erscheinen, andere zurücktreten. 

Auch hier muss wieder die kritische Sichtung beginnen, ohne welche 
die Erhebung einer Anamnese nichts als die Wiederholung der subjeetiven 
Meinung eines Menschen über einen Krankheitszustand sein würde. 

Die deutliche Herausstellung des Vorlebens eines Kranken ist also 
eine Aufgabe, die ebensoviel Sorgfalt verlangt, wie die Untersuchung 
selbst, - die öfter bei mangelhafte]' geistiger Qualität der Referenten 
sogar noch schwieriger als jene sein kann. 

Jedenfalls soll der Diagnostiker jede Gelegenheit wahrnehmen, um 
seine Kenntnis über das Vorleben eines Kranken zu vermehren und zu 
befestigen. Im Betriebe der Anstalt werden besonders die Besuche von 
Angehörigen nach dieser Richtung benützt werden. 

Ist die Nothwendigkeit der anamnestischen Forschungen schon in 
gewöhnlichen diagnostischen Fällen gegeben, so trifft dies noch in höherem 
Maasse zu, sobald es sich um Untersuchungen in Bezug auf den Geistes- 
zustand eines Menschen auf gerichtliche Anforderung handelt, wie sie auch 
an den praktischen Arzt herantreten können. 

Hierbei macht sich die Beschaffung urkundlicher Nachweise über 
die Leistungen in der Schule, späteres Verhalten im Dienst u. s. w. öfter 



Elitwickelung und Entstehung der Krankheit. ('>.", 

erforderlich, wenn das Urtheil über das Vorleben mit genügender Sicher- 
heit gefällt werden soll. 

Bei allen diesen Nachforschungen ist der Befund der eigenen Unter- 
suchung vor allem im Auge zu behalten. 

Nur durch kritische Sichtung der erreichbaren Daten und durch Ver- 
gleichung des anamnestischen Materials mit dem Befund kann eine Anam- 
nese entstehen, welche die Forderung einer ob jeetiven Darstellung des 
Vorlebens erfüllt. 

Erforschung der Ursachen. 

Die Erforschung der Krankheitsursachen ist einer der wesent- 
lichsten Punkte bei Erhebung der Anamnese. Auf die Schwierigkeiten, 
die hierbei aus den Denkfehlern der Referenten entstehen, ist schon hin- 
gewiesen worden. Voraussetzung einer richtigen Causalitätsforschung ist 
die genaue Darstellung der chronologischen Verhältnisse. Es muss 
jedoch sorgfältig geprüft werden, ob aus der chronologischen Aufein- 
anderfolge ein Causalverhältnis abgeleitet werden kann; zu diesem 
Zweck muss gefragt werden, ob im allgemeinen bei dem Individuum be- 
stimmte Erscheinungen auf gewisse veranlassende Momente er- 
folgen. Es handelt sich darum, das Verhältnis von äusseren Reizen zu 
der durch innere Anlage bedingten Art der Reaction klarzustellen. 
Es ist hierbei zu ermitteln, ob bestimmte Dispositionen bei geringfügigen 
Reizen in übermässiger Weise zur Wirksamkeit kommen, z. B. Auftreten 
von Schrecken bei kleinen Anlässen, starke Ermüdung nach massigen 
Arbeitsleistungen, zornige Erregung nach kleinen Unannehmlichkeiten, 
übermässiger Aerger nach Zurücksetzungen. In allen diesen Fällen über- 
wiegt das innere Moment der Disposition, mag diese nun angeboren oder 
erworben sein, den Werth des äusseren Reizes völlig. 

Ebenso ist nach der Art der Reaction des Individuums auf 
bestimmte Genussmittel, besonders Alkohol, zu fragen. Die Intoleranz 
gegen Alkohol, die strafrechtlich eine grosse Rolle spielt, liisst sich häufig 
bei genauer Anamnese durch charakteristische Erlebnisse nach Aufnahme 
geringer Alkoholquantitäten weit im persönlichen Leben zurückverfolgen. 

.Mehrfach giebt die Feststellung über solche Reactionsarten, die bei 
einem Individuum schon vorhanden waren, bevor eine Reihe von Krank- 
heitserscheinungen auftrat, den Ausschlag, um in dem Ablauf einer Sym- 
ptomenreihe einem bestimmten Momente den Werth einer Ursache zu 
geben, oder auch um zu den Krankheitserscheinungen die richtige 
Ursache mit Wahrscheinlichkeit zu ergänzen. Wenn z. 1>. bei einer 
Person, die plötzlich mit Verwirrtheit und Tobsucht erkrankt, anamnestisch 
festgestellt ist, dass schon immer nach grösseren oder kleineren Alkohol- 
dosen nervöse und psychische Störungen geringerer Art anfallsweise auf- 
getreten sind , so wird man die Frage aufwerfen müssen , ob nicht auch 
die schwere Störung als Reaction auf Alkoholwirkung aufgefasst werden 
kann. Ebenso kann die anamnestische Feststellung über das leichte Auf- 
treten von Angst bei geringen Anlässen diagnostische Bedeutung gewinnen, 
um einen scheinbar melancholischen Erregungszustand im lachte eines 
psychogenen (hysterischen) Anfalles erscheinen zu lassen. 

Umgekehrt kann die Abwesenheit solcher Reactionen, in denen 
bestimmte Dispositionen zum Vorschein kommen, den Ausschlag geben, 



64 Entwickelung und Entstehung der Krankheit. 

mn ein Moment, das in der Einleitung einer Krankheit scheinbar eine 
grosse Rolle spielt, als ein ätiologisch unwesentliches erkennen zu 
lassen. Als Beispiel nenne ich die Fülle von fortschreitendem Schwachsinn 
mit starken Alkoholexcessen. die gelegentlich als Alkoholismus auf- 
gefasst werden, während eine genaue Anamnese herausstellt, dass die Be- 
treffenden früher keine Neigung zum Alkohol gehabt haben und dass 
schon eine Zeit vor dem Alkoholmissbrauch abnorme Züge aufgetreten sind. 
Hierdurch stellt sich der Alkoholismus dann lediglich als ein späteres 
Symptom der Krankheit heraus, die in manchen von diesen Fällen sich 
als eine paralytische erweist. 

Man darf also bei Causalitätsforschungen niemals die blosse Reihe 
von Krankheitssymptomen ins Auge fassen, sondern muss versuchen, die 
angeborene Disposition der Kranken durch unbefangene Prüfung des 
gesammten Vorlebens zu erforschen. In dieser Richtung ist gerade den 
praktischen Aerzten durch ihre nahe Beziehung zu den Familien ein viel 
weiteres Feld der Beobachtung eröffnet, als es die an den Anstalten an- 
gestellten Aerzte meist vor sich haben. Während diese in den meisten 
Fällen bei Erforschung der schon früher vorhandenen Anlage auf die 
Aussagen von Angehörigen angewiesen sind, kann der Hausarzt hierbei 
oft eine Reihe von eigenen Beobachtungen heranziehen. In dieser Richtung 
könnte gerade von den Praktikern der wissenschaftlichen Psychiatrie eine 
urosse Hilfe geleistet werden, vorausgesetzt, dass solche Beobachtungen 
nicht durch dogmatische und einseitig pädagogische Vorstellungen ver- 
dorben werden. 

Die weitere Aufgabe, die Art der angeborenen Disposition 
durch psychophysische Reactionen in Zahlen auszudrücken und 
allmählich die natürlichen Kruppen von Beanlagungen wissen- 
schaftlich herauszustellen, soll hier nur kurz angedeutet werden. 
Es kann dies vorläufig nur im bescheidensten Rahmen versucht werden, 
wenn auch die Bearbeitung einer exacten Individualpsychologie in 
diesem Sinne ausserordentlich wünschenswerth wäre. Für den praktischen 
Arzt kommen diese Methoden zur Zeit noch nicht in Betracht , während 
ihm die unbefangene Beobachtung und das Charakterstudium 
eine Fülle von einfachen Resultaten bieten kann, die bei dem Ausbruch 
einer Psychose diagnostische Bedeutung erhalten können. 

Neben der Frage der angeborenen Disposition kommt andererseits 
die Summe von äusseren Verhältnissen und Reizen in Betracht. 
denen das Individuum ausgesetzt war. Hierbei wird nun ohne Rücksicht 
auf wissenschaftliche Forschung mit der Construction von Causalverhält- 
nissen oft sehr einseitig verfahren. Da man als mögliche Ursachen von 
Geistesstörung fast alle Momente aufzuzählen pflegt, welche dem natür- 
lichen Gefühl als etwas Unangenehmes erscheinen, gleichgiltig ob sie 
eigentliche äussere Momente darstellen oder innere Dispositionen, die 
gelegentlich durch äussere Reize zur Wirksamkeit kommen, so liegt es 
nahe, wenn in der Anamnese einer Geisteskrankheit ein solches Moment 
vorkommt, dasselbe als das ätiologisch wesentliche zu betrachten. Gerade 
durch diese leichtfertige Annahme von Causalitäten ist die wissenschaft- 
liche Bearbeitung dieses (iebietes sehr gehemmt worden. 

So findet man gelegentlich Ueberarbeitung oder Schreck als 
Ursache einer Psychose bezeichnet, die sich als symptomatische Geistes- 



Entwickeliuifr und Entstehung der Krankheit. ßä 

krankheit bei einer Nierenkrankheit erweist. Es werden Momente . die fast 
bei jedem Menschen vorhanden sind, z. B. Aufregungen, Sorgen u. s. f., 
einseitig betont und zur Ursache einer Psychose gemacht. Dasselbe gilt 
für Verletzungen, die öfter als Ursache von Psychosen angeschuldigt 
werden, während sie bei unbefangener Betrachtung manchmal nur neben- 
sächliche Bedeutung haben. Um ätiologische und diagnostische Fehler zu 
vermeiden, ist besonders auf die Notwendigkeit gründlicher körperlicher 
Untersuchung dringend hinzuweisen, die oft Thatsachen aufdeckt, denen 
gegenüber solche willkürliche Annahmen werthlos werden. Lässt diese im 
Stich und ist man in Bezug auf Verursachung lediglich auf die Kritik 
der Anamnese angewiesen, so muss geprüft werden, ob ein Moment vor- 
liegt, welches in einem den Durchschnitt an Intensität und Häufig- 
keit übersteigenden Maasse auf das Individuum eingewirkt hat. Dies gilt 
in körperlicher Beziehung von erschöpfenden Momenten, z. B. sehr 
schweren Blutungen, vielfachen Nachtwachen oder fortgesetzter Nacht- 
arbeit, besonders wenn ein nachheriges Ausruhen nur ungenügend statt- 
findet, ferner besonders vom Puerperium; in psychischer Beziehung 
von vielfachen Sorgen und schwierigen Lebensverhältnissen, beson- 
ders wenn sie mit dauernder Spannung der Erwartung verknüpft sind, 
sowie von plötzlichen Schreckwirkungen. Dabei wird man das chrono- 
logische Verhältnis der pathologischen Zustände zu diesen Umständen 
im Auge behalten. 

Auch wenn ein solches äusseres Moment deutlich in den Vorder- 
grund tritt, muss man meist die gleichzeitige Bedeutung der „inneren 
Ursachen" anerkennen, da andere Individuen unter den gleichen 
Verhältnissen gesund bleiben. Trotzdem wird man das äussere 
Moment in solchen Fällen mindestens als Conditio sine qua non der 
Krankheit bezeichnen können. 

Schliesslich muss hervorgehoben werden, dass in der Physiologie eine 
so einseitige Causalität, wie der menschliche Verstand sie sich vorstellt 
und fordert, vielleicht nur selten vorkommt, dass vielmehr zu einer phy- 
siologischen Erscheinung eine Reihe von „Ursachen'- zusammenwirken 
können. Immerhin ist es praktisch erlaubt, diejenige als Ursache zu be- 
zeichen, der im Rahmen des Ganzen die wesentliche Bedeutung 
zukommt. 

Nach diesen Betrachtungen über die Methode, eine Causalität nach- 
zuweisen, stelle ich die verschiedenen Arten von Ursachen zusammen. 
Dabei halten wir den Gedanken fest, dass die Krankheit, abgesehen von 
den Fällen, in denen sie rein auf angeborener Grundlage ausbricht, 
als Product aus innerer Beanlagung oder erworbener Disposition 
und äusserer Ursache betrachtet werden muss, wobei wir unter äusserer 
Ursache alle extracerebralen Momente verstehen. 

Aus dem Gebiete der angeborenen Disposition nenne ich z. B. 
abnorme Erreglichkeit der Nervensubstanz, leichte Auslösbarkeit 
von Angst. 

Von den äusseren Ursachen betone ich: 

1. Mechanische Störungen (Verletzungen. Erschütterungen. Cir- 
culationsstörungen ). 

2. Intoxicationen, a) durch Stoffe, die von aussen in den Körper 
gelangen: Alkohol, Blei, Cocain, Morphium: b) durch Stoffe, die in dem 

Sommer. Psychiatrische Diagnostik. '.». AuH. 5 



66 Entwickelung and Entstehung der Krankheit. 

Körper entstehen bei Urämie und Diabetes, ferner im Zusammenhang mit 
dem Puerperium. 

3. Ernährungsstörungen (Entkräftung durch Blutungen, Ueber- 
arbeitung, Strapazen, Puerperium). 

4. Psychisch wirkende äussere Momente: Schreckhafte Er- 
eignisse. 

Während man in vielen Fällen die Krankheit als Product aus 
Disposition und äusserer Ursache betrachten kann, giebt es nun 
zweifellos in der Psychopathologie Fälle, wo die äussere Ursache ganz zu- 
rücktritt und das Moment der angeborenen Anlage eine entschei- 
dende Rolle spielt. Die Feststellung, dass es Geistesstörungen giebt, die 
ohne äussere Veranlassung, auch, nachdem eine normale Lebensperiode 
vorausgegangen ist, lediglich auf Grund einer bestimmten Veranlagung 
ausbrechen können, ist einer der wichtigsten Fortschritte, den die Causa- 
litätsforschung in diesem Gebiet gemacht hat, Sie führt über die rein 
physiologische Betrachtung der angeborenen Anlage hinaus in das phylo- 
genetische Gebiet der Heredität, 

Feststellung der hereditären Belastung. 

Neben der auf die Entwickelung der Persönlichkeit gerichteten anam- 
nestischen Forschung ist es für die psychiatrische Diagnostik wichtig, die 
Stellung des Individuums in der Entwiekelungsreihe der Familie zu 
betrachten. 

Dabei ist zunächst nothwendig, vom Gesammtbestand der P'amilie 
im physiologischen Sinne auszugehen, nicht von den noch erhaltenen 
Mitgliedern derselben, wie das manchmal geschieht, Häufig werden bei der 
Frage nach den Geschwistern nur die lebenden genannt, während ver- 
storbene Kinder und Fehlgeburten von den Eltern nicht erwähnt werden. 
Die Todesursache der Verstorbenen muss nach Möglichkeit festgestellt 
werden, wodurch man manchmal wichtige diagnostische Winke erhält. Es 
kommt z. B. in der Anamnese von Epileptischen auffallend oft vor, dass 
Geschwister in jugendlichem Alter durch Krämpfe zugrunde gegangen 
sind. In Bezug auf die Fehlgeburten muss nach Möglichkeit die Zeit der 
Schwangerschaft und Ursache festgestellt werden, wobei sich manchmal 
unter Ausschluss mechanischer Ursachen (Fall, Heben) und anderer von 
aussen wirkender Momente (Syphilis) eine nervöse Disposition der Mutter 
(Schreck bei geringem Anlass u. a.) herausstellt. 

Sodann sind beide Componenten der Generation (Vater und 
Mutter) gleichmässig zu berücksichtigen. Die einseitige Betrachtung des 
väterlichen Stammbaumes, welche der Gewohnheit genealogischer Be- 
trachtung entspricht, ist zu vermeiden. Es muss nach Möglichkeit die 
gesammte Ahnentafel, d. h. das Verzeichnis derjenigen Personen, 
welche in der Generationsreihe direct oder indirect zu der Entstehung 
eines Individuums beigetragen haben, durch wenigstens drei Glieder auf- 
gestellt werden. In diesem Punkte deckt sich das praktische Bedürfnis 
der Psychiatrie völlig mit den Anforderungen der wissenschaftlichen Ge- 
nealogie.* 



Vergl. Lorenz, Lehrbuch der wissenschaftlichen (ienoalogip. 1899. 



Entwickelung und Entstehung der Krankheit. 67 

Für die Psychopathologie kommt jedoch darüber hinaus das weitere 
Gebiet der Blutsverwandtschaft erheblich in Betracht. Es muss scharf 
betont werden, dass dieses weit mehr umfasst, als die Ahnentafel, da 
von den einzelnen Personen durch Geschwister dieser Seitenlinien aus- 
gehen, deren Mitglieder nicht in die Generationsreihe des Individuums 
hineingehören und doch blutsverwandt mit demselben sind. Es entspricht 
den naiven Anschauungen über Vererbung, wenn für die Frage der erb- 
lichen Belastung zunächt die Beschaffenheit der Vorfahren, im engeren 
Sinn der Generationsreihe in Betracht gezogen wird. Das unbefangene 
Studium lehrt jedoch, dass ein Individuum auch durch solche Blutsverwandte 
als erblich belastet erscheinen kann, die nicht in die Generationsreihe 
desselben gehören. 

Für die Beurtheilung der endogenen Geistesstörungen ist von 
grosser Wichtigkeit die Kenntnis dessen, was man kurz als Heredität 
bezeichnet. 

Unter Heredität im psychiatrischen Sinne ist weiter nichts zu ver- 
stehen als die Thatsache, dass in der Blutsverwandtschaft eines bestimmten 
Menschen mehrere Fälle von psychischer Abnormität vorgekommen sind. 
Heredität ist also ein weiterer Begriff als „Vererbung". Hei „Vererbung" 
denkt man immer an die Fortpflanzung von Eigenschaften der Eltern in 
den Kindern, oder im weiteren Sinn an das noth wendige Product aus 
den Zeugungselementen der Eltern. Es können wahrscheinlich die Zeugungs- 
elemente, z. B. unter dem Eintiuss von Intoxicationen, in einen Zustand 
versetzt werden, aus welchem in dem Gehirn des producirten Kindes endo- 
gene Geistesstörungen zustande kommen, ohne dass die Erzeuger selbst 
jemals psychopathisch gewesen wären. In diesem Fall kann eigentlich von 
„Vererbung" nicht gesprochen werden, weil ja der psychopathische Zustand 
des Kindes gar nicht seine Quelle in einem psychopathischen Zustand der 
Eltern, sondern in einer exogenen Schädigung der Keinielemente hat. 
Immerhin ist hier doch wenigstens von der Hervorbringung eines Zu- 
standes im Kinde durch einen Zustand der Eltern die Rede, also von 
einem Causalitätsverhältnis. 

In dem psychiatrischen Begriff der Heredität ist jedoch von diesem 
Causalitätsverhältnis gar nicht mehr die Rede. Es kann z. B. jemand 
durch seine eigenen Kinder hereditär belastet erscheinen, wenn die Geistes- 
störung dieser nicht durch exogene Ursachen (Syphilis — Paralyse, Alkohol- 
Delirium tremens etc.) bedingt ist. Es verbirgt sich also eigentlich hinter 
dem Wort Heredität nur der allgemeine Schluss, dass, wenn in einer 
Familie mehrere Fälle von nicht durch äussere Ursachen erklärbaren 
Geistesstörungen vorkommen, wahrscheinlich auch noch andere Mit- 
glieder derselben zu Geistesstörungen disponirt oder determinirt sein werden. 
Es handelt sich hier nicht um Causalität in Bezug auf das Hervorbringen 
von Kindern mit Anlage zu Geistesstörung, sondern um den Wahrschein- 
lichkeitsschluss von einzelnen vorhandenen Fällen auf andere noch nicht 
vorhandene in einer Blutsverwandtschaft. 

Diesem Schluss liegt die Thatsache zugrunde, dass in manchen 
Familien eine auffallende Häufung von Geisteskrankheiten zu bemerken ist. 
Diese Thatsache der Häufung von Geisteskrankheiten in bestimmten Fa- 
milien ist nun im Sinne einer pessimistischen Weltauffassung zur Recht- 
fertigung der Decadence-Lehre verwendet worden. Man hat die Häufung 



(3g Entwickelung und Entstehung der Krankheit. 

von psychopathischen Zuständen in einer Familie als Ursache der völligen 
physischen und psychischen Entartung aufgefasst. Die schematische Dar- 
stellung dieser Auffassung der Hereditätsverhältnisse ist eine allmählich 
constant absinkende Curve. In der That giebt es Stammbäume, welche 
diesen fortschreitenden physischen und psychischen Zerfall klar kennzeichnen. 
Es ist aber durchaus falsch, dieses Schema als vollgiltigen Ausdruck 
der Hereditätsverhältnisse aufzufassen. Es ist Zeit, die Thatsache hervor- 
zukehren, dass aus einer Blutsverwandtschaft in der weiteren Nach- 
kommenschaft allmählich die Geistesstörungen wieder ver- 
schwinden können, wenn ein Zutiuss von normalen Beanlagungen aus 
anderer Blutsverwandtschaft erfolgt. Der Thatsache der Degeneration, 
welche für die Literatur jahrzehntelang den wissenschaftlichen Hintergrund 
des Pessimismus bildete, muss die ebenso sichere Thatsache der Regene- 
ration im Laufe von Geschlechtern entgegengestellt werden. 

Der erste Punkt, welcher in dieser Beziehung hervorgehoben werden 
muss, ist der Umstand, dass sich die erbliche Anlage bei Kindern von 
Eltern, von denen der eine Theil dauernde, unheilbare Geistesstörung hat, 
durchaus nicht in dauernder, unheilbarer Geistesstörung zu äussern braucht, 
sondern vielmehr sehr häufig in kurzen Anfällen mit sehr guter Prognose 
und völliger Wiederherstellung zutage treten kann. 

Nach der Antecipation der pessimistischen Decadence-Lehre, welche 
zum Theil auch in wissenschaftliche Publicationen eingedrungen ist, müsste 
die Geistesstörung eines erblich belasteten Kindes graduell mindesten 



s 



ebenso schwer oder noch schwerer sein, als die Geistesstörung der oder 
eines der Ascendenten. 

Es wird sehr häufig der Begriff der erblichen Belastung als ein 
prognostisches Moment aufgefasst, derart, dass das Wort „hereditär" 
den Nebenbegriff des „Unheilbaren" bekommt. Diese Verwechselung ist 
durchaus zu verwerfen. Eine Menge von unzweifelhaft hereditär bedingten 
Geistesstörungen hat durchaus eine gute Prognose. Die Prognose ist 
immer nur aus der Beschaffenheit der Krankheitsform, nie aus 
der blossen Thatsache der Heredität zu stellen. 

In Bezug auf die Decadence-Lehre ist dieser Umstand der erste 
Gegenbeweis. 

Es kommen ferner Familien vor, in denen Geistesstörungen bei den 
Grosseltern und Urgrosseltern gewesen sind, ohne dass die Enkel noch 
besondere psychische Abnormitäten zeigen. Das „Abklingen" von psycho- 
pathischen Familienanlagen zeigt sich z. B. darin, dass Kinder aus Familien 
mit einer Ascendenz, in welcher schwere Geistesstörungen gewesen sind, 
nur mit ganz leichten Abnormitäten (Zwangsgedanken, leichte hysterische 
Zustände etc.) davon kommen. 

Nimmt man grosse Zeiträume, so erscheinen die Hereditätsthatsachen 
nicht mehr als eine sich constant senkende Curve, sondern als ein Ab- 
schwellen und Wiederanschwellen der normalen Beanlagungen. Nimmt man 
dagegen kleinere Zeiträume, so könnte man in der That auf die Lehre 
von der fortschreitenden Decadence geführt werden. 



Entwirkelnng und Entstehung der Krankheit. 



69 



Ich gebe nun zunächst einen Stammbaum*, welcher an einer be- 
stimmten Familie dieses Verhalten illustrirt. 



Familie Br. 
Johann Br. Andreas Br. 



Familie W. 
Marie W., verh. Br. Martin W. 




Christian Br. 



Anna Br. 



Elisabeth Br. 

verh. Scliw. 



Walpurga W. 



Hier haben sich also zwei Personen (Andreas Br. und Marie W.) 
verheiratet, welche beide je einen geisteskranken Bruder hatten, jedoch 
ihrerseits dauernd gesund geblieben sind. Diese geistig normalen Personen 
haben nun drei geisteskranke Kinder, und auch die Tochter des Bruders 
der Mutter (Walpurga W.) ist geisteskrank. Dieser Stammbaum erweckt 
in der That den Eindruck der fortschreitenden Decadence. 

Aehnlich ist es mit folgendem Stammbaum : 



Familie F 



Marie F., verh. O 

(Melancholie) 



Valentin F. 




Anna F. Georg, Iß J. f 

<t durch Tuber- 
culose, Melancholie) 



Albert F., 2 J. 



Familie M. 
Anna M., verh. F. Clara M., verh S 



Georg S. 

allncinatnriflclic 
Verwirrtheit) 



Robert F. Johann F. 

(Plötzliches Sun nimm (Primärer 

ohne erkennbares Schwachsinn; 

Motiv. 
Raptus nielancholicus?,) 




Hier sind also auch beide Eltern (Valentin F. und Anna M.) geistig 
normal, haben aber geisteskranke Blutsverwandte. Die Schwester des Vaters 
war melancholisch, ein Geschwisterkind der Mutter hatte an hallucina- 
torischer Verwirrtheit gelitten. Von den fünf Kindern sind zwei geistip 
gesund !>estorben, das dritte starb geisteskrank an Tuberculose, das vierte 
durch einen im höchsten Grade auf ausbrechende Geistesstörung ver- 
dächtigen Selbstmord, das fünfte (Knabe von 16 Jahren) ist in leichten 
Schwachsinn verfallen. Auch hier scheint die von beiden Seiten vor- 
handene Belastung zu der Decadence mitzuwirken. Allerdings machen wir 
dabei die Voraussetzung, dass das Geschwisterkind der Mutter (der geistes- 
kranke Georg S.) aus der Familie der Mutter M.. nicht aus der Familie 
seines Vaters S. belastet ist. 



Nach einem hektographischen Schema der psychiatrischen Klinik in Würzburj 
Die Namen der psychopathischen Familienglieder sind fett gedruckt, 



70 



Entwickelung und Entstehung der Krankheit. 



Diese progressive Häufung ist jedoch durchaus nicht die Regel. An 
manchen Stammbäumen scheinen die pathologischen Fälle ganz sporadisch 
vertheilt. 



Familie E. 



Jlichel E. 



Franz Seh. 



Barbara Seh., Georg Seh. Ursula Seh. 

verh. E. 




Michel E. Geors E. 



Wilhelm K. 



Hier erscheint also die Grossmutter des Wilhelm K. . nämlich 
Barbara Seh., verheiratete E., sehr stark erblich belastet durch den geistes- 
kranken Vater und zwei geisteskranke Geschwister. Im Hinblick auf die 
Decadence-Lehre ist es nun sehr zu bemerken, dass von den fünf Kindern 
dieser schwer belasteten Frau nur eines geisteskrank ist (Joseph E.). Die 
Tochter Anna E., verheiratete K.. ist selbst geistig ganz gesund, hat aber den 
geisteskranken Sohn Wilhelm. Hier ist das eigenthümlich sprunghafte 
Auftreten der psychopathischen Beanlagung bemerkenswerth. Jedenfalls 
kann hier nicht von einer progressiven Decadence wie in den vorigen 
Fällen geredet werden. 

Diese Art der Vertheilung bildet den Uebergang zu der in dem 
folgenden Stammbaum ersichtlichen : 



Familie N 



Familie H. 
Anna IL. verh. N. 




Dorothea N. Andreas N. Margarethe N. Kaspar N. Elisabeth N. 



Adam Katharina Kaspar 



normale normale 
Kinder Kinder 



Leonhard Elisabeth Katharina 



Georg N. 



Mngendlicher Vt 
breeber). 



Hier werden also in der Ehe des später geisteskrank gewordenen 
Martin N. mit der geistig gesunden Anna H. fünf Kinder geboren, welche 



Entwickelung und Entstehung der Krankheit. 71 

säuimtlich zum Theil nach Verheiratung in Geisteskrankheit verfallen. 
Aber nun sind keineswegs sämmtliche Nachkommen degenerirt, Avie es 
doch eigentlich im Sinne der Decadence-Lehre sein müsste, sondern von den je 
drei Kindern der beiden geisteskranken Geschwister Andreas und Kaspar N. 
wird nur je eines geisteskrank, während vier ganz normal bleiben und 
von diesen wiederum zwei sogar auch wieder normale Nachkommenschaft 
haben. Trotz der drei sporadischen Fälle: Adam, Katharina und Georg 
kann man hier entschieden von einer Besserung der psychischen Bean- 
lagung in der Familie reden. Läge blos die erste Descendenten-Reihe, 
nämlich die der fünf geisteskranken Kinder einer geisteskranken Mutter 
vor, so würde der Stammbaum von den Vertretern der Decadence-Lehre 
als eclatantes Beispiel für ihre Ansicht angezogen werden. In Wirklichkeit 
aber ist es denkbar, dass in der Nachkommenschaft von Katharina N. 
und Kaspar N. , den Kindern des Andreas N. , die Geisteskrankheit all- 
mählich erlischt. 

In Bezug auf die wechselnden Krankheitsformen . in welchen die 
hereditäre Anlage zum Ausbruch kommen kann, ist für unsere diagno- 
stischen Zwecke eigentlich nur die Thatsache wichtig, dass nach schweren 
unheilbaren Geistesstörungen der Vorfahren — sehr leichte und pro- 
gnostisch günstige „Anfälle" bei den Nachkommen vorkommen können. In 
dieser Beziehung ist folgender Stammbaum von Interesse: 

Johann X. 

(mehrfache Anfälle von Geistesstörung) 



Anna X., verli. J>. 



Franz D. Albert D. 

(Paranoia mit Verblödung 



Katharina D. 

( AngBt-Melancholie, wieder vollkommen ge6undi. 

Hier hat also der Urgrossvater der Katharina anscheinend an perio- 
discher Geistesstörung gelitten, der Vater der K. an einer zur Verblödung 
führenden Paranoia, die K. selbst an einer vennuthlich zur völligen Heilung 
führenden Melancholie. 

Die Thatsache, dass es offenbar endogene Anfälle von Geistesstörung 
giebt, welche nach ihrem symptomatischen Charakter als prognostisch 
günstig aufgefasst werden müssen (Melancholie, Manie), giebt uns Veran- 
lassung, den Begriff des Degenerativen etwas einzuschränken. Oft weiden 
die Worte „endogen" und „degenerativ" promiscue gebraucht. Es ist jedoch 
besser, das Wort degenerativ auf diejenigen endogenen functionellen Geistes- 
störungen einzuschränken, welche zu einem dauernden geistigen 
Schwächezustande führen. 



Entwickelung und Entstehung der Krankheit. 



Begriff der Degeneration. 

Wir müssen den Betriff der degenerativen Formen des Irreseins 
etwas genauer behandeln. Der Ausdruck „degeneratives Irresein" enthält, 
wenn das Adjectivum „degemerativ" darin nicht hlos in dem ganz ver- 
waschenen Sinne gebraucht sein soll, dass dieses Irresein irgendwelche 
Beziehungen zur Degeneration hat. die Behauptung, dass es bestimmte 
charakteristische Züge i>iebt, welche eine Psychose als Ausdruck von De- 
generation erkennen lassen. Es muss also zunächst festgestellt werden, 
was unter Degeneration zu verstehen ist. Dabei kann man von dem Begriff 
des „Endogenen" ausgehen. Es muss hierunter eine durch die Compo- 
nenten der Generation implicite bedingte , bis in's Pathologische gehende 
Abweichung vom normalen Zustand des Genus verstanden werden. Es 
fallen dadurch zunächst alle diejenigen Psychosen aus dem Begriff des 
endogenen Irreseins heraus, welche durch von aussen an eine gesunde Or- 
ganisation herangebrachte Schädlichkeiten entstehen, d. h. alle exogenen 
Geisteskrankheiten. Hierher gehören also zunächst alle durch grobe Gehirn- 
zerstörungen bedingten Geistesstörungen (bei Paralysis progressiva, mul- 
tipler Sklerose des Gehirns, Hirntumoren, Porenkephalie etc.), ferner die- 
jenigen Fälle von Idiotie, welche durch cerebrale Erkrankung im fötalen 
oder kindlichen Leben bedingt sind. Ferner fallen a priori aus dem Begriff 
heraus alle durch Intoxication im weitesten Sinne bedingten Psychosen. 

Wir verstehen nun unter dem „degenerativen" Irresein alle diejenigen 
klinisch ganz verschiedenen Formen von endogener Geistesstörung, welche 
zu dauernden Zuständen geistiger Schwäche führen. 

Hierbei sind folgende Krankheitsfornien namhaft zu machen und der 
Reihenfolge nach abzuhandeln : 

I. Der angeborene, nicht durch organische Hirnerkrankung (Poren- 
kephalie, Hydrokephalie etc.) bedingte Schwachsinn. 
II. Der später ausbrechende ..primäre" Schwachsinn. 

III. Die originäre Paranoia. 

IV. Die Paranoia tarda. 

Wir müssen nun die Frage erörtern, ob der degenerative Charakter 
dieser psychopathischen Zustände sich durch körperliche Degenerations- 
zeichen verräth, so dass wenigstens dadurch ein einheitlicher klinischer 
Charakter des ..degenerativen" Irreseins bestimmt würde. 

Wer den Streit über die Degenerationslehre im allgemeinen und 
über die Criminalanthropologie im besonderen vorurtheilslos verfolgt hat, 
muss zu der Ueberzeugung gekommen sein, dass diese ganze wissenschaft- 
liche Bestrebung in eine Krisis gerathen ist, Der Begriff des Degene- 
rationszeichens ist so erweitert worden, es sind so verschiedene Zustände 
darunter zusammengefasst worden, dass es zur Zeit wohl keinen lebenden 
.Menschen giebt, der nicht auf Grund dieser Begriffserweiterung für de- 
generirt erklärt werden könnte. 

Ebenso wie unsere ganze Literatur von der Decadence-Lehre voll- 
ständig beherrscht ist. so wird auch die Wissenschaft von ihr immer mehr 
verwässert, indem speciell in der Psychiatrie eine P»eihe ganz heterogener 
psychopathisch'er Zustände unter diesem Sammelnamen zusammengefasst 



Kntwirkelunjr und Entstehung dor Krankheit. 73 

werden, deren Pathogenese und klinische Form genauer zu erforschen 
eine sehr lohnende Aufgabe der klinischen Psychiatrie sein könnte. 

Es muss in dieser Beziehung entschieden auf eine Einschränkung 
gedrungen werden. Bevor das Wort Degenerationszeichen definirt werden 
kann, muss erst definirt werden, was Degeneration ist. Wir verstanden 
darunter (vergl. oben) eine durch die Componenten der Generation 
implicite bedingte, bis ins Pathologische gehende dauernde Ab- 
weichung vom normalen Zustand des Genus. 

Der ..normale Zustand" ist nun aber kein morphologischer Be- 
griff, sondern ein physiologischer (functioneller). Morphologische Ab- 
weichungen kommen nur insofern in Betracht, als dadurch Störungen der 
normalen Function bedingt oder angedeutet sind. Es ist also völlig ver- 
fehlt, morphologische Abweichungen und Degenerationserscheinungen zu 
identificiren , was sein' hantig geschieht. Wenden wir unsere Definition 
z. B. auf die verschiedenen Ohrformen an. welche in der Degenerations- 
lehre eine Bolle spielen. Als degenerirt sind diejenigen Ohrformen zu be- 
zeichnen, welche vermöge ihrer Form dem physiologischen Zweck des 
äusseren Ohres nicht mehr entsprechen. Morphologische Abweichungen 
sind nur dann als Degenerationszustände zu •bezeichnen, wenn die Function 
des Organs dadurch geschädigt wird. Die morphologische Betrachtung und 
Messung der Organe hat nur insofern einen Werth. als sie der Function s- 
prüfung parallel lauft. 

Damit fallen nun sofort eine Menge von morphologischen Kleinigkeiten, 
mit denen jetzt ein grosses Wesen gemacht wird, aus dem Rahmen der 
Degenerationslehre heraus. Ob z. B. ein Ohrläppchen „sessil" ist oder 
nicht, wird jedenfalls für die Function der Ohrmuschel als Ganzes sehr 
gleichgültig sein. Die subtilen Untersuchungen, welche über das Ohrläppchen 
vorgeschlagen werden, hätten nur dann für die Degenerationslehre einen 
Werth, wenn das Ohrläppchen entweder für die Ohrmuschel als Ganzes 
oder als selbstständiges Gebilde eine functionelle Bedeutung hätte. Ebenso 
verhält es sich mit vielen morphologischen Abweichungen des Knochen- 
baues, z. B. dem Toms palatinus. welche gar keine Degenerations- 
erscheinungen in unserem Sinne sind, sondern einfach Curiositäten, welche 
allerdings in die deskriptive Naturwissenschaft gehören, aber nicht in die 
Degenerationslehre, die es mit endogenen Abweichungen von der normalen 
Function zu thun hat. Nur dann würden diese Dinge eine Bedeutung für die 
psychopathologische Diagnostik bekommen, wenn man nachweisen könnte, 
dass ihre Form vom Gehirn aus während des Wachsthums beeinflusst ist 
und als Symptom von bestimmten Zuständen des Gehirns zu gelten hat. 

Um diesen Nachweis zu liefern, ist jedoch die rein descriptive und 
statistische Methode unzureichend. 

Wenn die Degenerationslehre auf dem bisher eingeschlagenen rein 
morphologischen Wege weitergeht, wird sie in eine Kleinmalerei verfallen, 
welcher jeder Zusammenhang mit einer physiologischen Naturbetrachtung 
fehlt. Dieser Progressus ad intinitum in der Forderung von „Exactheit", 
welche darauf hinausläuft, alles blos zu messen und zu beschreiben, was 
nur durch die Beziehung auf seine Function Bedeutung bekommt, tritt in 
neuerer Zeit immer deutlicher hervor und wird mit Notwendigkeit zu 
einer Ausartung der rein morphologischen Richtung in der Degenerations- 
lehre führen. 



74 Entwiekelung und Entstehung der Krankheit. 

Für jeden einzelnen Theil der Uhrmuschel würde ein Specialforscher 
nothwendig sein, welcher sein ganzes Leben hindurch unbekümmert um 
die übrige Beschaffenheit der Ohrmuschel , z. B. die Winkelstellung des 
Tragus zum Antitragus bei den verschiedenen Kategorieen von Geistes- 
kranken und Verbrechern, bei verschiedenen Ständen, in verschiedenen 
Lebensaltern etc. zu messen hätte. Ich halte diese Ausschreitung der rein 
morphologischen Richtung für durchaus verfehlt und sehe nur in der 
Rückkehr zur physiologischen Betrachtung einen Ausweg aus diesem dif- 
fusen Nebel von Maassen, Zahlen, Tabellen, Formen und Typen. 

Wir fassen also Degeneration auf als Abweichung von der nor- 
malen Function, nicht als Abweichung von der morphologischen 
Form, von der es einen Typus in dem engen Sinne, wie man das Wort 
in der Degenerationslehre verstanden hat, gar nicht giebt. 

Was ist nun in diesem Sinne ein Degenerations zeich enV Diese 
Wortbildung muss so verstanden werden, dass Zeichen für bestehende 
Degeneration gemeint sind. Das Wort Zeichen ist nun hier allein inj 
morphologischen Sinne zu verstehen. Es handelt sich um diejenigen mor- 
phologischen Kennzeichen, welche die Degeneration andeuten. Es fragt 
sich nun. ob neben denjenigen morphologischen Abweichungen (Abnormi- 
täten des Baues), welche die Functionsstörung bedingen, noch andere 
vorhanden sein können, welche sie andeuten, ohne sie zu bedingen. 
Lud zwar bezieht sich diese ganze Betrachtung zunächst immer nur auf 
ein Organ, z. B. Ohr, Nase, Gehirn etc. Es sind also die Degenerations- 
zeichen daraufhin zu untersuchen, ob die abweichenden Formen des Baues 
eine Functionsstörung bedingen und gleichzeitig andeuten, oder ob sie 
nur eine Functionsstörung andeuten, ohne sie zu bedingen. Dieser 
Unterschied muss scharf durchgeführt werden. Als Beispiel kann mau 
/.. B. die Verhältnisse der myopischen Augen anführen, welche ja von sehr 
vielen Ophthalmologen als' endogene Zustände aufgefasst werden. Die ab- 
norme Lauge des Auges bedingt die Myopie, die oft vorhandenen ab- 
norm weiten Pupillen und das Staphvloma posticum deuten sie an, 
ohne sie zu bedingen. 

Die stillschweigende Voraussetzung der Degenerationslehre in der 
bisherigen Form war der Gedanke, dass der degenerirte Zustand eines 
Organs (z. B. Ohrmuschel), bzw. mehrerer Organe (Ohr, Unterkiefer, Auge) 
ein Zeichen für die gleichzeitige degenerirte Beschaffenheit eines anderen 
(nämlich des Gehirns) sei. Es handelt sich dabei also nicht um die Be- 
ziehung der morphologischen Abweichung eines Organes zur Degeneration 
(endogen bedingter dauernder Functionsstörung) des gleichen Organes, 
sondern eines völlig verschiedenen, nämlich des Gehirns. Hier kann nun 
von einer Bedingung der Gehirndegeneration durch die morphologische 
Abnormität gar keine Rede sein, sondern es handelt sich hier ausschliess- 
lich um Zeichen im Sinne der blossen Andeutung. Es ist nun aber ganz 
klar, dass hier ein not h wendiger Zusammenhang zwischen Degeneration 
von Organen (wie Ohrmuschel, Auge, Unterkiefer etc.) und Gehirndegene- 
ration durchaus nicht vorliegt, Es giebt eine Menge von Menschen, bei 
denen einzelne Organe im höchsten Grade Degeneration zeigen, während 
ihr cerebrales Leben durchaus normal ist. Andererseits giebt es morpho- 
logisch ganz normale Menschen, welche endogene psychopathische Zustände 
(angeborener, nicht durch organische Hirnerkrankung bedingter Schwach- 



Entwicklung und Entstehung der Krankheit. 75 

sinn, originäre Verrücktheit, periodisches und circuläres Irresein etc.) 
zeigen. 

Es sind daher durchaus die Degenerationserscheinungen an ein- 
zelnen Organen nicht als eindeutige Zeichen für eine bestehende 
cerebrale Degeneration aufzufassen , so dass also die ausgedehnte Anwen- 
dung des Wortes Degenerationszeichen in psychopathischer Beziehung 
ganz unzulässig ist. Es handelt sich höchstens um Wahrscheinlichkeit. 
Wenn wir an circa 5 Organen eines Menschen Degenerationserscheinungen 
finden, so kann man nur schliessen, dass mit einiger Wahrscheinlich- 
keit auch das Gehirn Degenerationserscheinungen bieten werde. Für 
gewöhnlich — besonders in vielen Fällen von Begutachtung — wird 
fälschlicher Weise der Zusammenhang von Degenerationszuständen einzelner 
( )rgane und Degeneration des Gehirns viel enger und stringenter aufgefasst. 

Es fragt sich nun, ob der Zusammenhang zwischen morphologischer 
Abweichung des Schädels und Gehirn degeneration ein engerer und 
sicherer ist, so dass wenigstens eine abnorme Schädelbeschaffenheit mit 
einiger Sicherheit für die Annahme der Degeneration des Gehirns bei dem 
gleichen Individuum in Betracht kommt. Diese Frage ist bei der Behand- 
lung der morphologischen Abnormitäten genauer behandelt worden. Hier 
sei nur nochmals darauf hingewiesen, dass in jedem einzelnen Fall geprüft 
werden muss, ob sich die morphologischen Abnormitäten auf einen 
Krankheitszustand, der das Gehirn in seiner Entwickelung befallen 
hat, zurückführen lassen. 

Neben dem Begriff des Degenerationszeichens scheint mir an 
zweiter Stelle die statistische Methode, welche bisher in der Degenerations- 
lehre das Feld beherrscht hat, einer gründlichen Iievision zu bedürfen. Es 
hat sich bei der Discussion hierüber* herausgestellt, dass fast alle bis- 
herigen Statistiken über das vorliegende Problem aus der organischen 
Welt für nicht einwandsfrei erklärt werden können. 

Man kommt eonsequenterweise zu einer Auflösung des enormen 
Materials, welches man ohne wesentliche Differenzirung bisher verwendet 
hat, in immer kleinere Gruppen, um übereinstimmende Bedingungen zu 
bekommen. Und auch diese werden sich leicht als Congiomerat von indi- 
viduell ganz verschiedenen Dingen, beziehungsweise Menschen verwerthen 
lassen. Es ist daher viel besser, mit der statistischen Methode in diesem 
verwickelten Gebiet der organischen Erscheinungen zunächst ganz zu 
brechen und an Stelle der statistischen Zusammenfassung incongruenter 
Fälle die sorgfältige Analyse des einzelnen Falles vom patho- 
genetischen Standpunkt treten zu lassen. 

Wir kommen auf Grund von diesen Erörterungen zu folgenden Sätzen : 

1. Es giebt endogene pathologische Geisteszustände, bei denen jedes 
somatische Degenerationszeichen fehlt. 

2. Es giebt somatisch beträchtliche ..Degenerationsformen" (Progna- 
thismus, auffallende Schädelformen, abnorme Ohrformen etc.) ohne psychi- 
sche Abnormität. 

3. Die Geisteskranken zeigen (wenn man die Fälle, in denen durch 
bestimmte Erkrankungen gleichzeitig morphologische und psychische 



* ffr. Centralbl. f. Xervonhk. u. Psych. Sept. 1893 bis Febr. 1894. Aufsätze von 
Kurella, Xaecke, Sommer. 



76 Entwickelung und Entstehung der Krankheit. 

Abnormitäten bedingt sind . z. B. Cretinismns , Porenkephalie , Hydroke- 
phalie, Mikrokephalie, abrechnet), nicht mehr körperliche Degenerations- 
zeichen als geistig Gesunde. 

Hieraus folgt, dass das Bestehen von somatischen Degene- 
rationszeichen nicht als Beweis für die endogen-pathologische 
Beschaffenheit eines psychischen Zustandes angesehen werden 
kann. Im Hinblick auf die Verwirrung, welche durch die Lehren der 
Degenerationsanthropologie in der psychiatrischen Begutachtung einge- 
rissen ist, muss dieser Satz sehr betont werden. Nur wenn eine morpho- 
logische Abnormität, besonders am Schädel, als Folge einer Krankheit, 
die das Gehirn in der Entwickelung befallen hat, nachgewiesen werden 
kann, ist dieselbe als Beweismoment bei der psychiatrischen Begutachtung 
zu verwerthen. 

Allerdings kann ein sicherer Schluss auf eine pathologische Geistes- 
beschaffenheit auch in diesem Falle nur auf Grund der Prüfung der 
psychischen Functionen gemacht werden. 

Dieser Punkt ist von principieller Bedeutung für die weitere Aus- 
bildung der Criminal-Anthropologie. 

Es sind in neuerer Zeit bei der Entwickelung der Degenerationslehre 
zwei Probleme miteinander vermischt worden, welche durchaus unabhängig 
von einander sind, nämlich : 

1. ob es geborene Verbreche]' giebt; 

2. ob diese angeborene moralische Abnormität sich in signiticanten. 
morphologischen Merkzeichen ausdrückt. 

Man kann die zweite Frage verneinen , während die erste rein auf 
Grund von Beobachtung psychischer Functionen unbedingt zu bejahen ist. 
Es giebt unstreitig Menschen, welche in einem so jugendlichen Alter zwin- 
gende Neigungen zu verbrecherischen Handlungen zeigen . dass man von 
einem angeborenen moralischen Schwachsinn reden kann. Die Behauptung, 
dass ein solcher Zustand vorliegt, kann niemals auf Grund der Thatsache. 
dass morphologische Abnormitäten vorhanden sind, aufgestellt, sondern muss 
aus der psychologischen Beurtheilung des Falles abgeleitet werden. 

Die genaue Abgrenzung dieser Zustände von angeborenem , morali- 
schem Schwachsinn, welcher zu den endogenen Geisteskrankheiten zu 
rechnen ist, von den dem Strafgesetz anheimfallenden verbrecherischen 
Neigungen ist dringend nothwendig. 

Hier heben wir nur den allgemeinen Gesichtspunkt heraus, dass es 
sich dabei ausschliesslich um psychologische Beurtheilung handelt, es 
sei denn, dass ein durch bestimmte anderweitige Hirnerkrankung (Poren- 
kephalie, Hydrokephalie, Cretinismus etc.) bedingter Zustand vorliegt. 

Jedenfalls kann nicht gezweifelt werden, dass der angeborenen 
Anlage in der Psychopathologie unabhängig von allen morphologi- 
schen Hilfshypothesen eine grosse Bedeutung beizumessen ist. 



C. Untersuchung der psychischen Vorgänge. 

Die negativen Symptome. 

Es erscheint nothwendig, als Einleitung zu der Untersuchung dea 
psychischen Befundes ein Moment klarzustellen, welches allen Anfängern 
die grössten Schwierigkeiten bereitet und im einzelnen Falle dazu führen 
kann, dass der Versuch einer Diagnose ganz aufgegeben wird: nämlich 
das Vorhandensein von „negativen" Symptomen. Es zeigt sich bei einer 
grossen Zahl von Geisteskranken für längere oder kürzere Zeit die Eigen- 
tümlichkeit, dass sie äussere Reize, mögen diese tactiler, optischer 
oder akustischer Natur sein, nicht beantworten und scheinbar gar 
keine diagnostisch verwerthbare Reaction bieten. Oefter hört man 
dann die Klage , „dass gar nichts aus dem Kranken herauszubekommen 
sei", dass „man mit dem Kranken nichts anfangen könne"; besonders 
häutig ist dies im sprachlichen Gebiete der Fall. Solchen Aeusserungen 
liegt die falsche Anschauung zugrunde, als ob nur „positive" Erscheinun- 
gen diagnostisch verwerthbar seien. 

Das Ausbleiben einer normaler Weise zu erwartenden Re- 
action ist jedoch in Wahrheit ein ebenso positives Symptom als 
eine active Reaction. Und zwar gilt dies nicht nur im Sinne diagno- 
stischer Bewerthung, sondern auch in physiologischer Beziehung ist 
als Grund des scheinbar negativen Symptomes ein positiver Vor- 
gang vorhanden, welcher die Hemmung eines normaler Weise ablaufenden 
Mechanismus bewirkt und dadurch Ruhe und Reactionslosigkeit vortäuscht, 
während in Wirklichkeit ein activer Process sich abspielt. 

Es ergiebt sich hieraus die Notwendigkeit, die negativen Sym- 
ptome mit der gleichen Sorgfalt zu registriren wie die positiven 
Reactionen. Dabei sind besonders vorzeitige Verallgemeinerungen in 
dieser Richtung zu vermeiden. 

Bleiben wir zunächst im sprachlichen Gebiet, für das in praktisch 
diagnostischer Hinsicht das Gesagte in erster Linie gilt. Man hüte sieh, 
wenn ein Kranker auf einige Fragen nicht antwortet, sogleich das Wort 
„Mutismus" darauf anzuwenden. Die gestellten Fragen müssen genau auf- 
gezeichnet werden, und zwar ohne jede Aenderung der Wortstellung. Eine 
Frage ist ein psychophysiologischer Reiz, der in seiner wirklichen 
Beschaffenheit festgehalten werden muss, wenn die darauf erfolgende Re- 
action, oder der Mangel an Reaction Gegenstand methodischer 
Prüfung werden soll. 



78 Untersuchung der psychischen Vorgänge. 

Es ist nun vor allem nicht nur auf die Reactionen in dem ent- 
sprechenden Gebiet zu achten, sondern es muss geprüft werden, ob über- 
haupt irgend eine Ausdrucksbewegung erfolgt, welche als Reaction 
aufgefasst werden kann. 

Bei sprachlichen Reizen ist besonders auf leichtere Bewegungen der 
Lippen und der Zunge, auf Aenderungen in der Athmung, sodann auf 
Bewegungen der Augen, sowie der Stirn- und Köpfmusculatur zu achten, 
die häufig auch dann vorhanden sind, wenn eine sprachliche Aeusserung 
völlig fehlt. Bemerkungen über solche Erscheinungen können im Zusam- 
menhang der Untersuchung eine unerwartete diagnostische Bedeutung 
bekommen und sind viel wichtiger als die zusammenfassenden Bezeichnungen, 
mit denen gerade diagnostische Anfänger gern ihre Aufnahmen ausstatten. 
Besonders ist, durch eine Reihe ausgewählter Fragen, in welchen möglichst 
alle Gebiete des geistigen Lebens berührt werden, zu prüfen, ob die Re- 
actionslosigkeit auf bestimmte Gruppen von Vorstellungen ein- 
geschränkt ist. 

Es kommt z. B. vor, dass die Antworten auf die einfachsten Fragen 
über Orientirtheit ausgelassen werden , während Rechenaufgaben richtig 
gelöst werden. Oder es wird zuerst hartnäckig geschwiegen, bis eine Frage. 
welche einen wesentlichen Tunkt in den Vorstellungen des Kranken be- 
rührt, die Zurückhaltung aufhebt und sehr ausgiebige Aeusserungen ver- 
anlasst. Manchmal tritt umgekehrt die Reactionslosigkeit erst nach einer 
Anzahl von Fragen auf und bleibt dann unabhängig vom Inhalt der 
Fragen andauernd bestehen. Kurz das zusammenfassend als Mutismus 
bezeichnete Symptom kann in den verschiedensten Formen auftreten und 
auf sehr verschiedene innere Zustände deuten. 

Hierbei ist unter Mutismus ganz allgemein die Reactionslosigkeit 
auf sprachliche Reize verstanden. Schränkt man das Wort derart ein, 
dass es das absichtliche bewusste Schweigen bezeichnet, wie es bei Kata- 
tonischen vorkommt, so muss man im allgemeinen Begriff von sprachlicher 
Üeactionslosigkeit reden und den katatonischen Mutismus als eine 
Unter ab theilung derselben ansehen. Jedenfalls darf man niemals aus 
der Feststellung des allgemeinen Phänomens sogleich den Schluss auf 
Mutismus als Theilerscheinung einer Katatonie machen. 

Als wesentliche Unterscheidung muss im Auge behalten werden, ob 
die sprachliche Reactionslosigkeit auf Mangel an entsprechenden Vorstel- 
lungen oder auf Hemmung der Sprachfunction bei erhaltenen Vorstel- 
lungen beruht. 

Mangel an Vorstellungen als Grund der sprachlichen Reactionslosig- 
keit lässt sich besonders bei epileptischen Bewusstseinsstörungen und 
anderen Formen von Verwirrtheit in ausgeprägter Weise beobachten. 
Dabei tritt öfters, besonders in der allmählichen Rückkehr zur Norm aus 
epileptischen Dämmerzuständen, ein partieller Charakter der Störung zu- 
tage, indem eine Gruppe von Vorstellungen schon wieder reagirt, während 
die andere noch ausgeschaltet ist. Man kann hierbei gelegentlich die all- 
mähliche Wiederkehr der verschiedenen Gruppen von Vorstellungen mit 
genauer Zeitbestimmung verfolgen. 

Eine zweite Reihe von Störungen, bei denen sprachliche Re- 
actionslosigkeit auf Mangel an Vorstellungen beruht, bilden die Fälle von 
angeborenem Schwachsinn, bei denen bestimmte Vorstellungsgruppen über- 



Untersuchung der psychischen Vorgänge. 79 

haupt nicht entwickelt sind. Hier wird auf alle Fragen, welche ein leeres 
Feld im geistigen Bestände betreffen, geschwiegen, oft ohne jede erklärende 
Mittheilung über das Nichtwissen. Dagegen zeigt sich nach sprachlichen 
Heizen, welche die einfache Orientirung betreffen, in solchen Fällen meist 
eine rasche Reaction. 

Es giebt ferner Fälle, in denen ein späterer Ausfall von Vorstellungen 
erfolgt ist, so dass bei darauf gerichteten Fragen eine entsprechende 
Antwort nicht erfolgen kann. Klinisch liegt jedoch hier eine sprachliche 
Reactionslosigkeit meist nicht vor , da sich die Kranken (z. B. bei cere- 
bralen Herdkrankheiten, Arteriosklerose des Gehirns, Polyneuritis u. a.) 
ihrer Unfähigkeit im Gegensatz zu dem früheren Zustande bewusst werden 
und dies sprachlich oft mit starkem Affect zum Ausdruck bringen. Hier 
treten also auf den Reiz sprachliche Reactionen auf, diese zeigen sich 
jedoch indirect durch den Mangel an entsprechenden Vorstellungen bedingt. 

Neben den Störungen, bei denen sprachliche Reactionslosigkeit durch 
Mangel an Vorstellungen veranlasst ist, giebt es eine pathogenetisch völlig ver- 
schiedene Art, bei der aus inneren Gründen die sprachliche Function aufge- 
hoben ist, während die zur Antwort nöthigen Vorstellungen vorhanden sind. 

Diese Zustände weichen so sehr von den normalpsychologischen Vor- 
aussetzungen ab, dass sie von Laien und diagnostischen Anfängern meist 
falsch gedeutet werden. Fast immer wird dabei infolge der Reactionslosig- 
keit Mangel an Auffassungsfähigkeit und geistiger Verarbeitung angenom- 
men, während diese sprachlosen Kranken Eindrücke mit der grössten (Je- 
nauigkeit aufnehmen, in der Erinnerung behalten und gelegentlich nach 
Lösung der Hemmung mit grosser Besonnenheit nachträglich behandeln. 

Solche Erlebnisse gehören zu dem Ueberraschendsteu im Gebiete 
der Geisteskrankheiten. Man glaubt einen geistig völlig erstarrten Menschen 
vor sich gehabt zu haben und findet nachträglich, dass sich hinter dieser 
maskenhaften Ruhe eine Menge geistiger Vorgänge verborgen halten, die 
mit grosser Deutlichkeit reproducirt werden. Gerade aus solchen Erfahrungen 
lässt sich die Auffassung ableiten, dass es sich bei diesen Fällen nicht um 
eine Störung der zu der Beantwortung der Frage gehörigen Vorstellungen 
gehandelt hat, sondern um eine Hemmung des sprachlichen Vermögens, 
die als gesondertes Phänomen unabhängig von den auszudrückenden Vor- 
stellungen auftreten kann. Auch durch diese Ueberlegung wird die sprach- 
liche Reactionslosigkeit, die zu den negativen Symptomen gehört, im 
Grunde als durchaus positives Phänomen erkannt. 

Abgesehen von dem sprachlichen Gebiet giebt es ähnliche Erscheinungen 
bei Reizen in den anderen Sinnessphären. Auch hier kann bei wohl- 
erhaltener Peremption die motorische Reaction völlig fehlen oder in unge- 
wöhnlicher Weise vor sich gehen. Der einfachste Versuch in dieser Hinsicht 
besteht in der Ausübung von Tast- und Schmerzreizen. Dabei ist zu unter- 
suchen, ob nicht an Stelle der normalen Art der Reaction, speciell bei 
Schmerzreizen an Stelle des Zurückzuckens, wenigstens eine physiognomische 
Reaction , z. B. Blinzeln mit den Augen , Verziehen des Mundes oder eine 
Kopfbewegung erfolgt, welche die Peremption des Reizes auch ohne die 
gewöhnliche Ausdrucksbewegung verräth. 

Der sogenannte Negativismus im Gebiet der Muskelbewegung ist 
ein so ausgeprägt actives und positives Symptom , dass wir denselben 
hier übergehen können. 



HO Untersuchung der psychischen Vorgänge. 

Auch in anderen (iebieten kommen negative Symptome vor. Das 
praktisch Wesentliche ist . dass diese ebenso sorgfältig beobachtet und 
registrirt werden, wie die positiven Erscheinungen. Auch die Abwesen- 
heit von Reactionen auf bestimmte Reize kann im Zusammenhang 
mit anderen Symptomen diagnostisch verwerthbar werden. 

Die Unterredung mit dem Kranken. 

Die besonderen Beispiele, die wir bei der Behandlung der negativen 
Symptome aus der sprachlichen Sphäre genommen haben, führen uns dazu, 
die Art der Unterredung mit dem Kranken zu betrachten. 

Wahrend der Anstaltsarzt meist in der Lage ist, die Untersuchung 
eines Kranken über längere Zeit auszudehnen und dadurch Gelegenheit 
erhält, bestimmte Methoden in gleichmässiger Weise anzuwenden, 
kommt der praktische Arzt oder der Amtsarzt, z. B. wenn er die Not- 
wendigkeit der Aufnahme in eine Anstalt entscheiden soll, oft in die Lage, 
aus einer oder wenigen Untersuchungen sich ein Bild von einer psychiatri- 
schen Sachlage zu machen. Diese Aufgabe ist im Grunde schwieriger 
als die des Anstaltsarztes und erfordert eine grosse Geschicklichkeit 
bei der Unterredung. 

Obgleich es kaum möglich erscheint, über dieses Moment, welches mehr 
zur persönlichen Kunst des Einzelnen gehört, bestimmte Regeln aufzustellen, 
will ich doch hier eine Anzahl von praktischen Winken zu geben suchen. 

Es handelt sich darum, bei jeder Frage das diagnostische Ziel scharf 
im Auge zu behalten und doch bei der ganzen Unterredung den Anschein 
und die Tonart einer einfachen Unterhaltung zu bewahren. Eine 
pedantische Hervorkehrung des diagnostischen Charakters der Fragen ist 
in vielen Fällen geeignet, die Prüfung zu erschweren. Die einfachsten 
Fragen, welche die Orientiertheit über persönliche, räumliche und zeitliche 
Verhältnisse betreffen, weichen von der gewöhnlichen Art der Unterhaltung 
wenig ab. Dabei empfiehlt es sich, die schematische Reihe der Orien- 
tierungsfragen durch gelegentliche Zwischenreden oder Eingehen auf den 
Inhalt der Antworten zu unterbrechen. 

Die Hauptkunst der Unterredung besteht nun darin, schon bei diesen 
ersten Fragen Gesichtspunkte für die weitere Untersuchung Zuge- 
winnen. Bei den Antworten darf nicht nur im Auge behalten werden, ob 
Orientirtheit für alle Punkte oder einen Theil vorhanden ist, sondern es 
muss das gesammte physiognomische und sonstige Verhalten des Kranken 
berücksichtigt werden. Es ist zu beachten, ob der Kranke seine Aufmerk- 
samkeit ganz dem Fragenden zuwendet, ob er widerstrebend oder auf- 
fallend langsam antwortet, ob er auf alle oder einen Theil der Fragen 
ganz reactionslos bleibt. Ferner sind die falschen Antworten nicht ohne 
weiteres als Unorientirtheit zu bezeichnen, sondern es muss versucht 
werden, die besondere Eigenart der falschen Antworten wiederzugeben und 
zu bezeichnen. Dabei ist sowohl der Inhalt als auch die Form der Ant- 
worten zu beachten. Abgesehen von den persönlichen Unterschieden der 
Bildung kommen Anomalieen der Wortstellung vor, die Beziehungen zu be- 
stimmten Krankheitsbildern (z. B. Katatonie) haben. Auch der Klang der 
Stimme muss schon bei den ersten Fragen Gegenstand der Aufmerk- 
samkeit bilden. Eine eigenthümlich monoton vibrirende Sprechweise ist 



Untersuchung der psychischen Vorgange. Hl 

manchmal das erste Zeichen, welches den Untersuchenden auf die para- 
lytische Natur einer Störung hinweist. r>benso sind die rhythmischen Ver- 
hältnisse der Sprache zu beachten. Der manierirte Charakter einer kata- 
tonischen Krankheit verräth sich manchmal schon bei den richtigen 
Antworten auf die einfachsten Fragen. 

Es handelt sich hier nicht darum, alle diese Störungen genau zu be- 
schreiben, sondern die Untersuchenden auf die Wichtigkeit dieser kleinen Be- 
obachtungen hinzuweisen. Die Kunst der Untersuchung beruht wesentlich 
darauf, dass man diesen scheinbar geringfügigen Wahrnehmungen alsbald 
nachgeht und die zugrunde liegenden Störungen durch eine geeignete 
Methode gesondert herausstellt. 

Sehr wichtig ist bei der ersten Untersuchung die Beobachtung der 
morphologischen und physiognoinischen Verhältnisse. Ohne den 
Kranken durch Betasten oder Messen scheu zu machon, empfiehlt es sich 
schon bei den einleitenden Fragen, die morphologischen Verhältnisse des 
Kopfes und die Innervationsverhültnisse des Gesichtes ins Auge zu fassen. 
Dabei muss man sich gewöhnen, analytisch zu betrachten, um sich über 
die besondere Beschaffenheit der einzelnen Theile des Gesichtes klar zu 
werden. Die relative Grösse des Kopfes im Verhältnis zum Gesicht, die 
Construction der Stirn, Eigentümlichkeiten des Haaransatzes. Menge und 
Richtung der Stirnfalten, Bau der Arcus superciliares, Stellung der Augen- 
brauen, Weite der Augenhöhlen, Stellung und Weite der Lidspalten, Be- 
wegung der Augäpfel, Innervation der Lippen, vor allem Unterschiede 
der morphologischen und Innervationsverhältnisse zwischen rechts und links 
sind Momente, welche ein geübter Diagnostiker auch ohne umfangreiche 
und Widerspenstigkeit erregende Untersuchung sogleich auffassen muss. 

Selbstverständlich sind solche Wahrnehmungen nicht ohne weiteres 
als diagnostische Beweismittel zu verwerthen, wohl aber können sie den 
Ausgangspunkt für wichtige Feststellungen bei der weiteren Untersuchung 
bilden. Dabei ist der Gesichtsausdruck, besonders nach der Richtung von 
Affectzuständen. zu beachten, und zwar nicht nur im allgemeinen, sondern 
unter Beziehung auf den Inhalt der einzelneu vorgelegten Fragen. Unter 
anderem kommt es vor, dass der Gesichtsausdruck zum Inhalt der Antwort 
in gar keiner Beziehung steht, dass hei gleichgültigen Fragen ein auf- 
fallend trauriger oder heiterer Ausdruck vorhanden ist. Ferner kann eine 
abnorme Gleichgültigkeit oder Ablenkbarkeit sich schon bei den einfachsten 
Prüfungen physiognomisch verrathen. Solche Wahrnehmungen müssen dann 
alsbald zum Ausgangspunkt weiterer Prüfung gemacht werden. 

Ebenso wichtig ist die rasche Auffassung von Zittererscheinungen 
nicht nur in der bei dem Sprechen betheiligten Musculatur. sondern be- 
sonders auch an den Extremitäten. Man kann bei sorgfältiger Beobachtung 
schon in wenigen Minuten manchmal diagnostisch wichtige Beobachtungen 
über Zittern der Finger, periodischen Wechsel dieser Erscheinung, Unter- 
schiede zwischen rechts und links u. s. w. anstellen, welche die Unter- 
suchung in bestimmte Bahnen lenken. 

Ferner ist die allgemeine Körperhaltung bei den einzelnen Antworten 
zu beachten. Die Muskelspannungszustände der Katatonischen verrathen 
>icli oft schon in der seltsamen Haltung bei inhaltlich richtigen Autworten. 

Die erste Aufgabe des Untersuchenden besteht also darin, schon bei 
der einfachsten Unterhaltung mit dem Kranken, denselben als Gegen- 

Sommer, Psychiatrische Diagnostik. 2. Anti. Q 



82 Untersuchung der psychischen Vorgänge. 

stand einer wissenschaftlichen Analyse zu betrachten und aus kleinen 
Wahrnehmungen die Gesichtspunkte für die weitere Unter- 
suchung zu gewinnen. 

Prüfung der Sprache. 

Jede Unterhaltung mit einem Kranken enthält im Keim eine Sprach- 
prüfung und kann gelegentlich Momente herausstellen, welche eine ge- 
nauere Untersuchung verlangen. Diese wird am besten unter Anschluss 
an die Methoden, welche bei Sprachstörungen infolge von Herdkrankheiten 
des Gehirnes ausgebildet worden sind, vorgenommen. Abgesehen von dem 
methodischen Vortheil, der sich dadurch bietet, weist das Gebiet der 
Geisteskrankheiten im engeren Begriff nahe Beziehungen zu den Sprach- 
störungen bei Herdkrankheiten des Gehirnes auf, z. B. können starke 
paraphasische Störungen bei Erkrankung des linken Temporallappens mit 
Verwirrtheit im Sinne einer functionellen Psychose verwechselt werden : 
bei epileptischen Dämmerzuständen kommen transitorische Störungen des 
Wortgedächtnisses trotz schon vorhandener Leistungsfähigkeit in anderen 
Gebieten vor: bei seniler Demenz kann das Wortgedächtnis Ausfalls- 
erscheinungen zeigen; bei Katatonie kommen Störungen vor, die ganz an 
Monophasie erinnern. Ferner lassen sich die complicirten Formen von 
Sprachstörung, z. B. bei Paralytischen, nur durch systematische Untersuchung 
der Theilfunctionen der Sprache richtig auflösen. 

Zur Einleitung ist der Zustand der zum Sprechen nöthigen Muscu- 
latur zu untersuchen. Dabei geht man am besten von der Untersuchung 
des Facialis aus, der bei dem Sprechen die Lippenbewegungen regulirt. 
Neben gröberen Lähmungen oder Spasmen, deren Nachweis wir als be- 
kannt voraussetzen, ist auf die feineren unwillkürlichen Zuckungen zu 
achten, die besonders bei Paralytischen öfter vorkommen und bewirken, 
dass richtig beabsichtigte Laute bei der articulatorischen Ausführung ver- 
dorben werden. Beachtenswerth sind ferner die starken Mitbewegungen 
im Facialisgebiet. die bei Paralytischen ebenso wie bei Stotterern oft 
vorkommen. 

Sodann ist die Bewegung der Zunge zu prüfen, wobei zunächst Ab- 
weichungen nach der einen Seite und unwillkürliche Zuckungen in Betracht 
kommen. Es empfiehlt sich jedoch, zum Zweck genauer Sprachprüfung 
auch complicirtere Zungenbewegungen zu verlangen. Die Bewegung des 
weichen Gaumens wird, abgesehen von der Inspection, am besten durch 
Anlauten des Vocales a geprüft, wodurch gleichzeitig die Function der 
Stimmbänder berührt ist. 

Sehr wichtig ist die Untersuchung der Athembewegungen und 
der Mitwirkung der Athemmusculatur bei dem Sprechen. Z. B. haben die 
Störungen der Zwerchfellinnervation abgesehen von der Pathogenese des 
Stotterns. wobei die krampfhaften Innervationen öfter von Angst begleitet 
oder ausgelöst sind, eine grosse Bedeutung bei hysterischen Erregungs- 
zuständen. Man kann manchmal hysterische Anfälle, bei denen inspirato- 
rische Dyspnoe als auslösendes Moment vorliegt, was sich in der schnap- 
penden, abgerissenen Sprechweise kundthut, oft rasch unterbrechen, wenn 
man die Zwerchfellathmung wieder in Gang bringt. Man fordert den 
Kranken auf. so zu athmen. dass die Brust möglichst stillsteht und das 



Untersuchung der psychischen Vorgänge. £;l 

Abdomen hervortritt. Ist das geschehen, so lässt man Vocale nachsprechen, 
und kann dadurch die verlorene (Koordination von Bewegungen manchmal 
rasch herstellen. So gelingt es zuweilen, die dem Anfall zugrunde liegende 
dyspnoische Angst zu beseitigen. Jedenfalls muss in allen Fällen, in denen 
die Sprache abgerissen ist und ruckweise mit hastigen Inspirationen auf- 
tritt, Stand und Beweglichkeit des Zwerchfelles im Zusammenhang mit 
der anderen zum Sprechen nöthigen Musculatur untersucht werden. 

Hat man sich von den motorischen Voraussetzungen des Sprachactes 
überzeugt, so folgt die Prüfung der feineren Innervation bei dem Nach- 
sprechen der Vocale, sodann der Consonanten. Bei den Yocalen ist auf 
die Art des Klanges zu achten, der zum Beispiel bei Paralytischen häufig 
etwas monoton Yibrirendes hat, was vermuthlich auf ganz minimalen 
Schwankungen der Tonhöhe beruht. Bei den Consonanten ist die Deut- 
lichkeit und Energie der Articulation in das Auge zu fassen. Angeboren 
Schwachsinnige zeigen oft eine Art Verwaschenheit der Sprache, was auch 
bei Paralytischen in Verbindung mit leichten Zuckungen im Facialisgebiet 
auftreten kann. 

Im Hinblick auf die elementaren Störungen des Laut- und Silben- 
gedächtnisses, welche oft Theilerscheinung der paralytischen Sprachstörung 
sind, schliesst man an die Prüfung des Alphabetes am besten gleich Lau t- 
reihen an. z. B. sind die Reihen a— s — p — e — t— r — 1 — o — c — q oder 
i -h-~ h x i| o z -d — n g von mir oft verwendet worden. Es stellt 
sich bei Paralytischen mehrfach heraus, dass bei erhaltener Articulations- 
fiihigkeit das Vermögen, die Lautreihe richtig zu behalten, fehlt 

Hat man in dieser Weise die Fälligkeit, die (Irundeleinente der Worte 
und die Iieproduction von Lautreihen geprüft, so geht man systematisch 
zu ein-, zwei- und dreisilbigen Worten über. Als Beispiele lassen sich z. B. 
verwenden: I. Alp, Bing. Buch. Fass, Halm. Bein. Mast. Pferd, Thier, Frost; 
11. Handtuch. Tinte. Ufer, Echo. Stange, Schimmer. Grösse, Riemen, Dollar. 
Teufel; III. Klingenberg, Verständnis, Thätigkeit, Nachahmung, Polytropon. 
Porecption. 

Bei dem Nachsprechen von mehr als dreisilbigen Worten kommt das 
Gedächtnis für Laut- und Wortreihen schon so lebhaft in Betracht, dass 
eine gründliche Voruntersuchung in dieser Richtung nothwendig ist. Man 
lasse daher Reihen aus den vorher nachgesprochenen Worten bilden, /.. I!. 
Ring — Alp Buch — Thier- Frost , oder Halm Fass Mast Bein — Pferd. 

Entsprechend kann man Zahlreihen, z.B. 7 — 3 — 9 — 5 — 2 — 6 — 8 — 1 — 4 
oder 9—1 —5 — 6 — 3 — 4 — 7 — 2 — 8 verwenden. Erst dann gehe man zu 
langen Worten über. Zur Feststellung der paralytischen Sprachstörung 
pflegen einige Worte benützt zu werden, z. B. dritte reitende Artillerie- 
brigade, deren isolirte Verwendung leicht Fehlschlüsse bedingen kann, da 
auch Nichtparalytische dabei oh stolpern. Als weitere Beispiele lassen sich 
u. a. folgende verwenden: Beproductionsfähigkeit, Baugewerksberufsge- 
nossenschaft, Dampfsägemühlconcurrenzactiengesellschaft. Diäthylsulfondi- 
inethvlniethan . sechshundertsechsundsechzigtausendsechshundertsechsund- 
sechzig. 

Der wesentliche Erfolg der methodischen Untersuchung wird in vielen 
Fällen sein, dass man die verschiedenen Componenten einer complicirten 
Sprachstörung, z. B. die groben und feineren Störungen im motorischen 
Gebiet, die Anomalieen des Klanges, die elementaren Störungen des Laut- 

6* 



yj. Untersuchung der psychischen Vorgänge. 

Gedächtnisses u. a. deutlich unterscheiden kann. Erst dann kommen die 
Störungen der spontanen Sprache in Betracht. Dabei ist sowohl die 
articulirte Sprache zu beachten, als auch die eigenartigen Laute, welche 
von «leisteskranken nicht nur als Affectäusserung oft hervorgestossen 
werden. 

Im Bereich der inneren Sprache sind neben den bekannten Arten 
der sensorischen Sprachstörung im Gebiet der Geistesstörungen vor allem 
folgende Erscheinungen zu beachten: 

1. Die Wiederholung von bestimmten Worten oder Sätzen an 
unpassender Stelle. Dabei kann es sich entweder um Wiederholung von 
Bestandteilen der Frage handeln oder um Perseveration von Bestand- 
teilen einer an sich an ihrer Stelle richtigen Antwort. Diese Iterativ- 
Erscheinungen spielen besonders bei Katatonischen eine grosse Rolle, 
kommen jedoch auch in Zuständen von epileptischer und paralytischer Ver- 
wirrtheit zur Beobachtung. Dabei ist zu erwägen, ob die oft wiederholten 
Redewendungen miteinander im Sinne eines bestimmten Affectes oder 
einer fixirten Idee zusammenstimmen. Die klinische Bedeutung des Sym- 
ptoms ist eine wechselnde je nach der Art der begleitenden Erscheinungen. 
Sprachliche Iterativerscheinungen bei starker Verwirrtheit oder starkem 
Affect sind viel weniger bedenklich, als wenn dieselben bei völliger Be- 
sonnenheit wie eine Art von Zwangshandlung im sprachlichen (ieliiet 
auftreten. 

2. Die Verlangsamung der sprachlichen Reaction bei richtigem 
Inhalt der Antwort, Es lassen sich schon mit der einfachen Secundenuhr 
diagnostisch werthvolle Feststellungen in dieser Richtung machen. Oft wird 
bei sprachlicher Hemmung der Fehlschluss auf Mangel an Vorstellungen 
gemacht, während diese richtig gebildet werden. Manchmal ist ein völ- 
liges Fehlen der sprachlichen Reaction vorhanden. Zu beachten ist, ob 
diese Hemmung bei allen Fragen oder nur bei einer bestimmten Gruppe 
derselben auftritt, * 

3. Die rasche Aufeinanderfolge von vielen Worten, welche mit 
der gestellten Frage in lockerem Zusammenhang stehen. Die Analyse 
dieser Erscheinung führt in das Gebiet der Lehre von den Associationen, 
deren genauere Prüfung durch diese sprachliche Erscheinung im einzelnen 
Falle veranlasst werden muss (Ideenflucht). 

4. Aenderungen des grammatikalischen Zusammenhanges. Es 
kann z. B. Auslassung der Bindeworte vorliegen, so dass die Worte ohne 
grammatikalischen Zusammenhang neben einander stehen. Diese Erscheinung 
ist mit der unter 3 genannten oft bei maniakalischen Zuständen vorhanden. 
< kler die grammatikalische Stellung kann in seltsamer und manierirter 
Weise verändert sein, wie das besonders bei Katatonischen vorkommt. 

ö. Fehlen von einzelnen Worten oder Wortbestandtheilen bei im 
übrigen richtigem Satzbau. Diese Erscheinung findet sich öfter bei 
Paralytischen. 

Die Beobachtung dieser sprachlichen Erscheinungen geht zum Theü 
in eine Prüfung der Vorstellungen unmittelbar über. 



Genaueres vergl. Lehrbuch der psychopathologischen Untersuchungsmethoden 
pag. 265- 268. 



Untersuchung der psychischen Vorgänge. gf> 

Bewusstsein, Selbstbewusstsein und Orientirtheit. 

Bei der genaueren Untersuchung der psychischen Zustände empfiehlt 
es sich, von den einfachsten Formen menschlicher Geistesthätigkeit auszu- 
gehen, die mit dem Wort Selbstbewusstsein zusammengefasst werden. 
Dabei müssen die Grundsätze festgehalten werden, welche in den ein- 
leitenden Betrachtungen über die Beziehungen der Psychiatrie zur Psycho- 
logie und Naturwissenschaft für die Prüfung der psychischen Functionen 
aufgestellt worden sind. 

Als psychologische Einleitung gebe ich nur wenige Ausführungen 
über die in Betracht kommenden Bezeichnungen. Wir gehen von dem 
Begriff des Bewusstseins aus. Im weitesten Sinne bedeutet dieses Wort 
alle psychischen Vorgänge von den elementarsten Sinnesempfindungen bis 
zu den complicirtesten Begriffen. Wir sprechen also überall da von Be- 
wusstsein. wo wir Veranlassung haben, irgend eine Form des psychischen 
Geschehens anzunehmen. 

Das psychische Leben setzt sich aus einer Summe von Bewusstseins- 
vorgängen zusammen. Man kann nun im weiteren Sinne das Wort Be- 
wusstsein als zusammenfassende Bezeichnung für alle einzelnen psychischen 
Vorgänge, die in einem Moment vorhanden sind, verwenden und die Vor- 
stellungen als Bewusstseinsinhalt bezeichnen. Diese sind im normalen 
Zustand meist so innig verknüpft, dass ihre gesonderte Auffassung kaum 
im einzelnen Fall möglich erscheint. Dagegen treten im Gebiet des Patho- 
logischen öfters einzelne elementare Bewusstseinsvorgänge isolirt hervor, 
entweder indem andere ausgeschaltet sind, oder indem jene durch ihre 
Intensität hervorragen. Hierauf muss sich die klinische Untersuchung der 
Bewusstseinsvorgänge im wesentlichen richten. 

Treten nach einander verschiedene Bewusstseinsinhalte auf, die in 
Bezug auf ihre Complicirtheit eine Stufenfolge bilden, so kann man von 
Graden des Bewusstseins reden. Streng genommen sollte man hier- 
unter nur Bewusstseinszustände eines bestimmten einzelnen Individuums 
begreifen; es wird jedoch auch bei Vergleichung verschiedener Individuen 
im Hinblick auf die mehr oder weniger grosse Complicirtheit ihres Bewusst- 
seinsinhaltes von Graden des Bewusstseins gesprochen. 

Am besten kann man klinisch die verschiedenen Grade des Bewusst- 
seins bei epileptischen Zuständen studiren, besonders bei dem allmählichen 
Wiedererwachen aus dem mit den allgemeinen Muskelkrämpfen oft gleich- 
zeitig vorhandenen Zustand von Bewusstlosigkeit. Nach diesem zeigen 
sich zuerst einige Bewegungen, welche sich von den tonischen und kloni- 
schen Zuckungen durch ihre offenbare Aehnlichkeit mit willkürlichen Inner- 
vationen auszeichnen. Es scheint sich um ganz elementare Willensinipulse 
zu handeln, die sich in vielen Fällen durch äussere Berührungen, unbe- 
queme Lage u. s. f. ausgelöst zeigen und dadurch erkennen lassen, dass 
sie elementare willkürliche Beartionen auf primitive Empfindungsvorgänge 
sind. Dann beginnen die Heize der höheren Sinnesapparate wieder pereipirt 
zu werden, wenn auch sonst noch jede klare Auffassung fehlt. Die Kranken 
fangen z. 1!. an. mit den Augen deutlich die Umgebung zu fixiren, er- 
scheinen jedoch im übrigen noch ganz verständnislos. Aehnlich verhält 
es sich in der Sphäre des Gehörs. Die Worte werden anscheinend ver- 
nommen, aber nicht verstanden. Oft erfolgt eine automatische Wieder- 



£Sß Untersuchung der psychischen Vorgänge. 

holung der Frage oder eines Theiles der Frage, was beweist, dass nicht 
nur akustisch percipirt wird, sondern auch schon die zum Nachsprechen 
nöthigen centralen Sprachapparate in coordinirter Weise functioniren. Nun 
beginnen allmählich die Vorstellungen aufzutauchen, welche sich auf die 
eigene Person beziehen, einzelne intellectuelle Functionen treten wieder 
in Kraft, bis die Rückkehr zum normalen Bewusstsein sich wieder voll- 
zogen hat. 

Unter dem Worte .Selbstbewusstsein verstehen wir diejenige 
Gruppe von Bewusstseinsvorgängen, in welcher ein Ich der äusseren Welt 
entgegengestellt oder in diese durch Selbstbetrachtung eingeordnet wird. 
Es handelt sich praktisch darum, zu prüfen, ob das Ich mit den zutreffenden 
Attributen der Persönlichkeit und in dem richtigen Verhältnis zu der 
Umgebung gedacht wird. Insofern als das Vorstellungsmaterial, welches das 
Selbstbewusstsein darstellt, früher erworben und durch das Gedächtnis 
festgehalten wird, ist jede Prüfung des Selbstbewusstseins notwendiger 
Weise zum Theil eine Gedächtnisprüfung. Andererseits bedingt eine 
Frage, welche die Beziehung des Ich zur Umgebung in das Auge fasst, 
falls die Antwort nicht schon als fertiges Wissen bereit liegt, ein Ur theil 
und geht daher notwendiger Weise über das Gebiet des blossen Selbst- 
bewusstseins hinaus. 

Es ist also praktisch mit der Prüfung des Selbstbewusstseins eine 
Prüfung des Gedächtnisses und des Urteilsvermögens verknüpft, welche 
oft für den weiteren Gang der Untersuchung von Wichtigkeit ist. Es 
empfiehlt sich daher, alsbald einige Fragen zu stellen, welche sich auf das 
Gedächtnis für bestimmte Vorgänge vor der Untersuchung, sowie 
auf Orientirtheit über die räumlichen und zeitlichen Verhält- 
nisse beziehen. 

Hierbei muss der Begriff der Orientirtheit klargestellt werden. Das 
Wort „Orientiren" bezieht sich auf die Einordnung der Lage eines Gegen- 
standes in die Himmelsrichtungen, ist also im eigentlichsten Sinne ein 
räumlicher Begriff. Derselbe ist jedoch auf zeitliche Verhältnisse 
und im weiteren Sinne auf die Beziehung der Persönlichkeit zu der um- 
gebenden Welt übertragen worden. Orientirtheit ist der Zustand des 
Orientirtseins und daher streng von dem Begriff der Orientirung zu 
unterscheiden, welcher den activen Vorgang des sich Orientirens be- 
deutet. Dieser Unterschied giebt ein Kriterium für die verschiedenen Ant- 
worten, welche man auf Fragen, welche die Orientirtheit betreffen, erhält, 
oft ist nicht Orientirtheit im Sinne eines bestimmten Wissens vorhanden, 
sondern die Antworten zeigen, wie sich der Kranke infolge der Frage all- 
mählich zu orientiren sucht. Dies kommt häufig bei Untersuchung von 
Dämmerzuständen und Verwirrtheit zur Erscheinung. 

Für die praktische Untersuchung kann man zwei Wege wählen. Ent- 
weder bezweckt man, durch eine möglichst eingehende Prüfung den Grad 
des Selbstbewusstseins und der Orientirtheit nach allen Richtungen hin 
ins Klare zu stellen, oder man beschränkt sich auf eine verhältnismässig 
kleine Anzahl von Fragen und sucht durch die Vergleichbarkeit der 
Resultate das zu ersetzen, was an dein Umfang der Untersuchung schein- 
bar fehlt. Thatsächlich bietet die letztere Methode, wenn sie streng ana- 
lytisch gehandhabt wird, einen viel rascheren Einblick als die umfangreichste 
Zusammenstellung. 



Untersuchung clor psychischen Vorgänge. 87 

Ich habe nun auf Grund mehrfacher Versuche eine Anzahl von Fragen 
nach dem Princip des einheitlichen Reizes zusammengestellt, die zwar zu- 
nächst nur den Fall der Aufnahme in eine Krankenanstalt in das Auge 
fassen, sich jedoch von dem praktischen Arzte leicht in einer für seine 
Zwecke geeigneten Weise modificiren lassen. Das Wesentliche ist die Ver- 
gleichbarkeit der Antworten. Um die Methode klarzulegen, gebeich 
eine Anzahl von Beispielen unter Hervorhebung der wesentlichen Symptome. 
Hie »enaueren krankenfieschichtlichen Darlegungen würden so weit in das 
Gebiet der speciellen Psychopathologie hineinführen, dass wir sie hier 
unterlassen müssen und nur kurz die Diagnosen hinzufügen. 

Fragen betreffend Orientirtheit. 

Name: Georg B., in die Klinik aufgenommen am 2. September 1899. 
Datum der Untersuchung: 2. September 1899, Donnerstag. Tageszeit: 
:» Uhr nachmittags. 

1. Wie heissen sie? Georg 1! 

2. Was sind Sie? Schaffner an der Bahn. 

3. Wie alt sind Sie? 29 Jahre alt. 

4. Wo sind sie zu Hause? In Giessen. 

5. Welches Jahr haben wir jetzt? 1S99. 

(i. Welchen Monat haben wir jetzt? 1. November. 

7. Welches Datum haben wir? 1. November. 

8. Welchen Wochentag haben wir heute? Mittwoch. 
!>. Wie lange sind Sie hier? Seit eben. 

10. In welcher Stadt sind Sie? Zu Hause. 

11. In was für einem Mause sind Sie? Weiss ich nicht. 

12. Wer hat Sie hierher gebracht? Weiss ich nicht. 

13. Wer sind die Leute Ihrer Umgebung? Nein ! 

14. Wo waren Sie, vor S Tagen? Hier! 
1"). Wo waren Sie vor einem Monat? liier! 

l(i. Wo waren Sie vorige Weihnachten? Zu Haus. 

Es zeigen sich folgende Symptome : 

1. Orientirtheit in dm Antworten 1 — ">. 9. 

2. Enorientirtheit bei 7. S. 11, 13. 

3. Amnesie bei 12. 

4. Erinnerungstäuschungen bei 14, lf>. 

5. Normale Erinnerung in Bezug auf früher Erlebtes bei 16. 
Diagnose (mit Wahrscheinlichkeit aus obigen Symptomen abzuleiten) : 

Epileptischer Dämmerzustand. 

Name: B., aufgenommen am 23. Juli 1898, Datum der Untersuchung : 
:;. August 1898. Tageszeit: 4 1 /., Ehr nachmittags. 

1. Wie heissen Sie? Adam B . ... 

2. Was sind Sie? Schlosser, am Kessel. 

3. Wie alt sind Sie? 40 Jahre, am HO. März war ich 4d Jahre. 

4. Wo sind Sie zu Hause? Wetzlar. 

.">. Welches Jahr haben wir jetzt? Ich bin doch bei meinem Vater. Ach 

so soviel mir die Sache bekannt ist 
(hält inne) 1899. 

(i. Welchen Monat haben wir jetzt? Was für ein Monat? Mai. Juni (nach 

längerer Pause). 



88 



Untersuchung der psychischen Vorgänge. 



10. 
11. 

12. 



Welchen 

Welchen 

heute? 

Wie lange sind Sie 



rag im Monat haben wir? 
Wochentag haben wir 



hier? 



In welcher Stadt sind Sie? 

In was für einem Hause sind Sie 

Wer hat Sie hierher gebracht? 



13. Wer sind die Leute Ihrer Umgebung? 



14. 
15. 

16. 



Wo waren Sie vor acht Tagen? 
Wo waren Sie vor einem Monat: 



(Ausgelassen.) 

Mehrere Tage. Alle 12 Stunden werden 
andere Zahlen angeschrieben. 

Wetzlar. 

.Ta, das weiss ich eben auch selbst nicht. 

Muss ich mich mal besinnen. (Ueberlegt. 
liisst sich aber wieder durch äussere 
Dinge ablenken.) — Sagt dann bei- 
läufig statt October „Tober". 
Schliesslich: „Ich bin in Wetzlar 
heimisch. 1 ' 

Weiss ich nicht, 
umgesehen. 

Ich mein, i ch hätt' acht Tag Ferien gehabt. 

Ich besinne mich darüber, ich weiss 
nicht. 

Da war ich wahrscheinlich in Wetzlar. 



hab mich noch nicht 



Wo waren Sie. vorige Weihnachten? 

Die Analyse ergiebt : 

1. Orientirtheit über die Personalien bei 1, 2. 3. 4. 

Mangel an zeitlicher Orientirung (vergl. 5. 6). 

Ortsverwechselung bei 10. 

Verständnislosigkeit für die Umgebung bei 11 und 13. 

Zeichen von Amnesie bei 12. 14. 15. 

Unklare Erinnerung bei 16. 

Richtige Beziehung der Antworten auf die Fragen. 
Diagnose (aus obigen Symptomen mit Wahrscheinlichkeit abzuleiten): 
Epileptischer Dämmerzustand im Uebergang zum normalen Bewusstsein. 

Name : B. In die Klinik aufgenommen am 5. Juli 1 890, Datum der 
Untersuchung: :-><>. September 1899. Tageszeit: 9 Uhr Vormittags. 



2. 

3. 
4. 

5. 
6. 

7. 



1. 
2. 
3. 
4. 

5. 
6. 
7. 

8. 

9. 

10. 

11. 

12. 

13. 
14. 
15. 
16. 



bei 



Wie heissen Sie? 

Was sind Sie? 

Wie alt sind Sie? 

Wo sind Sie zu Sause? 

Welches Jahr haben wir jetzt? 

Welchen Monat haben wir jetzt? 

Welchen Tag im Monat haben wir 

heute'.-' 

Welchen Wochentag haben wir heute? 

Wie lange sind Sie hier? 

In welcher Stadt sind Sie? 

In was für einem Hause sind Sie? 

Wer hat Sie hierher gebracht? 

Wer sind die Leute Ihrer Umgebung? 
Wo waren Sie vor acht Tagen? 
Wo waren Sie vor einem Monat? 
Wo waren Sie vorige Weihnachten? 



Hermann"]! 
Ich bin Gärtner. 
1842 geboren. 
E . 
1899. 
September. 

28. 

Sonnabend. 

Ich bin schon seit Monaten hier. 

Biblis a. Rhein. 

In der Hofkellerei von Coblenz. 

Ich bin durch den Herrn Lehrer 

(schweigt). 
Das sind Leute aus dem Hause. 
War ich hier, II err (' oblenz. 
Auch hier, Herr Cobl enz. 
Hat mich mein bin ich hierher 

gekommen. 



Es zeig 

1. Ori 
Frage 7. 



en sich folj 
snti rtheit 



;ende Symptome : 
bei 1 —9. abgesehen 



von dem leichten Fehle]- (28 für 30) 



Untersuchung iler psychischen Vorgänge. 



89 



2. Bei 10 und 11 nicht einfache Unorientirtheit, sondern falsche Vor- 
stellungen über seine Umgebung. 

3. Personen verkennung, indem er den Untersuchenden mehrfach „Herr 
Coblenz" anredet. 

Diagnose (aus der Analyse des Bogens nicht zu stellen): Eigenartiger 
Zustand von partieller Verwirrtheit mit Wahnbildung bei choreatischer 
Geistesstörung. 

Namen: B., aufgenommen am 27. December 1898. Datum der Unter- 
suchung: 31. Januar 1899. Tageszeit: 11 Uhr vormittags. 

1. Wie heiasen Sie? Müssen noch lange warten! Muss ich 

jetzt schon sagen? Uassen Sie mal! 
Müssen Sie erst n' bischen warten 
(macht Bewegungen mit dem Kopf, 
den Armen, gurgelt mit Speichel |. 

Wart nur mal. 

Eins, zwei — fünfzig Jahre bin ich alt. 
50 Jahre sind US. 50; heute bin 
ich 50 Jahre, wir wollen alle von 
(i anfangen zu essen. 

Das is 1. 2. 3. 4. Friedrich Kaiser von 
Russland alles fein. sehr, lauter 
Pursten. 

Das 50. das ist 50 Jahr sind 50 Tag. 

Welches Monat ist 50 Tage sind ein 
Monat. 

Von Anfang, 50 Tage sind dann 100 Tage. 



2. Was sind Sie? 

3. Wie alt sind Sie'/ 



4. Wo sind Sie zu Hause? 

5. Welches Jahr haben wir jetzt? 
li. Welchen Monat haben wir jetzt? 

7. Welchen Tag im Monat haben wir 
heute ? 

8. Welchen Wochentag haben wirheute? 

'.). Wie lange sind Sie hier? 

10. In welcher Stadt sind Sie? 

11. In was für einem Hause sind Sie? 

12. Wer hat Sie hierher gebracht? 

l.'i. Wer sind die Leute Ihrer Umgebung? 

14. Wo waren Sie vor acht Tagen? 

15. Wo waren Sie vor einem Monat? 

16. Wo waren Sie vorige Weihnachten? 



1. 2. 3, 4. 5. 6. loo. 28 Tage, von 

heute an sind alle Leute 50 Jahre alt. 
Von heute sind es achte bin ich hier 

fünfzigste Jahr, 
Giessen, G, i. e, s, s, en heisst Giessen, 

Giessen wird mit zwei s geschrieben. 
Hier ist oben die sogenannte und so 

freundlich wie ihr wollt. 
Herr Dr. Haupt ist das dieser Sohn. 
Das sind lauter, erst enial e bischen 

Geduld. 
Hier auch. 
Vor einem Monat, nein das Monat woll'u 

wir erst mal suchen, liier bin ich 

erst 50 Jahr geworden. 

Auf Weihnachten hin ich noch immer da. 



Es treten folgende Symptome hervor: 

1. lüchtige Antworten nur hei 10. 14. 

2. Sinnlosigkeit der Antworten bei 1, 2. 3, 4. 7. S. 11. 12. 13. 15. 16. 

3. Grössenideen ohne Zusammenhang, vergl. 4 (Friedrich Kaiser von 
Russland, alles fein. sehr, lauter Fürsten). 

4. Iterati verscheinungeu, z. II. das Wort ..warten" hei 1 und 2, ferner 
„50 Jahre" in Nr. 3. 5. S. 9. 15, sowie das damit gleichzeitig in Nr. 5 auf- 
tretende Wort „Tage", meist in Verbindung mit der Zahl 50 bei (1 7. 8. 

Diagnose (aus der Analyse des Bogens mit Wahrscheinlichkeit ab- 
zuleiten): Dementia paralytica in vorgeschrittenem Stadiuni. 



t|( l Untersuchung der psychischen Vorgänge. 

Name: Jacob D.. aufgenommen am 5. März 1899, Datum der Unter- 
suchung: 5. Juli 1899. Mittwoch. Tageszeit: \/,V2 Uhr morgens. 

1. Wie heissen Sie? Mein Name ist Jacob D . ich bin 

den 3. Ostertag geboren 1853, den 
winls nicht mehr geben, Johannes 
der Täufer oder die unschuldigen 
Kinder. Sie haben einen rothen Blei- 
stift, mein Vater hat Wilhelm ge- 
heissen. 

2. Was sind Sie? Ich bin ein Maurer, mir ist die Mutter- 

gottes erschienen in Heldenbergen 
schon eh ich sein hergekommen, dann 
wir (werde) ich im christlichen Ver- 
ein eingeschrieben, die katholisch 
Geistlichkeit soll heiraten und die 
< thronbeichte wird abgeschafft, mein 
Mutter hat bei Russe gedient auf 
der Fahrgasse, dann musst ich nach 
Giessen und die Studenten sollen 
gleich 3 Stufen höher gestellt werden. 

3. Wie alt sind Sic'/ Ich bin 1852 geboren und denk ich 

werd heut 2 Tage alt. 

i. Wo sind Sie zu Hause'? Ich bin zu Heldenbergen zu Haus und 

cla ist eine Muttergotteskirch zu Martin 
Luthers Zeiten ist alles in die Kirch' 
gegangen, das war nichts mit dem 
Alilasshandel und dem Fegfouer. 
Deshalb soll auch der Brennofen weg. 
wenigstens für die Menschen, für die 
Thiere ttberlass' ich's den chemischen 
I loctoren. 

.">. Welches Jahr haben wir jetzt? Mir mer wer'n jetzt haben 99. 

li. Welchen .Monat haben wir jetzt? Mir habe glaub' ich den Juli, so glaub' 

ich. da sein die Krebs am besten, 
aber den Krebsgang soll man nicht 
gehen. 

7. Welches Datum haben wir? Datum, das weiss ich nicht, doch der 

5te, da haben mir 5 Gebäude und 
li Sacramente solle mir habe. 

s. Welchen Wochentaghabenwirhoute? Ein Tag. es wird glaub' ich Mittwoch 

sein, ich weiss viel; in Heldenbergen 
soll ein Geistlicher sein, Helden- 
bergen soll mit Giessen verbunden 
werden, das bat der liebliche Kaiser 
Friedrich gemacht. 

VI. Wie lange sind sie hier? Ich das weiss ich nicht, da will ich mal 

rechnen. Januar. Februar etc. bis Juli, 
da rechne ich einmal 5 Monat ah. 
da kann schon eine Frau ein Kind 
kriegen, 
in. In welcher Stadt sind sie? Ich sein in Giessen, hab's abr nit gewusst, 

hab' gedacht, ich war' in Friedrich, 
der Decan Mayer von hier und der 
hat die Soeialdemokraten abgeschafft 
und jetzt sind sie all nationalliberal. 



Untersuchung der psychischen Zustände. 91 

11. In was für einem Hause sind Sie? Hier bin ich in der Krankenanstalt, das 

hab' ich aber nicht gewusst und half 
auch Ihren werthen Namen nit ge- 
wusst, meine Mutter war eine ge- 
borene Meinike, die hat eine Kirch' 
gelobt, die ist grösser wie die in 
Jerusalem. Die hat 12 (Hocken und 
ist dem Herr Major geweiht, der 
stellt Gott vor und der Apotheker 
ist auch heilig. 

12. Wer hat Sie hierher gebracht.-' Ich mein der Hliunenthal, der ist genug 

gestraft, und der Siegfried, der hat 
bei Henniger und Sühne geschafft, der 
ist die Trepp' heruntergestürzt. 

13. Wersind die Leute Ihrer Umgebung? Das sein ganze ordentliche Leut'. ich 

hab' gedenkt, die sein vom Himmel 
ich habe für sie gebet', wenn ich 
an die Könige von Spanien denke, 
das Vieh da hab ich gebet : 
Sanct Barbara, du edle Braut 
Mein Leib und Seele sei dir vertraut, 
Hoch preise und Seele den Herrn. 

14. Wo wareil Sie vor acht Tagen? Da war ich auch schon hier, und vor 

14 Tagen und vor <i. da war ich 
alier noch nicht curirt, ich sollt' ja 
Kaiser sein, hab' aber die Krön' nit 
gewollt. 

lö. Wo waren Sie vor einem Monat? War ich auch hier, das Bchönste Gebet 

heisst „Rette die Seele" 

16. Wo waren Sie vorige Weihnachten ? Vorige Weihnachten war ich im Wald 

und bei meine Kinder, da hab' ich's 
aber mit dem Oberförster gekriegt, 
mit dem Hornvieh da soll auch kein 
Hauer was zu sagen haben, das ganz 
lliift soll unser Herrgott anstecken. 

Es treten in dem Bogen hervor: 

1. Sehr grosser Wortreichthum fast in allen Antworten. 

2. Orientirtheit hei den Fragen 1, 2, 3, 4. 5, 6, 7. 8, 10, 11, 12. 

3. Religiöse Färbung einer Reihe von Vorstellungen in 1, 2, 4, 7, 8, 11. 

4. Deutlich erkennbarer associativer Zusammenhang von Vorstelhrcgs- 
reihen z. R. in 4, (i. 7. 

5. Expansives und räsonnirendes Wesen /. li. in 13. Ki. 

(i. Mangel an [terativerscheinungen, Verwirrtheit, Amnesie. 
Wahrscheinlichkeits-Diagnose aus den ersichtlichen Symptomen: 
Paralyse und Epilepsie ausgeschlossen. Maniakalischer Erregungszustand. 
Diagnose auf Grund der Krankengeschichte: Periodische Manie. 

Name: Frau St., aufgenommen in die Klinik am 11.. Juni 1900. 
Datum der Untersuchung: 7. August 1900. Tageszeit: 7 Uhr abends. 

1. Wie heissen Sie? Ich heissFrauSt . . Eva Peter 

Rollmops — ich heiss. Dr. 

Alex Eberhardt - 

2. Was sind Sie? Cigarrmacheriu. 

3. Wie alt sind Sie? Ich heiss Appetit in Ehren nix. 



92 



Untersuchung der psychischen Zustünde. 



4. Wo sind Sie zu Hause? 

5. Welches Jahr haben wir jetzt? 

6. Welchen Monat haben wir jetzt? 

7. Welches Datum haben wir? 

8. Welchen Wochentaghaben wir heute? 

9. Wie lange sind Sie hier? 

10. In welcher Stadt sind Sie? 

11. In was für einem Hause sind Sie? 

12. Wer hat Sie hierher gebracht? 

13. Wer sind die Leute Ihrer Umgebung ? 

14. Wo waren Sie vor 8 Tagen? 

15. Wo waren Sie vor einem Monat? 

16. Wo waren Sie vorige Weihnachten? 



Daheim um halbe 7. 8 . . Musik, 

ich hab nicht Ihre Manik ich 

hab auch nicht Ihre Monik. 

Soll nicht auf weise 

Appetit — ist mir nicht gut — 
Amerikas egal — ober epper — Appetit. 
Myntalax — Musik - 
Amerik Appetit — Musik — Klein-Gross- 

Kotzenburg. 
In welcher Stadt sind Sie hier - 

Elis — Herr Jesus. 
Emmerichs Haus, Epertshausen, das 

heisst die Frau hangt — Emmerich. 
Der Emmerich Herr Dr. Caspar 

Emrich, Herr Dr. Cohl Ebrenich. 
Was sind das für Leute weiss ich nicht. 

muss immer Appeti Musik sagen. 
Ich war vor 8 Tagen in Emmerich 

Emmerichhausen — die Emerichkeit. 
Vor 8 Monaten hab' ich immer gesungen 

Gross klein Enterich Curt — - 

(paraphrasirt). 
Ich war in immer hier Bobrichs Kalixic. 



Es tritt hervor : 

1. Partielle Orientirthcit bei 1 und 2. 

2. Sprachliche Erregung mit unzusammenhängenden Worten, die zum Theil 
einen seltsamen manierirten Charakter haben bei 1, 4, 6. 11, 16. 

3. Wortverdrehungen und Worterfindungen bei 4, 7, 8, 14, 16. 

4. Iterativerscheinungen bei 11. 12, 14. 

Diagnose aus dem Bogen mit Wahrscheinlichkeit abzuleiten: Erregungs- 
zustand mit katatonischen Zügen. Differentialdiagnose zwischen Epilepsie und 
Katatonie. 

Diagnose aus der Krankengeschichte: Katatonie. 



Name : F. Aufgenommen am 
23. April 1899. Tageszeit: 5 Uhr 

1. Wie heissen Sie? 

2. Was sind Sie? 

3. Wie alt sind Sie? 

4. Wo sind Sie zu Hause? 

5. Welches Jahr haben wir jetzt? 

6. Welchen Monat haben wir jetzt? 

7. Welches Datum haben wir? 

8. Welchen Wochentag haben wir heute 

9. Wie lange sind Sie liier? 

10. In welcher Stadt sind Sie? 



2. April 1899, Datum der Untersuchung: 
naehmittass. 

Ich hab Rheumatismus im Kopp. Ich 
bin schwach, ach ! ach ! ach ! 

Maurer. Ach! ach! ach! 

Ist alles aufgeschrieben bei mir, ich 
weiss nicht, hab' nichts gethan - 
deutscher Kaiser — ach! ach! ach! 

Ich bin zu schwach Gelenkrheumatismus 
(scandirend : Gelenkrheumatismus). 

Ich bin schwach. 

Kann ich nicht sagen, bin zu schwach. 
Rheumatismus (abgebrochen sprechend) 

( Achselzuckend:) Kann ich nicht sagen, 
bin zu schwach. Rheumatismus hab' ich. 

Kann ich nicht sagen, bin zu schwach. 

3 Stund, auch 2. Rheumatismus, bin zu 
schwach. 

Kann ich nicht sagen, bin zu schwach. 



("ntersucliung der psychischen Zustände. 



93 



11. In was für einem Hause sind Sie? 

12. Wer hat Sie hierher gebracht? 



( Achselzucken (Rheumatismus.zu schwach. 

Rheumatismiis, zu schwach. 
Kann ich nicht sagen, (leise sprechend:) 

gut und treu, immer, Sie wissen ja. 

vorigen Sommer. 
Kann ich nicht sagen. 
Kann ich nicht sagen (leise). 
Ach, ich hab kein Licht, gestorben. 
Hab' ich Weihnachten gehalten, geleugnet. 



13. Wer sind die Leute Ihrer Umgebung? 

14. Wo waren Sie vor 8 Tagen? 

15. Wo waren Sie vor einem Monat? 

16. Wo waren Sie vorige Weihnachten? 

Es zeigen sich folgende Symptome : 

1. Auftreten von Antworten, die zu der Frage in keiner Weise passen, 
und zunächst den Anschein von Verwirrtheit erwecken. (1, 3, 6. 9, 13.) 

2. Richtige Antwort bei 2. 

3. Vielfache hypochondrische Ideen bei 1, 4, 6, 9, 10, 11, 15. 

4. Melancholische Aeusserungen in Jammerlauten und Reden (2. 3). 

5. Abgerissene und leise Sprechweise bei 4, 6, 12, 14. 

6. Vielfache Wiederholung der gleichen Phrasen an falscher Stelle. 

7. Unverständliche Worte, die an Wahnideen erinnern z. 1!. bei 3 „deutscher 
Kaiser", bei 16 „geleugnet". 

Diagnose (aus der Analyse mit Wahrscheinlichkeit abzuleiten) : Katatonie. 



Name : Frau X. Aufgenommen 

suchunn-: 30. Juni 1900. 



1. 



3. 



Wie 
Was 
Wie 



heissen Sie? 
sind Sie? 
alt sind Sie? 



am 9. Juni 1900. Datum der Unter- 



legt lachend ganz verhüllt.) Ich heisse 
Caroline ring ring ring (singend). 

Ich? Ich hin Schulgymnasiast (lacht 
convulsivisch). 

Gar nicht! Nie geboren! Dumm und 
dreckig! nichts zugelernt (lacht und 
redet weiter). 

Ich bin zu Hause - Noch nie hab' 

ich einen Floh gesehen! (Wo sind 
Sie zu Banse?) Ich weiss es nicht! 

Wir schreiben 18 — — 

2. ( lachend I. 

Mal 4 (lachend). 

Der letzte im Champagnermonat. 

Dreimal (lautes Lachen). 

In der Laus (laut geschrieen unter 
Lachen). 

Wo mein Zügel wohnt. 51 hat's früher! 

liier war ich roth und da war ich roh! 
Das Titchen. Der Herr von K 

Romanen. 

Inderröiniseh-kathol.-griechischenKirch'. 

Heim Georg D . . in der Druckerei. 

In der Christabellamausaclausa. 

Letzteres Wort wird in der Antwort auf die Frage 16 weiter variirt: ..Nein! 
Ich bin dumm. Ich muss über alles lachen. Ohne Clausa ohne Mausa. ohne Flora 
ohne Dora !" 

Es treten folgende Symptome hervor: 

1. Starke Euphorie in 1, 2. 3. 6. 7. 9. Kl. 

2. Verkehrte Antworten mit sprunghaften Associationen, einige- 
tnale ohne associative Weiterbildung, z. I». in 13. 14. 



4. Wo sind Sie zu Hause'.-' 



5. Welches Jahr haben wir jetzt? 

6. Welchen Monat haben wir jetzt? 

7. Welches Datum haben wir? 

8. Welchen Wochentag haben wir heute? 

9. Wie lange sind Sie hier? 

10. In welcher Stadt sind Sie? 

11. In was für einem Hause sind Sie? 

12. Wer hat Sie hierher gebracht? 

13. Wer sind die Leute Ihrer Umgebung? 

14. Wo waren Sie vor 8 Tagen? 

15. Wo waren Sie vor einem Monat? 

16. Wo waren Sie vorige Weihnachten? 



94 



Untersuchung der psychischen Vorgang 



3. Eino Klangassociation in 12 (roth, roh). 

4. Seltsame Wortbildung in 16, welche bei weiteren Fragen in selt- 
samster Weise in Verbindung mit dem unter 3 genannten Symptom variirt wird. 

Diagnose: Scheinbar maniakalischer Erregungszustand mit Symptomen 
von Sprachverdrehung, wie sie bei Katatonie vorkommt. 

Das Krankheitsbild hat sich in letzterer Richtung weiter verschoben, was 
aus folgendem Bogen hervorgeht : 



Name: X. Datum: 1. October 1900. 



1. Wie heissen Sie? 

2. Was sind Sie? 

3. Wie alt sind Sie'/ 

4. Wo sind Sie zu Hause? 

5. Welches Jahr haben wir jetzt? 
(i. Welchen Monat haben wir jetzt? 

7. Welches Datum haben wir ? 

8. Welchen Wochentaghaben wir heute' 

9. Wie lange sind Sie hier? 

10. In welcher Stadt sind Sie'/ 

11. In was für einem Hause sind Sic'. 

12. Wer hat Sie hierher gebracht'/ 

1 3. Wer sind die Leute Ihrer Umgebung '. 

14. Wo waren Sie vor acht Tagen'/ 



l;"i. Wo waren Sic vor einem Monat? 
16. Wo waren Sie vorige Weihnachten'/ 



(Stumm, dann lachend) Ich: hab keinen 

Namen ! 
Ich bin ein Neger. 
So schimmlig wie der Tisch. 
Schimmelig! (Wo liegt das'/) hier. 
Schimmelig ! 
Schimmelig ! 
Hm ! 

(Keine Antwort.) 
(Wendet sich ab, schweigt.) 
(Bleibt abgewandt stumm.) 
(Zuckt mit der Achsel.) 
(Stumm.) 
(Wendet sich ab. „Ich kann warten!") 

Ich auch. 
Ich habe Sie ja gar nicht gewünscht. 

nie Verlangen gehabt. Wer hat mich 

denn hier vergeistert. (!) 
(Ausgelassen.) 
(Schliesst die Augen, 

dann :) das weiss 



stumm verharrend, 
ich nit mehr. 



Es tritt hervor : 

1. Negativismus in 1. 

2. Mutismus in 8. 9. 10, 11. 12. 

3. Paralogie in 2. 3. 

4. Iterativerscheinungen ohne Beziehung auf einen Affect, das Wort 
..schimmelig" kommt ohne Zusammenhang mit der Frage in 3, 4, 5, 6 vor. 

5. Eine seltsame Wahnidee in 14 (Wer hat mich denn hier vergeistert). 
Diagnose : Das Krankheitsbild hat sich seit dem 30. Juni noch mehr nach 

der Seite der Katatonie entwickelt. 

In dieser Weise lasst sich durch Vergleichung der zu verschiedenen 
Zeiten erhaltenen Reactionen auf die gleichen Reize der Ablauf der Krank- 
heit in einfachster Weise herausstellen. 



Gedächtnis. 

Wir verstehen unter Gedächtnis die Fähigkeit, Eindrücke oder 
psychische Vorgänge, die früher in uns vorhanden waren, wieder vorzu- 
stellen, zu erinnern. Die Art. wie diese Erinnerung früherer Vorgänge 
stattfindet, ist eine verschiedene. Entweder kann im associativen Ab- 
lauf von Vorstellungen gelegentlieh die Reproduction früherer psychischer 
Vorgänge stattfinden, oder es kann durch einen äusseren Reiz veran- 
lasst eine Erinnerung an ein früheres psychisches Erlebnis auftauchen. 
Eine bestimmte Art solcher äusserer Reize sind Fragen, die sich auf 



Untersuchung der psychischen Vorgänge. 95 

früher erworbene Wissenselemente oder auf die Lebensereignisse eines 
Menschen beziehen. 

In diesem Fall kann nun die Erinnerung entweder als fertig vor- 
gebildetes Wissen erscheinen, oder es bedarf eines Nachdenkens, das man 
sehr zutreffend als Besinnung bezeichnen kann, um das der Frage adä- 
quate Wissenselement wachzurufen. Das Gleiche kann gelegentlich auch 
im Denkzusammenhang veranlasst sein, wenn wir bei uns auf einen Mangel 
an Gedächtnis stossen und uns mit Anstrengung an etwas zu erinnern 
suchen. Hierbei geräth man gelegentlich in den gleichen Zustand von 
activem Suchen nach dem Gedächtniselement, wie er in uns durch Fragen 
ausgelöst werden kann. Es zeigt sich also, dass die oben gemachte Unter- 
scheidung, ob eine Erinnerung in uns gelegentlich im Ablauf von 
Vorstellungen auftaucht, oder durch eine Frage veranlasst wird, 
nicht den psychologischen Kernpunkt trifft. Wir kommen vielmehr auf einen 
Grundunterschied in der Art der Reproduction, je nachdem diese im 
freien Ablauf von Vorstellungen oder als Resultat eines activen 
Nachdenkens auftritt. 

Diese Unterscheidung ist besonders für klinische Zwecke erforderlich. 
z. B. ist bei Paralytischen die Fähigkeit, Erinnerungsbilder aus dem eigenen 
Leben gelegentlich zu reproduciren, oft noch eine überraschend grosse, 
während die Fähigkeit der besonnenen Reproduction. wie wir die 
andere Art der Erinnerung nennen wollen, schon sehr gestört ist. Oft 
gelingt diese active Reproduction auf eine Frage nicht, wählend die ge- 
legentliche auf associativem Wege mühelos zum Ziel führt. Manchmal 
scheint sogar das willkürliche Nachdenken das associative Auftauchen der 
Erinnerung zu hemmen. Andererseits kann man in der Genesung von 
Verwirrtheitszuständen beobachten, dass die gelegentliche Reproduction von 
Erinnerungsbildern aus der Krankheitsperiode ganz fehlt, während es dem 
activen Nachdenken der Retreffenden gelingt, Spuren der früheren psychi- 
schen Vorgänge sich in Erinnerung zu rufen. 

Wir müssen hier die Momente, welche bei der Erinnerung in Betracht 
kommen, genau auseinanderhalten. Die Voraussetzung dazu besteht darin, 
dass von den früheren Vorgängen überhaupt irgend welche Spuren in 
dem psychophvsischen Organismus des Gehirnes zurückbleiben. Wie mau 
sich diese denkt, ob man sie als materielle Aenderungen der Gehirn- 
substanz auffasst oder als „unbewusste" Gedanken, ist Sache der mehr 
materialistischen oder mehr spiritualistischen Theorie. Für die klinische 
Erfahrung genügt die Thatsache, dass sie vorhanden sind, und die An- 
nahme, dass die Gehirnbeschaffenheit, welche dem psychischen Eindruck 
entspricht, bei der Reproduction in irgend einer Weise wieder in Kraft 
treten muss. 

Diese Voraussetzung der Reproduction scheint bei einer Reihe von 
organischen Hirnkrankheiten, besonders bei Herdkrankheiten und Hirn- 
paralyse in späterem Stadium verloren zu sein. Hier handelt es sich um 
einen organischen Defect der materiellen Voraussetzungen zur Reproduction. 
Auch bei der Amnesie der Epileptiker scheint es sich um ein solches 
Verlöschen der Spuren von Vorstellungen zu handeln. Dabei ist bemerkens- 
weitli. dass die Conservirung dieser Spuren im Gehirn durchaus nicht 
etwa von der Lebhaftigkeit der Vorstellungen abhängt. Es kommen in 
epileptischen Dämmerzuständen sehr leithafte Vorstellungen vor. für welche 



96 Untersuchung der psychischen Vorgänge. 

später völlige Amnesie herrscht. Immerhin kann man annehmen, dass in 
diesen Fällen die Spuren des Processes verschwinden. 

Andererseits kann die organische Bedingung des Gedächtnisses er- 
halten sein, während doch eine Erinnerung nicht stattfindet, selbst wenn 
sie normaler Weise durch Association oder durch actives Nachdenken aus- 
gelöst werden miisste. Diese Erscheinung ist in ausgesprochener Weise 
bei hypnotischen Zuständen gegeben. Nach dem Erwachen daraus werden 
öfter Vorstellungen und Eindrücke nicht reproducirt . während in einem 
neuen hypnotischen Stadium dieselben zur Erinnerung kommen. Danach 
erscheint die Fähigkeit der Erinnerung als eine psychophysische Leistung, 
welche zu der blossen organischen Voraussetzung der Reproduction hinzu- 
treten muss. 

Diese Beobachtung könnte leicht zu der Auffassung führen, als oh 
das Gedächtnis ein gesondertes Vermögen sei, welches die erhaltenen 
Spuren der geistigen Vorgänge wachruft. Jedoch hat in diesem Punkte 
die naturwissenschaftliche Beobachtung die Voraussetzungen der specula- 
tiven Psychologie corrigirt. Bei der Prüfung des Gedächtnisses ist vor 
allem zu beachten, auf welche Gruppe von Vorstellungen sich dieselbe 
bezieht. Die Annahme eines Gedächtnisvermögens, welches gleichmässig 
in Bezug auf alle Theile des Vorstellungslebens wirksam wäre , hat sich 
als unhaltbar erwiesen. Die einzelnen Individuen unterscheiden sich durch 
die verschiedene Stärke des Gedächtnisses in Bezug auf verschiedene 
Yorstellungsgruppen, und dementsprechend ist im psychischen Leben des 
Individuums die Stärke des Gedächtnisses z. B. in Bezug auf die verschie- 
denen Sinnesgebiete eine ganz verschiedene. Die Thatsache des par- 
tiellen Gedächtnisses muss als Fundament aller klinischen Prüfung fest- 
gehalten werden. Es handelt sich darum, nachzuweisen, ob die Gedächt- 
nisleistungen in Bezug auf die verschiedenen wesentlichen Gruppen von 
Vorstellungen die gleichen sind. Wir hellen aus der grossen Zahl von 
Partialgedächtnissen für klinische Zwecke nur folgende hervor : 

1. Im akustischen (Jebiet das Wortgedächtnis. Es können die 
Namen von (iegenständen, deren Beschaffenheit und Bedeutung richtig 
gedacht wird, verloren gehen. Dies geschieht oft bei Herdkrankheiten des 
Gehirnes, speciell Zerstörungen im hinteren oberen Theil des linken Tempo* 
rallappens und vom Gyrus supramarginalis nach hinten. Entweder ist da- 
bei die Fähigkeit, zu Gesichtseindrücken die adäquaten Worte zu finden, 
verloren, oder die Störung tritt nur im Ablauf der Rede auf. Auch kann 
die Fähigkeit, Töne und Melodieen zu reproduciren, verloren gegangen sein. 

2. Störung des optischen Gedächtnisses. Schon im Rahmen des 
Normalen ist die Fähigkeit, optische Eindrücke, besonders Farben zu re- 
produciren, eine graduell ausserordentlich verschiedene. Für die Indivi- 
dualpsychologie liegt hierin ein wesentlicher Factor. In pathologischen 
Fällen, besonders bei Erkrankungen des linken Hinterhauptlappens, kann ein 
völliger Verlust von optischen Erinnerungsbildern vorhanden sein. 

3. Störungen des Gedächtnisses für Formen, Raum- und Lage- 
verhältnisse. Dies ist z. B. bei der Art der Lese- und Schreibstörungen 
der Fall, welche auf Mangel an Erinnerungsbildern für die Druck- und 
Lesezeichen beruht. Diese Störung wird hauptsächlich bei Zerstörung in 
der Gegend des linken (iyrus angularis beobachtet, kann jedoch auch in 
epileptischen Zuständen als partielles Ausschaltungssymptom auftreten. 



Untersuchung der psychischen Vorgänge. 97 

Ferner ist praktisch der Mangel an räumlicher Orientirung sehr wichtig, 
welcher auf Verlust von Erinnerungsbildern beruht. Diese Erschei- 
nung kommt nun nicht nur bei Herdkrankheiten des Gehirnes, sondern 
auch als Theilerscheinung von Verwirrtheitszuständen , z. B. bei Paraly- 
tischen, vor. 

Ebenso wie im Gebiet der Herdkrankheiten des Gehirnes muss im 
Gebiet der Geisteskrankheiten im engeren Sinne versucht werden, die im 
einzelnen Fall zerstörten Partial-Gedächtnisse zu bezeichnen und 
wenn möglich die Organe des Gehirnes zu bestimmen, deren 
Störung die materielle Voraussetzung zu diesen Ausfallser- 
scheinungen bildet. 

Neben der Beziehung auf die verschiedenen Gruppen von Vor- 
stellungen sind die zeitlichen Verhältnisse der Gedächtniselemente zu 
beachten. Die Fähigkeit, sich an längst Vergangenes oder kürzlich 
Erlebtes zu erinnern, ist auseinanderzuhalten. Im allgemeinen blassen 
Erinnerungen allmählich ab und machen dem neu aufgenommenen Vor- 
stellungsmaterial Platz. Oft zeigen sich jedoch alte Eindrücke lebendig, 
wahrend neue vergessen werden. Dies tritt besonders bei senilen Gedächt- 
nisstörungen sehr hervor. Um diese Erscheinungen zu erklären, muss 
man die Art der Aufnahme untersuchen. Das Moment des Aufgreifens 
der äusseren Eindrücke, die Erwerbung des Gedächtnismaterials 
ist vermuthlich von grösster Wichtigkeit für die Erklärung einer Reihe 
von Erscheinungen in der Pathologie des Gedächtnisses. 

Wir müssen hier nochmals auf die Thatsache der posthypnotischen 
Amnesie zurückgreifen. Die Annahme eines besonderen Gedächtnisver- 
mögens zur Erklärung der Ausschaltungserscheinungen, welche sich nach 
hypnotischen Zuständen zeigen, ist unhaltbar, und es müssen andere Be- 
dingungen für das Zustandekommen dieser Erscheinung vorhanden sein. 
Diese liegen wahrscheinlich in der Art, wie die Findrücke und Vorstellungen 
mit dem schon vorhandenen Vor Stellungsmaterial verknüpft werden. 
Bei dem Merken einer Sache spielt wahrscheinlich das Denken der Be- 
ziehung dieser zu unserem Ich eine grosse Rolle. Die Findrücke werden 
sofort in den Zusammenhang der das Ich ausmachenden Vorstellungsgruppe 
eingereiht. Da bei dem hypnotischen Zustand nun gerade die Ausschaltung 
des Selbstbewusstseins bei Intactheit der pereeptiven und reactiven Vorgänge 
das Wesentliche bildet, fehlt den im hypnotischen Zustand auftauchenden 
Vorstellungen die bindende Beziehung auf das Ich, welche bei der Kepro- 
duetion eine wesentliche Bolle spielt. Man mag diese Erklärung annehmen 
oder nicht: jedenfalls kann aus den Thatsachen der Ausschaltung von 
Spuren, die in erneutem hypnotischem Zustand erinnert werden, nicht ge- 
schlossen werden, dass das Gedächtnis ein besonderes Vermögen sei, 
welches zu dem Vorstellungsmaterial unabhängig von diesem hinzutreten 
müsste, um P^rinnerungen hervorzurufen. Es muss vielmehr angenommen 
werden, dass die Art der Auffassung eine wesentliche Holle bei dem 
Einprägen von Eindrücken spielt. 

So erklären sich auch die Thatsachen bei der senilen Gedächtnis- 
schwäche, wobei alte Erinnerungen festhaften, während die kürzlich wahr- 
genommenen Dinge nicht erinnert werden, am einfachsten: der wesent- 
liche Mangel liegt in der Auffassung der Eindrücke. 

Sommer, Psychiatrische Diagnostik. 1. Aufl. 7 



T)g Untersuchung der psycliischen Vorgänge. 

Schulkenntnisse. 

Einen praktisch wichtigen Theil des Gedächtnismateriales bilden die 
Schulkenntnisse. Die Summe dieser wird natürlich bei verschiedenen 
Individuen je nach ihrem Bildungsgange und ihrer persönlichen Beanlagung 
eine sehr verschiedene sein. Man muss daher bei solchen Prüfungen das 
Niveau der Lebensverhältnisse und Begabung im Auge haben. Auch kann es 
vorkommen, dass geistig normal beanlagte Individuen überhaupt keine 
Schulbildung bekommen haben. Die Zahl dieser ist bei den einzelnen Völkern 
entsprechend ihren Staatseinrichtungen eine verschiedene. 

Trotz dieser die Beurtheilung gelegentlich erschwerenden Momente 
ist die Untersuchung der Schulkenntnisse in vielen Fällen von diagnostischer 
Bedeutung. Vor allem gilt dies für den Nachweis des angeborenen oder 
in den ersten Lebensjahren erworbenen Schwachsinns. Bei diesem sind 
die Schulkenntnisse mehr oder weniger mangelhaft, während die später 
nach erworbener Bildung ausbrechenden Zustände von Schwachsinn, falls 
sie nicht paralytischer oder epileptischer Natur sind, die Schulkenntnisse 
fast immer in auffallender Weise ungestört lassen. 

Bei der Untersuchung kann man zwei verschiedene Methoden wählen. 
Entweder man sucht das Gesammtinventar des in der Schule erwor- 
benen Wissens aufzustellen, oder man beschränkt sich auf eine verhältnis- 
mässig kleine Anzahl von Fragen, die in vergleichender Weise auf 
alle vorkommenden Krankheitsfälle angewendet werden. 

Erstere Methode ist deshalb schwer anzuwenden, weil es kaum 
möglich ist. im einzelnen Falle auch nur annähernd zu wissen, welche 
Wissenselemente von dem Untersuchten ursprünglich erworben worden sind. 
Die verloren gegangenen Theile lassen sich also kaum feststellen. Auch 
ist diese Art der Untersuchung sehr zeitraubend und schon deshalb von 
dem praktischen Arzt, der oft in die Lage kommt, rasch die wesentlichen 
Symptome feststellen zu müssen, nicht anwendbar. 

Die andere Methode giebt zwar ein unvollständiges Bild von dem 
Gesammtmaterial an Schulkenntnissen, gewährt aber den grossen Vortheil 
der Vergleichbarkeit der Resultate und erlaubt ein bestimmtes Urtheil 
darüber, wie sich das zu untersuchende Individuum in Bezug auf eine 
bestimmte Summe von Anforderungen im Vergleich zu anderen Personen 
verhält. Praktisch kommt es darauf an, eine solche Auswahl aus der grossen 
Summe von Möglichkeiten zu treffen, dass die wesentlichen Gebiete der 
Schulkenntnisse durch einige Fragen getroffen werden. Dies ist in dem 
folgenden Frageschema versucht, in welchem neben den elementaren 
Kenntnissen gedächtnismässiger Reihen (Alphabet, Zahlenreihe, Namen 
der Monate und Wochentage, bekannte Lieder und Wortreihen aus dem 
religiösen Gebiete) einige geographische und geschichtliche Anforderungen 
erhoben sind. Es ist unmöglich, ein allgemein giltiges Schema aufzu- 
stellen. Eine Anzahl von Fragen werden von dem Einzelnen unter An- 
passung an besondere nationale oder territoriale Verhältnisse geändert 
werden müssen. Die Hauptsache ist, dass nach der Feststellung der ge- 
eigneten Fragen diese gieichmässig auf alle zu Untersuchenden 
angewendet werden. 



Untersuchung der psychischen Vorgänge. 



99 



Schema zur Prüfung der Schulkenntnisse. 



1. Alphabet. 

2. Zahlenreihe. 

3. Monatsnamen. 

4. Wochentage. 

5. Vater unser. 

6. Zehn Gebote. 

7. Deutschland, Deutschland über alles. 

8. Wie heissen die grössten Flüsse in 
Deutschland? 



9. Wie heisst die Hauptstadt von 

a) Deutschland? 

b) Preussen? 

c) Sachsen? 

d) Bayern? 

e) Württemberg? 

10. Wer führte 1870 Krieg? 

11. Wer führte 1866 Krieg? 

12. Wie heisst der Landesfürst? 

13. Wie heisst der jetzige deutscheKaiser; 

14. Wann starb Kaiser Wilhelm L? 



In Bezug auf die einzelnen Krankheitsformen lassen sich folgende 
Sätze festhalten : 

1. Der Nachweis erheblicher Lücken in den Schulkenntnissen ist für 
die Diagnose des angeborenen Sehwachsinnes von Bedeutung. 

2. Ausgenommen sind die Fälle, bei denen aus äusseren Gründen 
Schulbildung fehlt. Jedoch wird in solchen Fällen der relativ hohe Grad 
von Kenntnissen, die ausserhalb der Schule erworben werden können, z. B. 
geographischer Art, den Schluss erlauben, dass angeborener Schwachsinn 
nicht vorliegt. 

3. Bei progressiver Paralyse zeigen häufig schon in frühem Stadium 
die Schulkenntnisse, besonders die gedächtnismassigen Reihen, erhebliche 
Lücken. 

4. Im Gegensatz hierzu bleiben dieselben bei den nicht paralytischen 
Zuständen von Schwachsinn , welche nach erworbener Schulbildung aus- 
brechen, z. B. bei Dementia paranoides, Katatonie, auffallend erhalten. 

Neben dem wirklichen Mangel an Schulkenntnissen kommen Fälle 
vor, in denen dieser nur vorgetäuscht wird. Dies ist vor allem bei melan- 
cholischen Zuständen der Fall, indem die Antworten durch die ängstliche 
Erregung verhindert werden, ferner bei sprachlicher Hemmung, mag diese 
als Theil einer melancholischen Erkrankung oder als Symptom von Kata- 
tonie auftreten. Bei letzterer wird ferner Mangel an Schulkenntnissen manch- 
mal durch Paralogie (absichtliches Danebenreden) vorgetäuscht. Etwas 
Aehnliches kann bei Simulation vorkommen ; die Prüfung der Schulkennt- 
nisse ist daher manchmal besonders bei Begutachtung von Unfallsverletzungen 
ein gutes Mittel, um Simulation nachzuweisen. Ferner kann Mangel von 
Schulkenntnissen bei Maniakalischen vorgetäuscht werden, indem das in 
der Frage liegende Element associativ weitergebildet wird, so dass schein- 
bar eine der Frage nicht entsprechende Antwort zustande kommt. 

Abgesehen von den Resultaten, welche die Frage nach dem Vor- 
handensein und dem Grade der Schulkenntnisse betreffen, bietet die Analyse 
der Antworten häufig einen Einblick in den sonstigen geistigen Zustand 
eines Kranken. ( >ft treten Reactionen auf, die mit Wahnvorstellungen zu- 
sammenhängen oder die Grundeigenthümlichkeiten eines Zustandes geistiger 
Schwäche in Form von vergleichbaren Reactionen deutlich darstellen. 

Voraussetzung zur Verwerthung der Resultate ist, dass die gesammten 
Reactionen der Kranken mit allen Nebenerscheinungen im sprachlichen, 
physiognomischen und gestikulatorischen Gebiet genau verzeichnet werden. 



100 Untersuchung der psychischen Vorgänge. 

Rechen vermögen . 

Während sich in der Sprache der einheitliche Begriff eines „Rechen- 
vermögens" ausgeprägt hat, führt die klinische Analyse immer mehr zu 
der Anschauung, dass bei dieser Leistung sehr verschiedene geistige 
Fähigkeiten in Betracht kommen. Zunächst ist die Art, wie die Rechen- 
fähigkeit erlangt wird, von Wichtigkeit. Das Product der elementaren 
Rechenübungen wird zum Theil als Bestandteil des Wortgedächtnisses 
bewahrt. Vor allem ist dies oft bei Multiplicationen der Fall, deren Reihe 
dann rein gedächtnismässig reproducirt wird, ohne dass jedesmal ein 
Rechenact vollzogen wird. Auch bei Additionen spielt das Merken von 
Wortreihen , die in der Schule auswendig gelernt sind, eine grosse Rolle. 
Mit diesem einfachen Reproduciren von gedächtnismässigen Reihen 
ist das Rechnen im eigentlichen Sinne mehr oder weniger verbunden. 
Auch nach Ausschaltung des blossen Gedächtnismomentes erscheint dieses 
nicht als einheitliches Vermögen. Die vier Species sind weder psychologisch 
noch klinisch gleichwerthige Componenten. 

Die elementarste Rechenleistung ist das Addiren, das Hinzuthun einer 
Grösse zur andern. In dieser Fassung ist ganz abstrahirt von den Gegen- 
ständen, mit welchen bei dem Addiren operirt wird, bis die abstracten 
Zahlenbegriffe gesondert in Thätigkeit kommen. Interessant ist, dass die 
Fähigkeit des abstracten Addirens gelegentlich verloren gehen kann, während 
unter Zuhilfenahme von Gegenständen, besonders der Finger, noch gerechnet 
werden kann. Jedenfalls scheint dieses Hinzudenken, mag es nun in mehr 
gegenständlicher oder mehr abstracter Weise erfolgen, leichter zu sein als 
das Hinwegdenken, das Abziehen. Dieses kann erheblich gestört sein. 
während das Addiren noch leidlich geht, Bei dem Multipliciren, soweit 
dies nicht blos in Reproduction von gedächtnismässigen Reihen besteht, 
geschieht eine Zusammenfassung von Elementen, welche ursprünglich durch 
Addition erhalten sind. Es handelt sich bei dem Einmaleins im Grunde 
um Zusammenfassung von gleichen Gruppen eines Elementes. Das Multi- 
pliciren als Rechenfunction ist also erheblich complicirter als das 
Addiren, während es praktisch infolge der gedächtnismässigen Fixirung 
der Resultate als einfachste Leistung erscheint. Am schwierigsten scheint 
das Dividiren zu sein, bei welchem es sich um das Verhältnis eines Theiles 
oder von Bruchtheilen zum Ganzen handelt. 

Entsprechend diesen Unterschieden in der Art der Leistung sind 
die Störungen des Rechenvermögens zusammengesetzt aus einer Reihe von 
elementaren Störungen in den Grundfunctionen, welche bei den vier Species 
zur Anwendung kommen. Daher muss man bei der klinischen Unter- 
suchung auf Differenzirung dieser elementaren Störungen bedacht sein. 
Hierbei ist eine Beschränkung auf eine verhältnismässig geringe Zahl von 
Fragen unerlässlich. Diese müssen so ausgesucht werden, dass die Grund- 
functionen berührt werden, und dass das unterstützende Moment des 
blossen Wortgedächtnisses möglichst vermieden wird. Ausserdem war 
die verschiedene Schwierigkeit der einzelnen Aufgaben zu berücksichtigen, 
indem eine Stufenfolge von leichteren zu schwereren gebildet wurde. Da- 
bei erwies es sich praktisch richtig, die Grenzen der Anforderung nicht 
zu hoch zu stellen, weil es nicht galt, die grossen Differenzen der rechne- 
rischen Beanlagung im Normalpsychologischen festzustellen, sondern viel- 



Untersuchung der psychischen Vorgänge. 



101 



mehr darauf ankam, vom Niveau des Normalen ausgehend in das Gebiet 
des Pathologischen zu gelangen. Zugleich war eine Bestimmung der Reac- 
tionszeit nöthig, unter Bezugnahme auf die Zeitwerthe, welche vom 
Normalen zu der Lösung im allgemeinen gebraucht werden. 

Femer war es erforderlich, die Aufeinanderfolge so zu wählen, dass 
für den Rechnenden nicht eine Lösung zugleich als Anhaltspunkt für die 
folgende dienen konnte, während andererseits zur leichteren Controle der 
Lösungen eine Gesetzmässigkeit des Zuwachses angestrebt werden musste. 

Auf Grund von diesen LTeberlegungen entstand nach vielen Ver- 
suchen folgendes 

Rechenschema. 



Name : 



Datum . 



Tageszeit : 



Aufgabe 



1X3= 


2X4 


3 x .") 


4x<; 


5X7 


6x8 


7X9 


8X10 


9X 11 


12X13 


II. 


2 + 2 = 


3 + 4 


4 + 6 


5+8 


8 + 14 


11 + 20 


14 + 2<; 


17 + 32 


20 + 38 


23 + 44 



Bemerkungen 



Nr. 



Kopfrechnen 



Schriftliches Rechnen: 



Aufgabe 



III. 

3-1 = 
8 — 3 
13 — 5 

18 — 7 
29-10 
40 - 13 
51 — 16 
G2-1SI 
73 — 22 
84 — 25 



Zeit Bemerkungen 



IV. 

2 1 = V 

8 2 
18 . 3 • 
32 4 
50 : 5 
18 : I) 



35 
5(5 



81 : 9 
110 : 10 



Dazu wurden noch zur Feststellung höherer Schulbildung im einzelnen Falle 
folgende Aufgaben aus dem Gebiet der Gleichungen hinzugefügt: 

( x — 3 = 14). x = ? 

(x + 5 = 11). x = ? 

(x X 7 = 63), x = ? 

(x : 9 = 5), x = ? 

Zu der Constniction des Schemas ist folgendes zu bemerken: 
Ad I. Multiplicationen: Die Zahlen schreiten im Multiplicator und 
Multiplicandus um je 1 fort, so dass keine Lösung eine Erleichterung der nächsten 
sibaftt. Nur ist die Aufgabe 10 X 12 vermieden, weil die Multiplication mit 10 
anscheinend zu den leichtesten gehört und daher das Prinäp der fortschreitenden 
Schwierigkeit gestört würde. Es ist dafür als nächste Aufgabe 12 X 13 gesetzt. 



jQ2 Untersuchung der psychischen Vorgänge. 

Ad II. Additionen: Von der Auf gäbe 2 + 2 ausgehend, ist bis zur 
4. Aufgabe die erste Zahl um 1, die zweite um 2 vermehrt (2 + 2, 3 + 4, 4 + (5. 
5 + 8), sodann die erste Zahl um 3. die zweite um 6 (also 5 + 8, 8 + 14, 11 + 20, 
14 + 26. 17 + 32, 20 + 38, 23 + 44). Diese Zusammenstellung erleichtert bei 
Kenntnis des Principes die Controle der Lösungen sehr, da diese bei den ersten 
vier Aufgaben um 3 (= 1 + 2), bei den nächsten um 9 (= 3 + 6) fortschreiten 
(4, 7, 10, 13: 22. 31, 40, 49, 58, 67). Dass diese Gesetzmässigkeit alsbald er- 
kannt und als Hilfsmittel der Lösung benutzt wird, ist nach vielfachen Versuchen 
nicht anzunehmen. 

Ad III. Bei den Subtractionen wird von der einfachen Aufgabe 3 — 1 
ausgegangen und bei den ersten 4 Aufgaben die erste Zahl um 5, die zweite um 
2 vermehrt. Dementsprechend steigt bis dahin die resultirende Zahl um 5 — 2 = 3 
(2, 5, 8, 11). Sodann ist die erste Zahl um 11, die zweite um 3 vermehrt, so 
dass der Zuwachs der Lösungen immer 8 beträgt. In früher verwendeten Schematen* 
wurde der Zuwachs unregelmässig gewäldt, um eine Erkennung der Regelmässig- 
keit des Zuwachses zu verhindern. Diese Fehlerquelle ist jedoch bisher nie von 
mir beobachtet worden, so dass ich wegen der leichteren Controle der Richtig- 
keit der Lösungen die Gesetzmässigkeit der Zusatzwerthe vorziehe. Hierdurch ist 
auch das Princip der steigenden Schwierigkeit besser bewahrt als bei unregel- 
mässigem Zuwachs. 

Ad IV. Divisionen: Die Reihe ist so gestaltet, dass die Divisoren eine 
fortlaufende Reihe bis 10 bilden. Die Quotienten steigen bis zur 5. Aufgabe um 
je 2 im Gebiet der geraden Zahlen von 2—10, bei den letzten 5 Aufgaben eben- 
falls um je 2 im Gebiet der ungeraden von 3—11. Die Dividenden ergeben sich 
aus den in diesen Reihen gewählten Zahlen mit Notwendigkeit. Wegen der Ver- 
grösserung des Divisors ist im allgemeinen eine Steigerung in der Schwierigkeit 
der Aufgaben vorhanden. 

Der wesentliche Nutzen des für alle. Fälle festgehaltenen Schemas 
liegt in der Vergleichbarkeit der Resultate. Es kommt bei der Analyse 
nicht nur auf das Procentverhältnis zwischen richtigen und falschen 
Antworten an. sondern auf die Vertheilung der richtigen Antworten 
innerhalb der einzelnen Species. Ferner springt bei der Zusammenfassung 
vieler Untersuchungsbögen bald in das Auge, dass in den falschen Ant- 
worten bestimmte Arten von Fehlern wiederkehren. Vergleicht man 
die Gruppirung der Fehler mit der Art der Erkrankung, so stellt sich 
heraus, dass verschiedene Arten von Fehlern bei bestimmten Krankheits- 
gruppen relativ überwiegen, so dass das häutige Auftreten einer bestimmten 
Art von Fehlern pathognomonisch für eine bestimmte Krankheit werden kann. 
Ich hebe zunächst folgende Erscheinungen hervor: 

1. Ueberwiegen der Leistung in einer Species, z. B. können Para- 
lytische gelegentlich noch Multiplicationsaufgaben sehr gut ausführen. 
während ihre Fähigkeit in den anderen Species sehr gestört ist. Der Grund 
liegt darin, dass bei den Multiplicationen das Wortgedächtnis eine wesent- 
liche Rolle spielt. Ebenso kann bei Idiotischen, welche Schulbildung ge- 
nossen haben, das Wortgedächtnis für Multiplicationsreihen vorhanden sein, 
während sie die anderen Species sehr schlecht beherrschen. 

2. Es treten falsche Resultate hervor, die einen Mangel an Auf- 
merksamkeit andeuten, z. B. Verrechnen um wenige Einheiten bei den 
Additionen, Verwechselung der Species bei mündlicher Stellung der 
Frage u. a. Diese Erscheinungen kommen schon im Gebiet des Normal- 
psychologischen vor. 

* Vergl. riitfi'suehungsmethoden pag. 294. 



Untersuchung der psychischen Vorgänge. 103 

;5. Es zeigt sich in den Antworten ein stereotypes Festhalten 
von Elementen der Frage oder von vorhergehenden Lösungen. Diese Er- 
scheinung ist sehr häufig bei Katatonischen, tritt aber auch bei epileptischer 
und paralytischer Demenz zutage. 

4. Es kommen Fehler vor, die zu der gestellten Aufgabe gar keine 
rechnerische Beziehung haben. Die Kranken produciren die erste beste 
ihnen einfallende Zahl. Diese Erscheinung ist bei angeboren Schwachsinnigen 
sehr häutig , während die durch eine nicht paralytische Geisteskrankheit 
schwachsinnig Gewordenen meist gute Reehenleistungen aufweisen. Wichtig 
ist die Thatsache , dass die Rechenleistungen bei Simulation von Geistes- 
krankheit die gleiche Art des Fehlers infolge willkürliehen Danebenredens 
aufweisen, während sich angeborener Schwachsinn meist ausschliessen lässt. 
Verwechselungen könnten dann nur mit Katatonie vorkommen, wobei sich 
ebenfalls Rechenfehler häufig als Paralogie ( bewusstes Danebenreden ) erklären. 

Neben der Zahl und Art der Fehler ist das völlige Fehlen von 
Reactionen zu beachten. Dieses kommt bei Hemmungszuständen ohne 
wirkliche Störung des Rechenvermögens vor. Hierbei wird die Beachtung 
der physiognomischen Nebenerscheinungen und der Muskelspannungen meist 
auf die Art der Störung leiten. 

Manchmal wird die Hemmung durch einzelne Reactionen unterbrochen, 
die dann durch ihre Richtigkeit beweisen, dass eine Störung der Rechen- 
function nicht vorliegt. Ausser dem Fehler der Reaction kommen die 
Störungen der Reactionszeit in Betracht. Die Zeit kann in dreifacher 
Weise bestimmt werden: 

entweder a) in Bezug auf jede einzelne Lösung, 

oder b) in Bezug auf die Lösungen in den einzelnen Species, 

oder c) in Bezug auf die gesammte Leistung. 

Praktisch ist die erste Methode vorzuziehen. 

Von den pathologischen Erscheinungen . welche in Bezug auf den 
zeitlichen Verlauf zu beachten sind, hebe ich vor allem die Verlängerung 
der Reactionszeiten hervor. Diese kann entweder eine regelmässig 
bei allen Lösungen auffallende Erscheinung sein; dies ist meist ein Aus- 
druck gleichmässiger Hemmung, wie sie im Ablauf von gutartigen De- 
pressionszuständen oft vorkommt. Oder es zeigen sich Lösungen mit starker 
Verlängerung der Zeiten und rasche Lösungen in unregelmässiger Reihen- 
folge, oft so, dass leichte Aufgaben lange Zeiten und schwerere kurze Zeiten 
dauern. Dieser Wechsel ist häufig bei katatonischen Zuständen vorhanden. 
Ferner kommt es vor, dass die Zeitdauer der Lösung immer mehr zunimmt, 
selbst wenn bei dem Uebergang von einer Species zur anderen die Auf- 
gaben relativ wieder leichter werden. Dies tritt gelegentlich bei Er- 
schöpfungszuständen auf. 

Verkürzung der Reactionszeiten habe ich bisher als patho- 
logisches Symptom nie beobachtet. Dieselbe wäre bei manchen mania- 
kalischen Zuständen denkbar, ist jedoch schwer erweislich, weil die Anwen- 
dung von instrumentellen Messmethoden feineier Art bei erregten Kranken 
kaum möglich ist. 

Neben der Analyse des einzelnen Fragebogens bietet die Vergleichung 
der zu verschiedenen Zeiten aufgenommenen Bögen ein wichtiges Hilfs- 
mittel der Diagnostik, da durch das Nebeneinander der Symptome der 
Ablauf der Krankheit sehr klar herausgestellt werden kann. Dieser 



104 Untersuchung ilcr psychischen Vorgange. 

Tunkt kommt allerdings mehr für die Beobachtung des Kranken in der 
Anstalt in Betracht, während der praktische Arzt sich oft mit einer Unter- 
suchung begnügen muss. Untersucht derselbe jedoch nach dem gleichen 
Schema wie später der Arzt in der Anstalt, so werden sich oft aus der 
Vergleichung dieser zu verschiedenen Zeiten gewonnenen Beobachtungen 
wichtige Schlüsse auf die Entwickelung der Krankheit machen lassen. Hier 
erhellt die praktische Wichtigkeit einer einfachen und einheitlichen Methode 
der Untersuchung, deren Einführung durch das im Schlusscapitel dieser 
allgemeinen Diagnostik abgedruckte Untersuchungsschema bezweckt wird. 

Untersuchung der Schrift. 

Eine praktisch sehr beachtenswerthe Form motorischer Aeusserung 
bildet die Schrift. In vielen Fällen wird die Untersuchung der schrift- 
lichen Erzeugnisse eines Kranken entweder eine wichtige Ergänzung seiner 
sprachlichen Aeusserungen bilden oder sogar eher als diese geeignet sein, 
diagnostische Klarheit zu schaffen. 

Es ist daher nöthig, hier die allgemeinen Gesichtspunkte zu ent- 
wickeln, von welchen aus diese graphischen Phänomene betrachtet und 
analysirt werden können. 

Zunächst ist die Form der einzelnen Buchstaben zu untersuchen. 
Die Ausdehnung derselben nach Höhe und Breite, die Lage zur Verticalen, 
das Verhältnis des über und unter dem Niveau der Schrift liegenden 
Bestandteils, die relative Stärke des aufsteigenden und absteigenden 
Striches, die Gleichheit oder Verschiedenheit wiederkehrender Zeichen, die 
Ausstattung derselben mit Zuthaten und Schnörkeln, ihre Verbindung mit 
den nächstfolgenden Buchstaben sind Momente, die mehr in das allgemein 
graphologische Gebiet gehören. * Jedoch kommen schon in Bezug auf diese 
Funkte pathologische Erscheinungen vor. 

Ganz eigenthümliche Formveränderungen zeigen öfter die Schrift- 
züge bei Katatonischen. Sie weisen sonderbare Schnörkel auf, oder die 
Grösse der Buchstaben wechselt auffallend, indem z. B. in einer Zeile sehr 
gross, in der nächsten klein, in der dritten wieder gross geschrieben wird. 
Ferner sind die gröberen Störungen der Schriftzüge zu bemerken, die 
sich in Form von Zittererscheinungen oder ataktischen Ungenauigkeiten 
derselben darstellen. Solche elementare Aenderungen der normalen Form 
finden sich häutig bei Paralytischen, ferner bei seniler Demenz. Grosses 
Interesse bietet in dieser Hinsicht die LTntersuchung der Schrift bei Alkohol- 
psychosen. Man kann den Ablauf des Processes in Bezug auf den motori- 
schen Theil des Syndroms, wenn man z. B. nur den Namen an einer 
Reihe von Tauen schreiben lässt, sehr gut erkennen. 

Sodann ist die Zusammensetzung der Buchstaben zu Worten 
zu untersuchen. Hierbei muss man mit dem weitverbreiteten Moment der 
unorthographischen Schreibweise rechnen. Manchmal wird bei der 
Beurtheilung das allgemeine P.ildun^sniveau des Kranken den Ausschlag 
geben. Auffallend wird es erscheinen, wenn die Laute, bezw. Buchstaben 
in falsche Reihenfolge gebracht werden oder an falscher Stelle wieder- 
kehren. Auch für diesen Fall bieten die Briefe von Paralytischen oft 



Vergl. Prei/er, Psychologie des Schreibens. 189.j 



Untersuchung der psychischen Vorgänge. 105 

Beispiele; dabei ist auf das Verhältnis der einzelnen Lautgruppen, die 
als Silben zusammengehören, zu achten. Manchmal sind die Silben als 
Ganzes verstellt. Ferner finden sich in dem einzelnen Wort oft ungehörige 
Laut- oder Silbenbestandtheile. 

Hat man die Beschaffenheit der einzelnen Buchstaben und Buch- 
staben-Combinationen geprüft, so fragt es sich, in welcher Weise die 
Worte zu Sätzen vereinigt sind. Auch hier muss man das Moment 
der geringen Schulbildung sehr im Auge halten, wenn man nicht gelegent- 
lichen Fehldiagnosen auf Schwachsinn ausgesetzt sein will. Manchmal 
kehren die einzelnen Worte, die an sich richtig geschrieben sein können, 
häufig wieder. Oder es folgen einem richtigen Wort eine Reihe von anderen, 
die seltsame Umformungen und Laut-Verdrehungen des ersteren darstellen. 
Manchmal ist ein richtiges Grundwort , von dem die folgenden abgeleitet 
wären, gar nicht ersichtlich. Die zuletzt beschriebenen Erscheinungen treten 
in Schriftproben von Katatonischen oft vereinigt hervor. Dabei haben die 
Worte häufig mit den unmittelbar folgenden keinen Zusammenhang, so 
dass ein solcher Brief als Compositum von wenigen vielfach wiederholten 
Wortelementen, die an sich richtig gestaltet sind, erscheint. 

Das führt weiter zu den Störungen des grammatikalischen Zu- 
sammenhanges. Dieser kann in erheblicher Weise gestört oder ganz 
aufgehoben sein, z. B. bei den rein associativ weitergebildeten Wortreihen 
Maniakalischer, die ohne Satzbau oder mit lockeren Flickworten von einer 
Vorstellung zur anderen übergehen. ( »öfter kann man bemerken, dass die 
einzelnen hervorgebrachten Worte sich logisch in einen Satz bringen lassen, 
so dass es sich nur um eine Weglassung der grammatikalischen Form bei 
einem gegebenen Denkzusammenhange handelt. Es kommen jedoch auch 
Störungen vor, bei denen die producirten Worte gar keinen begrifflichen 
Zusammenhang mehr zu haben scheinen, so dass sie als Aneinanderreihung 
von ganz verschiedenartigen Vorstellungen erscheinen. 

Hier handelt es sich um Störungen, welche kaum noch als graphische 
zu bezeichnen sind, da sie ebenso gut aus den gesprochenen Worten 
erkannt werden können. Immerhin sind auch in dieser Beziehung schrift- 
liche Producte des Kranken oft sehr werthvoll. da die genaue Feststidlun<i- 
von gesprochenen Worten dieser Art gerade wegen der Zusammenhangs- 
losigkeit selbst mit Stenographie kaum möglich oder die Niederschrift 
mit starken Fehlern behaftet ist. während phonographische Aufnahmen 
sich nur mit grösseren technischen Mitteln machen lassen. 

Sehr wichtig ist die Erfahrung, dass Theile eines liriefes ganz 
normal sein können, während an anderen völlig pathologische Momente 
hervortreten. Es gilt dies besonders für die Schriftstücke Paranoischer. 
Katatonischer und Schwachsinniger. Hei ersteren handelt es sich vor allem 
um die Aussprache von Wahnideen, die oft bei dem Versuch mündlicher 
Unterhaltung sorgfältig versteckt werden, während sie in heinilieh ge- 
schriebenen Briefen ganz klar hervortreten. 

Bei Katatonischen ist es der auffallende Wechsel von inhaltlich nor- 
malen Sätzen mit ganz seltsamen Vorstellungen oder Wortbildungen, der 
den klinischen Charakter des Schriftstückes darstellt. 

In den Briefen der Schwachsinnigen tritt die relative Fähigkeit in 
den elementaren Gebieten des geistigen Lebens neben grosser Urtheils- 
losigkeit und Mangel an Begriffen oft deutlich hervor. 



106 Untersuchung der psychischen Vorgänge. 

Es sind dies nur wenige Beispiele für die Fülle von speciellen klini- 
schen Ueberlegungen, die sich hei der Analyse der schriftlichen Producte 
nach ihrer inhaltlichen Seite ergeben. 

Neben den Worten müssen auch die Interpunktionen beachtet 
werden. Jedoch hat dieser Funkt mehr für die graphologische Betrachtung 
Normaler Bedeutung, als für die Psychopathologie. Immerhin können einige 
Züge, z. B. Verdoppelung oder Vervielfachung der Interpunction. decorative 
Ausgestaltung der einzelnen Zeichen, völliges Fehlen der Interpunction 
als Momente genannt werden, die bei einigen Gruppen von Geistesstörung, 
besonders bei manischen Erregungen, öfter vorkommen. Selbstverständlich 
kann aus einer solchen Erscheinung, wie sie als Eigentümlichkeit mancher 
Menschen beobachtet wird, bei Abwesenheit anderer Symptome ein Schluss 
auf pathologische Beschaffenheit nicht gemacht werden. 

Abgesehen von den Störungen der Schrift und des Wortzusammen- 
hanges in den Briefen Geisteskranker tritt in seltenen Fällen eine eigen- 
artige Zeichensprache hervor, die entweder in den grammatikalischen 
Zusammenhang der normalen Worte verwebt ist oder als systematisches 
Gebilde neben dem (refüge der normalen Sprache erscheint. Allerdings ist 
die Zahl der Fälle gering. Es handelt sich dabei wohl ausschliesslich um 
die eigenthümliche Form von Schwachsinn, die sich nach paranoischen 
Processen entwickelt. 

Abgesehen von der Art der Schrift sind die zeitlichen Verhält- 
nisse der Schreibthätigkeit wichtig, die man mit der Secundenuhr meist 
gut verfolgen kann. Bei Hemmungszuständen kommt es vor, dass richtige 
Scbliftzüge vorhanden sind, deren Hervorbringung jedoch ausserordent- 
liche Zeit beansprucht. 

Von grösster Wichtigkeit ist es. die einzelnen genannten Punkte 
nicht nur gesondert zu betrachten, sondern die in den einzelnen Rich- 
tungen erhaltenen Resultate zu vergleichen; z. B. deuten völlig 
ruhige und formal richtige Schriftzüge, die keine Spur maniakalischer Er- 
regung tragen, bei grosser Verwirrtheit des Inhaltes auf abgelaufene und 
in Schwachsinn übergegangene Krankheitsprocesse oder bei Vorhandensein 
von Wahnbildung auf Paranoia. Ferner erwecken manirirte Schriftzüge 
mit Wiederholung bestimmter Worte oder Sätze selbst bei im übrigen 
normalem Inhalt Verdacht auf katatonische Zustände. Grosse, im übrigen 
normale Schriftzüge mit Auslassung von Worten, Mangel an grammati- 
kalischem Zusammenhang und Mangel an Interpunction sind oft Ausdruck 
maniakalischer Erregung. Im Hinblick auf diese wenigen Beispiele erscheint 
es als eine Aufgabe der speciellen Diagnostik, aus der Zusammenfassung 
der in der Schrift hervortretenden Symptome Schlüsse auf die Natur des 
vorhandenen Krankheitszustandes zu inachen, falls die anderen Unter- 
suchungsmethoden nicht schon Klarheit in die diagnostische Sachlage ge- 
bracht haben. 

Wahrend der Praktiker sich meist mit der Betrachtung der schrift- 
lichen Producte begnügen und oft schon aus diesen wichtige Schlüsse ab- 
leiten kann, ist es für weitergehende wissenschaftliche Untersuchungen 
nöthig, bestimmte Methoden zur Analyse der Schrift zu ersinnen. Diese 
weiden zum Theil identisch sein mit den Methoden, die im allgemeinen 
zur Registrirung feinerer motorischer Vorgänge an den Händen dienen. 



Untersuchung der psychischen Vorgänge. 107 

Ich erwähne hier nur die von Kraepeün benutzte Schriftwage * und den 
Apparat zur dreidimensionalen Analyse von Ausdrucksbewegungen**, mit 
dem es gelingt, die Bewegungen bei der Ausführung bestimmter Buch- 
staben derartig in Gestalt von Curven zu tixiren, dass aus der Form 
dieser auf den gemeinten Buchstaben geschlossen und die individuellen 
oder pathologischen Abweichungen desselben erschlossen werden können. 
Jedenfalls ist die Analyse der schriftlichen Producte ein un- 
entbehrliches Hilfsmittel der psychiatrischen Diagnostik. 

Sinnestäuschungen und Wahnideen. 

Die Untersuchung von Sinnestäuschungen und Wahnideen ist 
in diagnostischer Hinsicht so eng verbunden, dass diese beiden Symptome 
hier zusammen behandelt werden müssen. Wir schicken nur wenige psycho- 
logische Bemerkungen voraus. 

Es ist auszugehen von dem Thatbestand der normalen Wahr- 
nehmung. Aus den Reizen, welche als Wirkung der äusseren Welt in 
unseren Sinnesorganen zustande kommen, entstehen durch cerebrale Um- 
wandlung Sinnesempfindungen. Diese werden von dem Subject als Eigen- 
schaften der objectiven Gegenstände vorgestellt. Dabei sind eine Reihe 
von Ergänzungen ersichtlich, die wir mit dem Material der reinen Sinnes- 
empfindungen vornehmen, um die gegenständliche Welt daraus zu con- 
struiren. Aus den Erregungen unserer Netzhaut, welchen bei psychischer 
Umsetzung zunächst nichts als Licht- und Farbenempfindungen entsprechen, 
schaffen wir uns die Wahrnehmung eines an bestimmter Stelle des Gesichts- 
feldes befindlichen Gegenstandes. Hierin ist eine Anzahl von psychischen 
Elementen enthalten, welche in der blossen Sinnesempfindung nicht gegeben 
sind, nämlich die Anschauung des Raumes, ferner die Vorstellungen der 
Schwere und Undurchdringlichkeit, während gleichzeitig die Sinnesempfin- 
dungen für uns zu Eigenschaften des Gegenstandes werden. Das (Jleiche 
gilt für die Wahrnehmungen in den anderen Sinnesgebieten. 

Es sind schon in der einfachsten Wahrnehmung subjective Zuthaten 
zu dem blossen Empfindungsmaterial vorhanden. Wir pflegen jedoch, da 
diese im allgemeinen infolge angeborener Anlage in der gleichen Weise 
von allen Menschen gemacht werden, dieses subjective Moment zu ignoriren 
und bezeichnen die Wahrnehmungen ohne weiteres als Wirklichkeit. Das 
Wesentliche der pathologischen Wahrnehmung oder Sinnestäuschung 
besteht nun entweder darin , dass die subjectiven Zuthaten bei der Ver- 
arbeitung des Empfindungsmaterials zu Wahrnehmungen in einem Indi- 
viduum sich in einer Richtung bewegen, welche von der Norm abweicht 
und die Beziehungen zu der umgebenden Welt verfälscht, oder darin, dass 
ohne veranlassende Empfindung lediglich durch innere Vorgänge in der 
Gehirnsubstanz Wahrnehmungen erzeugt werden. 

Es ist praktisch zunächst nöthig festzustellen, ob bestimmte äussere 
Reize der Wahrnehmung zugrunde liegen oder, falls dies nicht der Fall 
ist, ob sich in den Nervenapparaten Reizvorgänge abspielen, welche die 



* Vergl. Psychologische Arbeiten. II. Bd., 3. Heft, pag. 450. A. Gross, Unter- 
Buchungen über die Schrift Gesunder und (icisteskranker. Ferner III. Bd., 1. Heft. August 
Diehl, Heber die Eigenschaften der Schrift bei Gesunden. 
** Sommer, Ontersuchungs-Methoden, pag. 97. 



X08 Untersuchung der psychischen Vorgänge. 

Wahrnehmungen ohne entsprechende objeetive Wirklichkeit veranlassen. 
Dabei ist im Auge zu behalten, dass ein sensibler Endapparat zwar in 
der Regel nur durch eine bestimmte Art von materieller Einwirkung, 
z. B. die Netzhaut durch Lichtstrahlen erregt wird, dass jedoch auch durch 
nicht adäquate Momente, z. B. durch Druck auf den Augapfel oder elek- 
trische WirkuDg eine specifische Empfindung erzeugt werden kann. Dieses 
Moment spielt bei Untersuchung des Bewusstseins in Fällen von Verwirrt- 
heit, z. B. epileptischer und alkoholistischer Art, eine grosse Bolle. Manchmal 
ist hierbei eine Umdeutung von Sensationen, welche abnormer Weise im 
sensiblen Aufnahmeapparat ausgelöst sind, unverkennbar. Ferner kommt 
es oft vor, dass bei Abwesenheit äusserer Reize infolge Störung im Ver- 
lauf der sensiblen Leitungsbahnen Sensationen veranlasst werden, welche 
einerseits zu abnormen Empfindungen führen können (z. B. Parästhesieen 
bei Tabes und Neuritis. Lichterscheinungen bei Druck eines Tumors auf 
die optischen Nerven), andererseits bei gleichzeitiger Bewusstseinsstörung 
zu den sonderbaren und phantastischen Trugwahrnehmungen, wie sie in 
Verwirrtheitszuständen vorkommen, Veranlassung geben. Die Fälle, in denen 
abnorme Sensationen und Trugwahrnehmungen durch Störungen an den 
sensiblen Leitungsbahnen ausgelöst werden, sind nicht so selten und bilden 
die physiologische Brücke zwischen den früher so scharf unterschiedenen 
Gebieten der Illusion und Hallucination. Zugleich beweisen sie die 
klinische Unbrauchbarkeit dieser Unterscheidung, welche das Vorhanden- 
sein eines äusseren Objectes. beziehungsweise eines davon ausgehenden Reizes 
als das Wesentliche festhält. Thut man dies, so würden alle Sensationen, 
bei denen es sieh ohne äusseres Object um einen Reizzustand der Nerven- 
substanz als das Veranlassende handelt, z. B. die Parästhesieen der Tabischen, 
als Hallucinationen zu bezeichnen sein. Man thut also vom psychophysiolo- 
gischen und vom praktischen Standpunkt aus besser, zu untersuchen, 

1. ob den Wahrnehmungen bestimmte Reize im sensiblen Leitungs- 
apparat zugrunde liegen, und zwar entweder 

a) äussere, d. h. durch bestimmte äussere Objecte ausgelöste oder 

b) innere, wobei einerseits selbstständige Erkrankungen der Nerven- 
substanz, /.. B. toxischer Natur, oder schädigende Einflüsse der Umgebung 
innerhalb des Körpers (Tumoren etc.) in Betracht kommen; 

2. ob diese Reize in der bei Normalen die Regel bildenden Weise 
in Wahrnehmungen umgesetzt werden. Es handelt sich hier um die Er- 
kennung der subjectiven Zuthaten, welche zu den von aussen veranlassten 
oder im Körper entstandenen Reizen oder vielmehr den diesen ent- 
sprechenden Sensationen gemacht werden. 

Die unter 1. angestellte Betrachtung ist besonders für die Analyse 
von Sinnestäuschungen wichtig, welche bei Intoxicationskrankheiten auf- 
treten, da hier toxische Reize der sensiblen Bahnen eine grosse Rolle 
spielen. Die meiste Aehnlichkeit mit den Trugwahrnehmungen, welche 
durch Reizung der sensiblen Leitungsbahnen veranlasst werden, haben die- 
jenigen, welche durch Reizung der sensiblen Endapparate im Gehirn zu 
stände kommen. Diese decken sich ungefähr mit dem, was man im stren- 
geren Sinn Hallucination genannt hat. Hierher gehören wahrscheinlich 
die elementaren Sinnestäuschungen der Epileptiker, z. B. Wahrnehmung 
von Funken, (ilockenläuten etc.. wobei es sich offenbar um central bedingte 
Sensationen ohne gedankliche oder associative Auslösung handelt. Auch die 



Untersuchung der psychischen Vorgänge. 109 

Delirien bei manchen Intoxicationen und Infektionskrankheiten scheinen 
in diese Gruppe zu gehören. Sie zeigen den Typus einer bunten Reihe 
unzusammenhängender Wahrnehmungen elementarer Art. Es handelt sich 
dabei im allgemeinen um prognostisch günstige Verwirrtheitszustände. 

In einem Gegensatz hierzu stehen die Sinnestäuschungen, bei denen 
ein gedanklicher Zusammenhang unverkennbar ist, indem sich die 
Trugwahrnehmung in eine Gedankenkette eingliedert. Diese Art der Sinnes- 
täuschung, welche im übrigen mit Besonnenheit verbunden sein kann, 
hat eine wesentlich andere Bedeutung als die elementaren Sinnestäuschungen 
bei begleitender Verwirrtheit. Im Gegensatz hierzu ist jene fast immer 
prognostisch ungünstig und gehört klinisch in das Gebiet der paranoischen 
Processe. Trugwahrnehmungen sind also im allgemeinen prognostisch um 
so bedenklicher, je besonnener der Kranke dabei ist. Ausgenommen hier- 
von sind die Fälle, in denen die Vorstellungsbildung durch einen bestimmten 
Affect, z. B. in melancholischer Richtung, stark beeinflusst ist. 

Hier sind wir an dem Punkt, an dem sich eine Untersuchung auf 
Wahnvorstellungen anschliessen muss. Wir verstehen hierunter im all- 
gemeinen Vorstellungen, denen eine objective Wirklichkeit nicht entspricht, 
während der Betreffende von dieser überzeugt ist. Es ist in allen Fällen 
zu untersuchen, 

1. ob bestimmte Vorstellungen als Wahnideen aufzufassen sind, 

2. welcher Art dieselben sind, 

)>. in welcher Weise sie sich mit anderen Symptomen ver- 
knüpft zeigen. 

Der erste Punkt bietet grosse Schwierigkeiten. Praktisch kann es 
ausserordentlich mühsam, wenn nicht unmöglich sein, die Unrichtigkeit 
von bestimmten Vorstellungen zu erkennen. Z. B. kommen Fälle von Paranoia 
vor, bei denen im Anfang die producirten Wahnvorstellungen, z. B. über 
Zurücksetzung im Amt, Veranlassung zur Eifersucht, sich völlig im Rahmen 
des Möglichen bewegen und zunächst aus ihrer Qualität gar nicht als 
Wahnideen erkannt werden können. Andererseits hüte man sich, bei solchen 
Erzählungen, selbst wenn sie von notorisch Kranken stammen, eo ipso 
alles für pathologische Erfindung zu halten. 

In zweiter Linie ist die Art der Vorstellungen nach ihrer Zu- 
gehörigkeit zur Politik, Religion, Familie u. s. f. zu untersuchen. Dabei ist 
das besondere Gebiet, in welchem sie sich bewegen, zwar zu beachten, 
darf jedoch diagnostisch nicht überschätzt werden. Wichtiger ist der Grund- 
charakter der Wahnbildung. Vor allem sind die Typen des Verfolgungs- 
und Grössenwahns hervorzuheben. Dabei ist zu achten, ob die gleichen 
Ideen stereotyp wiederkehren oder rasch wechseln, ob mehrere eine ge- 
schlossene systematisirte Gruppe bilden oder zusammenhangslos und wider- 
spruchsvoll nebeneinander stehen. Im Hinblick auf die Möglichkeit der 
einzelnen Ideen ist zu beachten, ob sie an sich denkbar sind oder einen 
phantastischen Charakter haben. 

Diagnostisch sehr wichtig ist drittens das gleichzeitige Vorhanden- 
sein anderer Symptome. 

Vor allem ist zu achten, ob Sinnestäuschungen neben der Wahn- 
bfldung vorhanden sind und in welchem Verhältnis die Wahnbildung 
hierzu steht. Manchmal kann man deutlich wahrnehmen, dass mit Steigerung 
der Sinnestäuschungen die Wahnbildung sich verstärkt, in anderen Fällen 



J1Q Untersuchung der psychischen A'orgänge. 

erscheint die Wahnbildung als das Wesentliche und die Sinnestäuschungen 
treten als Nebenerscheinungen im Ablauf von bestimmten Gedankenketten 
auf. Ferner können gleichzeitig Gedächtnisstörungen und Erinnerungs- 
täuschungen vorhanden sein, welche auf die Entstehung der Wahnvorstel- 
lungen ein Licht werfen. Manchmal erweisen sich Wahnideen als Rest- 
zustände von Verwirrtheitszuständen und sind bei fortschreitender Genesung 
corrigirbar. Dies ist häufig im Ablauf des Delirium tremens zu beobachten. 

Wichtig ist die Prüfung, ob gleichzeitig Affectmomente vorhanden 
sind, welche die Vorstellungsbildung einseitig beeinflussen und Wahnideen 
bedingen können. Dies ist sowohl bei depressiven als maniakalischen Zu- 
ständen möglich. 

Bei der Untersuchung kann man entweder von den spontanen 
Aeusserungen der Kranken ausgehen oder mit bestimmten Reizen 
an sie herantreten. Diese werden in den meisten Fällen nur in einer Reihe 
von Fragen bestehen, deren Beantwortung das Material zur Beurtheilung 
bieten soll. Im Zusammenhang mit dem zur Prüfung der Orientirtheit 
benützten Schema habe ich eine Anzahl von einfachen Fragen angewendet, 
welchen die obigen Ueberlegungen über die möglicherweise mit der Wahn- 
bildung gleichzeitigen wesentlichen Symptome zugrunde liegen. Jeder Unter- 
suchende kann sich im Anschluss an die gegebenen Ausführungen eine 
Anzahl von solchen Fragen selbst zusammenstellen. In der That kann man 
dadurch in vielen Fällen wesentliche Resultate bekommen. 

Beeinflussbarkeit. 

Das Symptom der Beeinflussbarkeit spielt bei der Differential- 
diagnose verschiedener Arten von Geisteskrankheit eine bedeutende Rolle. 
Wir verstehen darunter die Eigenschaft eines Menschen, durch psychische 
Momente leicht in bestimmter Weise beeinflusst zu werden. Ein gewisser 
Grad dieser Eigenschaft gehört zum Normalen. Das Zusammenleben der 
Menschen in den verschiedenen Gruppen des Staates und der Gesellschaft 
beruht wesentlich auf dieser psychischen Eigenschaft. Ohne Beeinflussbar- 
keit der einzelnen Menschen wäre eine Verständigung zu gemeinsamem 
Handeln in vielen Fällen unmöglich. Bei der Beeinflussbarkeit als Begriff 
der allgemeinen Psychopathologie handelt es sich also um Steigerung einer 
schon normaler Weise vorhandenen Function. 

Psychophysiologisch kommen bei derselben zwei Vorgänge in Betracht : 

1. Starke Hervorhebung einer bestimmten Gruppe von Empfindungen 
oder Vorstellungen. 

•>. Ausschaltung der hemmenden Empfindungen und Vorstellungen. 

Die starke Hervorhebung einer Vorstellungsgruppe ist häufig von 
einem affectiven Moment begleitet oder bedingt. Dies spielt bei der Beein- 
flussbarkeit der Hysterischen eine grosse Rolle. Die Ausschaltung kann 
verschiedene Gebiete des geistigen Lebens betreffen, z. B. bei der Hypnose 
das Selbstbewusstsein, bezw. die Vorstellungen, welche dieses ausmachen. 

Mit der Einschränkung auf eine bestimmte Vorstellungsgruppe unter 
Ausschaltung hemmender Momente ist meist eine Steigerung der motorischen 
Wirkung der Vorstellungen verbunden. Diese kommt einerseits in unwill- 
kürlichen Ausdrucksbewegungen, andererseits in bewussten Handlungen, 
welche der speciellen Gruppe von Vorstellungen entspringen, zur Er- 



Untersuchung der psychischen Vorgänge. 1 \ \ 

scheinung. So wird klinisch die Möglichkeit gegeben, die Wirkung von 
Vorstellungen, welche von uns auf ein Individuum übertragen werden, zu 
studiren und den Grad der Beeinflussbarkeit zu bestimmen. 

Dabei ist zu beachten, in welchem besonderen Gebiet des seelischen 
Lebens diese sich zeigt. Bei der Behandlung der Muskelzustände haben 
wir eine Beeinflussbarkeit im elementarsten Gebiet der psychomotorischen 
Vorgänge, die Suggestibilität für passive und gesehene Bewegungen kennen 
gelernt. Ferner machen manche sprachlichen Iterativerscheinungen, bei 
denen es sich um die Festhaltung eines in der Frage gegebenen Wort- 
elementes handelt, den Eindruck einer Einschränkung auf bestimmte Inner- 
vationen im sprachlichen Gebiet nach Art der kataleptischen Haltungen 
im allgemeinen Muskelgebiet. Vielleicht liegt dieser Erscheinung manchmal 
eine abnorme Beeinflussbarkeit im Gebiet elementarer Innervationsvorgänge 
zugrunde. 

Vollständig verschieden hiervon sind die Erscheinungen, wenn es sich 
bei normaler Beschaffenheit dieser Functionen um abnorme Beeinflussbar- 
keit in der Sphäre der Vorstellungen und Begriffe handelt. Hier wird 
es wesentlich darauf ankommen, ob das vorhandene Vorstellungsmaterial 
durch psychische Momente leicht modificirt, ausgeschaltet und durch die 
neu auftretenden Vorstellungen ersetzt werden kann. 

Eine abnorme Steigerung in dieser Richtuni;- ist das Charakteristische 
der hysterischen Beanlagung. Es kann jedoch gerade infolge dieser 
erhöhten Receptivität eine Vorstellungsgruppe besonders in den Vorder- 
grund treten, so dass zunächst gerade der Eindruck einer grossen Constanz 
erweckt wird. Trotzdem zeigt sich bei genauerer Prüfung, dass der Cha- 
rakter der Beeinflussbarkeit dabei deutlich vorhanden ist. Dieser Punkt 
ist differentialdiagnostisch von grosser Bedeutung. Schon im neurologischen 
Gebiet ist der Nachweis der starken Beeinflussbarkeit, z. B. einer Lähmung, 
oft das Kriterium für ein hysterisches Moment in der Krankheit. Ebenso 
ist es im psychiatrischen Gebiet. Diejenigen Zustände von Gemüths- 
depression oder Wahnbildung, welche sich durch deutliche Beeinfluss- 
barkeit auszeichnen, sind grösstentheils auf dem Boden der Hysterie 
erwachsen und haben eine andere, wesentlich günstigere Verlaufsart als 
die scheinbar vorhandenen Krankheitsformen der Melancholie oder Paranoia. 
Sie zeichnen sich durch plötzliche überraschende Wirkung von psychischen 
Momenten, manchmal durch rasche Heilungen aus. 

Associationen. 

Association bedeutet im wörtlichen Sinne Verbindung, Vereinigung. 
Im psychologischen Gebiet müsste dementsprechend dadurch eigentlich 
ganz allgemein eine Verbindung von Vorstellungen ausgedrückt sein. Der 
Begriff hat sich jedoch auf diejenigen Vorstellungsverbinduiiüen einge- 
schränkt, welche bei dem Ablauf der Vorstellungen wirksam sind. 

Es sind hierbei aus den Erscheinungen bei Normalen seit lange 
folgende Grundformen abgeleitet worden: Association 1. nach Aehnlich- 
keit, 2. nach Contrast, 3. nach räumlicher t'oexistenz, 4. nach zeitlicher Folge. 

Dieses Schema, das schon zur Erklärung der Erscheinungen bei 
Normalen oft nicht ausreicht, hat sich für die Untersuchung der patho- 
logischen Fälle als unbrauchbar erwiesen. Es sind daher Versuche gemacht 



112 



Untersuchung der psychischen Vorgänge. 



worden, das Schema fortschreitend unter Anpassung an die neu wahr- 
genommenen Erscheinungen zu erweitern. Dadurch ist allmählich eine 
solche Menge von Eintheilungen entstanden, dass es dem Praktiker kaum 
möglich sein wird, die einzelnen Fälle in dieses logische Fächerwerk ein- 
zureihen. Auch wissenschaftlich ist daraus zum Theil ein Schematismus 
hervorgegangen, welcher eine Rückkehr zum Boden des psychophysiolo- 
gischen Experimentes dringend verlangt. 

Man kann nun entweder untersuchen, welche Reihe von Vorstellungen 
von einem bestimmten Anfangsglied, das in einem äusseren Reiz bestehen 
kann, sich abwickelt, oder man prüft, wie auf eine bestimmte Reihe von 
Wortreizen reagirt wird und untersucht dann, in welcher Beziehung die 
psychischen Wirkungen zu der in dem Reizwerth gegebenen Ursache stehen. 

Die erstere Methode der fortlaufenden Association bietet oft einen 
guten Einblick, ist jedoch in vielen pathologischen Fällen nicht anwend- 
bar, da die Kranken zu einer solchen zusammenhängenden Art der Aeusse- 
rung nicht zu bewegen sind. Allerdings kann sie bei der Prüfung z. B. von 
Maniakalischen mit Vortheil angewendet werden. 

Um eine klare Lebersicht über die Erscheinungen bei verschiedenen 
Arten von Krankheit und einen Einblick in die verschiedenen Stadien einer 
Krankheit zu gewinnen, ist die zweite Methode mehr geeignet, da sie bei 
gleichen Reizen den grossen Vortheil der leichten Vergleichbarkeit 
der Wirkung bietet. Dabei war es nöthig, die verschiedenen Gebiete des 
geistigen Lebens durch Reizworte zu berühren. Auf Grund vieler Ver- 
suche gelangte ich zu folgendem Schema von Reizworten für 

Associationsversuche. 
I. Reihe: Eigenschaftsworte aus den verschiedenen Sinnes- und Gefühls";ebieten. 



Name : 
Datum : 
Tageszeit : 

I. Licht und Farben: 

1. Hell. 

2. Dunkel. 

3. Weiss. 

4. Schwarz. 

5. Roth. 

6. Gelb. 

7. Grün. 

8. Blau. 

IL Ausdehnung und Form: 

1. Breit. 

2. Hoch. 

3. Tief. 

4. Dick. 

5. Dünn. 

6. Rund. 

7. Eckig. 

8. Spitz. 



Nr.: 



III. Bewegung: 



1. Ruhig. 

2. Langsam. 

3. Schnell. 



IV. Tastsinn: 



1. Rauh. 

2. Glatt. 

3. Fest. 

4. Hart. 

5. Weich. 



V. Temperatur: 



1. Kalt. 

2. Lau. 

3. Warm. 

4. Heiss. 



Untersuchung der psychischen Vorgänge. 
VI. Gehör: 



113 



1. Leise. 

2. Laut. 

3. Kreischend. 

4. Gellend. 



VII. Geruch: 



1. Duftig. 

2. Stinkend. 

3. Modrig. 



VIII. Geschmack. 



1. Süss. 

2. Sauer. 



3. Bitter. 

4. Salzig. 



IX. Schmerz und Gemeingefühl: 

1. Schmerzhaft. 

2. Kitzlich. 

3. Hungrig. 

4. Durstig. 

5. Ekelerregend. 



X. Aesthetisehe Gefühle: 

1. Schön. 

2. Hässlich. 



II. Reihe; Ob j ect vor Stellungen. 



XI. Theile des menschlichen 
Körpers: 

1. Kopf. 

2. Hand. 

3. Fuss. 

4. Gehirn. 

5. Lunge. 

6. Magen. 

XII. Gegenstände der unmittel- 
baren Umgebung im Zimmer: 

1. Tisch. 

2. Stuhl. 

3. Spiegel. 

4. Lampe. 

5. Sopha. 

6. Bett. 

XIII. Gegenstände der weiteren 
Umgebung in Haus und Stadt: 

1. Treppe. 

2. Zimmer. 

3. Haus. 

4. Palast 

5. Stadt. 

6. Strasse. 

XIV. Gegenstände aus dem Ge- 
biet von Erde und Welt: 

1. Berg. 

2. Fluss. 

3. Thal. 

4. Meer. 

5. Sterne. 

6. Sonne. 

Sommer, Psychiatrische Diagnostik. 2. Aufl. 



XV. Pflanzliche Gegenstände: 

1. Wurzel. 

2. Blatt. 

3. Stengel. 

4. Blume. 

5. Knospe. 

6. Blüte. 

XVI. Lebendige Wesen: 

1. Spinne. 

2. Schmetterling. 

3. Adler. 

4. Schaf. 

5. Löwe. 

6. Mensch. 

XVII. Besondere Gruppen der Classe 
Mensch, besonders im Hinblick auf 

die Familie: 

1. Mann. 

2. Frau. 

3. Madchen. 

4. Knabe. 

5. Kinder. 

6. Enkel. 

XVIII. Besondere Gruppen der Classe 
Mensch im Hinblick auf die Ge- 
sellst' haftsschi cht en. 

1. Bauer. 

2. Bürger. 

3. Soldat. 

4. Pfarrer. 

5. Arzt. 

6. König. 

8 



114 



Untersuchung der psychischen Vorgänge. 



III. Reihe, betreffend Affecte, Wille, Verstand, 

Zusammenleben. 



Bewusstseinsznstände, sociales 



XIX. Traurige Vorstellungen: 

1. Krankheit. 

2. Unglück. 

3. Verbrechen. 

4. Noth. 

5. Verfolgung. 

6. Elend. 

XX. Freudige Vorstellungen: 

1. Glück. 

2. Belohnung. 

3. Wohlthat. 

4. Gesundheit. 

5. Freude. 

6. Gedeihen. 

XXI. (iefühlsausdrücke: 

1. Ach! 

2. Oh! 

3. Pfui! 

4. Ha! 

5. Hailoh! 

6. Au! 

XXII. Stimmungen und 
Gemüt hsausdrücke: 

1. Zorn. 

2. Liebe. 

3. Hass. 

4. Freude. 

5. Furcht. 

6. Schrecken. 

Für die Analyse der Reactionsworte gebe ich folgende Gesichts- 
punkte. Vergleicht man zunächst die Reactionen auf die einzelnen Reihen 
von Reizen, welche sich auf die verschiedenen geistigen Gebiete beziehen, 
so stellt sich zunächst in manchen Fällen heraus, dass bestimmte Gruppen 
davon Associationen auslösen, während auf andere keine solchen erfolgen. 
Dies ist z. B. bei angeborenem Schwachsinn öfter der Fall , indem Reiz- 
worte aus den elementaren Sinnessphären Vorstellungen veranlassen, 
während abstracte Begriffe ganz ohne Reaction bleiben, oder Vorstellungen 
auslösen, die sich sogleich als nicht gleichwerthig erweisen. 

Die Methode ist also sehr geeignet, einen Einblick in den Bestand 
von Vorstellungen zu bieten. Wenn es sich dabei auch nicht um ein 
völliges geistiges Inventar handelt, so sind doch die wesentlichen geistigen 
Gebiete in dem Schema berührt. Man kann diese Frage zahlenmässig be- 
handeln, indem man unabhängig von der Art der Reizworte die Reactions- 
worte nach psychologischen Kriterien gruppirt. 



XXIII. Begriffe aus dem Gebiet des 

Willens: 

1. Trieb. 

2. Wille. 

3. Befehl. 

4. Wunsch. 

5. Thätigkeit. 

6. Entschluss. 

XXIV. Begriffe aus dem Gebiet des 

Verstandes: 

1. Verstand. 

2. Einsicht. 

3. Klugheit. 

4. Absicht. 

5. Erkenntnis. 

6. Dummheit. 

XXV. Bezeichnungen für Bewusst- 

seinszustände: 

1. Bewusstsein. 

2. Schlaf. 

3. Traum. 

4. Erinnerung. 

5. Gedächtnis. 

6. Denken. 

XXVI. Sociale Beziehungen des 

Menschen : 

1. Gesetz. 

2. Ordnung. 

3. Sitte. 

4. Recht. 

5. Gericht. 

6. Staat. 



Untersuchung der psychischen Vorgänge. 115 

Wir wenden uns nun zur Untersuchung der einzelnen Reactionen in 
ihrem Verhältnis zum Reizwort. Vor allem ist es nöthig, alle Hypothesen 
über die möglichen Arten von Association beiseite zu lassen und unbe- 
fangen zu untersuchen, ob die Reactionen überhaupt als Association 
auf den Reiz aufgefasst werden können, oder ob sich in ihnen andere 
geistige Vorgänge darstellen, die von der Ideenassociation verschie- 
den sind. In der Unterstellung, als ob die zustande kommende Vorstel- 
lung unter allen Umständen eine Association sein müsste, liegt ein Denk- 
fehler, der als Petitio principii bezeichnet werden muss. 

Von den verschiedenen Formen des wirkliehen associativen Zusammen- 
hanges greife ich für klinische Zwecke folgende heraus: 

1. Reiz- und Associationswort stehen zu einander im Verhältnis von 
Ding und Eigenschaft, oder umgekehrt. Allerdings ist ein wesentlicher 
physiologischer Unterschied vorhanden, ob zu einem Eigenschaftsbegriff 
eine entsprechende Gegenstandsvorstellung, oder ob zu letzterer ein 
passendes Eigenschaftswort associirt wird. Im ersten Falle wird aus einer 
sehr grossen Zahl von Möglichkeiten eine bestimmte gewählt, während bei 
der Reaction mit einem Eigenschaftswort, welches zu dem Reizwort passt, 
die Zahl der Möglichkeiten eine mehr beschränkte ist. Im ersteren Falle 
liegt die klinische Aufgabe in der Ermittlung der Ursache, welche bewirkt, 
dass bei der grossen Summe von Möglichkeiten gerade die eine Wirklich- 
keit auftritt. Die Ursache dieser Specialisirung kann dabei eine ganz 
äusserliche sein, indem zufällig kurze Zeit vorher ein Gegenstand, welcher 
die betreffende Eigenschaft hatte, dem Betreffenden zum Bewusstsein ge- 
bracht worden ist. Hierbei spielt also ein zufälliges äusseres (exogenes) 
Moment oft eine wesentliche Rolle. Im anderen Falle handelt es sich 
darum, welches Sinnesgebiet in einem Individuum von einer Gegen- 
standsvorstellung am meisten erregt wird. Dabei ist zu beachten, 
dass die Gegenstandsvorstellung in jedem Falle aus Elementen , die ver- 
schiedenen Sinnessphären angehören, zusammengesetzt ist. Die besondere 
Betonung einer bestimmten Eigenschaft aus dem Coinplex einer Gegen- 
standsvorstellung wird also wesentlich durch die besondere psycho- 
physiologische Organisation, durch ein endogenes Moment des 
Individuums bedingt sein. 

'2. Beiz- und Associationswort beziehen sich auf die gleiche sinn- 
liche Sphäre, in der sie entweder Antithesen ( weiss-schwarz ) oder coor- 
dinirte Qualitäten (grün-blau) darstellen. Im optischen Gebiet ist noch 
darauf zu achten , ob complementäre Farbenqualitäten . z. B. roth-grün, 
associirt werden. 

Dabei kommt in Betracht, ob die Iieizworte optisch oder akustisch 
zur Wirkung gebracht sind. Im ersten Fall wird mit den gesehenen Schrift- 
zeichen meist durch Vermittlung eines gedachten Wortes die Empfindung in 
der bezeichneten Sinnesqualität associirt und von da zu der homosensoriellen 
Vorstellung weitergegangen. Im anderen Fall ist ein Gehörs ein druck 
das Primäre. Dieser kann nun aber auch unabhängig von seiner Bedeutung 
rein als akustisches Element zur Wirksamkeit kommen und ähnliche 
Laut-, bezw. Klangvorstellungen wachrufen. Daraus folgt, dass homosensorielle 
Reactionen im strengsten Sinne nur dann vorliegen, wenn der Reiz der in 
der Reaction angedeuteten Sinnesqualität entspricht, d.h. z.B. ein wirklich 
optischer ist. während das Ueactionswort eine optische Qualität bedeutet. 



116 Untersuchung der psychischen Vorgänge. 

Das Auftreten von Klangassociationen ohne Beziehung auf die in- 
haltliche Bedeutung des gehörten Wortes scheint bei Ermüdungszu- 
ständen sehr häutig zu sein.* 

3. Reactionswort und Reizwort hängen durch ein nicht ausge- 
sprochenes Bindeglied zusammen. Dieses kann in vielen Fällen eine 
Eigenschaft sein, welche bei den Vorstellungen gemeinsam ist, z.B. 
Rad — [rund] — Sonne. — oder die eine Vorstellung kann Theil eines 
Vorstellungscomplexes sein, der zusammen von dem Betreffenden auf- 
genommen worden ist. Dieses Moment ist durch die Umgebung und die 
besonderen Lebensverhältnisse eines Menschen wesentlich bedingt. 
Oft handelt es sich um ganz zufällig wahrgenommene Complexe. Diese Art 
von Associationen ist besonders bei einzelnen Schwachsinnigen ausgeprägt, 
deren Associationen ganz durch die besondere enge Umgebung eingeschränkt 
sind. Auch kann es sich um Reihen von Vorstellungen handeln, welche 
nacheinander in das Bewusstsein getreten sind. Es werden bestimmte 
Ereignisse in ihren einzelnen Phasen reprodueirt. 

4. Die Reactionen enthalten, abgesehen von der unter 1. hervorge- 
hobenen Betonung einer Eigenschaft, ein Urtheil über die Beschaffenheit 
der in dem Reizwort genannten Dinge. Oft zeigt sich dabei deutlich die 
Beziehung auf die eigene Person des Untersuchten. Diese egocentrischen 
Reactionen sind besonders bei epileptisch Kranken häufig. 

5. Das Reactionswort bedeutet eine logische Einordnung. Z. \i 
Pferd — Wirbelthier. Diese logischen Associationen fehlen bei an- 
geboren Schwachsinnigen meist.** 

Neben diesen Reactionen, welche einen Zusammenhang mit dem 
Reizwort erkennen lassen, kommen solche vor, bei denen ein solcher nicht 
besteht oder nur hypothetisch construirt werden kann. Man hilft sich über 
diese Erscheinung leicht mit der Annahme hinweg, dass Mittelglieder 
zwischen Reiz- und Reactionswort ausgefallen sind und versucht damit den 
Begriff der Association zu retten, während das Auftauchen des Reactions- 
wortes ganz andere Quellen hat. Ganz ungeeignet ist es, hier das Wort 
„Fehlreactionen" anzuwenden, als ob nur die nach dem gerade giltigen 
Schema erwarteten Reactionen richtig wären. 

Aus dieser Gruppe von Erscheinungen hebe ich folgende Fälle hervor 

1. Das Reactionswort bildet zu einem vorher dagewesenen Reiz 
eine Association in einer der erwähnten Arten. Der neue Reiz bleibt 
also unwirksam, während ein früherer nachwirkt, z. B. 

Reaction 1 a weiss — 1 b schwarz 
„ 2 a grün — 2 b Warze. 

Hier ist 2 b eine Klangassociation auf 1 b, während 2 a ohne associative 
Wirkung gewesen ist. 

2. Das Reactionswort bildet die Wiederholung eines vorher schon 
vorhandenen Elementes. Dieses kann nun entweder in dem Reizwort be- 



* Vergl. Aschaffenburg, Psychologische Arbeiten, I, pag. 209. Experimentelle 
Studien über Associationen. 

** Vergl. Ziehen, Die Ideenassociation des Kindes. Sammlung von Abhandlungen 
uus dem Gebiete der pädagogischen Psychologie und Physiologie. I, Heft 6 u. III, Heft 4. 
Wreschner, Eine experimentelle Studie über die Association in einem Falle von' Idiotie. 
Allg. Zeitschr. f. Psychiatr. LVII, pag. 241—339. 



Untersuchung der psychischen Vorgänge. 117 

stehen, so dass eine Iterativ-Erscheinung vorliegt, oder in einem früher 
schon aufgetretenen Element, mag dieses nun ein Reizwort oder ein Re- 
actionswort gewesen sein. Diese Perseveration von Wortelementen spielt 
in der Diagnose der Katatonie eine bedeutende Rolle. 

3. Das Reactionswort steht weder mit dem Reizwort noch mit einem 
früheren in einem associativen Zusammenhange, sondern stellt ein im Be- 
wusstsein des Individuums häufig anwesendes Element dar, welches 
sich infolge des Reizes ohne associative Beziehung auf diesen 
in den Vordergrund drängt. Es handelt sich um subjectiv präfor- 
mirte Reactionen. Diese spielen in der Pathologie eine viel grössere Rolle 
als die normalen Associationen. Z. B. wird bei Depressionszuständen ohne 
Beziehung auf die besondere Qualität des Reizes mit Vorstellungen reagirt, 
welche ihre gemeinsame Wurzel in dem pathologischen Gemüthszustande 
haben. Das Wiederauftreten von adäquaten Reactionen auf Reizworte im 
Gegensatz zu den früheren, lediglich durch die depressive Stimmung be- 
dingten Aeusserungen bedeutet manchmal den Beginn einer Besserung. 

Aehnliches findet man bei hypochondrischen Zuständen, bei denen 
sich an Stelle der Associationen Vorstellungen aus der subjectiven Sphäre 
in den Vordergrund drängen. Ferner treten bei Epileptischen auf Reiz- 
worte hin plötzlich Vorstellungen in das Bewusstsein, welche mit dem ge- 
wöhnlichen Gedankenkreise der Betreffenden zusammenhängen. Besonders 
wichtig ist bei Epileptischen das häutige Auftreten von egocentrischen Vor- 
stellungen im engsten Zusammenhang mit religiösen Ideen. Diese Ein- 
schränkung der Reactionen auf ein ganz bestimmtes Vorstellungsgebiet 
wirft ein Licht auf einige Arten von Schwachsinn. Allerdings kommt nicht 
nur die Thatsache der Einschränkung, sondern sehr wesentlich auch die 
Qualität der Vorstellungen, auf welche das Bewusstsein eingeschränkt 
ist, in Betracht. Zweifellos kann diese Einschränkung bei richtiger Be- 
schaffenheit der vorhandenen Begriffe eine Quelle bedeutender geistiger 
Leistungen werden, weil damit die Ausschaltung aller störenden Einflüsse 
gegeben ist. 

4. Als Reactionswort kann absichtlich ein möglichst unpassendes 
und fernliegendes gewählt werden. Es liegt dann im Grunde eine Art 
Paralogie (bewusstes Danebenreden) vor. Diese Erscheinung wird im 
Zusammenhang mit den oben unter 2. genannten oft bei Katatonie be- 
obachtet. 

Die Analyse von Untersuchungsbögen* würde so sehr in das Gebiet 
der speciellen Diagnostik führen, dass wir uns hier mit diesen allgemeinen 
Sätzen begnügen müssen. 

Stimmungsanomalieen. 

Bei der Untersuchung der Sinnestäuschungen und Wahnvorstellungen 
mussten wir mehrfach ein affectives Moment, nämlich die Gemüthsde- 
pression als wesentlich bestimmend anerkennen. Dies führt uns weiter 
zu der klinischen Betrachtung der Stimmungsanomalieen. 

Bleiben wir zunächst bei den Depressionszuständen. Vor allem 
muss hervorgehoben werden, dass nicht jede Gemüthsdepression als Melan- 



[JnterBUchung8inethoden, pau T . 348—388. 



Hg Untersuchung der psychischen Vorgänge. 

cholie bezeichnet werden darf. Gemüthsdepression kommt bei sehr ver- 
schiedenen Krankheitsformen, nicht nur bei functionellen Geisteskrankheiten, 
wie Paranoia, Verwirrtheit u. a., sondern auch bei organischen Hirnkrank- 
heiten, wie progressiver Paralyse und Tumor cerebri, als Theilerscheinung 
vor, und ist deshalb ein Gegenstand der allgemeinen Psychopathologie. 
Dagegen gehört der Begriff Melancholie in die specielle Psychopathologie 
und bezeichnet diejenige Krankheitsform, bei welcher die Gemüthsdepression 
die wesentliche und bestimmende Bedeutung hat. 

Um für die Auffassung der mit Gemüthsdepression einhergehenden 
Krankheitsfälle, welche symptomatisch eine grosse Verschiedenheit zeigen, 
einen Maassstab zu gewinnen , müssen wir zunächst das Verhältnis von 
Gemüthsverstimmung und Wahnbildung genauer betrachten. 

Schon bei den Verstimmungen, welche noch in der physiologischen 
Breite liegen , kann man bemerken , wie sich die Gedankengänge durch 
die bestehende Stimmungsanomalie beeinflusst zeigen. Es werden solche 
Vorstellungen gebildet oder aus den entstehenden ausgewählt, welche der 
vorhandenen Stimmung am meisten entsprechen, und diese wird dann 
nicht als Ursache, sondern als Folge der angeblich durchaus wahren 
(d. h. mit der Wirklichkeit übereinstimmenden) Vorstellungen aufgefasst, 
Ich kenne eine Reihe von geistig gesunden Menschen , bei welchen sich 
das primäre, von innen kommende Auftreten von Stimmungen mit ent- 
sprechender Bildung von Vorstellungen, die dann subjectiv manchmal als 
zureichender Grund der Gemüthsaffection aufgefasst werden, deutlich er- 
kennen lässt. Nun zeigt sich, dass dieses Auftreten von entsprechend ge- 
färbten Vorstellungen, von „Stimmungsdelirien", wie man diese Art 
von Yorstellungsbildung nennen könnte, individuell sehr verschieden ist. 
Es gibt Menschen, die schon bei minimaler Intensität der Stimmung solche 
„Stimmungsdelirien" zeigen, während andere ganz ausserordentliche Ge- 
müthsbewegungen durchmachen, ohne in ihrer Vorstellungsbildung sehr 
davon beeinflusst zu sein. Daraus folgt, dass „Stimmungsanomalie" und 
„Stimmungsdelirien" zwar empirisch sehr häufig verbunden sind, aber 
durchaus kein gesetzmässiges Verhältnis zu einander zeigen, so dass das 
eine Phänomen das andere in sehr ungleicher Weise weit übertreffen kann. 
Ganz entsprechend verhält es sich mit der intercurrenten „Wahnbildung", 
welche aus den ..Stimmungsdelirien" schon bei Menschen hervorgehen 
kann, welche noch durchaus kein Object der Psychiatrie im engeren Sinne 
sind. Andrerseits kann ein Gedankengang, der inhaltlich etwas Trauriges 
enthält, je nach der persönlichen Disposition des Einzelnen verschiedene 
Grade von Gemüthsdepression hervorrufen. Dieses je nach dem Individuum 
unproportionale Verhältnis zwischen Stimmungsanomalie und Wahnbildung 
ist ein wesentlicher Punkt bei Beurtheilung der als Melancholie bezeichneten 
Psychosen und überhaupt aller Geisteskrankheiten, bei denen Gemüths- 
depression vorkommt. 

Ein depressiver Zug kann manchmal als constitutionelle Anlage vor- 
handen sein und hat dann meist einen grossen Einfluss auf den Vorstellungs- 
ablauf der Betreffenden. Dieses Verhältnis liegt bei der als Neurasthenie 
und Hypochondrie bezeichneten Krankheitsgruppe oft vor. 

Es ist also bei der Analyse des einzelnen Falles stets eine Abwägung 
der beiden Componenten: Stimmungsanomalie und Wahnbildung not- 
wendig. Dabei handelt es sich einerseits um eine Wahnbildung, welche aus der 



Untersuchung der psychischen Vorgänge. 119 

Stimmungsanomalie entspringt. Anderseits tritt Gemüthsdepression oft als 
Folgeerscheinung von bestimmten Vorstellungen auf, z. B. bei Paranoia, 
welche klinisch völlig von der Melancholie zu trennen ist. Es lässt sich 
zeigen, dass zwar die Symptomenbilder in einzelnen Zügen übereinstimmen, 
dass aber die pathogenetische Verbindung der Symptome eine ganz 
verschiedene ist, indem bei der Paranoia die Gemüthsverstimmung häufig- 
gerade umgekehrt durch die Wahnbildung veranlasst ist. 

Aehnlich liegt es bei den hysterischen Depressionszustiinden , bei 
denen sich der reactive Charakter der Depression in Bezug auf ver- 
anlassende Vorstellungen deutlich zeigt. Lässt sich bei einer Gemüthsver- 
stimmung bestimmt nachweisen , dass dieselbe im Anschluss an ein be- 
stimmtes äusseres Ereigniss eingetreten ist, so muss sorgfältig geprüft 
werden, ob nicht noch andere hysterische Erscheinungen vorhanden sind. 
Die Depressionszustände zeigen in diesem Falle meist eine Beeinfluss- 
barke it durch psychische Momente, welche bei der eigentlichen Melancholie 
nicht vorhanden sind. Es ist also stets zu untersuchen . in welcher Be- 
ziehung die Gemüthsdepression zu den anderen Symptomen steht. 

Wir müssen hierbei als einen der wesentlichen Sätze der Psycho- 
pathologie folgenden aussprechen: Es kommt bei der Auffassung der 
Psychosen viel weniger auf den blossen Bestand von Symptomen, 
als auf die pathogenetische Abhängigkeit an. 

Im wesentlichen das Gleiche wie für die Depressionszustände gilt 
für die Euphorie. Man hat dieses Wort mit Vorliebe auf das sinnlose 
Wohlbehagen der Paralytischen angewendet, es ist jedoch richtiger, das- 
selbe im allgemeinsten Sinne zu fassen. Wie der depressive Gemüthszustand, 
wirkt auch schon im normalpsychologischen Gebiet die Euphorie auf den 
Gang der Vorstellungen erheblich ein, indem diejenigen Vorstellungen 
ausgewählt und betont werden, welche zu der Stimmung passen. Diese 
kann ihrerseits ganz elementar als organischer Zustand auftreten oder 
durch äussere Ereignisse und Eindrücke veranlasst sein. Ebenso wie bei 
den depressiven Zuständen kann ein euphorisches Wesen Constitutionen 
infolge einer angeborenen Anlage auftreten. Manchmal findet man bei 
einem Menschen schon physiognomisrh den Gemüthseharakter der Freude 
und Heiterkeit deutlich ausgeprägt, ebenso wie bei anderen sich ein depres- 
siver Zug andeutet. 

Andererseits kann abnorme Steigerung der Fuphorie öfter als Theil- 
erscheinung von Krankheitszuständen auftreten. Dies ist vor allem bei 
der als Manie bezeichneten functionellen Geisteskrankheit der Fall, beider 
sich neben einem zügellosen Ablauf von Vorstellungen und motorischer 
Erregung oft abnorme Euphorie findet. Jedoch kann diese nicht als das 
Wesen der Krankheit angesehen werden, da bei dieser Krankheit oft auch 
zornige oder weinerliche Erregungen ohne sonstige Aenderung der Sym- 
ptome auftreten. Bei der Manie ist die Euphorie meist mit lebhaften 
Reden, starken (lesticulationen und Schlagfertigkeit verbunden, während 
zugleich lebhafte und wechselnde Grössenvorstellungen auftreten. Die 
Euphorie der Paralytischen zeigt mit Ausnahme von seltenen Fällen ganz 
andere Begleitsymptome. Abgesehen von den körperlichen Erscheinungen, 
welche häufig die paralytische Natur einer Geisteskrankheit wahrscheinlich 
machen, verräth meist der zusammenhangslose Charakter der gleichzeitigen 
Grössenideen , sowie die Gedächtnisschwäche die paralytische Natur der 



120 Untersuchung der psychischen Vorgänge. 

Krankheit. Diagnostisch wichtig ist der Umstand, dass es Fälle von fune- 
tioneller Geisteskrankheit mit Ausgang in Schwachsinn giebt, bei denen 
von vornherein ein stark euphorisches Wesen mit Grössenideen auftritt. 
Dieselben gehören zu der als Dementia paranoides bezeichneten Gruppe 
und können leicht mit progressiver Paralyse verwechselt werden. Sie 
unterscheiden sich von dieser meist durch den Mangel an Gedächtnis- 
störungen. In diesen Fällen ist die Euphorie offenbar ein Begleitsymptoni 
der Wahnbildung, ähnlich wie bei dem Verfolgungswahn starke Depressions- 
zustände als Nebenerscheinung auftreten können. Jedenfalls muss im 
einzelnen Fall geprüft werden, in welcher Beziehung die Stimmungsano- 
malie zu den gleichzeitig vorhandenen Symptomen steht. 

Störungen des Willens. 

Bei der klinischen Betrachtung der als Wille bezeichneten psychischen 
Function geht man am besten von den Betrachtungen über die Muskel- 
zustände aus. In der einfachsten Form ist der Wille eine auf die Her- 
vorbringung einer Muskelbewegung gerichtete Aufmerksamkeit. Der Selbst- 
wahrnehmung der willkürlichen Innervation entspricht normaler Weise 
eine Erregung der cerebralen Centren, von welchen die motorischen Nerven 
ausgehen. Mit diesem Gefühl des Wollens sind die Spannungsempfindungen, 
welche infolge der Muskelcontraction zustande kommen, so eng verknüpft, 
• dass sie sich durch Selbstbeobachtung kaum auseinanderhalten lassen. Die 
klinische Erfahrung zeigt jedoch, dass die Selbstwahrnehmung des Wollens 
auch dann ungestört vorhanden sein kann, selbst wenn wegen Unter- 
brechung der Leitungsbahnen ein Effect, aus welchem secundäre Empfin- 
dungen entspringen könnten, gar nicht vorhanden ist. Diese sind also eine 
indirecte Zuthat zu dem elementaren Zustand des Wollens. 

Somit erscheint dieser als eine besondere Art des psychischen Ge- 
schehens, mit welcher eine Erregung motorischer Apparate des Gehirnes 
verknüpft ist. Im physiologischen Sinne ist also Wille im eigentlichen 
Sinne diejenige Kraft, welche die cerebralen Anfangsglieder der motorischen 
Nerven in Erregung versetzt. 

Trotz der vielfachen Beziehungen, in welchen der Wille zu Vor- 
stellungen und Gefühlen steht, ist derselbe vom klinischen Standpunkt als 
gesonderte Function zu betrachten. Hierfür sprechen eine Anzahl von Be- 
obachtungen der Individualpsychologie. Einerseits kann bei sehr lebhaften 
Vorstellungen die Fähigkeit der Uebertragung auf motorische Apparate 
eine sehr geringe sein, andererseits gibt es Naturen, bei denen Vorstellungen 
sehr leicht zu willkürlichen Handlungen im Sinne derselben führen. Analot? 
kommen im pathologischen Gebiet Zustände von Wiilenlosigkeit bei intacter 
Vorstellungsbildung vor. z. B. bei hysterischen Erkrankungen als Aus- 
schaltuni^serscheinung. ferner Hemmung des Willens bei melancholischen 
Krankheiten infolge des depressiven Affectes. Umgekehrt giebt es auch 
Steigerung der Erreglichkeit in der Willenssphäre, besonders bei maniaka- 
lischen, epileptischen und alkoholistischen Zuständen. 

Die Verwirrung in der psychologischen Lehre vom Willen wird 
wesentlich dadurch hervorgebracht, dass oft „Wille" mit „Richtung oder 
Constanz des Willens" verwechselt wird. Hierbei wird die Erreg- 
lichkeit der Willenssphäre, welche das physiologische (irundphänomen dar- 



Untersuchung der psychischen Vorgänge. 121 

stellt, mit den verschiedenen Formen, welche dieselbe infolge Verschieden- 
heit der den Willen auslösenden Vorstellungen annimmt, verwechselt. Ist 
ein Mensch von einer bestimmten Vorstellungsgruppe eingenommen und 
ist zugleich eine Erreglichkeit seiner Willenssphäre vorhanden, vermöge 
welcher die Vorstellungen sich leicht in Handlungen umsetzen, so wird er 
gewöhnlich als ..willensstark" bezeichnet, während sich die Erscheinung 
aus zwei sehr verschiedenen psychologischen Componenten zusammensetzt. 
Andererseits werden Menschen, die infolge starker Beeinflussbarkeit in ihrem 
Bestände von wirksamen Vorstellungen stark wechseln und dabei vermöge 
der gleichen Erreglichkeit der Willenssphäre ihren veränderten Vorstellungs- 
gruppen leicht Ausdruck geben, gewöhnlich als ,. willensschwach" bezeichnet, 
während die Schwäche lediglich in der Inconstanz der Vorstellungsgruppen 
liegt. Dem entspricht die Thatsache, dass, wenn einmal bei solchen reeep- 
tiven Naturen durch einen starken Einfluss bestimmte Vorstellungsgruppeii 
zur völligen Herrschaft gelangen, wie es im pathologischen Gebiet der 
Hysterie öfter vorkommt, solche Menschen eine ausserordentliche Rührig- 
keit in der Durchführung dieser Ideen zeigen können. 

Klinisch muss also die Beschaffenheit der Vorstellungsgruppen 
neben der elementaren Beschaffenheit der Willenssphäre genau 
in Betracht gezogen werden. Im Krankheitsbilde der Manie zeigt sich die 
Erreglichkeit der Willenssphäre mit rasch wechselnden Vorstellungen ver- 
einigt, woraus die grosse Summe von lebhaften Ausdrucksbewegungen im 
physiognomischen und gesticulatorischen Gebiet entspringt, welche diese 
Krankheitsform kennzeichnet. Bei epileptischen Zuständen ist neben hoch- 
gradiger Erregung der Willenssphäre oft eine Einschränkung des Bewusst- 
seins vorhanden, woraus die elementare sinnlose Tobsucht entspringt, welche 
die epileptischen Aequivalente meist charakterisirt. Bei alkoholistischen 
Delirien sind oft gleichzeitig mit der motorischen Erreglichkeit massen- 
hafte Visionen vorhanden, die sich in einer Unsumme von charakteristischen 
Ausdrucksbewegungen, z. B. im Haschen und Greifen nach den visionären 
Thieren, verrathen. 

Neben der Erreglichkeit der Willenssphäre kommt als wesent- 
liches Moment die Ausdauer im Festhalten einer bestimmten Inner- 
vation in Betracht. Diese ist normaler Weise stark von den Ermüdungs- 
gefühlen becinflusst, welche infolge der Muskelcontraction zustande 
kommen und ein Ablassen von der Innervation bewirken. Fehlen dieselben, 
was z. B. als hysterische Ausfallserscheinung oder als Wirkung der Hyp- 
nose zustande kommen kann, so ist damit für die betreffende Innervation 
eine Ausdauer ermöglicht, welche das Normale weit übersteigen und erst 
in der wirklichen Erschöpfung ihre Grenze finden kann. Andererseits 
können, wie dies ebenfalls bei Hysterischen als hyperästhetisches Symptom 
vorkommt, die Ermüdungsgefühle so betont sein, dass sie die Leistung 
viel eher unterbrechen, als es dem Grade der Erschöpfung entspricht. 
Hieraus erklären sich manche dem Laien wunderbare Heilungen, die bei 
Hysterischen nach scheinbarer völliger Erschöpfung zustande kommen. 

Wir müssen also den Unterschied von Ermüdungsgefühl und 
Erschöpfung als grundlegendes Moment für die Pathologie des 
Willens hervorheben. Die Voraussetzung, dass die Ermüdungsgefühle dem 
Grade der Erschöpfung, d.h. dem Verbrauch von Kräften im Nerven- und 
Muskelgebiet proportional sind, ist häufig nicht zutreffend: Die wirkliche 



122 Untersuchung der psychischen Vorgänge. 

Leistungsfähigkeit ist oft grösser, als es nach dem raschen Auftreten von 
Ermüdungsgefühlen erscheint. Andererseits kommen wirkliche Erschöpfungen 
vor, während das Eintreten dieses Zustandes infolge von Ausschaltung der 
Ermüdungsgefühle nicht zum Bewusstsein kommt. Dieses Moment spielt 
schon im Normalpsychologischen eine Rolle. Z. B. kann man bei aufregenden 
Ereignissen beobachten, dass überraschende Arbeitsleistungen geschehen, 
bei denen die Betreffenden keine Ermüdung spüren, bis plötzlich eine Art 
Zusammenbruch erfolgt. Bei den katatonischen Zuständen werden sehr 
complicirte Haltungen oft stundenlang festgehalten, während ein Normaler 
durch die Ermüdungsgefühle längst gezwungen worden wäre, dieselben 
aufzugeben. Auch bei maniakalischen Zuständen laufen eine grosse Menge 
von Bewegungen ab, ohne dass Ermüdungsgefühle eintreten. 

Abgesehen von den Ermüdungsgefühlen muss jedoch bei der Aus- 
dauer einer Innervation noch ein weiteres Moment wirksam sein, welches 
in der Spannung der Aufmerksamkeit am klarsten hervortritt. Bei 
dieser spielen Innervationsempfindungen, vor allem in der Stirnmusculatur 
eine grosse Bolle, als deren objeetives Correlat die Muskelspannungen in 
diesem Gebiet erscheinen. Interessant ist, dass bei den prognostisch 
ungünstigen Fällen von Dementia paranoides und Katatonie häufig ganz 
sonderbare Zustände der Stirnmusculatur beobachtet werden. 

Das willkürliche Festhalten einer Innervation ist die einfachste Form 
der Ausdauer des Willens. Diese Fähigkeit ist oft bei angeboren Schwach- 
sinnigen gestört, deren Bewegungsart dann einen völligen Mangel an 
Festigkeit und Haltung aufweist, während ihre Musculatur ausgezeichnet 
entwickelt sein kann. Andererseits kann das Festhalten von Bewegungen 
in pathologischem Grade gesteigert sein. Dies ist vor allem bei der als 
Katatonie bezeichneten Geistesstörung der Fall. Hier werden Haltungen 
oft auch dann im wesentlichen noch festgehalten, selbst wenn das Vor- 
handensein von Ermüdungsgefühlen durch das Auftreten von Zittern und 
leichten Lageveränderungen wahrscheinlich wird. Analoge Erscheinungen 
sind im sprachlichen Gebiet vorhanden, indem eine einmal geschehene 
Innervationsreihe constant wiederkehrt. Wir deuten hier nur kurz auf die 
Begriffe der Stereotypie, Perseveration und der Iterativerscheinung hin. 

Praktisch wichtig sind die zwangsmässig auftretenden Antriebe 
zu bestimmten Handlungen. In einfachster Form sind diese als Tic con- 
vulsif in bestimmten Muskelgebieten bekannt. Dabei handelt es sich im 
eigentlichen Sinne stets um willkürliche Handlungen, die allmählich auto- 
matisch geworden sind. Ferner kommen Antriebe zu complicirteren Zwangs- 
handlungen vor. 

Mit diesen primären motorischen Antrieben werden oft die so- 
genannten Perversitäten des Trieblebens verwechselt. Hierbei kommt es 
jedoch vielmehr auf Fixierung bestimmter von der Norm abweichen- 
der Vorstellungsgruppen an, durch welche Antriebe, z. B. in sexueller 
Beziehung, ausgelöst werden. Der Trieb ist dann abhängig von dem Auf- 
treten der Vorstellungsgruppen, während die eigentlichen Zwangstriebe 
ganz elementar nach Art motorischer Reizerscheinungen auftreten. Der 
Begriff des Zwanges ist in so verschiedener Bedeutung gebraucht worden, 
dass wir denselben mit besonderer Hinsicht auf die sogenannten Zwangs- 
vorstellungen genauer behandeln müssen. 



Untersuchung der psychischen Vorgänge. 123 

Der Begriff des Zwanges in der Psychopathologie. 

Die Auffassung von psychischen Störungen als Zwang, welcher das 
Individuum befällt, ist uralt. Die Geisteskrankheit wird als ein dem 
Individuum Fremdes betrachtet, welches den Einzelnen bezwingt. In 
grober Form findet sich diese Auffassung unter anderem in den aber- 
gläubischen Vorstellungen von Besessenheit wieder, die abgesehen von der 
religiösen Färbung dieser Idee im Grunde das zwangsmässige Befallen- 
werden von einer Geisteskrankheit ausdrückt. 

Der Begriff ist jedoch allmählich sehr eingeschränkt worden und hat 
in dem Ausdruck „Zwangsvorstellungen", der eigentlich alle zwingend auf- 
tretenden Vorstellungen umfassen müsste, eine ganz bestimmte enge Be- 
deutung angenommen, indem darunter nur solche Vorstellungen verstanden 
werden, welche als Zwang zum Bewusstsein kommen. Ein begriffs- 
geschichtlicher Rest der früheren Vorstellungen des Zwanges liegt noch 
in dem französischen Ausdruck ..Obsession" vor. weither, ursprünglich Be- 
sessenheit bedeutend, nunmehr auf die Zwangsvorstellungen im engeren 
Sinne eingeschränkt worden ist. 

Um eine zusammenhängende Uebersicht über dieses (Jebiet zu geben, 
ist es geeignet, von dem quälenden Bewusstsein des Zwanges zunächst 
abzusehen und ferner den Begriff ..Vorstellung'', wie in der Leibniz'scheD 
Psychologie, im weitesten Sinne zu fassen, so dass alle Arten von geistigen 
Vorgängen, Gedanken, associative Vorstellungen, Gefühle und Antriebe 
darunter verstanden werden. Innerhalb der weiten Grenzen, welche dadurch 
gewonnen werden, kann man dann eine Specialisirung der einzelnen 
Gruppen vornehmen. 

Wir haben also unter Zwangsvorstellungen im weiteren Sinne alle 
diejenigen Geisteszustände zu verstehen, in denen sich bestimmte Ge- 
danken oder Gefühle, beziehungsweise Antriebe zu bestimmten Hand- 
lungen mit zwingender Gewalt unabhängig von Eindrücken der Aussen- 
welt (Milieu) immer wieder in der gleichen Weise geltend machen. Dabei 
ist zu betonen, dass auch in Fällen, bei denen es sich um Denkthätig- 
keiten handelt, ein motorisches Moment, ein krankhafter Impuls y.u 
der Denkleistung nicht zu verkennen ist. Bei allen diesen Erscheinungen 
handelt es sich um zwangsmässige Antriebe, gleichgiltig in welchem 
besonderen geistigen Gebiete sie auftreten. 

Praktisch ist dabei die Beziehung des Triebes zu der socialen Um- 
gebung in den Vordergrund zu stellen. Wenn daraus resultirende Hand- 
lungen gegen das bestehende Gesetz sind, so imponiren sie den psychiatrisch 
Ungebildeten als Ausdruck einer besonderen criminellen Beanlagung. In 
Wirklichkeit ist jedoch kein principieller Unterschied zwischen Zwangs- 
handlungen, die sich im Rahmen des erlaubten Subjectivismus bewegen, 
und solchen, welche im einzelnen Fall von psychiatrisch Ungebildeten als 
criminelle Acte aufgefasst werden, zu machen. Ebensowenig ist psycho- 
logisch ein principieller Unterschied zwischen Zwangsjjedanken. welche 
subjeetiv indifferent sind und solchen, welche subjeetiv als quälend 
empfunden werden (Zwangszustände im engeren Sinne). 

Für die übersichtliche Darstellung dieser Zustände ist es geeignet, 
das Moment des Zwingenden in den Vordergrund zu stellen und die 
psychologische Differenz von blossen Gedanken und Antrieben beiseite zu 



^24 Untersuchung der psychischen Vorgänge. 

lassen. Wir wollen daher im folgenden auch die stereotyp mit zwingender 
Gewalt auftretenden Gedanken als Ausdruck eines Triebes mit den 
Antrieben zu Handlungen zusammenfassen. Diese Zwangszustände, be- 
ziehungsweise -Triebe müssen nun, wie schon angedeutet, von einem 
doppelten Gesichtspunkt aus eingetheilt werden: 

1. Nach der Reaction, welche die Gesammtpersönlichkeit der Be- 
troffenen auf den vorhandenen Zwangstrieb zeigt: 

a) in Zwangstriebe (-Gedanken, -Gefühle) verbunden mit dem störenden 
Bewusstsein des Krankhaften und Zwingenden; 

b) in Zwangstriebe ohne Bewusstsein des Krankhaften und Zwingenden. 

2. Nach dem Verhältnis der resultirenden Handlungen zur socialen 
Gemeinschaft: 

a) in social störende. 

b) in social indifferente. 

Am meisten als r.töoc zu betrachten sind diejenigen, welche einer- 
seits als fremdartig und zwingend empfunden werden, andererseits zugleich 
social störend sind; am wenigsten w.a-o; zeigen diejenigen, welche ohne 
Bewusstsein des Krankhaften im Individuum vor sich gehen und zugleich 
social indifferent sind. 

Aus der Combination dieser beiden Eintheilungsprincipien entstehen 
folgende vier Gruppen: 
I. (lo + 2o.) Zwingende Triebe, welche als fremd und krankhaft 

empfunden werden und gleichzeitig social störend sind. 
II. (la + 2b.) Zwingende Triebe, welche als fremd und krankhaft 
empfunden werden und dabei social indifferent sind. 
Diese beiden Gruppen decken sich in den psychischen Grundmomenten 
mit den „Zwangsvorstellungen" im engeren Sinne. 

III. (Ib + 2 a.) Zwingende Triebe, welche nicht als krankhaft zum Bewusst- 
sein kommen und social störend sind. 
IV (II, + •_> b. ) Zwingende Triebe, welche nicht als krankhaft zum Bewusst- 
sein kommen und social indifferent sind. 

Zur ersten (iruppe gehört z. B. das zwangsmässige Aussprechen 
von bestimmten Worten, falls das zwangsmässig producirte Wort social 
störende Wirkungen hervorruft. Wenn z. B. jemand im Theater den Zwangs- 
trieb bekommt, Feuer zu schreien, so können dadurch eine Reihe von 
schlimmen Wirkungen hervorgebracht werden. Allerdings ist naturgemäss 
diese Gruppe am kleinsten, weil diejenigen Menschen, welche ihren Zwangs- 
trieb als etwas Krankhaftes empfinden, sich nicht in Situationen bringen 
werden, wo derselbe für sie durch seine sociale Wirkung noch verhängniss- 
voller werden kann. 

Die zweite Gruppe ist weit verbreitet. Im einzelnen ist die Sympto- 
matologie sehr reichhaltig, wie z. B. aus folgendem Fall ersichtlich ist. 

Ein junger . wohlbegabter Student zeigt folgende Symptome: Wenn er ins 
Theater geht, denkt er, die Decke fällt herunter. Er setzt sich nie unter einen 
Kronleuchter. Er kaun nicht auf die Striche des Trottoirs treten, muss jeden 
Stein mit einem Schritt nehmen, so dass er manchmal ganz sonderbare Sprünge 
macht. Wenn er in die Droschke steigt, so tritt er mit dem rechten Fuss zuerst 
ein etc. 

Zu dieser (iruppe gehören eine Reihe von verschiedenen Zuständen, 
wie Grübelsucht (Folie du doute), geschlechtliche Antriebe, die als Zwang 



Untersuchung der psychischen Vorgänge. 125 

empfunden werden, viele Fälle von Dipsomanie, Zahlenbesessenheit, Er- 
innerungszwang für Gesichter, Berührungsfurcht, Lachkrämpfe bei feier- 
lichen Gelegenheiten, krankhafte Angst, dass durch das Feuer im Haus 
Unglück passiren könnte, Angst vor bestimmten Gegenständen, z. B. Wachs- 
figuren, Leichen, missgestalteten Menschen; Gewitterfurcht etc. 

Bei der dritten Gruppe, nämlich bei denjenigen Zwangstrieben, 
welche ohne, subjeetiven Widerstand in der Persönlichkeit eines Menschen 
auftauchen und zugleich antisocial sind, befinden wir uns völlig auf dem 
Boden der Criminalität. 

In der That giebt es eine Anzahl von Verbrechern, bei welchen dies 
zutrifft. Der Streit, ob hier Geistesstörung oder Verbrechen vorliegt, ist 
ganz überflüssig. Es handelt sich einfach um determinirt antisociale Indi- 
viduen, welche dauernder Detention bedürften, wenn nicht an dem ganz 
unzutreffenden Begriff der Bestrafung einzelner Handlungen fest- 
gehalten würde. 

Ferner gehören hierher manche Fälle von Querulantenwahn, 
soweit hierin nicht ein Symptom bestimmter Krankheiten, z. B. Paranoia, 
Schwachsinn vorliegt, sondern nur ein unüberwindlicher Antrieb zu einem 
andauernden Queruliren ohne genügenden Grund. Wir machen dabei keinen 
principiellen Unterschied zwischen zwingenden Antrieben zu bestimmten 
Handlungen und zwingend auftretenden Gedanken, aus denen erst secundär 
social störende Handlungen entspringen. 

In diese Gruppe gehören ferner alle die verschiedenen Arten von 
perversen Sexualtrieben, soweit sie nicht durch das sociale Moment der 
Verführung, sondern durch angeborene zwingende Antriebe bedingt sind 
und in der Gesammtpersönlichkeit des Menschen keinen hemmenden Wider- 
stand finden. Die Erscheinungsformen dieser specifischen sexuellen Hyper- 
ästhesie sind individuell so mannigfaltig, dass eine gesonderte Hervor- 
hebung einzelner Perversitäten aus der umfangreichen Literatur hierüber 
lückenhaft und deshalb überflüssig erscheint. 

Es stellt sich immer mehr heraus, dass mit allen Arten von Vor- 
stellungen in einzelnen Persönlichkeiten im Gegensatz zu der Mehrzahl 
der anderen Menschen Wollustgefühle verknüpft sein können. Es hat keine 
Bedeutung, nach der zufälligen Beschaffenheit des Objectes (Pelze, Schuhe, 
bestimmte Körpertheile, homosexuelle Menschen, Thiere. Leichen u. s. f.) 
einzelne Krankheitsformen bei der sexuellen Perversität zu unterscheiden. 
Das Wesentliche ist'.stets die Stellung dieser zwingenden Nei- 
gungen im Gesammtcharakter einerseits und der mehr oder minder 
starke Widerspruch der resultirenden Handlungen zu dem Zu- 
stand der socialen Umgebung. 

Bei der Beurtheilung kommt noch in Betracht, ob diese zwingenden 
Antriebe bei normalem Verstände oder bei vorhandenem Schwachsinn auf- 
treten. Sehr häufig findet man sie auch bei Menschen, die im jugend- 
lichen Alter eine Psychose (Manie, Melancholie) hatten und scheinbar zur 
Norm zurückgekehrt sind, so dass sie von ihrer Umgebung gar nicht als 
psychopathisch angesehen werden. Z. B. kenne ich eine Frau, die nach 
einem depressiven Erregungszustande ganz normal erscheint, so dass sie 
heiraten konnte, die jedoch eine unüberwindliche Neigung behielt, sich selbst 
die Haare auszuzupfen, wodurch sie sich den Kopf halb kahl gemacht hatte. 
Wahrscheinlich gehören solche Fälle in die Gruppe der Katatonie. 



126 Untersuchung der psychischen Vorgänge. 

Allerdings gehört dieses Beispiel eigentlich in die letzte Gruppe, 
nämlich zu den Zwangstrieben, die subjectiv nicht als izxd-o; empfunden und 
social indifferent sind. Hierzu gehören ferner viele Fälle von Dipsomanie, 
wenn die Betreffenden sich mit ihrem krankhaften Trieb abfinden und 
gleichzeitig durch ihre periodische Trunksucht vermöge ihrer socialen 
Situation nicht stören. Allerdings kann man hierbei gerade sehen, wie sein- 
es bei der socialen Beurtheilung dieser Dinge auf die Umgebung ankommt. 
Mancher Dipsomane kommt überhaupt nur deshalb wenig zur Kenntnis 
seiner Mitmenschen, weil seine verständige Frau das „Laster" gut vor 
den Menschen zu verstecken weiss. 

Hierher gehören sodann viele Fälle von perverser Sexualität. Wenn 
z. B. ein Mann durch den Anblick von nackten Männern wollüstig erregt 
wird, ohne dass er den Trieb zur Päderastie hat oder ihn nicht ausübt, 
wenn er zur Befriedigung dieses Gelüstes Handlungen begeht, die jedem 
Manne erlaubt sind , z. B. Badeanstalten besucht , so ist er in socialer Be- 
ziehung ganz indifferent, während er psychopathologisch auf gleicher Stufe 
mit einem sexuell Perversen steht, dessen Handlungen criminell werden. 

So giebt es eine grosse Menge von Fällen, in denen indifferente Vor- 
stellungen mit grossem Wohlgefühl betont werden, während zugleich bei der 
Lage der Gesetzgebung jede Criminalität fehlt. 

Die oben gegebene Eintheilung bedeutet also nicht eine Ein- 
theilung in Krankheitsformen, sondern ein Untersuchungsschema 
für die Beurtheilung der zwingend auftretenden Vorstellungen 
und Antriebe, mögen diese nun von dem Bewusstsein des Zwanges in 
dem betreffenden Individuum begleitet sein oder nicht. 

Wir wenden uns nun zu der genaueren Betrachtung der Zwangs- 
vorstellungen im engeren Sinne, bei denen die auftauchenden Vor- 
stellungen als Zwang zum Bewusstsein kommen, und heben hierbei 
zunächst nur das für die allgemeine Diagnostik Wichtige hervor. Das psycho- 
logisch Wesentliche ist dabei die Spaltung der Persönlichkeit, indem 
ein in dem Individuum auftauchender Gedanke oder Antrieb als etwas 
Fremdes oder Zwingendes empfunden wird. 

Dabei ist häufig ein affectives Moment unverkennbar. Es tauchen 
solche Vorstellungen zwangsmässig auf, welche im Moment der Entstehung 
von einem starken Affect, z. B. Schrecken, begleitet waren. Hieraus ent- 
springen oft die Zwangszustände der Hysterischen. Dies kann jedoch 
nicht als allgemeines Erklärungsprincip gelten, sondern nur als eine Art 
der Entstehung. 

Bei einer anderen Gruppe lässt sich ein solches affectives Moment 
nicht nachweisen. Es treten ohne bestimmte äussere Veranlassung Vor- 
stellungsreihen oder Triebe in das Bewusstsein, die mehr oder weniger 
als subjectiver Zwang empfunden werden. Diese Art der Zwangstriebe, die 
ganz aus dem organischen Leben des Gehirns oder, wenn man sich 
im Sinne speculativer Psychologie ausdrücken will, aus dem Unbewussten 
aufzusteigen scheinen, finden sich oft bei epileptisch Beanlagten. 

Sehr wichtig ist, dass die erste Gruppe von Vorgängen, bei denen 
das Zwangsmässige der Vorstellungen empfunden wird, in die zweite, bei 
der ein solches Bewusstsein von innerem Zwang nicht mehr vorhanden 
ist, überführen kann. Manchmal werden bestimmte Antriebe eine Zeit 
lang noch als etwas Fremdes und Zwingendes empfunden, während später 



Untersuchung der psychischen Vorgänge. 127 

diese subjective Reaction fehlt und ein innerer Widerstand gegen den 
auftauchenden Antrieb nicht mehr geleistet wird. Dies findet z. B. bei den 
melancholischen Erkrankungen öfter statt, indem die melancholischen Vor- 
stellungen zuerst noch als etwas Ungerechtfertigtes angesehen und zurück- 
gedrängt werden, während allmählich der Widerstand bei pathologischer 
Steigerung des Affectes verloren geht. Ebenso ist in seltenen Fällen im 
ersten Beginn der Paranoia das Bewusstsein eines Denkzwanges in be- 
stimmter Richtung vorhanden, geht jedoch allmählich unter fortschreiten- 
der Wahnbildung verloren. 

Die klinische Grenze der „Zwangsvorstellungen" ist im Hinblick auf 
diesen Uebergang von psychischen Zuständen noch enger zu ziehen, als es 
schon nach der allgemein diagnostischen Einschränkung nöthig ist. Erst 
dann, wenn ausgeschlossen werden kann, dass die Zwangsvorstellungen 
Theilerscheinung oder Prodromalsymptom einer anderweitigen Krankheit 
(vor allem Melancholie, Paranoia oder Hysterie) sind, kann die Diagnose 
„Zwangsvorstellungen" im Sinne einer klinischen Krankheits- 
form gestellt werden. 

Schluss. 

Auf Grund der vorstehenden Ausführungen lässt sich ein Schema 
zusammenstellen, welches die wesentlichen Momente der allgemeinen 
Diagnostik berücksichtigt. Diese bildet gewissermaassen den Commentar 
des Schemas. Es ist jedoch nöthig, noch einige Worte über die Art der 
Anwendung desselben zu sagen. 

Man könnte einwenden, dass es für den Praktiker oft schwierig ist, 
das Gesammtbild, welches sich ihm im einzelnen Fall bietet, in einzelne 
Theile aufzulösen und dabei Erscheinungen, die eng verknüpft sind, zu 
trennen. Mancher betrachtet jeden Fragebogen als eine Art von Zwangs- 
jacke, durch welche die freie Darstellung gefesselt wird. Andererseits 
bietet der Eintrag des ersten Befundes in ein Schema, welches in der- 
selben Weise der späteren Beobachtung in der Anstalt zugrunde gelegt 
werden kann, den grossen Vortheil der Vergleichbarkeit. Die Ent- 
wickelung des Zustandes springt dem nach dem gleichen Modus unter- 
suchenden Arzt in der Anstalt viel deutlicher in das Auge, als wenn der 
praktische Arzt bei seiner, ersten Untersuchung von ganz anderen Gesichts- 
punkten ausgegangen ist. 

Ferner wird bei Benutzung des Schemas sofort deutlich, welche 
Erscheinungen überhaupt untersucht sind und welche nicht. Es gehört dies 
zur Realistik in der Darstellung der Untersuchungsbefunde, gegen welche 
in ärztlichen Zeugnissen über psychiatrische Fälle gelegentlich Verstössen 
wird. Manchmal wird eine relativ wenig ausgedehnte Untersuchung durch 
eine schwungvolle Darstellung verdeckt und scheinbar verijrössert , anderer- 
seits kommen sehr sorgfältige Untersuchungen infolge Mangel an richtiger 
Gruppirung weniger zur Geltung, als sie es verdienen. Das Schema bietet 
einen gemeinsamen Maassstab für die Ausführlichkeit und Gründlichkeit 
einer Untersuchung. 

Dadurch wird nicht etwa gefordert, dass in jedem Falle alle ein- 
zelnen Maasse bestimmt würden. Es ist naturgemäss, dass je nach der 
Krankheitsart auf die einzelnen Theile des Schemas mehr 
Gewicht gelebt weiden muss. Z. B. werden die angenommenen morpho- 



\-)}i Untersuchung der psychischen Vorgänge. 

logischen Messungen wesentliche Bedeutung bei Untersuchung von Idiotie- 
fällen, deren specielle Art erforscht werden soll, haben, während sie bei 
den meisten spät ausbrechenden Psychosen geringere Bedeutung bean- 
spruchen. Ferner können genauere Daten über die Reflexe wesentlich bei 
der Diagnose der paralytischen Krankheiten von Wichtigkeit sein. Kurz 
je nach der Art der Krankheit wird der oder jener Punkt des Schemas 
mehr betont werden müssen. In diesen Richtungen giebt die allgemeine 
Diagnostik die nöthigen Winke. 

Jedenfalls soll das Schema, selbst wenn es dem einzelnen Beobachter 
unbenommen bleibt, einen Theil stärker zu betonen als den anderen, eine 
kurze Anleitung zu einer Gesammtuntersuchung bieten, deren Durch- 
führung, abgesehen von der Diagnose des einzelnen Falles, eine methodische 
Schulung bedeutet. 

Eine Beschränkung der Freiheit der Darstellung soll durch das Schema 
keinesfalls erfolgen. Auch ist es dem Untersuchenden unbenommen, Erschei- 
nungen, die in der Zusammenstellung nicht angedeutet sind, zu beschreiben. 

Unter diesen Gesichtspunkten angewendet möge das folgende Schema 
für den praktischen Arzt und Medicinalbeamten wie für die an den 
Anstalten thätigen Aerzte ein diagnostisches Hilfsmittel werden. 








Krankengeschichte. 






Name : 
_-- Geburtstag : 
Confession : 
Stand : 
Heimat : 

Unterstützungswohnsitz : 
Ort der Untersuchung : 
Tag der ersten Untersuchung : 
Weitere Untersuchung am : 


Diagnose : 



A. Körperlicher Zustand: 
I. Körperbau 

a) Allgemeine Charakteristik. (Zu beachten sind vor allem Körperlänge, 
Gewicht, ferner Entwickelungshemmungen, Asymmetrieen, Verhältnis der Extre- 
mitäten zum Rumpf.) 

b) Besondere Charakteristik des Schädelbaues. (Asymmetrieen besonders 
an der Stirn, Zustand der Nähte, Folgen von Verletzungen.) 

Im Falle genauerer Messung empfehlen sich folgende Maasse : 

1. Längsdurchmesser (L. D.), gemessen in der Mitte zwischen den Arcus 
superciliares bis zur Protuberantia occipitalis externa. 

2. Umfang (U.) in einer durch die gleichen Punkte gehenden Ebene. 

3. Sagittalbogen (S. B.), gemessen von den gleichen Punkten. 

4. yuerdurchmesser (Q. D.), gemessen von den oberen Ansatzstellen der Ohr- 
muscheln, bezw. von den Schnittstellen des darüber errichteten Frontalbogens mit 
der Ebene des Umfanges. 

5. Frontalbogen (F. B.), gemessen von den zuletzt genannten Punkten bei 
horizontaler Einstellung des Längsdurchmessers. 

II. Hautbeschaffenheit. 

• Farbe, Consistenz, Ernährungszustand, Faltenbildung. Zu beachten sind be- 
sonders Oedeme, Myxödem, trophische Störungen. 

III. Temperatur: Vertheilung der Wärme am Körper. Fieber. 



Untersuchung der psychischen Vorgänge. 129 

IV. Innere Organe, besonders Verdauungssystem. 

V. Besondere Untersuchung des Circulationssystems. Herz, arterielles 
Gefässsystem, Puls, Vertheilung und Füllung der Gefässe an der Haut, speciell 
im Gesicht, Blutungen, besonders Menses. 

VI. Secretionserscheinungen : 

Beschaffenheit des Urins, Speichelsecretion, Schweisssecretion. 

VII. Muskelzustände: 

Neurologisch wichtige Erscheinungen : Paresen, Spasmen, Zuckungen etc. 
Besonders Befund an den Kopfnerven. Psychisch bedingte Spannungszustände 
(vergl. Untersuchung des Willens). 

VIII. Ausdrucksbewegungen besonders im physiognomischen Gebiet. 

IX. Reflexe. (Möglichste Einheit des Reizes, Prüfung der mechanischen 
Bedingungen, scheinbares und wirkliches Fehlen, Steigerung.) 

Kniephänomene, Fussklonus, Pupillen-Weite, -Differenzen, -Iteaction auf Licht 
(gemessen mit welchem Licht?), accommodative Mitbewegung. 

Andere Reflexe (Biceps-, Triceps-, Facialisreflexe, Cremasterrerlexe u. s. f.). 

X. Sonstige nervöse Erscheinungen, speciell auch solche subjeetiver 
Natur. (Parästhesieen, Anästhesie u. s. f.) 

B. Entwickelung der Krankheit. 

Name des Referenten. (Es ist zu beachten, in welcher Beziehung Referent 
zu dem Kranken steht, welchen Eindruck derselbe macht, ob bestimmte Denk- 
fehler bei ihm wiederkehren, ob seine Darstellung nach einer Richtung zuge- 
schnitten erscheint.) 

Körperliche und geistige Beschaffenheit der Eltern, Krankheiten 
derselben, Infeciionskninkheiten, besonders Lues: Epilepsie, Stoffwechselkrankheiten. 
Tubereulose. Psychische Eigentümlichkeiten derselben. Criminalität , Geistes- 
krankheiten, speciell Anstaltsbehandlung. 

Sonstige Heredität. Gesammtzahl der Geschwister und Kinder. Störungen 
bei den directen Ahnen des Kranken. Störungen in den Seitenlinien der Vor- 
fahren; Art dieser Störungen. 

Zustand der Mutter bei der Gravidität. Geburtsverlauf. Besonderheiten 
des Kindes in den ersten Lebensjahren, Krankheiten, besonders Krämpfe in 
früher Jugend. 

Schulbesuch, Pubertät, Berufswahl, Militärverhältnis, weitere Lebensereig- 
nisse, eheliches Leben. 

Schädigungen durch Unfälle, Ueberanstrengung, schreckhafte Ereignisse, Noth. 
körperliche Krankheiten, besonders Infectiouen und Intoxicationen, puerperale 
Erkrankungen. Mit Angaben über Behandlung. 

Besondere psychische Eigentümlichkeiten. 

Criminalität. 

Abnorme Neigungen besonders zum Alkohol. 

Erste Symptome der Krankheit. 
' Deutlicher Ausbruch der Störung. 

Art und Wirkung therapeutischer Versuche. 

C. Psychischer Zustand. 

I. Sprache: Nach Prüfung des motorischen Gebietes (Stottern, Stammeln. 
Paresen, Zuckungen, Mitbewegungen etc.), Feststellung der Erscheinungen im sen- 
sori. sehen Gebiet (Wortgedächtnis, Paraphasie, Iterativerscheinungen etc.). 

II. Ilewusstsein, Selbstbewusstsein und Orientirthei t. 

Genaue Darstellung der Iteactionen in sprachlicher und physiognomischer 
Beziehung auf folgende Fragen: 

Sommer. Psychiatrische Diagnostik. 2. Aufl. (j 



130 



Untersuchung der psychischen Vorgänge. 



1. Wie heissen Sie? 

2. Was sind Sie? 

3. Wie alt sind Sie? 

4. Woher sind Sie? 

5. Welches Jahr haben wir jetzt? 

6. Welchen Monat haben wir jetzt? 

7. Der wievielte im Monate ist heute? 



8. Welchen Wochentag haben wirheute? 

9. Wie lange sind Sie hier? 

10. In welcher Stadt sind Sie hier? 

11. In was für einem Hause sind Sie 
hier? 

12. Wer bin ich? 

13. Was sind die anderen Leute hier? 



III. Gedächtnis: Fähigkeit der Keproduction a) für längst Erlebtes, 
h) für jüngst Vergangenes; Gedächtnislücken: Fähigkeit, neue Eindrücke zu merken. 

IV. Schulkenntnisse, besonders betreffend folgende Fragen: 



1. Alphabet. 

2. Zahlenreihe. 

3. Monatsnamen. 

4. Wochentage. 

5. Vater unser. 

6. Zehn Gebote. 

7. Deutschland, Deutschland über Alles. 

8. Wie heissen die grössten Flüsse in 
Deutschland? 

9. Wie heisst die Hauptstadt von 
a) Deutschland? 



b) Preussen? 

c) Sachsen? 

d) Bayern? 

e) Württemberg? 

f) Hessen? 

10. 'Wer führte 1870 Krieg? 

11. Wer führte 1866 Krieg? 

12. Wie heisst der Landesfürst? 

13. Wie heisst der jetzige deutsche 
Kaiser? 

14. Wann starb Kaiser Wilhelm L? 



V. Rechenvermögen: Genaue Darstellung der Reactionen in rechnerischer 
und sonstiger Beziehung auf folgende Fragen : 



Bemerkungen 



Aufgabe 



Bemerkungen 



1. 

1x3=: 
2x4 
3X 5 

4x(i 
5 x 7 

liXK 
7X9 
8x11) 

(IX 11 
12 X 13 



III. 
3-1 = 

8-3 
13 — 5 
18 — 7 
29 — 10 
40—13 
öl — 16 
62 — 19 
73 — 22 
84 — 25 



II. 

2+2 = ^ 

3 + 4 

4 + 6 

5 + 8 
8+14 

1 1 + 20 
14 + 26 
17 + 32 
20 + 38 
23 + 44 



IV. 

2 1 : 

8 2 
18 . 3 



32 
50 
18 
35 
56 

Kl 
110 



4 
5 
6 

7 
s 
9 
10 



(x — 3 = 14), 


X 


(x + 5 = 11), 


x 


(x X 7 = 53), 


X 


(x : 9 = 5), 


X 



VI. Untersuchung der Schrift: Schriftprobe. (Womöglich Name, 
Heimat, Geburtstag, Stand.) Auffallende Merkmale der Schrift, u. a. Beschaffen- 



Untersuchung der psychischen Vorgänge. 131 

heit der einzelnen Buchstaben (z. B. Zittererscheinungen), Verbindung derselben 
zu Worten, z. B. Auslassungen von Buchstaben; Verbindung zu Sätzen, z. B. Fehlen 
des grammatikalischen Zusammenhanges, Umstellungen. 

VII. Sinnestäuschungen. Verursachung durch äussere Eindrücke oder 
Reizzustände im Nervensystem. Bezeichnung des oder der Sinnesgebiete. Constanter 
oder wechselnder Charakter der Sinnestäuschungen. Beziehung zur Vorstellungs- 
bildung. Elementare Sinnestäuschungen. Gedankenlautwerden. 

VIII. Wahnideen. Vorsichtige Prüfung, ob Wahnbildung überhaupt vor- 
liegt, besonders bei Klagen über Zurücksetzung, Eifersuchtsideen u. a.; Qualität 
der Wahnbildung ; Verfolgungs- und Grössenwahn ; constanter oder wechselnder 
Charakter der Wahnbildung; Art der Verknüpfung der Ideen; Beeinflussung durch 
Stimmungen. 

IX. Beeinflussbarkeit. 

Einfluss von psychischen Momenten, besonders 
Beeinflussung durch Vorstellungen. 
Suggestibilität im Gebiet der Muskelzustände. 

X. Associationen. 

Associative Verknüpfung in den spontanen Aeusserungen des Kranken. 
PrüfuDg der Reactionen auf zugerufene Reizworte. 

XI. Urtheilsvermögen. 

Mangelhafte Bcurtheilung der Umgebung, Mangel an Selbstkritik, Mangel 
an Urthoil in geschäftlichen Angelegenheiten, Zeichen von Schwachsinn. 

XII. Stimmungsanomalieen. 

Qualität der Stimmung. Innere oder äussere Ursachen derselben, Constanz 
oder Wechsel der Stimmung, physiognomischer Ausdruck der Stimmung, sonstige 
körperliche Begleiterscheinungen, z. B. bei Angst. Einfluss auf den Vorstellungsablauf. 

XIII. Störungen des Willens. 

Unterscheidung der psychomotorischen von den unwillkürlichen Muskel- 
spannungen. Erreglichkeit der motorischen Sphäre. Ausdauer der Innervationen. 
Katalepsie, Negativismus, Stereotypie von Haltungen und Bewegungen. Beziehung 
auf bestimmte Vorstellungscomplexe. Abnorme Richtungen des Wollens: Perversitäten. 

XIV. Zwangsvorstellungen. 

Art der zwangsmässig auftretenden Antriebe. Einfache Antriebe bei Tic 
convulsif, Zwangsbewegungen, Zwangshandlungen besonders im sprachlichen Ge- 
biet, zwangsmässig auftretende Ideen. Reaction des Bewusstseins auf die Zwangs- 
impulse, subjectives Gefühl des Zwanges bei „Zwangsvorstellungen" im engeren 
Sinne. Beziehung derselben zur socialen Umgebung. 

XV. Sociales Verhalten. 

Unreinlichkeit, Störung der Umgebung durch Schreien u. s. f., aggressives 
Verhalten, Gemeingefährlichkeit. 

D. Besondere Wahrnehmungen. 

E. Wesentliche Symptome 

(unter Hinweis auf obigen Befund). 

Diagnose mit bestimmter Aeusserung, ob Geisteskrankheit vorliegt. 
F. Bisherige Behandlung. 

G. Indication zur Anstaltsbehandlung. 

Durch welche Momente ist die Indication zur Anstaltsbehandlung 
auch gegen den Willen des Kranken gegeben? 

Untersuchender Arzt : 



9* 



II.THEIL. 
Specielle Diagnostik. 



EINLEITUNG. 



Die Gruppimng der Geisteskrankheiten. 

Die geistigen Vorgänge im Menschen sind in einer für den mensch- 
liehen Verstand unbegreiflichen Weise an einen Theil der Nervensubstanz, 
nämlich die Grosshirnrinde, geknüpft. Die geistigen Vorgänge stehen jedoch 
auch mit denjenigen Theilen der Nervensubstanz, welche nicht dirijct 
Träger oder Bedingungen der psychischen Vorgänge sind, in so naher 
Beziehung, dass eine ganz von der Nervenpathologie gesonderte Behand- 
lung der Psychiatrie sich schon theoretisch unmöglich erweist. Auch prak- 
tisch greifen nun Nervenpathologie und Psychiatrie so eng in einander, 
dass eine völlige Sonderung nicht durchzuführen ist. 

Wenn man nach einer Gruppirung der Geisteskrankheiten sucht, so 
handelt es sich also im Grunde darum, diesen ihren Platz im Rahmen 
der Krankheiten der Nervensubstanz anzuweisen." Letztere müssen in 
zwei grosse Gruppen getheilt werden : 

A. Krankheiten, bei denen sich eine bestimmte materielle Ver- 
änderung der Nervensubstanz behaupten lässt. 

B. Krankheiten, bei denen sich keine bestimmte materielle 
Veränderung der Nervensubstanz behaupten lässt. 

Aufgabe der Naturwissenschaft ist es, die zweite Gruppe möglichst 
einzuengen und durch Erkenntnis der materiellen Veränderungen der 
Nervensubstanz die erste zu erweitern. Es ist die Pflicht der kritischen 
Forschung, die Grenzen der zweiten Gruppe nicht voreilig durch Hypo- 
thesen zu überschreiten. Man wird in der folgenden Darstellung einige 
Krankheiten in der zweiten Abtheilung finden, welche öfter schon als 
Theile des sicheren Gebietes der materiell bestimmbaren Krankheiten an- 
gesprochen werden. Ich halte es jedoch für besser, dass einige positive 
Resultate der Forschung für den praktischen Arzt noch als hypothetisch dar- 
gestellt, als dass unfertige Annahmen für feste Wissenschaft erklärt werden. 

Innerhall) dieser beiden Gruppen muss die Eintheilung ausschliesslich 
von localisatorischen Gesichtspunkten im weitesten Sinne geleitet sein. 
In der materiellen Welt handelt es sich immer zunächst um den Ort oder 
den Sitz der Störung. Der Fortschritt der ganzen Medicin geht immer aus 
von der Zusammenfassung ähnlicher Krankheitsbilder zu Krankheitsformen, 



* Wie weit ich im Folgenden von MoebUta und Sieger abhängig bin, mag die 
Kritik entscheiden. Sommer. 



136 Die Gruppirung der Geisteskrankheiten. 

welche symptomatische Einheiten bilden. Darauf folgt die Entdeckung der 
materiellen Veränderungen in bestimmten Körperorganen bei dein Bestehen 
dieser Symptomencomplexe und schliesslich folgt das wirklich wissenschaft- 
liche Stadium der Einsicht in die Abhängigkeit der klinischen Symptome 
von der materiellen Veränderung der Substanz. Genau den gleichen Weg 
nimmt die psychiatrische Wissenschaft. Allerdings sind wir hier noch mit 
der klinischen Vorarbeit, nämlich mit der Zusammenfassung gleicher Krank- 
heitsbilder zu symptomatischen Einheiten, beschäftigt. Trotzdem muss aber 
principiell der localisatorische Gesichtspunkt, die Frage, welcher Theil der 
Nervensubstanz und in welcher Weise derselbe bei den einzelnen Sym- 
ptomencomplexen verändert ist, festgehalten werden. Eine Reihe von Ueber- 
treibungen, welche dieses I'rincip bei leichtfertiger Anwendung in neuerer 
Zeit in manchen psychiatrischen Veröffentlichungen gefunden hat, darf uns 
nicht hindern, dasselbe als Endziel der naturwissenschaftlich behandelten 
Psychiatrie in gleicher Weise wie für die Nervenpathologie hinzustellen. 

Vor allem kommen nun, wenn man den Gedanken bestimmter 
materieller Veränderung als Eintheilungsprincip festhält, zwei grosse 
(Jruppen von Krankheiten in eine Reihe nebeneinander, nämlich die mit 
morphologisch nachweisbarer und die mit chemisch nachweisbarer Verän- 
derung der Substanz. Morphologie im weitesten Sinne, d. h. Beobachtung 
der Gestalt der Theile des Körpers ist das eine grosse Mittel zur natur- 
wissenschaftlichen Erkenntnis. Die anatomische Untersuchung des Nerven- 
systems, welche in letzter Zeit im Vordergrund des Interesses der Psy- 
chiatrie gestanden hat, ist nur ein Theil dieser morphologischen Richtung 
der Wissenschaft. Die andere Hauptmethode, welche zur Zeit kaum in den 
Anfängen vorhanden ist, ist die chemische Untersuchung der Nervensubstanz. 
( »bgleich in Bezug auf Untersuchungsresultate die anatomische Methode die 
chemische bisher bei weitem übertrifft, so muss dieselbe doch principiell 
als völlig gleichberechtigt neben der anatomischen aufgefasst werden. 

Entsprechend muss bei einer Eintheilung der Psychosen, welche die 
materielle Veränderung der Substanz im Auge behält, die anatomisch 
nachweisbare und die chemisch nachweisbare Veränderung in 
eine Reihe gestellt werden. 

Ich habe nun unter dieser Rubrik auch alle diejenigen Erkrankungen 
untergebracht, in denen sich das Vorhandensein einer chemischen Störung 
nur aus der Thatsache schliessen lässt, dass der betreffende Symptomen- 
complex nach Einverleibung eines bestimmten Giftes auftritt. 

Diese nicht anatomisch nachweisbaren Erkrankungen, bei denen sich 
wenigstens die Beeinflussung des Nervensystems durch ein bestimmtes 
chemisches Agens positiv behaupten lässt, stehen, selbst wenn der die Ver- 
änderung der Substanz bedingende Stoff nicht nachgewiesen werden kann, 
dem naturwissenschaftlichen Verständnis, welches stets die Veränderung 
der materiellen Beschaffenheit des Nervensystems im Auge hat, ungleich 
näher als die übrigen „functionellen" Nervenstörungen, und sie müssen als 
chemisch bedingte mit den anatomisch nachweisbaren Veränderungen in 
gleiche Linie gestellt werden. Somit erhalten wir folgende Abtheilungen: 

A. Erkrankung des Nervensystems mit nachweisbarer Veränderung 
der Substanz. 

I. Anatomisch nachweisbare. 

II. chemisch bedingte. 



Die Gruppirung der Geisteskrankheiten. 137 

B. Erkrankung des Nervensystems ohne nachweisbare Veränderung 
der Substanz. 

In dieses Schema haben wir nun, da wir die Nervenkrankheiten im 
enteren Sinne hier bei Seite lassen, diejenigen Erkrankungen einzutragen, 
welche Geistesstörungen bewirken. 

Es gehören zu A I (Veränderung der Substanz anatomisch nachweis- 
bar): Paralysis progressiva, multiple Sklerose des Hirns. Atrophia cerebri 
senilis, Hydrocephalus chronicus, ferner alle cerebralen Herderkrankungen, 
die wir allerdings hier nur soweit berücksichtigen, als sie, abgesehen von 
isolirten Herdsymptomen, Geistesstörung im engeren Sinne verursachen 
(z. B. Tumor cerebri, Porencephalie etc.). 

Als Anhang zu diesen anatomisch nachweisbaren Erkrankungen der 
Nervensubstanz, mit denen Geistesstörung einhergeht, müssen wir die im 
weiteren Sinne morphologisch charakterisirbaren Zustände betrachten, 
mit denen Geistesstörung oft oder immer verknüpft ist. Hierher gehören: 
Mikrokephalie , Cretinismus. 

Zu A\\ (Veränderung der Substanz chemisch bedingt) gehört die 
Intoxication durch Blei, Alkohol, Morphium, ferner durch die ltei Infec- 
tionskrankheiten (Typhus, Variola, Intennittens. Lyssa) gebildeten Gifte, 
ferner durch Nervengifte, welche vom Körper selbst gebildet werden (z. \\. 
Geistesstörung bei Urämie, Coma diabeticuin etc.). 

Als Anhang sind die Fieberdelirien zu behandeln. 

Die zu B gehörenden, nicht anatomisch oder chemisch fassbaren 
Geisteskrankheiten sind am besten einzuteilen, je nachdem sie mehr oder 
weniger einen endogenen Charakter zeigen oder nicht. Der wichtigste 
Gesichtspunkt bei der Beurtheilung dieser aus angeborener Anlage 
entsprechenden Störungen ist der prognostische. Daher unterscheiden wir: 

a) die Anfälle von Geistesstörung auf endogener Hasis. wobei die 
periodisch wiederkehrenden einer besonderen Betrachtung bedürfen: 

b) die zu dauernden Schwächezuständen führenden, soge- 
nannten degenerativen Formen der endogenen Geistesstörung. 

Hierunter fassen wir folgende Formen zusammen: 

1. Die angeborenen (nicht durch anatomisch nachweisbare Gebirn- 
erkrankung bedingten und nicht morphologisch charakterisirbaren) Schwäche- 
zustände (Idiotie im engeren Sinne). 

2. Der primäre Schwachsinn. 

3. Die originäre Verrücktheit. 

4. Die Paranoia tarda. 

Es bleiben nun noch eine Reihe von Störungen, bei denen weder 
die endogene noch die exogene Beschaffenheit für die ganze Zahl der 
Fälle als allgemeine Regel aufgestellt werden kann. Immerhin lässt sich 
eine Art Stufenleiter bilden, die am Schlnss zu denjenigen Formen von 
Geistesstörung führt, welche der Auffassung als endogener Zustände am 
fernsten stehen und zugleich wieder Berührung mit der Gruppe AU (mate- 
rielle, chemisch bedingte Veränderung) bekommen. 

Hierher gehören : 

5. Die Katatonie. 

6. Melancholie. 

7. Manie. 

8. Der hallucinatorische Wahnsinn. 



138 Die progressive Paralyse. 

9. Die hallucinatorische Verwirrtheit 

10. Die Zwangsvorstellungen. 

11. Hysterie. 

12. Epilepsie. 

Da wir uns bei dieser Reihenfolge einem Gebiet nähern, welches 
in die unter A I und II behandelten Krankheitsgruppen zum Theil ein- 
greift, so empfiehlt es sieh für die Darstellung, die zuletzt genannten Zu- 
stände in umgekehrter Reihenfolge abzuhandeln. Diese Anordnung ist 
besonders deshalb geeignet, weil ein Theil der letzteren greifbare 
Symptome von Seiten des Nervensystems aufweist, so dass bei Abwesen- 
heit eines anatomischen Befundes wenigstens etwas über den Zustand ge- 
wisser motorischer Centren des Nervensystems ausgesagt werden kann. 



Gruppe A I. 

Die progressive Paralyse. 

Geschichtliches. Paralyse bedeutet Lähmung. Der Ausdruck: pro- 
gressive Paralyse ist also eigentlich kein Name für eine Geistesstörung, 
sondern für jede allmählich fortschreitende „Lähmung", welche sich bei einer 
Menge von cerebralen Erkrankungen rindet, mögen sie nun mit oder ohne 
Geistesstörung verlaufen. Der Begriff ist nun zunächst auf diejenigen fort- 
schreitenden Lähmungen eingeengt worden, welche mit Geistesstörung 
verknüpft sind. Es ist sodann die Geistesstörung in den Vordergrund 
gerückt worden und man hat die Paralysis als Nebenerscheinung der 
Geistesstörung aufgefasst. Von da an beginnt die wissenschaftliche Ge- 
schichte der Lehre von der progressiven Paralyse im psychiatrischen Sinne. 

Man kann in dieser Geschichte drei Stadien deutlich unterscheiden. 
Das erste Stadium war wie immer das symptomatische, welches auf der 
Beobachtung ähnlicher Krankheitsbilder beruht. Man beobachtete, dass 
eine Anzahl von Geisteskrankheiten sich im Verlauf mit Zeichen körper- 
licher Lähmung complicirte. Diese Gruppe von Geisteskrankheiten mit 
allmälig eintretenden körperlichen Lähmungen wurde von den anderen 
uncomplicirten getrennt, wie man auch sonst in der Geschichte der 
Medicin durch das Aussondern kleinerer Gruppen mit einem reicheren 
Befund von Symptomen Krankheitseinheiten gebildet hat. Der Haupt- 
fortschritt, der in dieser Lehre von der Complication der Geistesstörung 
mit der Paralyse gemacht worden ist, bestand darin, dass in einer Mehr- 
zahl von Fällen dieser mit Paralyse complicirten Geistesstörungen bei der 
Section ein starker Hydrokephalus externus gefunden wurde. Damit ging 
die Entwickelung vom Symptomatischen ins Anatomisch -Localisatorische 
über. Zugleich wurden die Fälle, in denen sich diese diffuse Erkrankung 
der Hirnhäute fand, von den Fällen, in denen geistige Störungen und 
Lähmungen nach Zerstörung bestimmter Gehirnstellen bestanden, die dann 
ebenfalls durch die Section nachgewiesen werden konnten, abgetrennt. 

Es wurde also eine besondere Gruppe von Geistesstörung mit fort- 
schreitenden Lähmungen als Symptom einer chronischen Entzündung der 
Hirnhäute und der angrenzenden Rindenpartieen aufgefasst und so eine 
pathologisch-anatomische Einheit geschaffen. 



Die progressive Paralyse. 139 

Dieser Fortschritt tritt am besten hervor bei Esqidrol (cfr. Ueber- 
setzung von Bernhard, Berlin 1838, Voss, Bd. II, pag. 145), welcher sagt: 

„Die complicirte Verwirrtheit ist unheilbar. Hippokrates hat die Compli- 
cation des Deliriums mit jeder Art von Convulsionen für ein tödtliches Zeichen 
in acuten Krankheiten angesehen. 

Was der Vater der Medicin von den acuten Krankheiten sagte, ist auch 
auf die Geisteskrankheit, besonders aber auf die Verwirrtheit, anwendbar. 

Die Complication der Geisteskrankheiten mit Verletzungen der 
Bewegung widersteht allen Heilmitteln und hat bald einen tödtlichen 
Ausgang. 

Die soeben erwähnton Thatsachen, sowie die, welche Calmeil, Bayle, 
Guislain u. a. angeführt haben, bestätigen diese traurige Wahrheit. 

Im Jahre 1805 machte ich zuerst auf diese traurige Erscheinung aufmerksam 
und bestätigte die Unheilbarkoit der mit Paralysis complicirten Geisteskrankheit. 
Diese Paralysis ist häutig das Zeichen einer chronischen Entzündung der Gehirn- 
häute und darf nicht mit der Paralysis verwechselt werden, die den Gehirn- 
hämorrhagieen, dem Krebs, den Tuberkeln, den Gehirnerweichungen folgt. 

Sic bricht bald mit den ersten Symptomen des Deliriums, während der so 
merkwürdigen acuten Periode im Beginn fast aller Geisteskrankheiten aus. bald 
geht sie dein Delirium voran, bald kommt sie einigermaassen zugleich mit ihm 
zum Vorschein. Mag übrigens die Paralysis sich zeigen, in welchem Stadium es 
sei, so findet ihr Erscheinen zuweilen ohne beunruhigende Symptome statt: 
manchmal tritt sie nach Congestionen, hitzigen Fiebern, epileptischen Convul- 
sionen u. s. w. auf. 

Sie ist anfangs partiell, dann dehnt sie sich auf eine grössere Anzahl von 
Muskeln aus und wird endlich allgemein. Sie hat einen unaufhaltbaren Verlauf 
und greift immer mehr um sich, je schwächer die Intelligenz wird. Welches 
auch der Charakter des Deliriums sei. so zeigt die Paralysis einen schnellen 
Uebergang der Geisteskrankheit zur chronischen Verwirrtheit an. Selten leben 
paralytische Geisteskranke länger als 1 bis 2 Jahre und von denselben sterben 
die stärksten und kräftigsten am schnellsten (?). Beinahe immer werden die 
letzten Augenblicke dieser Kranken durch Convulsionen. Gehimcongestionen, den 
Brand, der sich aller Theile bemächtigt, auf welchen der bewegungslose Körper 
ruht, bezeichnet. Einige Thatsachen werden den Verlauf dieser traurigen Compli- 
cation deutlicher machen u. s. f." 

Das dritte Stadium in der Entwickelung der Lehre von der progres- 
siven Paralyse bestand nun darin, dass ausser den Veränderungen an der Hirn- 
rinde bei der Mehrzahl der an progressiver Paralyse Verstorbenen auch 
Degenerationen im Rückenmark gefunden wurden. Diese bezogen 
sich einerseits auf die Hinterstränge und Kleinhirnseitenstränge, 
also sensible Bahnen, wie bei Tabes dorsalis, andererseits auf die 
Pyramiden-Seitenstränge, also motorische Leitungen. In vielen Fällen 
zeigten sich beide Arten von Fasern bei Paralytischen degenerirt. Jeden- 
falls erwies sich oft das Rückenmark organisch erkrankt, selbst wenn keine 
ausgeprägten Symptome von Tabes dorsalis zur Beobachtung gekommen 
waren. Daraus folgte, dass es sich nicht im wesentlichen um eine Er- 
krankung der Hirnhäute oder der Hirnrinde handeln konnte, sondern um 
eine diffuse Erkrankung des Centralnervensystems. deren einer Tlieil nur 
die Erkrankung der Hirnrinde ist. 

Für die frühzeitige Diagnose der progressiven Paralyse, welche uns 
vor allem interessirt. steht die Beziehung zu der oft gleichzeitig vorhan- 
denen Rückenmarkskrankheit, die in manchen Fällen mit den Degenera- 
tionen bei Talies dorsalis übereinstimmt, im Vordergrund des Interesses. 



140 Die progressive Paralyse. 

In der Lehre von der progressiven Paralyse macht sich in einer charak- 
teristischen Weise bemerkbar, dass die Diagnostik immer mehr ausgebildet 
wird, während gegen die oft angegebenen therapeutischen Erfolge immer 
skeptischer vorgegangen wird. Das wäre nun sehr niederschlagend, wenn 
nicht im gewissen Sinne bei dieser Krankheit eine frühzeitige Diagnose 
zugleich eine Therapie in socialer Beziehung oder besser eine Prophylaxe 
gegen ihre oft fürchterlichen Folgen für die Angehörigen und die ganze 
menschliche Umgebung des Erkrankten wäre. Die progressive Paralyse 
ist eben eine Erkrankung, welche nur zum Theil als subjectives Leiden, 
als Pathos im gewöhnlichen Sinne aufzufassen ist und deren Haupteigen- 
thiimlichkeit in ihrer socialen Beziehung liegt, weil in ihrem Beginne 
durch die Handlungen, welche der Betroffene begeht, ganze Familien und 
grosse Berufskreise, in denen er vielleicht eine autoritative Stellung ein- 
nimmt, ins Unglück gestürzt werden können. Durch die Verschwendungs- 
sucht, welche häufig ein anfängliches Symptom bei dieser Krankheit ist. 
kann die peeuniäre Existenz einer ganzen Familie schon völlig ruinirt sein, 
bevor klar erkannt wird, dass es sich bei dem Manne, der jetzt, im 
Gegensatz zu seinen früheren Gewohnheiten, grosse Geldausgaben macht, 
um den Anfang einer Geisteskrankheit handelt. Durch die Schamlosigkeit, 
welche bei dem leisen Anfang der Krankheit die gesetztesten Männer und 
Frauen oft mit einer Art elementarer Gewalt erfasst, kann der gute Ruf 
des Hauses völlig vernichtet werden, bevor jemand eine Ahnung von der 
zwingenden pathologischen Ursache hat. 

Durch die Gedächtnisschwäche, welche oft das erste Symptom bildet, 
kann von Männern in amtlichen und geschäftlichen Stellen eine Kette 
von unangenehmen Verwickelungen herbeigeführt werden, lange bevor der 
Ausbruch einer geistigen Störung festgestellt wird. Am schlimmsten können 
die Verhältnisse sich gestalten, wenn bei Männern, von deren wohlwollendem 
und vernünftigem Commando das Wohl einer Menge von Untergebenen 
abhängt, sich die psychische Erkrankung unbemerkt einschleicht und sie 
sich /.. B. in pathologischem Grössenwahn zu tyrannischen und quälenden 
Handlungen gegen die Untergebenen hinreissen lassen. 

Wer als Psychiater die Anamnesen bei seinen paralytischen Kranken 
von diesem Gesichtspunkt aus erhebt, wird häutig bedauern müssen, dass 
die Natur der Krankheit erst erkannt wurde, als für den Laienverstand 
die Thatsache der Geisteskrankheit deutlich vorlag, während gerade die 
kritische Zeit, in welcher das ärztliche Einschreiten nothwendig war, nutz- 
los vorübergegangen ist. Dies wird so bleiben, solange sich die genauen' 
Kenntnis dieser social wichtigen Erkrankung auf die meist an die An- 
stalten gebundenen Irrenärzte und die Specialisten der benachbarten 
Disciplinen beschränkt und nicht zu einem festen Besitz gerade der Haus- 
ärzte geworden ist. 

Es wird sich also von Seiten der Psychiatrie zunächst darum handeln, 
in bestimmten handlichen Sätzen die Principien zu formuliren, nach 
welchen eine möglichst frühzeitige Diagnose der Krankheit möglich er- 
scheint Wir wollen deshalb kurz diejenigen Sätze und Regeln feststellen. 
welche dem praktischen Arzt einen diagnostischen Anhalt zu bieten im- 
stande sind. Wir haben es also hier zunächst nicht mit einer Schilderung 
des ausgebildeten Symptomencomplexes der Paralyse zu thun, sondern 
gerade mit denjenigen Zuständen, welche von der allgemeinen Paralyse, 



Die progressive Paralyse. 141 

(1. h. von dein totalen Verfall der körperlichen und geistigen Kräfte, völlig 
verschieden zu sein scheinen, aber doch bei genauerem Zusehen das 
kommende Unheil schon voraussagen lassen. 

Da muss nun zunächst im Gegensatz zu der vielfach noch verbreiteten 
Meinung, welche den exaltirten Grössenwahn sozusagen als das specifische 
Symptom des paralytischen Gehirnzustandes auffasst, hervorgehoben werden 
dass bei allen Formen von psychischer Erkrankung bei Männern 
im mittleren Alter der Gedanke der Paralyse wenigstens ins 
Auge gefasst werden muss. 

Bald zeigen sich zuerst hypochondrische Verstimmungen oder tiefe, 
melancholische Depressionen, welche bis sum Suicidium führen können - 
so dass am Sectionstisch die Differentialdiagnose zwischen Melancholie und 
progressiver Paralyse zum Austrag kommen kann — , bald zeigt sich im 
Anfang ein exaltirtes, ideenflüchtiges Wesen, bald beginnt die Erkrankuni; 
mit Sinnestäuschungen, welche, ganz wie bei nicht paralytischen Kranken. 
zu der Ausbildung von Wahnideen führen können, bei anderen wieder 
beginnt die Paralyse, ohne dass vorher irgend welche Störungen bemerkt 
wurden, mit einem Tobsuchtsanfalle, welcher einem nichtparalytischen 
Tobsuchtsanfall ganz ähnlich sehen kann, wieder andere zeigen einfachen 
Verlust der Intelligenz ohne jede stärkere Erregung. Es muss also betont 
werden, dass das psychologische Bild der Paralyse in ihrem Be- 
ginn geradezu proteusartig ist. Der Versuch, in den verschiedenen 
psychologischen Formen etwas zu finden, was sie von den scheinbar iden- 
tischen, nicht paralytischen unterscheidet, wird später von mir angestellt 
werden. Für den Praktiker sind jedoch diese rein psychiatrischen und 
psychologischen Abwägungen weniger brauchbar, weil sie sich sehr schwer 
in bestimmte fassliche Formeln bringen lassen und wie alles Psychologische, 
welches uns durch die Sprache vermittelt wird, viel weniger eindeutig 
sind als eine bestimmte Gruppe objeetiv sichtbarer Symptome. Wir wollen 
also diese psvehologischen Betrachtungen noch zurückschieben und uns zu 
denjenigen objeetiven Symptomen wenden, welche bei gleich- 
zeitiger psychischer Erkrankung die Diagnose auf den Beginn 
einer progressiven Paralyse ermöglichen, nämlich Sehnerven- 
atrophie, Pupillenstarre und Fehlen des Kniephänomens. 

Dabei muss betont werden, dass diese Symptome durchaus nicht 
immer bei progressiver Paralyse vorhanden sind, sondern nur dann, 
wenn die den Gehirnprocess begleitende Rückenmarkskrankheit sich nach 
Art der Tabes dorsalis gestaltet. Jedenfalls aber haben diese klinischen 
Erscheinungen, wenn sie bei bestehender Geistesstörung beobachtet werden, 
einen grossen diagnostischen Werth. um jene schon frühzeitig als eine 
paralytische zu erkennen. 

Selbst eins von diesen Symptomen isolirt, ja selbst wenn es nur auf 
einer Körperseite zutrifft, kann die Wagschale zu Gunsten der Annahme 
einer paralytischen Erkrankung herunterdrücken. Von diesen drei 

Symptomen ist das erste, die Sehnervenatrophie, so speciell ophthalmo- 
logisch, dass ich es hier ganz übergehen kann, besonders da eine Fälschung 
des Befundes unter dein Einfluss der psychisch abnormen Beschaffenheit 
des zu Untersuchenden nicht geschehen kann. Wohl aber kann das Er- 
gebnis einer Untersuchung auf Pupillenstarre durch das psychisch bedingte 
Verhalten eines Patienten sehr erheblich beeinHusst werden, so dass die 



142 Die progressive Paralyse. 

Pupillenstarre vielmehr als die Sehnervenatrophie zur speciellen Domäne 
der Psychiatrie gehört. Wesentlich aus diesem Grunde haben wir die 
Untersuchung der Pupillenverhältnisse in der allgemeinen Diagnostik* 
ausführlich dargestellt. 

Abgesehen von dem gravirenden Symptom der reflectorischen Pupillen- 
starre muss man mit der Verwendung anderer Abnormitäten der Pupille 
für die Diagnose der progressiven Paralyse sehr vorsichtig sein. Vor allem 
darf nie ein zu grosses Gewicht auf einfache Differenz der Pupillen ohne 
gleichzeitige retlectorische Starre gelegt werden. Diese einfache Differenz 
findet sich ebenso wie leichte Verschiedenheit der Facialisinnervation öfter, 
ohne dass im Mindesten eine paralytische Erkrankung bestünde. Ich nehme 
dabei an, dass jede peripherische L T rsache der Verschiedenheit fehlt und 
dass es sich um centrale angeborene Innervationsverhältnisse handelt. 
Entsprechend wie mit der rupillendifferenz und der Abweichung in der 
Facialisinnervation verhält es sich mit leichten Differenzen der Hypo- 
glossusinnervation. Man muss sich hüten, auf solche leichte Symptome, 
selbst wenn sie unter Ausschluss aller peripherischen Gründe auf centrale 
Zustände deuten, ein zu grosses Gewicht zu legen. Man ist leicht geneigt, 
den oben gegebenen diagnostischen Satz unter der Hand dahin zu erweitern, 
dass bei bestehender psychischer Erkrankung gleichzeitige cerebrale Inner- 
vationsstörungen irgend welcher Art die Annahme einer paralytischen 
Erkrankung nahelegen; man würde aber bei dieser Erweiterung in grobe 
diagnostische Irrthümer verfallen und z. B. viele Epileptische, welche bei 
bestehender psychischer Erkrankung leichte Innervationsstörungen zeigen, 
für paralytisch erklären müssen. Der Praktiker muss also vor der über- 
triebenen Schätzung solcher leichten Symptome gewarnt werden. 

Fast jeder angehende psychiatrische Diagnostiker wird ein Stadium 
durchmachen, in welchem er gerade deshalb manchmal eine falsche Diagnose 
auf progressive Paralyse stellen wird, weil er diese leichteren Innervations- 
störungen besser sehen gelernt hat, ohne schon die nöthige Kritik zu ihrer 
Werthschätzung zu besitzen. Es ist oft ebenso wichtig, durch richtige 
Beurtheilung etwas Wohlbemerktes zu einem Nichts zusammenschrumpfen 
zu lassen, wie andererseits in einer kaum merklichen Erscheinung ihre 
grosse Bedeutung zu erkennen. Es verhält sich mit diesen leichten Inner- 
vationsstörungen wie auf einem benachbarten Theilgebiet der Psychiatrie, 
nämlich wie mit den Missbiklungen. Manche Psychiater sind geneigt, wenn 
sie an einem Menschen einen etwas fa(;onlosen Kopf, ein Paar angewachsene 
Ohrläppchen oder eine aus der Medianebene tendirende Nase bemerken, 
gleich von ..psychopathischen Minderwerthigkeiten", „erblicher Belastung" 
oder, wenn man ganz modern sein will, von „Decadence" zu reden. Diese 
Schlüsse von leichten morphologischen Abweichungen auf psychische Ver- 
hältnisse sind ebenso verkehrt, als wenn jemand alle Menschen, welche 
mit der einen Gesichtshälfte besser lachen können, als mit der andern, 
für künftige Paralytiker erklären wollte. Es muss also betont werden, dass 
bei bestehender psychischer Erkrankung und bei normalem Befund des 
Augenhintergrundes, der Pupillen und der Kniephänomene das Vorhanden- 
sein einer leichten Iimervationsstörung speciell im Facialis- und Hypo- 
glossusgebiet absolut nicht für die Annahme der paralytischen Natur der 
Erkrankung ins Feld geführt werden kann. 



Vergl. pag. 43—60. 



Die progressive Paralyse. ]43 

Von fundamentaler Bedeutung dagegen ist die Beschaffenheit, be- 
ziehungsweise das Fehlen des Kniephänomens. Allerdings wird bei einer 
grösseren Zahl von Paralytischen Steigerung der Kniephänomene 
beobachtet. Es ist jedoch ein grosser Unterschied zwischen der stati- 
stischen Häufigkeit und der diagnostischen Verwerthbarkeit 
dieses Symptomes. Da nämlich bei mehreren anderen Gruppen von Geistes- 
störung, besonders denen auf epileptischer und hysterischer Grundlage, 
ebenfalls häufig Steigerung der Kniephänomene vorkommt, so ist 
diese Erscheinung bei Coi'ncidenz mit Geistesstörung nicht ein unter- 
scheidendes Merkmal für die paralytische Natur derselben, während 
das relativ seltenere Fehlen des Kniephänomens bei beginnender Geistes- 
krankheit mit wenigen Ausnahmen den Schluss auf den Ausbruch einer 
progressiven Paralyse ermöglicht. Nur muss man bei der Untersuchung 
des Kniephänomens sehr vorsichtig sein, um nicht ein scheinbares 
Fehlen des Kniephänomens mit wirklichen Retiexstörungen zu verwechseln. 
Im Hinblick auf die in der allgemeinen Diagnostik- gegebenen Aus- 
führungen weise ich nochmals auf die Täuschungen durch psychomoto- 
rische Spannung hin, welche Fehlen des Kniephänomens vortäuschen 
kann. Auch bedarf das wirkliche Fehlen des Kniephänomens einer 
kritischen Betrachtung. 

In sehr seltenen Fällen kann dasselbe fehlen, weil der Reflexbogen an 
irgend einer Stelle ausserhalb des Rückenmarkes, z. B. durch Tumor unter- 
brochen ist , oder weil der Muskel selbst erkrankt ist und deshalb den 
reflectorisch zugeführten Beiz nicht beantwortet. Das Fehlen des Knie- 
phänomens ist also bei bestehender Geisteskrankheit nur dann 
als pathognomonisch für eine paralytische Erkrankung anzu- 
sehen, wenn nach Ausschluss aller anderen Ursachen auf einen 
pathologischen Zustand des Bückenmarkes geschlossen werden 
kann. Hierbei muss bemerkt werden, dass nicht jede Unterbrechung dieses 
Ketlexbogens im Bückenmark an sich schon pathologisch ist. sondern dass 
nur, wenn die Unterbrechung eine pathologische ist, bei bestehender 
(Geisteskrankheit auf Paralyse geschlossen werden darf. Es kommen nämlich 
seltene Fälle vor, wo auf Grund eines angeborenen Nervenzustandes bei 
einem Menschen die Patellarreflexe fehlen oder sehr schwach sind. Erkrankt 
ein solcher Mensch dann psychisch, so könnte unter Verwendung des Satzes, 
dass Geisteskrankheit plus Fehlen des Kniephänomens Paralyse bedeutet, 
fälschlich diese Diagnose gestellt werden. Und es ist in der That besser, 
unter starrer Anwendung einer Begel einmal einen diagnostischen Fehler 
zu machen, als sich z. B. durch ein psychologisches Bild derart beeinflussen 
zu lassen, dass die progressive Paralyse verkannt wird. Da also die Mög- 
lichkeit eines angeborenen Defectes des Kniephänomens manchmal vorliegt, 
so wird es sich in geeigneten Fällen darum handeln, zu erfahren, ob dieses 
Fehlen schon zu einer Zeit constatirt worden ist, als von dem Ausbruch 
einer Nerven- oder (Geisteskrankheit noch nicht die Bede war. Wenn z. B. 
die 40jährige (Gattin eines Arztes an einer melancholischen Verstimmung 
erkrankt und das Fehlen des Kniephänomens festgestellt wird, so wird die 
Mittheiluni; des betreffenden Arztes dass dasselbe bei seiner Frau schon 
vor 15 Jahren festgestellt wurde, ohne dass sich Tabes anschloss, ent- 



* Verpl. pag. 53— 55. 



144 I'' e progressive Paralyse. 

scheidend sein, um die Diagnose der progressiven Paralyse völlig aufzu- 
geben und vielleicht eine rasche Heilung von einer einfachen Melancholie 
in Aussicht zu stellen. Im allgemeinen jedoch sind diese Fälle so selten, dass 
man fast keinen Fehler machen wird, wenn man nach der obengenannten 
Regel diagnosticirt. 

Im übrigen kann Fehlen der Kniephänomene bei bestehender Geistes- 
störung gelegentlich infolge von Intoxicationen besonders bei Urämie 
und Diabetes vorkommen. Jedoch wird in diesen Fällen Befund und 
Anamnese so viel Charakteristisches bieten, dass trotz der Aehnlichkeit der 
Krankheitsbilder die Fehldiagnose auf progressive Paralyse vermieden wird. 

Eine Verwechslung mit organischen Krankheiten des Nerven- 
systems, welche gleichzeitig Psychosen und Fehlen der Kniephänomene 
bedingen könnten, ist sehr selten. Nur muss hingewiesen werden, dass 
Tumoren an der Schädelbasis gelegentlich Geistesstörung meist nach Art 
der epileptischen Psychosen hervorrufen und gleichzeitig durch Druck auf 
die Hirnschenkel vorübergehendes oder länger dauerndes Fehlen der Knie- 
phänomene bedingen können. Auch hier wird bei Beachtung der alsdann 
fast immer vorhandenen anderweitigen Störungen von Seiten der Hirn- 
schenkelgegend eine Verwechslung kaum möglich sein. 

Es könnte einem höchstens noch passiren, dass man einmal auf Grund 
der Regel eine progressive Paralyse diagnosticirt, wo die Diagnose „multiple 
Sklerose" am Platze wäre, weil auch bei dieser Krankheit psychische Störungen 
vorkommen, und ausnahmsweise, wenn die sklerotischen Herde gerade im 
Lendenmark sitzen, an Stelle der Steigerung ein Fehlen des Kniephänomens 
zustande kommen kann. Aber in solchen Fällen wird das Vorhandensein 
anderer charakteristischer Störungen die Differentialdiagno.se sicher er- 
möglichen. 

Ausser Sehnervenatrophie, Pupillenstarre und Fehlen des Knie- 
phänomens giebt es drei andere weniger eindeutige Erscheinungen, welche 
aber doch für eine sehr frühe Diagnose der progressiven Paralyse öfter 
in Frage kommen können, nämlich paralytische Anfälle, leichte 
Sprachstörungen und Augenmuskellähmungen. Aus der ganzen 
Menge der motorischen Symptome, welche das fertige Bild der progres- 
siven Paralyse ausmachen, kann man im übrigen wohl keines namhaft 
machen, welches für eine möglichst zeitige Diagnose in Betracht kommen kann. 

Auch das fertige Bild der sogenannten „paralytischen Sprachstörung" 
fällt ganz aus dem Rahmen unserer Betrachtung, weil sie eben kein 
Symptom des Beginns, sondern einer vorgeschrittenen Entwickelung ist. 
Wir haben es hier mit den viel feineren, kaum merklichen Störungen der 
Sprache zu thun. welche lange, bevor eine eigentliche „paralytische Sprach- 
störung" im Schulbegriff vorliegt, doch schon die paralytische Natur einer 
Geistesstörung andeuten können. 

Ich helie zunächst als für den Beginn der Erkrankung bedeutungs- 
voll die paralytischen Anfälle hervor, die in ihrer Stärke zwischen den 
Extremen der einfachen Ohnmacht und des schweren apoplektifonnen An- 
falls mit folgender Hemiplegie variiren können. Die Differentialdiagnose 
zwischen paralytischem und apoplektischem Anfall bei einem bisher nor- 
malen Menschen wird in allen den Fällen leicht sein, wo sich bei genauer 
Untersuchung ein anderes paralytisches Symptom, z. B. eine wenn auch 
nur vorübergehende paralytische Sprachstörung, findet. Pupillenstarre kann 



Die progressive Paralyse. 145 

zwar beim apoplektischen Anfall auch vorkommen, wird aber dann nicht 
dauernd anhalten. Wenn jedoch Aufhebung des Kniephänomens nach einem 
solchen Anfall ohne völlige geistige Normalität festgestellt wird, so wird 
die Voraussage auf eine kommende Paralyse mit grosser Sicherheit gestellt 
werden können. Diese initialen paralytischen Anfälle haben oft die Eigen- 
tümlichkeit, dass sie sich auffallend rasch bessern, und, da sein - häutig 
in praxi eine antisyphilitische Behandlung eingeleitet wird, so kann der 
Anschein erweckt werden, als ob die Besserung oder angebliche Heilung 
in einer causalen Abhängigkeit von der Therapie gestanden hätte. Als 
Anstaltsarzt hat man jedoch häutig Gelegenheit, paralytische Anfälle zu 
beobachten, welche mit grosser Gewalt einsetzen und das Körpergewicht 
für einige Wochen stark herunterdrücken, aber doch überraschend schnell 
und spurlos verschwinden, ohne dass irgend ein therapeutischer Versuch 
gemacht worden wäre. Man kann sagen, dass, wenn ein solcher Anfall von 
Bewusstlosigkeit mit folgenden Lähmungen auffallend rasch verschwindet 
und sich bei scheinbarer geistiger Normalität doch leichte Spuren von 
Charakterveränderung und Gedächtnisschwäche bemerklich machen, dass 
alsdann der Verdacht auf eine paralytische Erkrankung gefasst 
werden darf, der sich dann meist durch das Auftreten eindeutiger Sym- 
ptome bald bestätigt. 

Diese Schlaganfälle im Beginn der progressiven Paralyse haben foren- 
sisch eine grosse Bedeutung, weil meist von den interessirten Angehörigen 
aus dem Ohnmachtsanfall, bei dem z. B. eine leichte Kopfverletzung zu- 
stande kam, ein Betriebsunfall gemacht wird und die folgende Geistes- 
krankheit als Wirkung des Unfalls aufgefasst wird. Dem gegenüber muss 
scharf betont werden, dass noch niemand hat sicher nachweisen können, 
dass eine progressive Paralyse infolge einer Kopfverletzung, höchstens dass 
sie in zeitlicher Succession nach einem vielleicht ganz bedeutungslosen 
Trauma ausgebrochen sei. Gerade die pathologisch-anatomischen Ueber- 
legungen in Bezug auf die so häutige Verbindung der Gebirnparalyse mit 
Rückenmarksdegenerationen sprechen dagegen, dass ein localisirtes Trauma 
eine Paralyse bewirken kann. In zweifelhaften Fällen wird man also immer 
im Auge behalten müssen, dass solche Ohnmachtsanfälle, welche eventuell 
zu einer Verletzung geführt haben, nicht Veranlassung, sondern Symptom 
der beginnenden Paralyse gewesen sein können. 

Wir kommen nun zu der Besprechung der Sprachstörung, so weit 
sie für eine frühzeitige Diagnose der Paralyse in Betracht kommt. Es 
ist schon darauf hingewiesen worden, dass die eigentliche, schwere para- 
lytische Sprachstörung aus dem Rahmen der gegenwärtigen Betrachtung 
herausfällt. Hier handelt es sich um viel feinere Störungen, um leichtes 
Stocken, um eine etwas verlangsamte, monotone Sprechweise, um ein leichtes 
Zucken der Lippen beim Sprechen, um leichte Erscheinungen, welche oft 
nieist im (ieuensatz zu der psychologischen Beschaffenheit, z. B. zu der 
scheinbar maniakalischen Ideennucht, dem Menschen ein paralytisches Ge- 
präge geben. Allerdings kann man im Hinblick auf diese Phänomene grosse 
diagnostische Fehler machen, weil bei Epileptischen und stark nervösen 
Personen ganz ähnliche Erscheinungen zu beobachten sind. Kann man aber 
solche anderen Gründe dieser leichten motorischen Erscheinungen aus- 
scliliessen. so können sie bei gleichzeitiger psychischer Störung doch einen 
Anhalt bieten. 

Sommer, Psychiatrische Diagnostik. J. Aufl. 1(1 



146 Die progressive Paralyse. 

Ebenso kritisch muss man sich in Bezug auf die Augenmuskelläh- 
mungen verhalten (z. B. die häufig vorkommende Ptosis), welche zwar 
häufig einer progressiven Paralyse jahrelang vorausgehen, aber doch für 
die Diagnose der künftigen Paralyse lange nicht den Werth besitzen, als 
die drei Hauptsymptome : Pupillenstarre , Sehnervenatrophie und Fehlen 
des Kniephänomens, wenn diese auch durchaus nicht in allen Fällen vor- 
handen sind. 

Nach dieser kurzen Besprechung der diagnostischen Momente , welche 
aus dem Gebiete des objectiv Sichtbaren hergenommen sind, müssen die 
Hilfsmomente namhaft gemacht werden, welche in zweifelhaften Fällen mit 
in die Wat>sehale fallen können. Ich habe die Beziehung der Paralyse zur 
Lues bisher ganz vernachlässigt, weil letztere in diagnostischer Beziehung 
höchstens die Bedeutung eines unterstützenden Umstandes haben kann, 
den man heranzieht . wenn die objectiven eindeutigen Symptome im Stich 
lassen. 

Wenn eine Geisteskrankheit bei einem Manne in mittleren Jahren 
ausbricht, bei welcher alle paralytischen Symptome fehlen, und dabei fest- 
gestellt wird, dass er eine Reihe von Jahren vorher an Lues gelitten hat, 
so steigt allerdings die Wahrscheinlichkeit, dass es sich trotz des Fehlens 
objectiver Symptome um eine paralytische Erkrankung handelt. Neben der 
Lues kommen andere das Nervensystem schädigende Einflüsse in Frage, 
z. B. Alkoholismus, übermässige geistige Anstrengung, Nachtwachen und 
anderes. Offenbar handelt es sich aber hierbei nicht, so zu sagen, um 
die toxische Einwirkung eines von diesen Dingen, sondern um eine Sum- 
mation von schädlichen Reizen, welche vereinzelt das Nervensystem nicht 
vernichtet hätten. Die anamnestische Thatsache, dass eine solche Summa- 
tion im individuellen Leben vorgelegen hat, kann nun in zweifelhaften 
Fällen als unterstützendes Moment zur Behauptung einer Paralyse in Be- 
tracht kommen. 

Es spielen überhaupt in die Diagnose der Paralyse eine Menge von 
Abwägungen hinein, welche im Gegensatz zu den bisher behandelten ob- 
jectiven Symptomen etwas Juristisches an sich haben, besonders betreffend 
Alter, Geschlecht. Gesellschaftsstufe, Heredität. 

Wenn ein junges Mädchen aus stark erblich belasteter Familie, 
oder eine Frau im Klimakterium psychisch erkrankt, so wird von vorn- 
herein die Wahrscheinlichkeit der Paralyse sehr gering sein. Allerdings 
hat sich immer mehr herausgestellt, dass sich so enge Grenzen, als man 
dieser Krankheit in Bezug auf das Lebensalter früher gesteckt hat, nicht 
ziehen lassen, sondern dass sie bis ins Alter von circa 14 Jahren hinunter- 
und bis in sehr hohes Alter hinaufgreifen kann. Auszuschliessen ist also 
die Möglichkeit nie. nur ist im Auge zu behalten, dass die Wahrschein- 
lichkeit, vom mittleren Lebensalter an gerechnet, nach unten und oben 
progressiv abnimmt. 

Ebenso wie auf das Lebensalter hat die Paralyse in Bezug auf die 
beiden Geschlechter viel weitere Grenzen, als man ihr früher gezogen 
hat. Die Paralyse bei Frauen ist bei weitem nicht so selten, als man 
früher meinte wohl aber macht die Gesellschaftsstufe der Frauen 
einen beträchtlichen Unterschied. In der Geschichte der Lehre von der 
Paralyse existirt das Curiosum. dass der Vorstand einer Irrenanstalt das 
Vorkommen der weiblichen Paralyse auf Grund seiner langjährigen An- 



Die progressive Paralyse. 147 

staltserfahrung direct bestritten hat. Die Erklärung ist sehr einfach: Es 
handelte sich um eine Privatanstalt, in welcher nur Angehörige der 
besseren Stände untergebracht waren. Die Thatsache, dass eine Frau den 
besseren Gesellschaftskreisen angehört, ist also vermuthungsweise als 
Moment gegen die Annahme einer Paralyse zu verwerthen. 

Ferner fällt oft in die Wagschale, ob die Person, um die es sich 
handelt, erblich belastet ist oder nicht. Wenn eine Geisteskrankheit bei 
einer hereditär belasteten Person ausbricht, so ist von vornherein die An- 
nahme einer functionellen Geistesstörung viel wahrscheinlicher, so dass 
hieraus ein Argument gegen die Annahme der Paralyse gezogen werden 
kann. Andererseits, wenn bei einem sicher nicht erblich belasteten Manne 
in den mittleren Jahren eine Psychose ausbricht, so ist gerade das Fehlen 
der Erblichkeit dafür ins Feld zu führen, dass es sich um eine durch 
individuelle Schädigung bedingte paralytische Erkrankung handeln wird. 
Hingegen ist kein Gewicht darauf zu legen, wenn z. B. der Vater oder 
der Bruder schon paralytisch gewesen sind, weil die Paralyse im directen 
Gegensatz zu den functionellen Psychosen, bei denen Erblichkeit eine so 
grosse Rolle spielt, wesentlich aus Schädigungen des individuellen Lebens 
hervorgeht. Von einer Erblichkeit der Paralyse könnte man, abgesehen 
von sehr seltenen Fällen, höchstens in dem Sinne reden, dass in den ver- 
schiedenen Familienmitgliedern ein Hang zu Dingen vererbt wird, welche 
ihrerseits eine gleichmässige Schädigung der verschiedenen individuellen 
Existenzen bedingen. So kann z. B. ein Vater und seine zwei Söhne alle 
der Reihe nach paralytisch werden, nicht weil es eine Erblichkeit der 
Paralyse gäbe, sondern weil sie sich alle drei den gleichen individuellen 
Schädlichkeiten ausgesetzt haben. -- Die Thatsache, dass der Vater para- 
lytisch war, ist also in zweifelhaften Fällen nicht als Argument dafür zu 
benützen, dass eine bei einem Deszendenten auftretende Psychose paraly- 
tischer Natur sein werde. 

Die Abwägungen über Alter, Geschlecht, Gesellschaf tsclasse, Here- 
dität, welche dem Sinn für Objectivität manchmal etwas haltlos erscheinen, 
bilden oft das Wesentliche der psychiatrischen Diagnostik, welcher es an 
absolut eindeutigen Symptomen leider fast noch ganz mangelt. Aber diese 
mehr juristischen Abschätzungen können in zweifelhaften Fällen völlig den 
Werth von eindeutigen Symptomen erhalten, besonders wenn sich in dem 
psychologischen Krankheitsbild Spuren zeigen, welche nicht ganz zu der 
Annahme einer rein functionellen Erkrankung stimmen. 

Diagnostische Sätze über progressive Paralyse. 
Was den Zusammenhang mit organischer Rückenmarkskrankheit und 
syphilitischer Infectinn betrifft, so können in Bezug auf die Diagnose 
der progressiven Paralyse folgende Leitsätze aufgestellt werden : 

1. Zeigt sich irgend eine Form von geistiger Störung mit 
Zeichen von Tabes dorsalis verbunden (besonders Fehlen eines oder 
beider Kniephänomene. retieetorische Pupillenstärre Sehnervenatrophie, 
Augenmuskellähmungen), so ist mit wenigen Ausnahmen die Diagnose auf 
progressive Paralyse zu stellen. 

2. Fehlen des Kniephänoniens bei bestehender Geistesstörung ist nur 
dann als Zeichen für die paralytische Natur derselben zu betrachten, wenn 
dasselbe auf eine Erkrankung ^^ Rücken-, respective Lendenmarkes be- 

lü* 



148 W e progressive Paralyse. 

zogen werden kann. Es ist also sorgfältig auszuschliessen, dass das Fehlen 
durch andere Ursachen bedingt ist. 

3. Die bei progressiver Paralyse öfter vorhandene Steigerung der 
Kniephänomene lässt sich diagnostisch wenig verwerthen, weil diese 
Erscheinung auch bei anderen Arten von Geistesstörung, besonders auf 
hysterischer und epileptischer Grundlage, häufig vorhanden ist. 

4. Eine Prüfung auf reflectorische Pupillenstarre ist nur dann 
als einwandfrei zu betrachten, wenn die accommodative Mitbewegung der 
Iris ausgeschlossen ist. 

5. Pupillendifferenz ohne reflectorische Starre ist bei be- 
stehender Geistesstörung nicht beweisend für die paralytische Natur der 
Krankheit. 

6. Leichte Verschiedenheit der Facialis- oder Hypoglossusinnervation 
fällt bei Abwesenheit anderer Innervationsstörungen wenig für die Diagnose 
der Paralysis progressiva ins Gewicht. 

7. Die Abwesenheit tabischer Symptome spricht nicht mit Sicherheit 
gegen die Annahme der progressiven Paralyse. 

8. Die Thatsache , dass Jemand syphilitisch inficirt gewesen ist , fällt, 
wenn bei ihm eine Geisteskrankheit ausbricht , für die Annahme der para- 
lytischen Natur derselben in die Wagschale. 

Die Diagnose der progressiven Paralyse aus dem psychologischen 
Befund soll vom nicht specialistisch gebildeten Praktiker erst versucht 
werden, wenn alle Symptome von Tabes sicher ausgeschlossen sind. Die 
folgenden für die Diagnose aus dem psychologischen Befund aufgestellten 
Regeln sollen praktisch erst zur Anwendung gebracht werden, nachdem 
die Untersuchung auf Symptome von Rückenmarkskrankheit sorgfältig 
ausgeführt ist. 

I. Der Grössen w ahn der progressiven Paralyse zeichnet sich we- 
sentlich durch folgende Züge im Verhältnis zu dem Grössenwahn bei 
anderen Psychosen aus: 

1. Die Grössenideen sind sehr mannigfaltig und wechseln sehr häufig. 

2. Dabei ist eine grosse Kritiklosigkeit in Bezug auf die Möglich- 
keit der Grössenideen vorhauden. 

3. Sehr oft zeigen sich zugleich Gedächtnisschwäche und Intelli- 
genzdefecte. 

(Durch das Kriterium Nr. 1 unterscheidet der paralytische Grössen- 
wahn sich von dem der Paranoia. Es könnten jedoch Verwechslungen mit 
der exaltirten Prahlerei vorkommen, welche oft die Manie begleitet. Zur 
Vermeidung dieses Fehlers kommt hauptsächlich das Kriterium Nr. 3 in 
Betracht. ) 

II. Die hypochondrisch-mekineholischen Zustände, die im Beginn 
vorkommen, sind oft mit Intelligenzdefecten verbunden, die wegen der 
Gemüthsverfassung, welche die Kranken vom Beantworten von Fragen 
abhält, oft schwer zu ermitteln sind. 

III. Die Tobsucht, welche manchmal im Beginne der Paralyse vor- 
kommt, zeichnet sich durch ihren sinnlosen, rein motorischen Charakter 
aus. Man kann dabei meist weder Hallucinationen, wie bei den Auf- 
regungszuständen der hallucinatorischen Verwirrtheit, noch Ideenrlucht, wie 
bei der Manie, nachweisen. Am leichtesten kann sie mit der Tobsucht der 



Die progressive Paralyse. 149 

schwer Betrunkenen und der Epileptischen verwechselt werden. Wenn 
nicht gleichzeitige Tabessymptome die paralytische Natur erkennen lassen, 
so wird in Bezug auf die erwähnten Fälle oft die Anamnese helfen. 

IV. Allmähliche Charakterveränderung bei Menschen im mitt- 
leren Lebensalter erweckt auf progressive Paralyse Verdacht. 

V. Allmählich eintretende Intelligenzdefecte (Gedächtnisschwäche, 
Kritiklosigkeit) im mittleren Lebensalter sind wahrscheinlich paralytischer 
Natur. 

Was die unterstützenden Momente der Diagnose : Geschlecht, Lebens- 
alter, Stand, betrifft, so können folgende Sätze aufgestellt werden: 

1. Alter unter circa 25 und über 55 Jahren spricht im Allgemeinen 
gegen die paralytische Natur einer ausgebrochenen Geistesstörung. 

2. Es kommen jedoch auch Paralysen im Alter unter 25 und über 
55 Jahren vor, so dass die Möglichkeit immer in Betracht gezogen 
werden muss. 

3. Ein vielen Schädigungen ausgesetzter Stand spricht ceteris paribus 
für Paralyse. 

4. Zugehörigkeit zu den besseren Gesellschaftsclassen spricht bei Frauen 
im allgemeinen gegen die Annahme einer paralytischen Erkrankung. 

Wir haben den Satz aufgestellt, dass in fast allen Fallen, wo sich 
bei bestehender Geistesstörung im mittleren Lebensalter deutliche tabische 
Symptome zeigen, progressive Paralyse diagnosticirt werden muss. 

Die wenigen Ausnahmen von dieser diagnostischen Regel lassen sich, 
soweit Krankheitszustände in Betracht kommen, in drei Gruppen scheiden: 

I. Es kann in enorm seltenen Fällen eine reine Coi'ncidenz von 
functioneller Geistesstörung und Tabes dorsalis vorliegen. 

IL Es können ausser progressiver Paralyse in sehr seltenen Füllen 
andere organische Hirnkrankheiten (Tumor cerebri, multiple Sklerose) 
gleichzeitig Geistesstörung und Fehlen des Kniephänomens bedingen. 

III. Es kann bei einigen Intoxicationen, welche Geistesstörung bewirken 
können, Fehlen der Kniephänomene ohne tabischen Process im Rücken- 
mark zustande kommen. 

Diese Intoxicationen kommen entweder von aussen (Blei, Alkohol) in 
seltenen Fällen, oder aus dem menschlichen Körper selbst (Urämie, Dia- 
betes). Ferner gehören hierher die Fälle von polyneuritischer Psychose, 
bei denen gelegentlich das Kniephänomen fehlen kann. Wenn man aber 
alle derartigen Intoxicationen, welche das Bild der Tabes vortäuschen 
können, ausgeschlossen hat, so kann man den obigen Satz mit grosser 
diagnostischer Sicherheit anwenden. 

In Bezug auf die erste Möglichkeit zufälliger Coi'ncidenz führe ich 
folgenden Fall an: 

Th. V., 40 Jahre alt, früher Amtsrichter. Es lassen sich bei ihm bis in das 
circa 24. Jahr zurück Spuren von Paranoia nachweisen. 

Kr machte sich überall durch Unverträglichkeit, Anfeindungen u. s. f. un- 
möglich, zeigte dann deutliche Verfolgungsideen, war mehrfach in Anstalten. 
Circa im 26. Jahre syphilitische Infection. Zur Zeit neben der Paranoia tabische 
Symptome: Reflectorische Pupillenstarre, Fehlen eines Kniephänomens. 

Ich hatte zuerst auf Grund unseres diagnostischen Satzes die Diagnose 
auf progressive Paralyse gestellt, bin nun aber in der That überzeugt, 



150 Die progressive Paralyse. 

dass es sich um einen der enorm seltenen Fälle von reiner Coi'ncidenz 
von functioneller Geistesstörung mit Tabes handelt. Für den praktischen 
Arzt kommen diese Fälle kaum in Betracht. 

Am wichtigsten ist die Prüfung der Frage, ob ein tabischer Sym- 
ptomencomplex durch eine Intoxication vorgetäuscht wird: 

Hieher gehört folgende Beobachtung: 

H. Z.. Kaufmann, aufgenommen am 23. April 1893, im Alter von 56 Jahren. 
Bei der Aufnahme in einem manieähnlichen Zustand. Erzählt fortwährend in 
pathetischer Weise mit lebhafter Gesticulation, renommirt sehr stark. Pupillen 
sehr weit, sind gleich, reagiren gut. 

Die Patellarreflexe sind bei vielfachen Versuchen beiderseits 
fast aufgehoben. Starke Albuminurie. 

Bei diesem Befund lag nach unserer diagnostischen Regel die An- 
nahme einer progressiven Paralyse sehr nahe. Dazu stimmte jedoch die 
Anamnese nicht ganz. 

Patient ist von Seiten der Mutter stark erblich belastet: Mutter war früher 
melancholisch, im späteren Alter dauernd geisteskrank, Schwester und Vater der 
Mutter geisteskrank gestorben, ein Bruder des Patienten ist epileptisch. Er war 
bis circa zum 40. Jahr ganz normal. Vor 15 Jahren bei Gelegenheit einer 
Mittelohrentzündung viel Morphium genommen. Von da an öfter stärkere 
psychische Erregungen. Seit circa 4 Jahren periodische Zustände, in welchen 
Gier nach Spirituosen im Vordergrunde steht. Seit einigen Wochen vor der 
Aufnahme wieder ein dipsomani scher Anfall, in welchem er den ganzen Tag 
Weisswein getrunken hat. 

Im Hinblick auf diese Anamnese, in welcher die starke erbliche Be- 
lastung, ferner der lange Zeitraum von circa 15 Jahren, in welchem schon 
psychopathische Zustände aufgetreten sind, schliesslich die starke Alkohol- 
vergiftung der letzten Wochen von Belang ist, wurde die Möglichkeit der 
alkoholist i sehen Natur der Störung offen gelassen. Hierfür kam besonders 
noch die gleichzeitige Albuminurie in Betracht. Der Verlauf bestätigte die 
Annahme des blossen Alkoholismus. Nach 5 Tagen war die Albuminurie 
völlig verschwunden und die Kniephänomene waren wieder her- 
vorzurufen. Nach Abblassen der manieähnlichen Erregung zeigte sich bei 
dem Patienten dauernd ein massiger Grad von Demenz. Hier ist in der That 
durch Alkoholismus ein Bild vorgetäuscht worden, welches nach unserer Regel 
hätte als progressive Paralyse diagnosticirt werden müssen. Diese Fälle 
sind jedoch sehr selten und werden sich dann durch die Anamnese meist leicht 
von der Entwicklung einer paralytischen Erkrankung unterscheiden lassen. 

Ebenso ist es mit den anderen Intoxicationen. Als Beispiel gebe ich 
noch einen Fall, in welchem Diabetes bei schematischer Anwendung obiger 
Begel hätte verkannt werden können. 

J. S.. Privatier, 52 Jahre alt, zeigt öfter starke psychische Erregungen, 
läuft dann aus dem Hause, versteckt sich. Ist hinterher scheinbar wieder ganz 
normal. Es zeigt sich Fehlen beider Patellarreflexe, starker Zucker- 
gehalt des Urins. Der Kranke hat nachweislich seit circa 12 Jahren Diabetes. 

Im Hinblick auf diese Thatsache wird die obige diagnostische Regel 
diesmal nicht angewendet, sondern die vorübergehenden Geistesstörungen 
werden als Folge der diabetischen Autointoxication nach Analogie des Coma 
diabeticum erklärt. S. hat bisher 2 Jahre nach der ersten Untersuchung 
keine Progression seiner Geistesstörungen und keine beginnende „Paralyse" 
gezeigt, hat immer noch viel Zucker im Harn und Fehlen der Patellarreflexe. 



Die progressive Paralyse. 151 

Trotz dieser Fälle von scheinbarer Tabes mit Geistesstörung, welche 
man in der Praxis immer in Betracht ziehen muss, wird der praktische 
Arzt nur selten Fehler machen, wenn er nach obiger Regel diagnosücirt. 

Wir wollen nun die aufgestellten Sätze an einer Reihe von einzelnen 
Fällen prüfen. 

I. Fall. F. P. aus Z., aufgenommen 25. März 1890, alt 32 Jahre. Drahtflechter. 

Erblich belastet. Eine Schwester war vor drei Jahren geisteskrank im 
Spital zu W. Die Diagnose daselbst lautete ausweislich der Krankengeschichte 
Melancholie. Sic wurde nach 7 Monaten geheilt entlassen. Ist nach circa einem 
Jahr wieder in eine Irrenanstalt gekommen, wo sie noch ist. Der Berichterstatter, 
Stiefbruder des Patienten von Vaters Seite, macht einen sehr blöden Eindruck, 
hat leichte Articulationsstörung , weiss fast gar nichts über den Kranken anzu- 
geben. P. ging circa im 16. Jahre in die Fremde, war in Köln. Hannover, 
Hamburg, zuletzt als Fabrikarbeiter in Bielefeld. Hat wahrscheinlich früher sehr 
viel getrunken. Von Syphilis anamnestisch nichts zu ermitteln. Als Fabrikarbeiter 
ist er vor einem halben Jahre plötzlich fortgelaufen. Wurde circa 14 Tage vor 
seiner Aufnahme in die Anstalt zu M. an einem Orte am Rheine aufgegriffen, 
erwies sieb als geisteskrank. Hatte Grössenwahn, besass 1000 und 1000 Millionen, 
hatte viele Maschinen erfunden. Bei der Aufnahme in die Anstalt zu M. am 
3. December 1889 starker Grössenwahn. Hat Fabriken in Westfalen und in 
Berlin, in denen Velocipede und Bahnräder gebaut werden. Der Kaiser ist sein 
Compagnon. Er gab an, das Perpetuum mobile erfunden zu haben, welches Tag 
und Nacht aus eigener Kraft gleichmassig gehe. Ebenso hat er eine Locomotive 
erfunden, die ohne Kohlenverbrauch von selber arbeite. Ferner hat er eine Flug- 
maschine construirt. Wiederholt oft dieselben Sachen. Er beklagt sich, durch das 
Zurückhalten in der Anstalt grosse Geschäftsverluste zu erleiden. Bei der Auf- 
nahme zeigen sich Pupillen- und PateUarsehnenrehVxe von normaler Stärke. Die 
Zunge ist leicht anstossend. zitternd, der Gang etwas stolpernd. 

Bis dahin lag also die diagnostische Frage folgendermaassen : Der 
Kranke hat seit mindestens einem halben Jahre eine Menge Grössenwahn- 
ideen ohne eine stärkere maniakalische Erregung, in der erfahrungs- 
gemäss manchmal exaltirte Grössenideen geäussert werden. Inhaltlich 
zeichnen sich diese Grössenideen durch ihre völlige Sinnlosigkeit aus. sie 
enthalten Unmögliches in sinnlose! Zusammenordnung. Selbst also wenn 
alle anderen Symptome fehlten und auch keine Anamnese vorhanden wäre, 
könnte man aus dieser Beschaffenheit schliessen. dass diese Grössenideen 
mit intellectueller Schwäche gepaart sind. Dies stimmt durchaus nicht zu 
der Art, wie Maniakalische solche Ideen äussern. Diese werden schlagfertig 
vorgebracht, zeugen oft von grosser Combinationskraft und sind, wenn sie 
technische Dinge betreffen, inhaltlich öfter wohl ausführbar. 

Den Kindruck der psychischen Schwäche macht besonders auch 
die häufige Wiederholung derselben Worte. Selbst rein symptomatisch hätte 
diese Form von Grössenideen nicht mit Maine in Verbindung gebracht, 
sondern als Symptom einer anderen, den Intellect schwer schädigenden 
Erkrankung autgefasst werden müssen. Nun bringt erfahrungsgemäss gerade 
die diffuse Atrophie der Hirnrinde, wie sie sich bei progressiver Paralyse 
findet, diese Combination von Schwachsinn und Grössenwahn zustande. 

Diese Ueberlegung ist praktisch wichtig, weil Fälle vorkommen, in 
denen dieser Grössenwahn das einzige Symptom der beginnenden Paralyse 
ist. ohne dass Symptome einer begleitenden Tabes die Diagnose erleichtern. 
In der Tliat waren damals keine groben Symptome von Tabes bei P. vor- 
handen. Wold waren noch einige andere Symptome da. die auf eine organische 



152 I>ie progressive Paralyse. 

Störung des Nervensystems hindeuten konnten, nämlich das leichte All- 
st ossen beim Sprechen, das Zittern der Zunge, und der etwas unge- 
schickte stolpernde Gang, der selbst bei anscheinend normalem Rücken- 
markszustand oft im Beginn der Paralyse gefunden wird. Der Fall lag 
also so, dass schon damals die Diagnose auf Paralysis progressiva mit 
völliger Sicherheit gestellt werden musste. Ich gebe nun einen kurzen 
Auszug der weiteren Krankengeschichte. 

10. Januar 1889. Patient, der früher viel und mit grosser Vorliebe von 
seinen grossartigen Erfindungen sprach, ist allmählich stiller und einsilbiger geworden. 
Er äussert auf Befragen dieselben Grössenideen, lebt sonst ganz apathisch vor 
sich hin. 

Das Moment des ruhigen Schwachsinns ist also jetzt trotz Fest- 
haltens der Grössenideen noch mehr in den Vordergrund getreten. 

Seit 25. März 1890 in der Klinik in W. Am 26. März 1890: Patellar- 
retiexe aufgehoben. Pupillenverhältnisse normal, Augenliintergrund normal. 

Geistig in apathischem Blödsinn. Wenn man ihn ausfragt, kommen zusammen- 
hangslose Grössenideen zutage. 

Es ist also jetzt, während im December 1889 die Patellarrenexe 
noch ganz normal waren, Fehlen derselben zu constatiren. Damit wird zu 
der schon entschiedenen Diagnose noch ein Plus hinzugefügt. Dabei ist 
die Intelligenzstörung anscheinend noch stärker geworden. 

Tobsuchtsanfälle, die sonst bei der progressiven Paralyse oft schon 
im Anfang vorhanden sind, sind hier bis dahin, also bis circa s / 4 Jahre 
nach dem Beginn der sichtbaren Zeichen von Paralyse, nicht aufgetreten, 
stehen aber in solchen Fällen alle Augenblicke zu erwarten, was für die 
Unterbringung solcher Kranken in einer Anstalt von grosser Wichtigkeit ist. 

10. März. Manchmal heftig erregt, verlangt dann mit grossem Geschrei seine 
Entlassung, weil er nicht krank sei. Er müsse seine Erfindungen ausnützen. 

Bei diesen Erregungen könnte, wenn im übrigen alles unbekannt 
wäre und der Kranke in diesem Zustand in die Anstalt gebracht würde, 
nochmals die Differentialdiagnose mit Manie in Betracht kommen, jetzt 
würde aber das Fehlen des Kniephänomens allein, ohne Rücksicht auf 
die intellectuelle Schwäche, welche mit der Aufregung und dem Grössen- 
wahn sich verbunden zeigt, zur Diagnose der progressiven Paralyse genügen. 

24. April. In ruhiger, zufriedener Stimmung. Spricht und lacht beständig 
vor sich hin. Verlangt selten nach Entlassung. Aeussert spontan keine Grössenideen. 

1. Mai. Sehr gehobener Stimmung, singt und pfeift, will zum Theater gehen. 
Kann Alles, fühlt sich völlig gesund. Macht phantastische Pläne für die Zukunft. 
Ist zu keiner geistigen Anstrengung zu bringen, rechnet falsch, schreibt sinn- 
loses Zeug. 

In diesen beiden Aufzeichnungen tritt die typische Euphorie der 
Paralytiker bei gleichzeitigem Zurücktreten der Grössenideen und starker 
geistiger Schwäche scharf hervor. 

10. Mai. Hat universellen Grössenwahn. Kann Alles, hat Maschinen erfunden, 
womit er Hirn und Blut machen kann, schwelgt in Reichthümern und Erfindungen. 
In den letzten Tagen oft aufgeregt, verlangt unter Schimpfen und Toben seine 
Entlassung. In den letzten Tagen auffallender körperlicher Verfall. Verdauungs- 
störungen, häufiges Erbrechen. (Tabes!) 

12. Mai. Behauptete gestern, er sei ein Mädchen und riss sich die Bart- 
haare einzeln aus, so dass die Oberlippe hoch anschwoll. Ferner spuckt er be- 



Die progressive Paralyse. 153 

ständig aus, weil sein Gehirn voll Schleim sei. Hat noch andere hypochondrische 
Wahnideen, zeigt jedoch, wenn man genauer fragt, auch jetzt gleichzeitig sinn- 
lose Grössenideen. 

Dieses plötzliche Auftreten von hypochondrischen Wahnideen ist 
weiterhin im Hinblick auf andere Fälle von progressiver Paralyse, wo im 
Anfang dieses psychische Moment der Hypochondrie in den Vordergrund 
tritt, von Bedeutung. Allerdings hätte in dem Falle selbst, wenn der 
Kranke unter Mangel aller Anamnese in diesem Zustande zuerst einem 
Arzt als geisteskrank vorgeführt worden wäre, eine Verwechslung mit 
hypochondrischer Verrücktheit nicht vorkommen können, denn erstens 
hätte das gleichzeitige Bestehen von ganz exorbitanten Grössenideen und 
die allgemeine intellectuelle Schwäche des Mannes der Diagnose sofort 
eine andere Wendung geben müssen, andererseits hätte das gleichzeitige 
Fehlen des Kniephänomens eine Tabes angedeutet, mit welcher zusammen- 
gehalten das psychische Bild sofort unter den Begriff der progressiven 
Paralyse gefallen wäre. Immerhin ist dieses vorübergehende Auftreten von 
hypochondrischen Ideen im Laufe einer progressiven Paralyse wichtig zum 
Verständnis derjenigen Formen von progressiver Paralyse, deren Beginn 
das psychologische Bild der Hypochondrie völlig beherrscht, 

22. September. Oefter tobsüchtige Erregungen. Will durchaus fort, um 
seine Erfindungen auszunützen. Nennt sich immer Ferdinand von Preller oder 
Gräfin von Petteletel. Seine Briefe sind eine sinnlose Aneinanderreihung von 
Worten mit Brocken von Grössenideen. Die einzelnen Worte sind sehr anortho- 
graphisch geschrieben, oft fehlen Buchstaben, oft werden solche eingefügt. 

Im Verhältnis zu einem am 28. April geschriebenen Brief zeigt ein am 
22. September geschriebener den fortschreitenden geistigen Verfall sehr gut. 

28. April. An den Herrn Fabrikanten Siebmacher Raumer 

Raumer 

Hirmit die höfliche Anfrage, ob sich Herr mein Lehrmeister, noch ge- 
sund, ob seine Madame, sein Sohn und seine Döchterlein wohl, gut und gesund 
sind. Ich spreche hier mit meinen herzlichen Dank aus, für die gute Lehre 
das ich kleich an gute Arbeit kam; hätte ich nur gewuste; das er sein Geschäft 
noch hätte, denn habe an meinen Arbeits-Colegen Neckermann, und da hab 
ich keinen Brief bekommen. 

Ich will die alt Zeit ganz vergessen und freue mich wenn ich mein 
Lehrmeister zu sehen bekomme: die Freud wird gross sein von der Familie 
wen Sie erst wissen wie viel ich gelernt habe. 

1, Batent-Malztarren ; 

2, Siebe wo allein sieben: 

3, Batent-Webe-Stühl 

4, Batent, 5, Sicheln 6. Stümpfen und 7, Grasschneitmaschineu 8, 
Voglbauo 9, Patentgitter olm Ringe resp. Cuartratgitter. 

Brief vom 22. September. An den Hochwolgeborneu Burgermeiserster 
in Zeil: Zuer Bitte an den guten Mann muss mir Haimatheim ausschreiben 
da ich in Zeil geboren an 21ten Juli 1858 jetzt 1874, und bin erst 16 Jar 
alt Sebesteine 16 Jahr alt 18 Jahr als 

Ferdinandin Gräfin v T Petelletel 
Ferdinanden Gräfin v Petelletel 
Ferdinanden Gräfin v Peteletel. 

In dem ersten Brief ist noch deutlicher Zusammenhang. Er erkundigt 
sich nach dem Befinden der Meisterfamilie, er freut sich auf das Wieder- 
sehen und sagt dann: Die Freude wird gross sein, wenn Sie erst wissen, 



154 Die progressive Paralyse. 

wie viel ich gelernt habe. Nun kommt der kritiklose Grössemvahn zu- 
tage. Er hat construirt : Patentmalzdarren, Siebe, die allein sieben, Patent- 
webstühle, Patentsicheln, Grasschneidmaschinen, Patentgitter etc. Er hat 
seine Erfindungen numerirt. Unterzeichnet ist der Brief mit Bezug auf 
die Erfindung Nr. 2 als Ferdinand Siebmacher. 

Der Brief vom 22. Sept. ist schon ganz zusammenhangslos. Die Ortho- 
graphie mangelt sehr, oft sind Buchstaben weggelassen. Am Schluss nennt 
er sich dreimal Grätin von Petelletel. 

19. December. Fortschreitender Verfall der Geisteskräfte. Er liest oft laut 
vor, ohne es zu verstehen. 

Oft sitzt er mit einer Zeitung da und singt die dastehenden, zum Theil 
falsch gelesenen Worte nach alten oder selbsterfundenen Melodieen, dieser Gesang 
artet dann oft zu einem Gebrüll aus. Manchmal singt er seine Lebensgeschichte, 
in der alles wunderbar und grossartig ist. Der körperliche Verfall schreitet auch 
stark vorwärts. Die Sprache wird allmählich zu einem unverständlichen Laileu. 
Die Stimme hat etwas unsicher Vibrirendes. 

3. Januar 1893. In den letzten Monaten ziemlich gleichmässiger Zustand. 
Intellectuell sehr schwach. Heitere Grundstimmung, manchmal Grössenideen. Von 
November 1890 bis December ist das Gewicht von 54 auf 90 ( !) Kilo gestiegen. 
Im December trat dann ohne nachweisbaren Grund ein tiefer Verfall mit starker 
Abnahme des Körpergewichtes ein. Seit einigen Tagen, ohne dass ein acuter 
paralytischer Anfall aufgetreten wäre, völlige Apathie, allgemeine „Paralyse". 
Decubitus nur bei der grössten Sorgfalt (noch öfter Lagewechsel, ferner protra- 
hirte Bäder) zu vermeiden. 

21. Januar 1893. Seit circa drei Wochen fortwährend dem Exitus letalis 
nahe. Nie Fieber. Nie abnorm tiefe Temperaturen. Nie ein paralytischer Anfall. 
Heute Exitus letalis in tiefem Koma. Pupillenreaction bis zum Tode vorhanden, 
wenn auch etwas träge. Bei der Section zeigt sich ein starker Hydrocephalus 
externus, enorme diffuse Atrophie der Hirnwindungen, Gehirngewicht nur 950 Grm.l 
bei einem ziemlich beträchtlichen Schädelvolumen. Rückenmarksdegeneration der 
Hinterstränge und leichte Degeneration in den Pyramidenseitensträngen. 

Um die Beziehungen des paralytischen Symptomencomplexes zu der 
begleitenden Rückenmarkskrankheit ins Licht zu setzen, gebe ich 
noch folgenden Fall: 

H. J. aus P., geb. 1853, Schmied, aufgenommen in die psychiatrische 
Klinik zu Giessen am 1. Juli 1898. Bei der Aufnahme lallt er in unverständ- 
licher Weise einige Begrüssungsworte. Seine Stimmung ist eine leicht expansive, 
euphorische. Er macht einen halb verwirrten Eindruck. Dabei treten motorische 
Störungen hervor. Er kann weder gehen noch stehen. Die psychischen Er- 
scheinungen wechseln rasch : Bald treten Selbstüberschätzungsideen hervor mit 
gehobener Stimmung, wobei er z. B. die Pfleger commandirt und fortwährend 
bedient zu werden wünscht, bald ist er sehr weinerlich. Seine vielfach geäusserten 
Grössenideen sind zusammenhangslos, zum Theil an sich sinnlos : er hält sich für 
den reichsten Mann der Welt, glaubt General zu sein ; die Tochter des Kaisers 
sei seine Frau, er sei selbst Kaiser, er habe das eiserne Kreuz, besitze Elephanten, 
die Welt gehöre ihm, er sei Gott. 

Der Zustand machte hei der Aufnahme infolge der Verbindung 
von massiger Verwirrtheit mit Zeichen von Lähmung und Schwäche den 
Eindruck einer paralytischen oder epileptischen Krankheit. Der bald 
hervortretende verworrene Grössemvahn senkte die Wagschale nach der 
Seite der progressiven Paralyse. Dazu kamen die weiteren Beobach- 
tungen über körperliche Störungen im Sinne der Tabes dorsalis. 



Die progressive Paralyse. 155 

Pupillen mittelweit, rechts weiter als links, vollkommen starr bei 
directer künstlicher Beleuchtung. Linke Augenspalte weiter als die rechte. Das 
rechte obere Augenlid hängt etwas mehr herab als das linke. (Leichte Ptosis.) 
Der rechte Mundwinkel steht etwas tiefer und erscheint auch bei mimischen Be- 
wegungen schwächer innervirc. Gröbere Störungen im Facialisgebiet nicht vor- 
handen. Patellarreflexe erloschen. Dabei treten Zeichen von Muskel- 
schwäche und Ataxie an den Extremitäten auf. Beim Liegen sind die 
Beine zumeist im Knie flectirt, wobei die Seitenlage nach links bevorzugt wird. 
Auf Commando werden P.einbewegungen in Rückenlage prompt, aber schleudernd 
ausgeführt. Beim Aufrichten kreuzt Patient die Beine, schleudert sie schlaff 
übereinander und knickt auch bei Unterstützung durch doppelte Hilfskräfte völlig 
ein. Bei der Aufforderung, aus dem Bett zu steigen, schleudert er die Beine 
kraftlos in die Höhe. Die Arme kann Patient bewegen, jedoch fallen die Be- 
wegungen in jeglicher Hinsicht expansiv aus. Dabei tritt nach der Aufforderung, 
bestimmte Haltungen mit den Armen einzunehmen, ein seltsames unruhiges Wesen 
hervor, was einentheils verwirrten, anderenteils ataktischen Charakter an sich trügt. 
Z. JB. macht er nach der Aufforderung, die Arme gestreckt zu halten, flatternde 
Fang- und Greifbewegungen in der Luft, wobei er in ganz zerfahrener und zum 
Theil unverständlicherWeise darauf bezügliche Redensarten vorbringt. Die Musku- 
latur der Hände ist auffallend atrophisch, namentlich erscheinen die Interossei 
und der Daumenballen atrophisch. 

Deutlicher Tremor der gespreizten Finger, rechts stärker als links. 

Die Sprache ist gestört: Deutliches Haftenbleiben, Silbenstolpera, Silben- 
auslassungen, Wortverstellungen. 

Die Sensibilität ist bei der hochgradigen Demenz des Kranken schwer zu 
prüfen. Die Localisation der Hautreize ist sehr unsicher. 

Starke Neigung zum Decubitus. 

Das ganze Krankheitsbild ist also von Symptomen körperlicher 
Störung, von denen mehrere: Pupillenstarre, Fehlen der Kniephanomene, 
Ataxie einen ausgeprägt tabischen Charakter haben, durchsetzt. Aus dem 
raschen Verlauf hebe ich nur Folgende-; hervor: 

4. YII. Jäher Wechsel von euphorischer und depressiver Stimmung: in 
rascher Folge äussert er bald Grössenideen, bald Kleinheitswahn und hypo- 
chondrische Vorstellungen, welche oft den Kindnick phantastisch unige- 
deuteter Parästhesieen auf tabischer Grundlage machen. Im Augenblick 
ist er noch der reichste Mann der Welt, Kaiser und Fürst, im nächsten Moment 
ist er blutarm, hat keine Augen mehr, fühlt seine Beine nicht, hält sich für ver- 
loren, glaubt todt zu sein. 

7. VII. „Ich bin ein kranker Mann, aber doch reich, sehr reich dabei. Ihr 
anderen seid armseliges Lumpenpack, alles arme Teufel. Ich habe furchtbare 
Schmerzen, ich wollte, ihr hättet sie nur eine Viertelstunde. Ich bin so müde, 
ich habe kein Blut mehr. Ich bin Fürst und Kaiser, in Berlin habe ich neben 
den Schlössern eine Villa stehen, dort gebe ich mit dem Kaiser auf die Jagd." 

7. VII. Macht einen müden, überaus schlaffen Eindruck, dabei ist die Sprache 
noch schwerfälliger, er lallt in ganz unverständlicher Weise. Manchmal treten 
Zuckungen im Gesicht und im linken Arm auf. 

11. VII. Zähneknirschen. Ausstossen unarticulirter Laute. Beständiges lautes 
Jammern nachts. Jäher Stimmungswechsel, bald in unsinnigen Grössenideen 
schwelgend, er sei der reichste Fürst, habe goldene Pferde. Millionen, bald sehr 
gedruckt und weinerlich : er sei krank, müsse bald sterben. 

14. VII. Ziemlich ausgedehnte Herpeseruption an der linken Wange, 
ausgehend von einem isolirten Bläschen an der rechten Oberlippe, die Mittellinie 
überspringend, die linke Oberlippe vollständig auskleidend und sich von hier 
weiter ausdehnend. 



156 Die progressive Paralyse. 

Diese Erscheinung sei liier hervorgehoben , weil im allgemeinen die Be- 
obachtung von anfallsartig auftretenden nervösen Symptomen 
im Ablauf tabischer oder tabisch-paralytiseher Processe von Interesse ist. 

16. VII. Erzählt, seine Frau habe ihn angesteckt, er fühle sich krank, er 
sei bereits todt, er lebe noch kaum ein Vierteljahr. Kurz darauf lautes Lachen; 
er sei Kaiser, beherrsche die Welt, er sei General und habe viele Orden. 

17. VII. Besuch der Frau. Erkennt sie sofort, weint, erkundigt sich 
nach seinem Sohn, fragt, ob er Fortschritte in der Lehre mache. Klagt über 
sein körperliches Befinden. Glaubt in P. zu sein. Bittet die Frau, ihn bald 
wieder zu besuchen. 

Dieser vorübergehende Zustand von relativer Klarheit ist sehr ge- 
eignet, um die eigentümlichen Schwankungen der cerebralen Func- 
tions Störung bei progressiver Paralyse, die in grösserem Massstab als 
sogenannte Remissionen zur Erscheinung kommen, zu erläutern. Manch- 
mal werden dadurch in den Angehörigen neue Hoffnungen erweckt, die 
den weiteren schlimmen Verlauf erst recht empfindlich machen. 

18. VII. Sehr verstimmt. Blass. Nachmittag Fieber 40-1°, jedoch weniger 
benommen als früher. Gegen Abend treten Delirien auf. Er ruft verschiedene 
Namen seiner Angehörigen, verlangt Schmiedewerkzeuge, rafft die Decke zusammen, 
klopft wie auf einem Ambos. 

19. VII. Mühsame Athmung. Antwortet nicht auf Anreden. Augen halb 
geschlossen. Starke Neigung zum Decubitus. Andauernd Fieber. Abends 7 Uhr 4P5. 

20. VII. Puls sehr schwach. Te. ca. 37°. Häufig Singultus. Ganz reactionslos. 

21. VII. Wieder Fieber, ca. 39°. Schluckt nichts mehr. Zunehmender Decu- 
bitus trotz öfteren Lagewechsels und sonstiger Massnahmen. 

24. VII. Es hat sich, abgesehen von bronchitischen Erscheinungen keine 
Ursache der seit dem 18. aufgetretenen Verschlimmerung finden lassen. Der Zu- 
stand wird als paralytischer Verfall gedeutet, wenn auch Betheiligung der Lungen 
durch Schluckpneumonie nicht ausgeschlossen ist. Te. ca. 39'5°. Schluckt nichts 
mehr. Pupillen völlig starr. Rechte bedeutend weiter als linke. Mühsame Athmung. Tod. 

Es zeigte sich bei der Section im pathologisch-anatomischen Institut in 
Giessen folgender Befund : 

In der Lunge eine Anzahl von kleinen, bohuengrossen Herden, mit eiter- 
ähnlichem Inhalt, die als Schluckpneumonie aufzufassen sind. 

Im Hinblick hierauf scheint es zweifelhaft, ob die klinischen Er- 
scheinungen der letzten Tage, besonders das Fieber, sich rein als para- 
lytischer Zustand erklären lassen; vermuthlich hat die durch den para- 
lytischen Zustand veranlasste Schluckpneumonie die Symptome complicirt. 

Die Section des Schädels und Gehirns erwies eine Anzahl von Ab- 
normitäten. 

Das Schädeldach verdickt, am Stirnbein bis 1 cm. An der Innenfläche des 
Schädels eine unregelniässige Knochenschicht neuer Bildung. Die Dura diffus 
verdickt. Beim Anschneiden der Dura mater rechts vorn entleert sich eine grössere 
Menge klarer Flüssigkeit. „Bei genauerer Untersuchung und Abhebung der Dura 
mater in der vorderen Hälfte der rechten Seite spannen sich eine grössere An- 
zahl ganz dünner, wasserheller, aber recht derber Stränge an, welche sich zwischen 
einer etwas dickeren, derben, wasserhellen Membran an der Innenfläche der Dura 
mater und einer dünneren, aber ebenfalls farblosen, der Arachnoida nur lose 
aufliegenden Membran finden. Beim Zurückschlagen der Dura mater heben sich 
die Membranen von der Arachnoidea ab und bleiben an der Innenfläche der Dura 
hängen ; sie nehmen die ganze vordere Schädelhälfte ein und reichen vom Stirn- 
hirn bis etwas über die vordere Centralwindung nach hinten - . . Beide Mem- 
branen bilden einen geschlossenen Sack, innerhalb dessen sich die zahlreichen 



Die progressive Paralyse. 157 

feinen farblosen Fäden spannen und in welchem sich die klare wässerige Flüssig- 
keit befand." Die Dura mater ist an der rechten vorderen und mittleren Schädel- 
grube mit Pseudomembranen bedeckt, welche mit der Membran des geschlossenen 
Sackes der Oberfläche in directem Zusammenhang stehen. 

Dieser Befund weicht von dem bei Paralytischen häufigen in einem 
Punkte sehr ab. Allerdings sind Verdickungen der Knochensubstanz 
und chronische Veränderung, z. B. auch hämorrhagischer Art an der 
Dura mater nicht selten. Jedoch ist Ansammlung von seröser Flüssig- 
keit bei der oft vorhandenen Atrophie der Hirnwindungen wesentlich nur 
in dem Maschen werk der Arachnoidea vorhanden, während sich 
Flüssigkeit zwischen Dura und Arachnoidea weniger häutig findet und 
anscheinend frei zwischen den Häuten liegt. Hier dagegen liegt unzweifel- 
haft ein abgegrenztes Hygrom der Dura mater vor* Dieser Befund muss 
also als Ausnahme bei progressiver Paralyse bezeichnet werden. 

Im Uebrigen findet sich die bei dieser Krankheit häufige Veränderung : 
Die weichen Häute des Gehirns sind mit Ausnahme der unter dem Hygrom 
liegenden Partie verdickt und milchig getrübt. In ihren Maschen geringe An- 
sammlung von seröser Flüssigkeit. 

Neben dem Hirnbefund hat in diesem Falle, dessen klinische Er- 
scheinungen mit tabischen Symptomen durchsetzt waren, die Unter- 
suchung des Rückenmarkes mit der Weigert' sehen und PaZ'schen Methode 
Folgendes ergeben (Fig. 13 a bis <?)**: 

Am Uebergang des Halsmarkes in die Medulla oblongata an der Stelle 
der Pyramiden-Kreuzung (vergl. Fig. 13a) zeigen sich die Goll'schen Stränge 
stark degenerirt, die Burdach 'sehen zeigen bei Intactheit der Randzone links eine 
mehr halbmondförmige , rechts eine dreieckige degenerirte Partie. Die peripher 
von der Substantia gelatinosa Rolando gelegene schmale Zone mit der aufsteigenden 
Trigeminus-Wurzel ist links deutlich zum Theil degenerirt. Am Rande macht 
sich in der Zone zwischen Vorder- und Seitensträngen Ausfall von Fasern bemerklich. 

Weiter unten im Halsmark (Fig. 13 h) ist der mittlere Keil der Hinter- 
stränge (Goi '/'scher Strang), der nahe dem Centralcanal halbmondförmige Aus- 
buchtungen zeigt, stark degenerirt. Der Burdach'sche Strang ist links durch eine 
Schicht wohlerhaltener Fasern von dem GolTschen Strang abgesetzt, während die 
seitlichen Partieen, besonders im mittleren Abschnitt, stark degenerirt sind. Rechts 
ist die Reihe von erhaltenen Fasern zwischen tVo//'schem und Burdach'schem 
Strang geringer. Auch im übrigen ist der Burdach'sche Strang rechts stärker 
degenerirt als links. Am Rande zeigt sich unter Auslassimg des nach vorn 
gelegenen Theils der Seitenstränge eine Zone geringerer Degeneration, welche die 
Py.-Vorderstränge und die Kleinhirnseitenstrangbahn mitbetrifft. 

Im Brustmark (Fig. 13 c) betrifft die Degeneration am meisten die nach rück- 
wärts gelegenen zwei Drittel der fro//'schen und Bu rd ach' sehen Stränge, 
während in dem nach dem Centralcanal gelegenen Drittel eine Zahl von Fasern 
erhalten sind. Die Randdegeneration ist ganz ausgeprägt, sie ist am stärksten an 
den seitlichen Theileu der Seitenstränge. Rechts erscheint im Gebiet der Seiten- 
stränge eine dem Hinterhorn anliegende Partie weniger gefärbt und erweist sich als 
leicht degenerirt. Anscheinend ist dabei der Pyramidenseitenstrang betheiligt. 

Im Lendenmark (Fig. 13 d) betrifft die Degeneration hauptsächlich die 
hinteren zwei Drittel der Hinterstränge. Die Randdegeneration ist noch deut- 
lich erkennbar und tritt am meisten im Gebiet der Vorderstränge sowie an 
den mehr rückwärts gelegenen Partieen der Seitenstränge hervor. 



* Vergl. Leo Richter, I»;is Hygrom der Dura mater. Dissertation. Giessen 1899. 
,: Präparate und Mikrophotographieen von Herrn Dr. Alber, Giessen. 



158 



Die progressive Paralyse. 



Der Befund enthält also einen der Tabes dorsalis entsprechenden 
Antheil (Betroffensein der Hinterstränge und Kleinhirnseitenstränge), ist 



Fig. 13 a. 




Fig. 13 6. 




jedoch durch Randdegeneration und leichte Betheiligung der einen Py.- 
Si itenstrangbahn in Brusthöhe davon unterschieden. Analog finden sich 



Die progressive Paralyse. 159 

häufig bei Paralytischen Degenerationen der Hinterstränge und Py.- 



Fig. 13 c. 




Fig. 13d. 




^ 



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Seitenstränge vereinigt. Oft sind auch die Py.-Seitenstränge allein betroffen. 



1(3() Die progressive Paralyse. 

Es liegt also entsprechend dem klinischen Befund, bei dem das diagno- 
stisch so wichtige Fehlen der Kniephänomene nur in einem Theil der Fälle 
vorhanden ist, während andere Steigerung der Kniephänomene zeigen, 
auch pathologisch - anatomisch durchaus nicht immer reine Tabes- 
Erkrankung vor. Nichtsdestoweniger behält die oben entwickelte Regel, 
dass beginnende Geistesstörung mit tabischen Symptomen fast immer 
progressive Paralyse anzeigt, ihren praktischen Werth. 

Während in den vorigen beiden Fällen ein tabisches Symptom (Fehlen 
der Kniephänomene) beobachtet wurde, nachdem schon eine Keine anderer 
Erscheinungen die Diagnose auf progressive Paralyse wahrscheinlich ge- 
macht hatten, kommen Erkrankungen vor, bei denen trotz einer psycho- 
logisch unklaren Sachlage die Beobachtung von Pupillenstarre oder Felden 
der Kniephänomene den diagnostischen Ausschlag giebt. 

N. J. aus N., geboren 1. Juni 1852, Tünchersgattin, aufgenommen in die 
psychiatrische Klinik zu Giessen am 15. Mai 1896. Aus der Anamnese ist 
Folgendes hervorzuheben : 

Vater starb 65 Jahre alt, durch Suicidium. Ein 35jähriger Bruder ist ange- 
boren schwachsinnig. Eine Schwester starb, 33 Jahre alt, an Suicidium, nachdem sie 
zwei Jahre vorher in einer Irrenanstalt gewesen war. Patientin heiratete 1885, 
hielt sehr gut Haus. Im letzten Herbst Aenderung ihres Verhaltens : Sie war oft 
nachts unruhig, schlief schlecht, stand dann auf, um stundenlang zu stricken. 
Wurde vergesslich. Konnte ihr Haushaltungsgekl nicht mehr richtig verwalten. 
Zeigte gesteigerte Reizbarkeit. Sie kam im September 1895 in das Spital in N., 
besserte sich bald und kam wieder nach Hause. Im Frühjahr 1896 neue Störungen: 
Starke Zerstreutheit, lässt ihren Haushalt verwahrlosen, achtete nicht auf ihre 
Kleidung, zeigte manchmal Erregungen, diese sollen bei der Menstruation stärker 
gewesen sein. 

Im Hinblick auf diesen Krankheitsverlauf konnte neben der Annahme 
einer fortschreitenden Intelligenzstörung, deren paralytischer Charakter 
nicht ohne weiteres sicher schien, noch eine periodische Störung in 
Betracht kommen, wie sie auf hysterischer oder epileptischer Grund- 
lage manchmal in ähnlicher Form auftreten kann. Jedoch wurde gleich 
bei der ersten Untersuchung mit Rücksicht auf begleitende Tabessymptome 
die Diagnose auf progressive Paralyse bestimmt gestellt. 

Die Untersuchung ergab : Linke Pupille etwas grösser als die rechte. Beide 
Pupillen nach innen oben ausgezogen. Beiderseits völlige Pupillenstarre. 
Patellarreflexe beiderseits gleich stark, leicht schleudernd. 

Die Pupillenstarre bei bestehender Geisteskrankheit wurde als Beweis für 
die paralytische Natur derselben betrachtet. Dementsprechend war der Ver- 
lauf, in welchem folgende Symptome hervortraten: 

Euphorie, Gleichgiltigkeit, Gedächtnisschwäche, enorme Gewichtszunahme, 
Störungen der Schrift und der Sprache. 

Wurde am 7. VIH. in einem ausgeprägten Zustand paralytischer Demenz 
in das Landeshospital H. transferirt. 

In diesem Falle hat die Beachtung der Pupillenstörung bei der 
beginnenden Geisteskrankheit alsbald den Ausschlag für die diagnostische 
Auffassung gegeben. 

Der weitere Verlauf der Krankheit ist aus der mir freundlichst über- 
lassenen Krankengeschichte des Landeshospitals Hof heim ersichtlich. 

Ich helie aus dieser folgende Symptome hervor: 

October 1897 : Starke Euphorie. Fortschreitende Sprachstörung. Sehr schlechtes 
Gedächtnis. Unorientirtheit über Ort und Umgebung. November 1897 : Decubitus 



Die progressive Paralyse. 161 

am'rechten Ellbogen. Heitere Stimmung. März 1898: Völlige Theimahmlosigkeit 
und Stumpfheit. Bedarf ständiger Führung. 

13. IV. 1898. Zunehmender Verfall. Incontinentia urinae. An verschiedenen 
Körperstellen Decubitus. Paralytischer Anfall mit Krämpfen und Bewusst- 
losigkeit. Nach einer halben Stunde wieder bei Bewusstsein. 

14. IV. Nach einer Reihe von paralytischen Anfällen nachts 
Exitus letalis. 

In diesem Falle hat der psychische Befund im ersten Beginn der 
Krankheit wenig Charakterisches für progressive Paralyse gehabt und hätte 
mit anderen Formen von Störung leicht verwechselt werden können. 

Es muss im allgemeinen ausgesprochen werden, dass im Anfang der 
progressiven Paralyse psychologisch eine Menge von Krankheitsbildern vor- 
kommen, die eine überraschende Aehnlichkeit mit functionellen Geistes- 
krankheiten haben. Das entscheidende Moment, welches die Diagnose in 
solchen Fällen nach der Seite der progressiven Paralyse wendet, ist oft 
1. das gleichzeitige Vorhandensein von tabischen Symptomen, wie dies 
für den zuletzt entwickelten Fall zutrifft, 2. die im übrigen zu dem Krank- 
heitsbild nicht passende Intelligenzschwäche. Wir nehmen nun an, 
dass das erste Moment, welches für den praktischen Arzt immer in erster 
Linie in Betracht kommt, völlig fehlt, und beziehen uns auf Fälle, in 
denen die Diagnose auf progressive Paralyse lediglich aus dem psycho- 
logischen Befund gestellt werden muss. 

Ich behandle zunächst einen Fall von psychischer Erkrankung bei 
einer 36jährigen Frau, welche scheinbar das Bild einer reinen Manie bot 
und von allen groben motorischen Symptomen, aus denen die Diagnose 
hätte gestellt werden können, frei war. Höchstens hätten ihre sehr weiten 
Pupillen in Betracht kommen können : aber da die Reaction ganz normal 
war, so wurde, entsprechend der oben angegebenen Regel, auf dieses blosse 
Grössenverhältnis kein Gewicht gelegt. 

Auch Lues war weder objectiv, noch ananinestisch nachzuweisen und 
die Thatsache, dass die Frau ganz gesunde eheliche Kinder hatte, sprach 
eher dagegen. Obgleich alle objectiven Symptome und Indicienbeweise 
fehlten, wurde diese Frau doch sozusagen zunächst dem subjectiven Ein- 
druck nach für paralytisch gehalten, eine Auffassung, welche nach Verlauf 
von 8 Wochen durch das Auftreten von paralytischen Symptomen bestätigt 
wurde. Ich will nun versuchen, diesen subjectiven Eindruck, welcher in der 
That zu einer richtigen Auffassung führte, zu analysiren, um das Incommen- 
surable des subjectiven Eindruckes etwas mehr ins Licht des wissenschaft- 
lichen Bewusstseins zu bringen. Die Frau war motorisch erregt wie eine 
Maniakalische, sie trat und stiess um sich, griff nach allen Gegenständen, 
um sie von sich zu werfen, aber wenn man sie genauer ansah, so trat 
eine leichte Ungeschicklichkeit und Plumpheit der Bewegungen zutage, 
wie sie zu der geschickten und festen Bewegungsart einer rein Mania- 
kalischen nicht passte. 

Sie sprach, lachte und weinte durcheinander in einer W'eise, die 
man für eine rein maniakalische Ideenflucht hätte halten können, nur dass 
die producirten Worte manchmal etwas Schleppendes, im Verhältnis 
zu der Ideenflucht Verlangsamtes hatten. Dabei war von einer eigent- 
lichen paralytischen Sprachstörunii' im Schulbegriff noch gar nicht die 
Bede. Ebenso wie die Art sich zu bewegen und zu sprechen in der Ab- 

Somimr, Payehiatrischs Diaunostik -2 Aufl 11 



jgo Di° progressive Paralyse. 

Schätzung gegen den scheinbar maniakalischen Zustand etwas Abweichendes 
zeigte, so war es auch mit ihrer Art, sich zu halten. Ohne irgend welches 
auf Tabes deutende Schwanken zu zeigen, hatte die sehr kräftig entwickelte 
Frau eine etwas schlaffe, willenlose Haltung, welche in Widerspruch mit 
ihren heftigen motorischen Explosionen stand und von der scharfen accen- 
tuirten Innervation der Typisch-Maniakalischen abwich. Ich meine also 
den Grund zu dem subjectiven Eindruck, welcher in diesem Falle zu der 
Wahrscheinlichkeitsdiagnose ,,Paralyse" führte, zu finden in dem Miss- 
verhältnis zwischen der Art der Innervation und der scheinbar typisch- 
maniakalischen Psychose, zu welcher eine exacte, lebhafte und geschickte 
Innervation gehört. 

Ich bemerke allerdings, dass ich hier die reine typische Manie mit 
Gedankenflucht und wohlerhaltener Apperceptionsfähigkeit im Sinne habe, 
wovon die mit tiefer Verwirrtheit verbundenen tobsüchtigen Erregungen 
zu trennen sind. 

Als Beispiel gebe ich ferner einen Fall, in dem die Diagnose 
Melancholie hauptsächlich in Frage kam. 

H. N. aus K.. Kaufmann, aufgenommen am 7. November 1892. im Alter 
von 37 Jahren. — Der Kranke kommt aus einem Spital für körperliche Kranke, 
wo er seit circa 4 Monaten sich befindet. Derselbe hat einen melancholischen 
Gesichtsausdruck, giebt selbst über sich Bescheid, allerdings nur langsam und 
stockend, aber völlig richtig und ohne Articulationsstörung. Den Beginn des Leidens, 
wegen dessen er Aufnahme in dem genannten Krankenhaus suchte, verlegt er 
auf Anfang des Jahres, und zwar bestand es in Schwäche. Kopfschmerz, Ohren- 
sausen. Beängstigungen, Zittern der Hände, aufgetriebenem Leib, Athemnoth, Ge- 
inüthsvcrstimmung. Zur Zeit des freiwilligen Eintrittes in das Krankenhaus hatte 
er noch vage Schmerzen im ganzen Leib, Schwindelanfälle. Augenhintergrnnd 
und Pupillenverhältnisse waren normal. Anfang November trat mehrfach Nahrungs- 
verweigerung auf, der Mann klagte über abnorme Sensationen verschiedener Art. 
Wurde mit der Schlundsonde gefüttert. Die melancholische Verstimmung steigerte 
sicli : er brachte nur langsam , manchmal auch gar nicht Antworten auf die ge- 
stellten Fragen vor; zeigte völlige Theilnahinlosigkeit gegen seine Umgehung. 

Am 7. November 1892 kam er in die psychiatrische Klinik. Die Anamnese 
wird von einem Bruder des Kranken in folgender Weise vervollständigt. In der 
ganzen Familie ist bisher sicher kein Fall von Nerven- oder Geisteskrankheit 
vorgekommen. Der Kranke hat nie viel getrunken, auch sonst massig gelebt. Von 
syphilitischer Infection des H. ist dem Bruder nichts bekannt. Die Frau hat 
allerdings nach dem ersten Kind, welches lebt und gesund ist, zweimal abortirt. 
Im vorigen Sommer Bankerott. 

Der Bruder meint. „H. habe in seinem Geschäfte Sachen gemacht, die ein 
anderer nicht gemacht hätte". Er hatte keine rechte Uebersicht über das Ge- 
schäft, bestellte mehr als er brauchte. 

Jedoch ist das von Seiten des Bruders eine hinterher angestellte Ueber- 
legung. De facto hat dieser bis zum Concurs des Bruders nie an dessen Verstand 
gezweifelt. Einige Zeit nach dem Concurs zog H. zu seinem Bruder. War theil- 
nahmlos, antwortete selten, aber stets richtig, klagte über Kopfschmerzen, Schlaf- 
losigkeit, Gemüthsverstimmung. Die Verwandten hielten diesen Depressionszustand 
für die natürliche Folge von den Sorgen bei dem Concurs. Der Bruder mittelte 
ihm eine Stelle in F. aus, von wo er in 12 Tagen zurückkehrte, ohne irgend 
welche Auskunft zu geben. Bei seinen Geldforderungen an den Bruder äusserte er 
einmal: ..Wenn Du es mir nicht giebst, erschiesse ich mich." Eines Tages 
brachte er oft hypochondrische Klagen vor: „Am Ende muss ich gar an Kehl- 
kopfschwindsucht sterben." 



Die progressive Paralyse. 163 

Abgesehen von den retrospectiv gemachten Bemerkungen des Bruders, 
wonach H. schon vor dem Concurs „Dinge machte, die ein Anderer nicht 
gemacht haben würde" und die als nachträgliche bedanken sehr skeptisch 
aufgefasst werden müssen, ist wohl schwerlich bisher ein Zug zu tinden, 
der auf eine progressive Paralyse deutete. Höchstens könnte man sagen, 
dass das rasche Verlassen der endlich ausgemittelten Stelle etwas Unüber- 
legtes hat. Solche Handlungen kommen aber auch im Beginn einer 
melancholischen (ieniüthsverstimmung so häutig vor, dass darauf kein Ge- 
wicht zu legen ist. Jedenfalls war es bei der Abwesenheit paralytischer 
Symptome und dem Mangel einer genauen Intelligenzuntersuchung gerecht- 
fertigt, ihn für einfach hypochondrisch-melancholisch zu halten, woraus 
die im Spital eingeschlagene Therapie nothwendig entsprang. Ich gebe 
nun einen Auszug aus der weiteren Krankengeschichte nach Transferirung 
in die psychiatrische Klinik in Würzburg. 

8. November 1892. Hört seine Verwandten über sich sprechen ; deutet an, 
dass sie schlimm über ihn denken. Hat einen etwas melancholischen Ausdruck : 
klagt über Magenbeschwerden. Nimmt spontan keine Nahrung zu sich, man kann 
ihm jedoch bei grosser Geduld allmählich flüssige Nahrung beibringen. 

9. November 1892. Nachts leicht erregt: hallucinirt anscheinend, macht 
dunkle Andeutungen über seine Angehörigen: dir meisten Anreden lässt er ohne 
Antwort. Intelligonzuntersuchung deshalb unmöglich. 

10. November 1892. Nachdem er bei der gestrigen Untersuchung einen 
tief melancholischen Gesichtsausdruck geboten hat, in stereotyper Weise mit -halbem 
Satze antwortete und Wahnideen zu verbergen schien, ist er heute früh bedeutend 
agiler, bewegt sich lebhaft, frei, lacht vergnügt; das Aufschreiben seiner Gedanken 
sei auch nicht mehr nöthig, das sei ja nun vorüber, da seien damals allerlei 
widrige Verhältnisse zusammengekommen. 

Auf Vorhalt, dass er gestern geäussert, „angethan habe man ihm wohl 
etwas", lacht er heute vergnügt und sagt: „O nein, mir hat nie Jemand geschadet" 

11. November 1892. Wieder ganz trübe Miene, siebt mit eigentümlichem, 
scheuem Ausdruck auf Jeden, der sich im Zimmer bewegt, antwortet sehr lang- 
sam und leise. Ist noch nicht zum Aufschreiben seiner vermutheten Wahnideen 
zu bringen. 

Lacht vergnügt bei der Visite ; dann auf einmal ganz still , giebt keine 
Antwort mehr. 

14. November 1892. Wollte heute früh nicht Kaffee trinken, giebt an, dass 
ihn sonderbare Gefühle am Kehlkopf hindern. Behauptet, dass seine Beine ganz 
dick und geschwollen seien, was öfter vorkomme. Manchmal werde der Leib 
plötzlich dick, was immer bald wieder verschwinde. Im übrigen sei er gesund. 
Besonders scheint er keine, perversen Empfindungen der Genitalsphäre zu haben. 
Mittags isst er sein Fleisch nicht, behauptet, es sei ganz roh. 

Giebt an, dass er wieder Schlingbeschwerden hat. In Bezug auf die früher 
von ihm genannten „Leute" in Speyer ist nichts Paranoisches zu eruiren. 

15. November 1892. Genaue körperliche Untersuchung: 

Keinerlei objeetive Anhaltspunkte für überstandene Lues : Infection von 
ihm selbst geleugnet. Patellarreflexe normal. Pupillen : Accommodativ normal, ge- 
wöhnlich mittelweit, reagiren reflectorisch träge und wenig ausgiebig. 
Er giebt heute leicht Antwort: dabei ergiebt sich, dass er auffallend schlecht 
rechnet, während er noch gut lesen und schreiben kann. 

Auf Grund der Pupillenverhältnisse, des ganzen Habitus und der Intelli- 
genzdefecte wird die Diagnose „progressive Paralyse" bestimmt gestellt. 

Nach der Untersuchung legt er sich im Krankenzimmer auf den Boden 
und sagt: „Da sind sie, da sind sie." -- Dann mit tiefem Atheinzug ruhig wie 

11* 



164 I »i o progressive Paralyse 

sonst. — Murmelt vor sich hin, freut sich, wenn er im Gespräch einen Trumpf 
einwerfen kann : wenn aurlere Kranke sprechen, so berichtigt er plötzlich in 
rauher Weise ihre Angabe über Strassen. Geschäftsinhaber etc., um dann schnell 
in seinen apathischen Zustand zurückzufallen. 

16. November 1892. Antwortet wieder gut. Zeigt grosse Defecte heim 
Rechnen. Kann die einfachsten Subtractionsexempel nicht lösen. Nahrungsver- 
weigerung. Nur mit Mühe mit dem Löffel zn füttern. Ist heute zum Schreiben zu 
bringen. Aufgefordert, seinen Zustand zu beschreiben, schreibt er in vierfacher 
Wiederholung eine Art Geschäftsbrief: ..P. P. Auf Ihre werthe Annonce in dem 
hiesigen Generalanzeiger von heute ersehe ich. dass Sie einen Herrschaftslohndiener 
suchen. Da ich. Ihr jeder Zeit (hier ist der Brief abgebrochen), 

7. December 1892. Pupillen unter Mittelweite. Träge Reaction. Puls 48. 
ühue Affect : ruhig, blöd, zu keiner Antwort zu bewegen. Bewegt nicht einmal 
die Augen, wenn man an sein Bett tritt und ihn anspricht. Unrein mit Urin. 

9. December 1892. Ganz stumpf. Wollte gestern wieder nicht essen. Musste 
gefüttert werden. Motiv nicht zu ermitteln. 

11. December 1892. In den letzten Tagen vorübergehende Nahrungsver- 
weigerung. Völlig apathisch. 

13. Januar 1893. Bis heute unverändert. Heute früh paralytischer Anfall, 
nachdem er sich mit Koth verunreinigt und im Bad sonderbare Kratzbewegungen 
gemacht hatte. 

Die Anfälle dauerten den ganzen Tag und endeten abends 6 Uhr mit dem 
Tod. nachdem der Kranke von 3 Uhr ab stark geröchelt hatte. 

Sectionsbefund: Diffuse Atrophie der Hirnrinde. Hydrocephalus 
externus. 

In dieser Krankengeschichte (N.), bei welcher eine scheinbar rein 
functionelle, hypochondrisch-melancholische Psychose sich erst nach einigen 
Monaten als progressive Paralyse enthüllt und dann, dieser Diagnose ent- 
sprechend, nach kurzer Zeit durch gehäufte paralytische Anfälle ad exitiun 
letalem führt, ist besonders das Auftreten von Hallucinationen beinerkens- 
werth. Wer sich gewissermaassen als psychologischen Typus hei progressiver 
Paralyse den Grössenwahn vorstellt, wird in solchen Fällen stets irre- 
geleitet werden. 

Ich gebe deshalb jetzt eine Krankengeschichte, in welcher das Moment 
der Hallucinationen noch mehr in den Vordergrund tritt, während doch 
die paralytische Natur der Erkrankung nicht bezweifelt werden kann. 

P. K. aus W., früher Restaurateur , aufgenommen 18. Juni 1890. alt 
64 Jahre. 

Seit einigen Wochen fortwährend mit religiösen Ideen beschäftigt. Sitzt 
oft mit devotem Gesichte vor einem Marienbilde. Behauptet, dass ihm die Mutter 
Gottes öfters nachts erschienen sei und mit ihm gesprochen habe. Einmal hat 
er die Mutter Gottes mit einer Handbewegung einen Brand löschen sehen. Er 
konnte es morgens ganz genau beschreiben, wie die nächtlichen Erscheinungen 
ausgesehen haben. 

Von seiner Umgebung wird der Zustand für religiösen Wahnsinn gehalten. 
Im ärztlichen Zeugnis wird als vorläufige Diagnose Verrücktheit angenommen, 
es wird jedoch hinzugefügt, dass öfter aufgetretener Kopfschmerz und Schwindel 
eine sich entwickelnde Hirnläsion nahelege. Ferner wird von Hausbewohnern, be- 
richtet, dass K. in Abwesenheit von Frau und Tochter „dumme Streiche treibe 
und unsinnig spreche". Er übergab einem Miether die Schlüssel zur Wohnung, 
sagte, er müsse zur Kirche, um Vorbereitungen für das grosse Fest zu treffen. 
in dem die heilige Mutter vorgestellt werde, wobei er St. Peter spielen müsse. 
Dann hat er erzählt, er habe in der Kirche zu laut gebetet und sei vom Kirchner 
ausgewiesen worden, sagt ferner, dass er dem Dompfarrer und Probst Besuche 



Die progressive Paralyse. 165 

abgestattet habe. Im ärztlichen Zeugnis heisst es: „So würde er ins Unendliche 
hinein fabulirt haben, wenn er nicht unterbrochen worden wäre. Der Wahn von 
bevorstehendem und thatsächlicli stattgehabtem Verkehr mit der Mutter Gottes 
bildete sich noch mehr aus. Er behauptete, schon in früher Kindheit von ihr in 
allen Geschäften unterrichtet und geleitet worden zu sein, besonders im Billardspie 1." 
Vor einigen Tagen bestellte er einen vierspännigen Wagen. Blumenbouquets, 
Anzüge, fuhr zwecklos einige Stunden in der Stadt herum, trank ausnahmsweise 
guten Wein, sogar Champagner. Jeden Tag erzählte er von den Erscheinungen 
der „heiligen Mutter". 

Es fragt sich nun, ob in diesem Falle, in dem anscheinend Halluci- 
nationen religiöser Färbung vorhanden waren, auch ohne jede auf tabisrhe. 
beziehungsweise paralytische Symptome gerichtete Untersuchung rein auf 
Grund des psychologischen Befundes der Schluss auf beginnende progressive 
Paralyse möglich gewesen wäre. Die Hallucinationen, wenn man die subjec- 
tiven Angaben des Patienten überhaupt als beweisend für diese ansehen 
will, zeichnen sich durch eine eigenthümliche Monotonie aus. Es ist stets 
die Mutter (iottes, welche erscheint. Ferner fallt in dem Bericht die 
Affectlosigkeit auf, welche der Kranke bei diesen Sinnestäuschungen ge- 
zeigt hat. Er hat keine dauernd melancholische oder heiter erregte 
Stimmung. Im ärztlichen Zeugnisse bemerkt der Referent, dass K. bei dem 
Bericht über seine Erscheinungen vollkommen ruhig sei und in heiterster 
Stimmung über dieselben und das grosse Fest in der Kirche rede. Im 
übrigen hat er sich ruhig verhalten, regelmässig gegessen und geschlafen. 
Keinesfalls konnten also die Hallucinationen mit einem krankhaft ver- 
änderten Gemüthszustande in Verbindung gebracht werden. 

Bestimmte, feste Wahnideen werden auf Grund seiner Sinnes- 
täuschungen nicht entwickelt. Die Grössenideen, die er an seine Er- 
scheinungen knüpft, zeigen etwas Sinnlos-Kindisches. Er behauptet, schon 
in früher Kindheit besonders im Billardspiel von der Mutter ( Iottes unter- 
richtet worden zu sein. - - Er soll in der Kirche den St. Peter spielen. 
Ferner vollbringt er Handlungen, die von Ueberschätzung seiner Person 
zeugen und keine Rücksicht auf seine finanziellen Verhältnisse erkennen 
lassen (vierspännige Kutsche, Blumen, Anzüge, feiner Wein). 

Ferner lassen sich Züge von Gedächtnisschwäche und Urtheilslosig- 
keit bei ihm anamnestisch nachweisen. Als Einheimischer musste er die 
Ortsverhältnisse so weit kennen, um den richtigen Weg zu der Klinik zu 
tinden. An Stelle dessen ist er in das anatomische Institut gelaufen. 

Schliesslich kann mau überhaupt an der Existenz der Hallucina- 
tionen zweifelhaft werden und den Verkehr mit der Mutter (iottes als 
Theilerscheinung seiner verschwommenen Grössenideen auffassen. Im ärzt- 
lichen Zeugnis wird die Neigung des Krauken zum Fabuliren gut her- 
vorgehoben. Abel' selbst wenn man ihre Existenz annimmt, tritt ein Zug 
von intellectueller Schwäche so stark hervor, dass die Einreihun- des 
Falles in die typischen Bilder von hallucinatorischem Wahnsinn. Melan- 
cholia liallucinatoria. Paranoia hallucinatoria unmöglich ist. 

Im Zusammenhang mit den Ideen von Grössenwahn muss diese. 
intellectuelle Schwäche trotz der Annahme von Hallucinationen den Ver- 
dacht erregen, dass es sich um eine progressive Paralyse handelt. Gegen 
diese kommt nun wieder von dem körperlichen Befund ganz abgesehen — 
das relativ sehr hohe Alter (64 Jahre) in Betracht, da ja progressive 
Paralyse vielmehr im mittleren Lebensalter vorkommt. Aber das Alter 



166 Die progressive Paralyse. 

darf als Argument gegen progressive Paralyse nicht überschätzt werden. 
Zudem wurde im vorliegenden Falle die aus dem psychologischen Befunde 
gemachte Diagnose bald durch die körperliche Untersuchung bestätigt. 

Bei der wesentlich auf Tabes und progressive Paralyse gerichteten Unter- 
suchung ergiebt sich Folgendes: Augenhintergrund normal. Pupillen: beide reagiren 
träge und wenig ausgiebig. Patellarreflexe : Bei vielen Versuchen beiderseits 
nicht hervorzurufen, auch auf den Jmdrassite sehen Handgriff nicht. Rechnet 
im Kopf noch ganz erträglich. Die Schrift ist durchaus paralytisch, wie ein Brief 
beweist, der in kalli- und orthographischer, sowie stilistischer Beziehung charakte- 
ristisch ist. 

Ausserdem ist allgemeine Intelligenzschwäche schon deutlich. — Der Kranke 
ist eigentlich ganz willenlos, hat keine Entschliessungskraft mehr. 

Ausser den Intelligenzdefecten fällt für die Diagnose der progres- 
siven Paralyse am meisten ins Gewicht das Fehlen der Kniephänomene. 
Wegen der Pupillen könnte man bei dem Alter des Mannes in Zweifel 
sein, weil alsdann die Pupillen meist etwas träger reagiren. Es wird die 
Diagnose auf Tabes dorsalis und Paralysis progressiva gestellt. Der weitere 
Verlauf rechtfertigte diese Diagnose. 

19. Juni. Ruhig, fühlt sich gesund. Keine Sprachstörung. Erzählt jeden 
Morgen von der Mutter Gottes, die ihm erschienen sei. 

11. Juli. Uebertriebenes Wohlgefühl. Er sieht häufig nachts Personen an 
seinem Bett mit weissen Fahnen, sieht ganze Processionen. Manchmal verwandelt 
sich die Gasflamme über der Thür zu dem Gesicht der Mutter Gottes, welche 
lacht oder mit ihm spricht. Diese Erzählungen werden ganz affectlos vorgebracht. 
Er bildet keine Wahnidee im Anschluss daran. Im allgemeinen ist er sehr guter 
Laune, es gefällt ihm vorzüglich in der Anstalt. Spontan redet er nichts. 

5. August 1890. Seit einigen Tagen treten Grössenideeu ohne die in der 
Anamnese erwähnte religiöse Färbung hervor. Er ist sehr reich, weil er Präsident 
ist. Wenn man in fragt, wo das Geld sei, so sagt er, der Professor bewahre es 
auf. Ferner wird er manchmal leicht erregt. Hält öfter laute Monologe, schimpft 
darin auf die Angehörigen, dia alles verfressen und versoffen hätten. Er habe 
verschimmeltes Brod essen müssen. Jetzt hat er einen anderen Namen als früher. 
Er heisst Tarin. Wie er auf diesen sonderbaren Namen gekommen ist, lässt sicli 
nicht ermitteln. „Er könne ja einmal ein grosser Mann werden, Tarin sei ein 
ausgezeichneter Mann gewesen." 

30. August 1890. Die Sinnestäuschungen sind allmählich ganz in den Hinter- 
grund getreten. Die Grössenideen haben sich nicht gesteigert, die Intelligenzschwäche 
und geistige Erschlaffung wird immer deutlicher. Er rechnet viel schlechter als 
früher, schreibt öfter unverständliches Gefasel mit kaum leserlicher Schrift. Meist 
liegt er unbeweglich im Bett. Manchmal betet er längere Zeit mit monotoner Stimme. 

17. September 1890. In letzterer Zeit öfter nachts unruhig. Am Tage ganz 
apathisch. Kann schlecht stehen, fällt leicht, offenbar wegen Unachtsamkeit. 

1. October 1890. Die Pupillen sind jetzt reflectorisch ganz starr, sind 
verschieden weit. Bei Mittellage rechts circa 2 Mm., links 3 Mm. weit. Patellar- 
reflexe fehlen dauernd. 

Entlassen 13. October 1890 nach der Irrenanstalt in Z. Laut Bericht von 
dort ist K. am 25. Februar 1891 nach mehreren paralytischen Anfällen gestorben. 

In dem oben analysirten zweiten Falle (N.) waren besonders noch 
die an Paranoia erinnernden Züge bemerkenswerth. Diese intercurrenten 
Beobachtungen eröffnen uns das Verständnis für die Thatsache, dass eine 
ausgebildete Paranoia manchmal das Anfangssymptom einer Paralyse sein 
kann. Aber auch hier scheint es mir, wenn ich die von mir beobachteten 
Fälle überblicke, dass man bei genauerem Zusehen in dem psychologischen 



Die progressive Paralyse. 167 

Krankheitsbilde doch Züge entdecken kann, welche sie von der rein fune- 
tionellen Erkrankung der gleichen Art unterscheiden. 

In dem einen Falle handelte es sich um einen Mann von i)4 Jahren, 
bei dem allerdings Lues festgestellt war. Er zeigte Wahnideen, wie sie 
sonst nur der functionellen Paranoia zugeschrieben werden : Die Telephon- 
drähte, welche am Hause befestigt waren, hielt er für Canäle, mit denen 
von seinen Verfolgern Magnetismus in seinen Körper geleitet werde. Ganz 
wie die echt Paranoischen beschrieb er die verschiedenen Arten von Reizen, 
die an seinem Körper probirt würden. Aber er zeigte an manchen Tagen 
ein auffallend verändertes Wesen, war heiter, schien seine ganzen Wahn- 
ideen vergessen zu haben ; an anderen Tagen trat wieder eine auffallende 
Langsamkeit seiner Gedankenentwicklung auf, so dass er bei der Pro- 
duction seiner Verfolgungsideen Pausen machte, welche nicht psychologisch 
bedingt erschienen. 

Ich habe damals diesen Mann immer für einen Paranoischen gehalten, 
bis er eines Tages einen typischen paralytischen Anfall bekam. Jetzt aber, 
wenn ich auf das Krankheitsbild zurückblicke, möchte ich behaupten, dass 
ich zur Zeit aus dem psychischen Bild auch bei Abwesenheit aller Inner- 
vationsstörungen die Wahrscheinlichkeitsdiagnose auf Paralyse stellen würde. 
Auch hier ist es leichte Störung des Gedächtnisses, eine zeitweilige Lang- 
samkeit des Gedankenablaufes und die zur Paranoia in diesem Stadiuni 
nicht passende zeitweilige Heiterkeit, was dem scheinbaren Bild einer 
functionellen Erkrankung doch ein paralytisches Gepräge giebt. 

Es giebt noch ein Krankheitsbild aus dem Gebiet der functionellen 
Psychosen, unter welchem die Paralyse im Beginn auftreten kann, nämlich 
die einfache Demenz. Es lassen sich jedoch auch in den Fällen von 
Paralyse, welche mit einem primären Intelligenzverlust ohne Grössenideen 
beginnen, gewisse charakteristische Züge finden. Bei der paralytischen Demenz 
steht der Verlust der einfachsten Schulkenntnisse im Lesen, Rechnen und 
Schreiben im Vordergründe, verbunden mit starker Gedächtnisschwäche, 
während beim einfachen Schwachsinne gerade diese elementaren Kennt- 
nisse und das Gedächtnis oft in erstaunlicher Weise erhalten sind. 

Am leichtesten ist die Diagnose aus dem blossen psychologischen 
Befund beim Fehlen objectiver Symptome, wenn von vornherein die Ver- 
wechslung mit einer der bekannten Formen von functioneller Geistes- 
krankheit ausgeschlossen ist ; es ist das in denjenigen Formen psychischer 
Alienation der Fall, welche man unter dem Begriff der allmählichen völligen 
Charakterveränderung zusammenfassen kann. Wenn ein Mann in 
mittleren Jahren, ohne in eine heftige Psychose zu verfallen. Handlungen 
begeht, welche seinem ganzen früheren Wesen widersprechen, wenn ei- 
serne Familie schlecht behandelt, unnütze Geldausgaben macht, unpünktlich 
in seinen Dienstverrichtungen wird, vergisst, was er thun soll, jeden Sinn 
für das Conventionelle und Schamhafte verliert, so liegt der Verdacht auf 
progressive Paralyse sehr nahe. 

Und gerade in solchen Fällen ist es oft wunderbar, wie lange das 
Krankhafte des Zustandes von der Umgebung nicht bemerkt wird, und 
wie Nervosität. Ueberanstrengung. Ueberreizung zur Erklärung des Zu- 
standes herangezogen werden. Gerade hier aber ist es Sache eines 
psychiatrisch gebildeten Hausarztes, auf die richtige Vennuthung zu 
kommen und rechtzeitig die Familie vor weiterem Unheil zu bewahren. 



Ißg Tumor cerebri. 

Ich komme also zum Schluss zu folgenden beiden sich ergänzenden 
Sätzen : 

1. Es kann fast jede Form von psychischen Krankheitsbildern im An- 
fang einer progressiven Paralyse auftreten. 

2. Die psychischen Krankheitsbilder im Anfang einer progressiven 
Paralyse haben trotz der grossen Aehnlichkeit mit rein functionellen 
Psychosen doch gewisse Züge, welche die Diagnose auf eine pro- 
gressive Paralyse gestatten, auch wenn noch keine objectiven ein- 
deutigen Symptome vorliegen. 

Tumor cerebri. 

Diejenigen Fälle von Intelligenzstörung, welche infolge localer Zer- 
störung der Hirnsubstanz durch Tumor cerebri zustande kommen, fallen 
ausserhalb des engeren Rahmens einer psychiatrischen Diagnostik. Es 
handelt sich hier wesentlich um diejenigen Fälle, bei denen eine scheinbar 
rein functionelle Geistesstörung vorliegt, während die Section einen Tumor 
des Gehirns nachweist. Das heisst also, es kommen bei Tumor cerebri 
manchmal, abgesehen von den cerebralen Herdsymptomen, welche bekannt- 
lich auch ganz fehlen können, Geistesstörungen vor, die eine grosse Aehn- 
lichkeit mit den rein functionellen haben können. Verrnuthüch wird es sehr 
bald gelingen, rein psychologisch die Differentialdiagnose zwischen den 
durch Tumor cerebri bedingten und den rein functionellen Geistesstörungen 
trotz ihrer symptomatischen Aehnlichkeit zu stellen, ebenso wie man in 
den meisten Fällen von scheinbar rein functioneller, aber durch progressive. 
Paralyse bedingter Geistesstörung rein psychologisch schon die Differential- 
diagnose stellen kann. 

Der erste Fall, den ich aus dem Material der psychiatrischen Klinik 
\V. entnehme und analysiren will, ist schon früher literarisch verwerthet 
worden (cfr. Dr. Link, Statist .-casuist. Bericht über die Irrenabtheilung des 
königl. Juliusspitales. Allg. Zeitschr. f. Psychiatrie, Pd. XL, pag. 751). Ich 
lege im folgenden die alte Krankengeschichte zugrunde. 

Johann W. aus Binzfeld, Bauer, bei der am 12. Mai 1878 erfolgten Auf- 
nahme 41 Jahre alt, Heredität nicht zu ermitteln. Zeigte sich in der Schule be- 
gabt. Im 25. Jahre Heirat, aus welcher 6 Kinder, damals im Alter von l'/ 4 bis 
15 Jahren, entsprangen. Schon seit dem 27. Jahre „zeigten sich die ersten Symptome 
einer psychischen Alienation: er vernachlässigte seine Arbeiten und ergab sich 
in immer ausschweifenderem Maasse dem Trünke". Üefter misshandelte er seine 
Frau und zertrümmerte Hausgeräthschaften. Weil er infolge der Trunksucht das 
Vermögen vergeudete und die Familie in Schulden brachte, wurde er 1866. also 
im 29. Jahre, unter Curatel gestellt. Seit dieser Zeit verschlimmerte sich der Zu- 
stand immer mehr. Alles, was er erreichen konnte, schleppte er aus dem Hause, 
um es zu verkaufen und das dafür gelöste Geld zu verzechen, einmal veräusserte 
er sogar seine Leibwäsche zu diesem Zwecke. 

Bis hierher wäre nun zunächst kein Grund, nach einer anatomisch 
nachweisbaren Hirnerkrankung bei W. zu suchen, ja sogar wir brauchen 
auch keine rein functionelle Erkrankung anzunehmen: alle Einzelheiten 
würden sich bis dahin ganz gut aus der Thatsache des chronischen 
Alkoholismus erklären. Die Wuthanfälle, die sinnlose Art mit dem Ver- 
mögen umzugehen, die Arbeitsscheu, der rücksichtslose Trieb zum Alkohol 



Tumor cerebri. 169 

ohne Bewahrung des Anstandes passen vollkommen zu dem Bilde des Alko- 
holisinus. Nun trat aber eine stärkere Geistesstörung auf, welche schon 
viel weniger eindeutig auf den Alkoholismus bezogen werden kann. Es 
heisst in der Krankengeschichte : 

Der eigentliche Beginn seiner jetzigen Erkrankung fällt in das Ende des 
Monats April (also 14 Tage vor der Aufnahme). Eines Sonntags kam er sehr 
betrübt aus der Kirche, wo er zur Communion gewesen war, zurück, sagte, er 
wolle jetzt seine Sünden und Fehler bereuen, für seine Kinder sorgen und seine 
lasterhafte Lebensweise aufgeben. 

Ungefähr 8 Tage später wurden seine Reden verwirrter, verloren den 
Zusammenhang und trugen die Spuren deutlicher Angst. Es war nicht mehr 
möglich, ihn zu irgend einer Antwort zu bringen. Seit mehreren Tagen ver- 
weigerte er die Nahrung und gab nach vielen Mühen, ihn zum Sprechen zu 
bringen, an, dass seine Frau ihn vergiften wolle, dass die ihm vorgesetzten 
Speisen Blut oder Mistjauche seien. 

Bei der Aufnahme sehr marastisch. Gesichtszüge finster; deprimirt. Der 
Kranke blieb stundenlang auf demselben Fleck sitzen oder stehen, ohne seine 
Stellung zu verändern. Alle Bewegungen geschahen langsam und energielos. Zum 
Sprechen war er kaum zu bewegen. Er setzte allen absichtlichen Lageveränderungen 
grossen Widerstand entgegen. 

Ueberblicken wir die Entwickelung des psychologischen Krankheitsbihles 
von dem eigentlichen Ausbruch der Krankheit an. Zuerst that Patient 
Aensserungen, welche zu dein Typus einer einfachen Melancholie gut 
passten. Versündigungsideen, Selbstanklagen, Trübsinn standen im Vorder- 
gründe. Schon nach acht Tagen jedoch traten schwerere Verwirrtheit 
und Zusammenhangslosigkeit seiner Reden auf. was zu dem ge- 
wöhnlichen Bilde einer einfachen Melancholie nicht passt. In diesem Stadium 
kann der Zustand als ängstliche Verwirrtheit bezeichnet werden, wo- 
bei die Verwirrtheit das Wesentlichste ist und die Aengstlichkeit gewissere 
maassen diesem Grundzuge nur eine bestimmte Färbung verleiht. Aber auch 
dieser Zustand erweist sich nicht als das Charakteristicum des ganzen psy- 
chologischen Hildes, sondern als Uebergangsstadium in einer sehr raschen 
Entwickelung. Nach wenigen Tagen schon bot der Kranke das Bild des 
Stupors mit Nahrungsverweigerung. Antworten waren fast gar nicht aus 
ihm herauszubringen. Nun kann kein Zweifel sein, dass es rein functionelle 
Geistesstörung mit diesem enorm raschen Verfall in Stupor giebt. Es ist 
jedoch ein Punkt in der Krankengeschichte nicht genügend berücksichtigt, 
ob nämlich in diesem Stupor, in welchem doch wenigstens einige Ant- 
worten zu erhalten gewesen sind, sich stärkere lntelligenzstörungen geltend 
machten. 

Es zeigt sich sehr häufig bei dem rein functionell bedingten Stupor, 
dass, wenn man sehr eindringlich fragt, das Vorhandensein von Verstandes- 
thätigkeit nachgewiesen werden kann, während bei dem durch organische 
Gehirnkrankheiten, speciell progressive Hirnparalyse und Tumor cerebri 
bedingten Stupor, sich bei mühevoller Untersuchung überraschende Intelli- 
genzstörungen zeigen. Ich erinnere hier an den- oben bei Behandlung der 
progressiven Paralyse analysirten Fall (N). in welchem rein psychologisch 
der Nachweis geliefert werden konnte, dass der Stupor nur Theilerscheinung 
eines paralytischen Geisteszustandes war. Es wäre vielleicht im vorliegenden 
Falle, bei welchem später sicher ein Tumor cerebri nachgewiesen wurde, 
schon damals möglich gewesen, durch eine genauere Intelligenzunter- 



170 



Tumor cerebri. 



suchung; welche allerdings bei solchen schwer antwortenden Kranken viel 
Zeit erfordert, die Wahrscheinlichkeitsdiagnose auf eine organische Hirn- 
krankheit als Ursache der Geistesstörung zu stellen. 

Möglicherweise ist die Verwirrtheit und das Unzusamraen- 
h an gen de der Reden, welches im zweiten Stadium der Ent Wickelung des 
psychischen Krankheitsbildes hervorgehoben wurde. Theilerscheinung dieser 
bestehenden Intelligenzstörung gewesen. 

Halten wir uns aber an den Thatbestand, dass eine derartige Prüfung 
nicht vorgenommen worden ist, so fragt sich nun, da zunächst eine orga- 
nische Hirnläsion nicht in Frage kam , ob das Krankheitsbild als Componente 
des chronischen Alkoholismus, welcher feststeht, aufgefasst werden kann. 

Dass an Stelle eines typischen Delirium tremens eine schwere halluci- 
natorische Verwirrtheit ohne Thier Visionen und Tremor auftreten 
kann, wird bei der Behandlung des Alkoholismus ausgeführt werden ; aber 
die Gesammtheit des Krankheitsbildes beginnt mit melancholischen Ver- 
sündigungsideen, führte dann erst zur Verwirrtheit. Stupor kommt wohl 
kaum als Theilerscheinung des chronischen Alkoholismus vor. Die dia- 
gnostische Frage lag also bei dem Mangel einer genauen Intelligenzunter- 
suchung so. dass man ohne Construction eines directen Zusammenhanges 
mit dem früher bestandenen chronischen Alkoholismus zunächst eine func- 
tionelle Geistesstörung von auffallendem Verlaufe annehmen musste. 

Allerdings wäre noch wie bei allen solchen Psychosen von auffallendem 
Verlaufe bei Männern in mittlerem Lebensalter der Punkt sorgfältig zu 
erwägen gewesen, ob nicht eine progressive Paralyse vorlag. Hierfür scheint 
aber durchaus kein Anhaltspunkt gegeben gewesen zu sein, wenn man 
dies aus dem Fehlen einer betreffenden Notiz über Kniephänomene und 
Pupillen in diesem Stadium der Krankheit schliessen darf. Es fragt sich 
nun. oh in den weiterhin gemachten Beobachtungen über den Kranken 
ein Grund vorgelegen hat. an eine schwere organische Hirnläsion zu denken, 
wie sie sich später herausgestellt hat. 

30. August. Wegen Nahrungsverweigerung mit der Schlundsonde gefüttert. 
Manchmal hat der Kranke hier und da etwas gesprochen, aber in völlig zu- 
sammenhangloser und verworrener Weise. Seine Nahrungsverweige- 
rung war nicht constant, Kaffee pflegte er ohne Zurede zu trinken. — Im 
Laufe des Monats August war eine Besserung in Bezug auf seine Apathie zu 
bemerken : er steht manchmal auf Zureden vom Stuhl auf, nimmt die Mütze ab, 
bringt, allerdings mit tonloser Stimme, ..guten Morgen" heraus. Von Widerstand 
gegen passive Bewegungen aber nichts mehr vorhanden. Er liess seine Glieder in 
jede Stellung bringen, verharrte aber nach dem Loslassen nicht darin, sondern 
kehrte zur Normalstellung zurück. Er isst sehr langsam, aber ohne Widerstreben. 
Am 28. August vormittags stürzte er plötzlich ohne besonderen Anlass von seinem 
Stuhl zu Boden, lag eine Viertelstunde anscheinend bewusstlos in tonischem Krampf 
auf der Erde. Eine Stunde nach diesem Anfall konnte in seinem Benehmen durch- 
aus keine Veränderung beobachtet werden. Nur war eine geringe Schlaffheit des 
rechten Armes im Verhältnis zum linken bemerkbar. 

Mit diesem einzigen Anfall ist die diagnostische Frage in ein ganz 
neues Fahrwasser gekommen. Vorher wollen wir jedoch betrachten, ob 
sich aus der Veränderung des psychischen Bildes, auch abgesehen von 
diesem Anfalle. Schlüsse ziehen lassen würden. 

Der früher vorhandene Zustand von Stupor hat sich dahin geändert, 
dass W. sich, ohne eine dauernde Gemüthsverstimmung zu zeigen, einfach 



Tumor cerebri. 171 

apathisch gegen die Ausseiiwelt verhielt. Am Anfang der klinischen Be- 
obachtung ist bemerkt, dass er beim Verschwinden des Stupors manchmal 
sprach, aber in völlig zusammenhangloser Weise. Dieser weitere Ver- 
lauf des Stupors deutet nun entschieden auf bestehende Intelligenzstörungen, 
.selbst wenn eine genaue Untersuchung darüber unterlassen worden ist. 
Der Kranke hätte in diesem Stadium mit dem Ausdruck blöd bezeichnet 
werden müssen. Jedenfalls giebt ein solcher Befund noch mehr Anlass, in 
derartigen Fällen das Bestehen einer progressiven Paralyse ins Auge zu 
fassen. Nun kommt der am -JH. August beobachtete Anfall von Bewusst- 
losigkeit und Krämpfen hinzu, welcher ganz gut als paralytischer Anfall 
aufgefasst werden könnte. 

Die auffallende Form der Geistesstörung, das mittlere Lebensalter 
bei einem männlichen Individuum, der Blödsinn, welcher nach einem un- 
klaren, von Melancholie über Verwirrtheit in Stupor übergegangenen Krank- 
heitsbilde auftritt, und schliesslich der ..epileptische" Anfall mussten in der 
That die Annahme einer progressiven Paralyse nun nahe legen, beziehungs- 
weise die Annahme einer organischen Hirnerkrankung, aus welcher sich 
die Summe von Symptomen ableiten Hess. 

Dabei musste besonders noch die Möglichkeit in Betracht gezogen 
werden, dass es sich um eine genuine Epilepsie handelte, bei welcher 
protrahirte Geistesstörungen sehr complicirter Art entweder von epilep- 
tischen Anfällen begleitet oder ohne solche als psychische Aequivalente 
öfter vorkommen. 

Nun war aber in der Anamnese durchaus nichts von genuiner Epi- 
lepsie zu ermitteln." Allerdings kommt es vor. wie wir später ausführen 
werden, dass eine genuine Epilepsie gleich mit einer acuten Geistesstörung 
beginnt, aber diese Fälle sind verhältnismässig sehr selten, so dass sie 
zur Erklärung eines Falles wie des vorliegenden nur mit grosser Vorsicht 
herangezogen werden dürfen. Es war deshalb nach dem erwähnten Anfall 
viel wahrscheinlicher, dass es sich um eine organische Hirnerkrankung 
handelte, weshalb nun ein genaues Ermitteln von vielleicht vorhandenen 
cerebralen Herdsymptomen vor allem nothwendig war. 

Zunächst hatte sich nach dem Anfall eine leichte Parese des rechten Armes 
gezeigt. Seit dorn Anfall ass Patient beständig mit der linken Hand, der rechte 
Arm wurde allmählich immer kraftloser, dabei machte das psychische Verhalten 
Fortschritte. W. sprach zuweilen einige Worte und gab Antwort. Am 17. und 
21. September, also circa 3 Wochen nach dem ersten Anfall, zwei gleiche Anfalle. 
wonach die schlaffe Lähmung des rechten Annes immer deutlicher hervortrat. 
Auch das rechte Bein wurde paretisch. 

Es traten also immer mehr Erscheinungen hervor, welche auf die 
linke Hemisphäre als Sitz einer organischen Läsion deuteten. Es ist hier 
noch die Annahme eines apoplektischen Insultes als Ursache des ersten 
Anfalles zu erörtern. Die Annahme, dass es sich bei einem Manne im 
mittleren Lebensalter, welcher bei bestehender Geistesstörung einen „Schlag- 
anfall" bekommt, um eine rein zufällige Complication handelt, ist viel un- 
wahrscheinlicher, als dass der Geistesstörung und dem Schlaganfall eine 
gemeinsame Ursache (Paralysis progressiva. Epilepsie. Tumor cerebri etc.) 
zugrunde liegt. Durch das öftere Auftreten von ..Schlaganfällen" wird 



* Die Frage der Alkoholepilepsie lasse ich liier aus didaktischen Gründen, um die 
Sache nicht zu sehr zu compliciren, bei Seite und verweise auf das Capitel Epilepsie. 



172 Tumor cerebri. 

aber die Auffassung dieser als Folge von Hirnblutungen bei einem Manne 
in mittlerem Lebensalter ganz hinfällig, besonders wenn sie symptomatisch 
so ähnlich sind wie im vorliegenden Falle. Denn wenn wirklich mehr- 
fache Blutungen vorkommen sollten, so könnten sie nicht an derselben Stelle 
geschehen. Die symptomatische Gleichartigkeit solcher Anfälle ist also ein 
Indicium gegen die apoplektische Natur derselben. 

Welche Art von cerebraler Erkrankung kann nun ihrer Natur nach 
mehrfache Anfälle von gleichem Charakter am leichtesten auslösen und 
dabei allgemeine Intelligenzstörung bedingen? Jetzt liegt nun in der That 
die Annahme eines Tumor cerebri am nächsten, welcher einerseits (buch 
seine allgemeine Druckwirkung diffuse Hirnstörungen veranlassen kann, 
andererseits durch Fernwirkung auf benachbarte motorische Centren mehr- 
fache einander ähnlich sehende „Schlaganfälle'" auslösen kann. 

Bei dieser diagnostischen Sachlage hätte nun unbedingt der Augen- 
hintergrund untersucht werden müssen, worüber sich keine Notiz vorfindet. 
Ich gebe nun kurz den Verlauf bis zum Exitus letalis : 

7. und 11. October. Anfälle mit zuerst rechtsseitigen, dann beide Seiten be- 
fallenden Convulsionen und viertelstündiger Bewußtlosigkeit. „Er befindet sich in 
einem Zustande, wo fast von gar keiner Spontaneität die Rede sein kann. Auf 
einfache Fragen antwortet er richtig, aber mit unendlicher Trägheit. Seim» 
Stimmung ist nicht mehr die tief deprimirte wie früher, sondern mehr der Aus- 
druck eines Gefühles allgemeiner Hilflosigkeit." 

Diese letzteren Notizen über den Geisteszustand scheinen mir nun 
den Angelpunkt zu bieten, an welchem die Möglichkeit einer psycho- 
logischen Differentialdiagnose hängt. Da allgemeine Zeichen von Stupor, 
mit welchem Verlangsamung des Gedankenablaufes verknüpft sein kann, 
längst fehlten, so musste jetzt besonders nach den vorangegangenen Krampf- 
anfällen die grosse Trägheit des Gedankenablaufes auffallen. Die Ver- 
langsamung des Vor stellungsabl auf es ist eine der oft vorhandenen 
charakteristischen Allgemeinerscheinungen bei Tumor cerebri, welche trotz 
der symptomatisch an functionelle Psychosen erinnernden Form der Er- 
krankung die Annahme einer organischen Hirnerkrankung nahelegt. 

Es traten nun noch immer mehr die Diagnose sichernde, Symptome auf. 
Am 30. October: Tic convulsif der rechten Gesichtshälfte. Darauf Bewusstlosigkeit 
und Krämpfe der rechten Körperhälfte. Allmählich rückten die cerebralen Herd- 
symptome, deren genauere Analyse hier nicht unsere Aufgabe ist. immer mehr 
in den Vordergrund, während die Benommenheit immer deutlicher wurde. 

Am 7. December, also circa 7 Monate nach der Aufnahme, Exitus letalis 
durch Hirntod. Bei der Section fand sich „in der linken Seitehwandgegend" ein 
prominirender. graurüthlicher. circa S Cm. breiter Tumor, welcher circa 5"5 Cm. 
tief von der Oberfläche in das Centrum Vieussenii vorgedrungen war (Glioma 
teleangiectaticum cerebri ). 

Es hat also hier notorisch ein Tumor cerebri vorgelegen, während 
zuerst eine rein functionelle Psychose angenommen worden war. Die 
Krampfanfälle sind durch den Tumor genügend erklärt. Ebenso die fort- 
schreitenden Intelligenzstörungen. Es fragt sich nur, wie weit man die 
Wirkung des Tumors auf den psychischen Allgemeinzustand zurückver- 
legen darf. Zunächst muss entschieden die Annahme, dass die früher vor- 
handene „alkoholistische" Störung damit in Zusammenhang stehe, abge- 
lehnt werden. W. wäre auch Alkoholist gewesen, wenn er keinen Tumor 
gehabt hätte. 



Tumor cerebri. 173 

Wohl aber muss man die rasch in Stupor und Blödsinn überführende 
Geistesstörung in diesem Falle als eine psychische Begleiterscheinung der 
cerebralen Veränderungen durch den Tumor cerebri auffassen. Den Aus- 
schlag für die Diagnose kann, wenn Stauungspapille und cere- 
brale Herdsymptome fehlen, nur eine genaue Intelligenzunter- 
suchung' geben. 

Der zweite Fall, welcher mir actenmässig vorliegt, ist ebenfalls schon 
literarisch behandelt worden (cfr. 1. c. pag. 753). 

Kaspar Sebold, Bauer, im 37. Jahre aufgenommen am 18. Februar 1880. 
Von zwei Geschwistern des Patienten, die vollkommen gesund sind, hat ein Bruder 
ein an Krämpfen leidendes Kind. das. drei Jahre alt, noch nicht gehen kann. 
Als Kind hatte S. das „Gefraiseh" sein- stark, fiel manchmal wie todt hin. Im 
17. Jahre bekam er in der Kirche einen Krampfanfall und wurde hewusstlos 
hinweggebracht. Seitdem keine Krämpfe mehr, aber er war geistesschwach, hatte 
kein Gedächtnis; - - war in Geldsachen sehr leichtsinnig, so dass er sein Ver- 
mögen durchbrachte. Seit 14 Jahren verheiratet. 5 Kinder, von denen 4 im Alter 
von 1 — 12 Jahren leben. Herbst 1879 Verschlimmerung. Anfangs Februar 1880 
wurde er tobsüchtig, ass und trank 3 Tage nichts. Auf dem Transport ins Spital 
heulte er fortwährend, rief besonders immer Wasser". Bei der Aufnahme in 
tiefster Verwirrung mit ängstlicher Erregung. Er spricht Icein artieu- 
lirtes Wort, sondern stöhnt und wimmert beständig. Dabei sehr marastisch im 
Verhältnis zum Lebensalter. Am 21). Februar, nachdem er noch keine zusammen- 
hängenden Worte vorgebracht hatte und völlig verwirrt geblieben war. Exitus letalis. 

Bei der Seition zeigte sich an der rechten Hemisphäre an der Grenze des 
Hinterhauptlappens eine 7 Cm. lange und 57s Cm. breite Schwellung der Gyri. 
Der Durchschnitt ergiebt eine fast runde Form der Geschwulst, welche continuiriieh 
in das Gewebe weitergeht (Gliom). 

Hier kann nun kein Zweifel sein, dass die circa 3—4 Wochen vor 
dem Exitus letalis aufgetretene Geistesstörung, welche als Tobsucht mit 
bald folgender schwerer Verwirrtheit zu bezeichnen ist. anmittelbar zu 
den Symptomen der schweren organischen Hirnläsion gehört. Im Hinblick 
auf den vorhergehenden Fall ist das wiederholte Auftreten von Verwirrt- 
heit sehr bemerkonswerth. 

Iläthselhaft bleibt in der Krankengeschichte jedoch das Auftreten 
eines anscheinend epileptischen Anfalles im 17. Jahre also 20 Jahre vor 
Auftreten der durch den Tumor bedingten Geistesstörung. Da wir jedoch 
hier den Nachdruck auf das Vorkommen acuter Geistesstörungen im Laufe 
der Entwickelung eines Tumor cerebri legen, so können wir die Erörterung 
über das Auftreten dieses rein neurologischen Symptomes beiseite lassen. 

Die dritte Beobachtung, welche mir besonders für die Differential- 
diagnose wichtig zu sein scheint, ist folgende (eigene Beobachtung): 

K. Schw., Kaufmann, 43 Jahre alt. zeigt seit einigen Monaten ein nieder- 
gedrücktes Wesen, redet wenig, ist ganz apathisch, vernachlässigt sein Geschäft. 
Bei der Untersuchung (Mai 1893) ist er kaum zu einer Antwort zu bringen. 
Alle Antworten kommen sehr langsam heraus. Der Kranke macht 
viele Rechenfehler, ist sehr vergesslich. Dadurch wurde der Gedanke an 
eine progressiv-paralytische Erkrankung nahegelegt, jedenfalls musste an eine 
organische Hirnläsion gedacht werden. Bei genauerer Prüfung, welche durch seinen 
stuporösen Zustand sehr erschwert wird, zeigt sich völlige A graphie, partielle 
Alexie und Hemianopsie für rechts. Ferner zeigten sich, abgesehen von der 
allgemeinen Verlangsamung der Reactionen, im Auffinden von Worten zu Gegen- 
ständen Lücken and Verlangsamung. Auf Paralyse deutende, tabische Symptome 



174 Tumor eerebri. 

fehlten. Es wurde ein Tumor in der Gegend des linken Gyrus supramarginalis 
und angularis angenommen. Operation wurde (nach genauer Erörterung der Locali- 
sationsfrage) vorgeschlagen, aber abgelehnt. 

Nach 14 Tagen rechtsseitige Hemiplegie und allgemeine Sehstörung 
neben der Hemianopsie (Stauungspapille), nach 6 Wochen Exitus letalis. 
Die Diagnose stimmte. — Das psychiatrisch Wichtige in diesem Fall ist 
die Thatsache, dass hier bei einem scheinbar functionellen stuporösen Zu- 
stande durch rein psychologische Untersuchung die Differentialdiagnose 
hätte gestellt werden können, selbst wenn die cerebralen Herdsymptome 
nicht vorhanden gewesen wären. Es ist sicher vorauszusagen, dass in 
einiger Zeit durch Ausbildung der Methoden der Intelligenzuntersuchung 
die Psychiatrie einen functionellen Stupor von einem durch organische Hirn- 
läsion bedingten ebenso gut wird unterscheiden können, wie wir jetzt eine 
Intercostalneuralgie von den durch Pleuraexsudat entstehenden Schmerzen 
differenziren können. In manchen Fällen kann man es jetzt schon. 

Von grosser praktischer Bedeutung ist die Thatsache, dass die 
Anfangssymptome von Hirntumoren manchmal die grösste Aehnlichkeit 
mit epileptischen haben. Wenn diese nach Kopfverletzungen auf- 
treten, kann sich daran leicht die Frage der Verursachung durch den 
Unfall anknüpfen. Hierher gehört folgender Fall. 

T. aus C, geb. 1875, aufgenommen in die psychiatrische Klinik zu Giessen 
am 18. August 1897. Hereditäre Belastung nicht nachzuweisen. Seit lange hatte 
er „schlechte Augen" ob Kurzsichtigkeit der Grund war, ist unbekannt. Sep- 
tember 1896 glitt er bei dem Tragen eines Hafersackes auf einer Steintreppe aus, 
überschlug sich und hei mit dem Hinterkopf auf. Er wurde nicht bewusst- 
los, hatte kein Erbrechen und keine Krampferscheinungen, litt jedoch seitdem 
häutig an heftigen Schmerzen im Hinterkopf. 

Bis hierher ist in dem Zustand nichts enthalten, was auf eine orga- 
nische Hirnkrankheit deuten könnte. Die Kopfschmerzen kommen nach 
Kopfverletzungen häufig als rein functionelle Störung zur Beobachtung. 

Diese Auffassung schien um so mehr berechtigt, als nach einer unter der 
Diagnose „Neurasthenie" vollzogenen Behandlung in einer inneren Klinik die Be- 
schwerden sich besserten, so dass er zu Hause wieder mitarbeiten konnte. Vor 
14 Tagen trat gesteigertes Kopfweh, Uebelkeit, Erbrechen und Zuckungen auf. 
Diese Symptome, besonders die Zuckungen, steigerten sich manchmal und nahmen 
deutlich den Charakter von Anfällen an. 

Fasst man lediglich diese Anamnese in das Auge, so war zu fragen, 
ob die anfänglich vorhandenen Kopfschmerzen sich zu einer ausgeprägten 
Neurose von hysterischem oder epileptischem Charakter entwickelt 
hätten, oder ob doch vielleicht infolge des Falles ein organisches Hirn- 
leiden entstanden sei. 

Bei der ersten Untersuchung in der Klinik zeigt sich folgender Befund: 

Der Gang ist ausgesprochen ataktisch. Er vermag kaum einige Schritte 
allein zu gehen, macht, wenn er sitzt, mit den Händen choreatische Bewegungen, 
greift in der Luft umher, reibt sich an seinen Kleidern. Die Patellarredexe sind 
gesteigert und von spastischem Charakter. Fussclonus nicht vorhanden. Kein 
Zittern der gespreizten Finger. Die Pupillen sind übermittelweit, reagiren etwas 
langsam. Die Sprache ist sehr schwerfällig und schleppend. Häutig macht er 
grössere Pausen, bevor er einzelne Worte vorbringt, Patient erscheint leicht be- 
nommen. Bei Gelegenheit des Badens zeigt sich die Unterkleidung mit Urin 
durchnässt, ohne dass Patient etwas vom Abgang des Urins gemerkt hat. 



Tumor cerebri. 175 

Der ganze Zustand macht im ersten Augenblick den Eindruck einer 
starken Alkoholwirkung. Jedoch erscheint diese bei den bestimmten 
Angaben des Vaters und bei der eigenartigen Entwickelung der Krank- 
heit ausgeschlossen. Zudem fehlt das bei Alkoholisten häufige Zittern der 
Finger. Ferner erscheint der Pupillenbefund auf Reflexstörung verdächtig. 
Auch tritt der unwillkürliche Abgang von Urin häufig als Symptom 
schwererer Krankheit auf. Schliesslich ist die Abnormität der Sprache im 
Verhältnis zu der relativ geringen Störung des Bewusstseins zu stark. 
Zieht man diese Momentein Betracht, so ist ein alkoholistischer Zu- 
stand unwahrscheinlich und es tritt die grosse symptomatische Aehn- 
lichkeit des Bildes mit epileptischen und paralytischen Zuständen 
immer mehr hervor. Allerdings ist für die Annahme eines paralytischen 
Zustandes das Alter des Mannes, 22 Jahre, auffallend gering, auch fehlen 
in der Anamnese die bei Paralytischen so häufigen Intelligenzstörungen. 
Somit war ein epileptischer Zustand am wahrscheinlichsten, falls sich 
ein organisches Hirnleiden, abgesehen von der schon abgelehnten Annahme 
einer progressiven Paralyse, ausschliessen liess. Jedenfalls muss in solchen 
Fällen der Augenbefund nach der functionellen und objectiven Seite 
hin genau geprüft werden. 

Die Untersuchung ergiebt am 20. März Folgendes: Sehschärfe Behr herab- 
gesetzt. Der Kranke liest die grösste Druckschrift der Sn eile »'schon Tafeln erst 
in ca. Vs M. Entfernung. Es scheint bitemporale Hemianopsie vorhanden zu 
sein. Der Augenhintergrund zeigt Stauungspapille. 

Damit war die Diagnose im Sinne eines Tumor cerebri ent- 
schieden und die epileptischen Zustände erschienen als Symptom der schon 
seit längerer Zeit im Wachsen begriffenen Hirngeschwulst. Es galt nun 
weiter, den Sitz dieser zu bestimmen. Bei der Augenuntersuchung schien 
heben der Sehschwäche, welche auf die Stauungspapille zurückzuführen 
war, beiderseits temporaler Gesichtsfeldausfall vorhanden zu 
sein, d. h. die nasalen Hälften beider Netzhäute mussten als gestört an- 
genommen werden. Zur Erklärung dieser Erscheinung hätte man einen 
Tumor hinter dem Chiasma zwischen den Tractus optici, vermuthlkh von 
der Hypophysis cerebri ausgehend, annehmen müssen, jedoch war einer- 
seits das Untersuchungsresultat wegen der Benommenheit des Kranken 
zweifelhaft, andererseits traten eine Reihe von eigenartigen Erscheinungen 
auf, zu deren Erklärung die Annahme einer Geschwulst an dieser Stelle 
nicht auszureichen schien. 

Ich gebe zunächst folgende Daten aus der Krankengeschichte : 

PatellarreHexe gesteigert. Kein Fussclouus. Bauch- und Cremasterreflex nicht 
auslösbar. Pectoralisreflex sehr schwach, ebenso Biceps-Rehex. Tastempfindung 
auf der ganzen Körperfläche erhalten. Temperaturunterschiede werden nicht immer 
richtig angegeben. Zunge zeigt starkes tibrilläres Zucken. Nach Bestreichen der 
Haut lange anhaltendes vasomotorisches Nachröthen. Die Articulation ist stark 
behindert, abgesehen von der Langsamkeit des Sprechens. 

Die willkürlichen Bewegungen haben einen choreatischen Charakter. Auch 
treten unwillkürliche Zuckungen auf. die sich steigen:, sobald man mit ihm spricht. 
Dabei ist starke Ataxie vorhanden. Fordert man den Kranken auf, sich aufzu- 
richten und zu erheben, so geschieht dies in äusserst langsamer und unbehilflicher 
Weise, derart, dass er zuerst in eine Querlage rutscht, sich dann mühsam mit 
den Armen in die Höhe arbeitet und endlich langsam zum Rand des Bettes 
rutschend sich schliesslich allmählich unsicher und mit den Füssen tastend auf 



176 Tumor cerebri. 

dieselben stellt ; er macht dann einige Schritte in das Zimmer, fiingt jedoch bald 
an zu wanken und würde ohne Unterstützung zu Boden fallen. Lässt man ihn 
die Augen schliessen, so steigert sich die Unsicherheit nicht weiter. 

Der Ablauf der Krankheit zeichnet sich aus 

1. durch anfallsartige Zustände nach Art der epileptischen, 

2. durch weitere Entwicklung der Bewegungsstörungen, 

3. durch die eigentümliche Art von Demenz mit periodischen 
Schwankungen. 

Diese drei Momente sind im einzelnen eng verbunden, so dass ihre 
gesonderte Darstellung unmöglich ist. Ich gebe folgenden Auszug aus der 
Krankengeschichte : 

20. August. Bei dem Wege vom Closet zum Bett fällt er plötzlich, ohne 
einen Laut von sich zu geben, bewusstlos zur Erde, erholt sicli jedoch rasch 
wieder. Zuckungen konnten dabei nicht beobachtet werden. Nach dem An- 
fall sehr schlaff. Vermag sich kaum zu bewegen und zu sprechen. — Feste 
Speisen kann der Kranke kaum schlucken. Er behält die Bissen oft sehr lange 
im Munde. Der Kranke macht andauernd einen benommenen Eindruck, ist 
schwer zu einer Antwort zu bewegen, zeigt sich aber bei intensivem Fragen 
orientirt. Die Antworten dauern langsam, sind kurz und schwer verständlich. Er 
stösst die Worte unbehilflich und misstönend hervor, verschluckt öfter die Silben, 
besinnt sich oft lange, bevor er zu sprechen imstande ist. 

21. August. War nachts einmal nach Angabe des Pflegers ganz durch- 
einander, konnte nicht sein Bett finden. Sagte: „Ich bin ganz irr, führen Sie mich 
in mein Bett", war so schwach dabei, dass er taumelte. Im Bett fuhr er mit den 
Händen an seinem Körper herum. Manchmal starke Somnolenz, wobei er so fest 
schläft, dass man ihm die Augenlider öffnen kann, ohne dass er aufwacht. Dabei 
zeigen sich die Pupillen sehr eng und erweitern sich etwas auf Lichteinfall. 

22. August. Schläft viel, macht einen müden Eindruck, spricht spontan 
nichts. Redet man ihn an, so antwortet er auf alle Fragen mit schwerfälliger 
unarticulirter Sprache in einzelnen abgerissenen Worten, wobei er sich manch- 
mal ziemlich lange bemüht, bis er den Ausdruck findet. 

23. August. Stellt man Fragen an ihn , so arbeitet erst die Gesichts- 
musculatur, die Bulbi gehen nystagnmsartig hin und her. Dann erfolgt, gewöhn- 
lich nach mehreren Ansätzen, endlich eine unbehilfliche kurze Antwort. 

25. August. Hat gestern unter der Bettdecke masturbirt. Erzählt dem 
Pfleger, er fühle sich sehr schwach in den Beinen. 

27. August. Spricht heute gar nicht. Die Intensität der choreatischen Be- 
wegungen sowie die Häufigkeit derselben ist in den letzten Tagen erheblich ge- 
ringer geworden. 

Bei diesem Verlauf war die diagnostische Sachlage anfangs Sep- 
tember 1897 folgende: 

Aus den in der Klinik beobachteten motorischen Symptomen lässt 
sich ein Schluss auf die Erkrankung einer bestimmten Hirnstelle nicht 
machen. Die eigenthümlichen choreaähnlichen Bewegungen beziehen sich 
auf die verschiedensten Muskel- und Nervengebiete. Bald zuckt er mit 
den Beinen , wobei sehr wechselnde und complicirte Bewegungen auf- 
treten, bald macht er Bewegungen mit den Händen, bald mit dem Kopf 
Diese Erscheinungen haben viel mehr den Charakter einer allgemeinen 
Neurose nach Art von Chorea oder Hysterie. 

Andererseits kann an dem Vorhandensein eines Tumor cerebri und an 
der Abhängigkeit des Symptomes von diesem kein Zweifel sein. Die stark 
ausgebildete Ataxie könnte vielleicht auf Betheiligung des Kleinhirns 



Tumor cerebri. 177 

gedeutet werden. Diese Annahme würde jedoch zur Erklärung der anderen 
Erscheinungen nicht ausreichen. Geht man lediglich von dem oben analy- 
sirten Augenbefund aus, so müsste der Tumor zwischen die Tractus optici 
localisirt werden. Sucht man daraus die anderen Symptome zu erklären, 
so müsste derselbe gross genug sein, um durch Fernwirkung oder Druck- 
steigerung sehr entfernte Hirnpartieen in Reiz-, resp. Lähmungszustände zu 
versetzen. Ein Theil der motorischen Erscheinungen Hesse sich alsdann durch 
Druck auf die Himsehenkel erklären. Auch passte die grosse Schlafsucht 
gut zu dieser Annahme. Bei der angenommenen Ausdehnung des Tumors 
würde jedoch unter allen Umständen totale Amaurose zu erwarten sein, 
die bisher nicht vorliegt. Es ist deshalb die Annahme eines Tumors an 
dieser Stelle ebenfalls nicht geeignet, die Gesammtheit von Erscheinungen 
zu erklären, wenn dieselbe auch die relativ wahrscheinlichste ist. 

Aus dem Ablauf der Krankheit greife ich nur noch wenige Punkte 
heraus : 

3. September. Oft unrein durch Koth und Urin. Macht einen somnolenten 
Eindruck, giebt jedoch auf Anrufen stets eine Antwort. Fragt heute spontan den 
Pfleger, ob es nicht bald Sonntag sei. An diesem Tage komme sein Vater. 

4. September. Besuch des Vaters, den der Kranke sofort erkennt, [nteres- 
sirt sich sehr für dessen Erzählungen, fragt nach Bekannten. 

8. September. Klagt über Schmerzen im Hals und schluckt sehr schlecht. 
ohne dass eine objeetive Veränderung nachzuweisen wäre. 

15. September. Die Augen zeigen conj ugi rte Deviation n ach rechts 
mit nystagmusartigen Zuckungen nach links, dabei scheint das linke Auge manch- 
mal nach innen unten abzuweichen. Der Kopf ist während einer langen Unter- 
suchung immer nach rechts gedreht und weicht auch dann, wenn er passiv nach 
links bewegt wird, wieder nach rechts ab. Keine Nackensteifigkeit. Der linke 
Ann erscheint etwas schlaffer. Pupillenbefund gegen früher verändert. Die 
Pupillen sind abnorm weit, reagiren bei Lichteinfall deutlich, gehen jedoch sofort 
wieder in die Ausgangsstellung zurück (Sympathicusreizung?). Am Gesicht oft 
starke Röthung (Parese der Blutgefässmusculatur?). Am Hals seit einer Reihe 
von Tagen eine eigenartige Schwellung der Haut, die an Myxödem erinnert. 

28. ' September. Die Sehschärfe ist bis auf Erkennen von Fingerbewegungen 
zurückgegangen. 

3. October. Scheint völlig blind zu sein. Der Schluckact durch sofort ein- 
setzende Würgebewegungen sehr erschwert. 

6. October. Bringt öfter ganz unmotivirte Wünsche vor. will z. I!. in das 
andere Bett gelegt sein. 

12. October. Heute Mittag plötzlich sehr heftige Köthung des Gesichtes. 
oberflächliche Athmung, Temperaturmessung ergiebt 1 Uhr: 38-4 (!), 3 Uhr: 371. 
6 Ihr: 37-3, 7 Uhr: 374, 1) Ihr: 372. 11 Uhr: 37-1. 1 Uhr: 368. 3 Uhr: 
36'6, 5 Uhr: 369. Es handelt sich um einen anscheinend central ausgelösten 
Anfall von Fieber mit vasomotorischen Erscheinungen. 

13. October. Stark gerottetes Gesicht, beschleunigte Athmung, sehr fre- 
quenter Puls. Temperatur 8 Uhr: 37-1. 11 Uhr: 373, 1 Uhr: 37"5, 4 Uhr: 
38-3 (!). (i Uhr: 381. 8 Uhr: 379. 10 Uhr: 379, 12 Uhr: 37"8, 3 Uhr: 371, 
f> Uhr: 371. 

14. October. Keine Fieberanfälle mehr, jedoch Puls beschleunigt, in drei- 
stündigen Pausen gemessen: 134, 120, 115, 114, 110, 108, 108. 102. 

lf). October. Temperatur 8 Uhr: 362, 11 Uhr: 36-8. 2 Uhr: 3(5-8, 5 Uhr: 
381 (!), 11 Uhr: 3(v3, 2 Uhr: 36-3, 5 Uhr: 3(v8. Interessant an den Er- 
gebnissen der Temperatur- und Pulsmessung ist das regelmässige An- und Ab- 
schwellen. Eine Ursache dieser Erscheinungen in Form der Erkrankung eines 
extracerebralen Organes ist nicht zu finden. 

smiiMM-i Psychiatrische Diagnostik. -'.Aufl. \2 



in 



1 -o Tumor cerebri. 

21 October. Fragt heute spontan den Pfleger, wie die anderen Patienten 
Messen, sagt, als er aufs Closet gesetzt wird, er wäre ganz irr gewesen. 
wüsste nicht, wo er sei. 

26 Octoher. Hebt man dem im Sopor liegenden Kranken die Augenlider 
,. die Höhe, so zeigt sich Pupillendifferenz. Linke Pupille grösser als die 

rechte. Der Kranke verschluckt sich leicht und würgt stark. Oefter unrein. 
Manchmal onanistisehe Manipulationen. 

27 October Subnormale Temperatur und langsamer Puls. Temperatur 
9 Uhr: 35-5, 1 Uhr: 361. 4 Uhr: 362, 7 Uhr: 361, 11 Uhr: 35;9. 2 Uhr: 360. 
5 Uhr: 35-7. Puls zu den entsprechenden Zeiten 60. 62, 63. 62. 61, 60, 61. 

30 October. Behalt Rissen sehr lange im Mund und wirft sie dann in einem 
Hustenanfall heraus. Hatte einen Anfall von ca. 1 Minute Dauer, in dem er 
n-anz steif war und laut stöhnte. 

2. November. Gestern Abend 87 4 Uhr ein Anfall von der früheren Art. 
Ist mehrfach unrein. Hält die Augen meist geschlossen. 

4. November. Will heute Nacht seine Kleider haben und nach Hause 

gehen. 

9. November. Hat nachmittags einen anfallsartigen Zustand, athmet rascher. 
blast und pustet. Das Gesicht ist stark geröthet, ebenso der rechte Arm und 
die rechte Hand. Vermag letztere nicht activ zu bewegen. Abends ein ähn- 
licher Zustand mit stärkeren Erscheinungen. Er bewegte die Augen hin und her. 
konnte kein Wort sprechen und zitterte am ganzen Körper. Dabei Pulsbeschleuni- 
gung. Anfangs schlug er mit den Händen um sich, dann lag er ganz starr da, 
schlief nach ca. 4 Minuten ruhig ein. 

16. November. Bei Tage somnolent. Nachts schläft er nicht, ruft nach 
Vater und Mutter, sagt, sein Bett sei acht Tage noch nicht gemacht, wälzt sich 
unruhig hin und her, versucht dasselbe zu verlassen, hängt die Beine über den 
Bettrand. Mittags wieder ein krampfartiger Zustand. Stark geröthetes Gesicht. 
Ist besonders rechts völlig steif, zittert am ganzen Körper. Spricht nichts. 

24. November. Eigenartige Anfälle mit vasomotorischen Erscheinungen. 
Circumscripte Köthung des Gesichtes. Vermehrte Saüvation. Die Erscheinungen 
an den Extremitäten wechseln. Vermehrte Puls- und Athemthätigkeit. 

5. Deceniber. Wälzt sich unruhig im Bett hin und her, stöhnt ab und zu 
laut. Arme und Beine sind zeitweise gekrümmt und völlig steif, so dass sie kaum 
passiv gerade gestreckt werden können. 

18. Deceniber. Bei Aufheben der Bettdecke zeigt sich das Glied meist engirt. 

23. Deceniber. Zunehmende Abmagerung. Patient vermag öfters trotz mehr- 
fachen Ansetzens kein Wort hervorzubringen. 

12. Januar. Psychisch etwas besser. Streckt die Beine aus dem Bett. 
er sei jetzt lange genug hier und wolle jetzt einmal nach Hause. Es sei schon ein 
Jahr herum, seit er zu Hause weg sei (aufgenommen 18. August 1897). Er 
weiss, dass seine Kleider vom Oberpfleger aufgehoben sind. 

20. Januar. Die Besserung hält an. Er spricht in etwas schwerfälliger 
Weise über alles mögliche, giebt Auskunft, zeigt sich theilweise über seine Um- 
gebung und seine Bettnachbarn orientirt. 

22. Februar. Völlig orientirt. Fragt, ob er sein Augenlicht wieder be- 
kommen werde. An den unteren Extremitäten tritt eine starke Atrophie 
der gesammten Musculatur hervor. 

Diese psychische Besserung ist besonders im Hinblick auf die epilepsie- 
ähnliche Beschaffenheit vieler anderer Symptome von Interesse, da gerade 
epileptische Geistesstörungen solche periodische Schwankungen oft zeigen. 
Es konnte jedoch im Hinblick auf die ganze Kette von Erscheinungen, 
besonders vasomotorischer, musculärer und trophischer Art. an der weiteren 
Entwickelung der Geschwulst nicht gezweifelt werden. 



Tumor cerebri. 179 

20. März. Glaubt fest an seine Genesung. Verspricht den einzelnen Pflegern, 
or wolle ihnen seine Heimat zeigen, wenn sie ihn später einmal besuchen, macht 
Witze, lacht, interessirt sich für die Vorgänge in seiner Umgebung. 

15. April. Klagen über starke Kopfschmerzen. Zunahme der Atrophie und 
spastischen Contractur der Beine. 

25. April. Schmerzemphndung in den Beinen. Liegt zusammengekrümmt 
im Bett. Vermag sie nicht wieder zu strecken. 

23. April. Nachmittags 5 Uhr ein Anfall, ist dabei völlig starr und unbe- 
weglich. Deutet abends gegen eine Ecke des Wachsaales und fragt, was dort 
für ein Schrank sei. Giebt an, er habe ganz deutlich einen Schrank ge- 
sehen, mit Aufsatz und Glasfenstern. Da er seit December 1897 ganz amaurotisch 
ist, muss eine reine Sinnestäuschung, vielleicht infolge von Druck der Geschwulst 
auf die centralen optischen Leitungen, vorgelegen haben. 

27. April. Nachmittags Anfall. Zittern am ganzen Körper und Schweiss- 
ausbruch. Klagen über heftige Schmerzen in den Kniegelenken, die sich immer 
mehr contracturiren. 

28. Mai. Stärkere Schmerzen im linken Bein. Der linke Unterschenkel be- 
trächtlich dünner als der rechte. Anästhesie und Analgesie der linken Ge- 
sicht shälfte. 

28. Mai. Wieder zunehmende Sprachstörung. Steigerung der Schlingbe- 
schwerden. Stärkere Unbesinnlichkeit. Sagt zu dem Pfleger: „Tragt mich doch 
nach oben in mein rechtos Bett, wo ich früher gelegen habe, ich bin doch hier 
in keiner Klinik. Ich bin doch in Butzbach." Versucht aus der Urinflasche seinen 
Harn zu trinken. 

I. Juni. Nachmittags ausgesprochene Nackensteifigkeit, so dass der Kopf 
völlig nach hinten gezogen war. Stärkere Salivation. Beständiger Nystagmus. 

9. Juni. Krampfanfall mit tonischer Contractur der Nackenmusculatur. 
Deviation des Kopfes und der Augen nach links. Verengerung der Pupillen und 
spastische Contractur des linken Armes im Ellbogengelenk, darauf soporöser 
Zustand. Steigerung des Kniephänomens. Fussclonus. Profuse Schweissabsonderung. 
Puls 124. 

II. Juni. Soporös. Auf Fragen keine Antwort. Nachmittags äussert er ganz 
unerwartet: „Ich war auf dem Niederwald bei dem Denkmal, es war doch wirk- 
lich schön dort." Starke Athemnoth. Puls klein. = 124 in der Minute. Erkennt 
den ihn besuchenden Vater nicht mehr an seiner Stimme. Nachmittags profuser 
Schweiss. Temperatur von mittags 12 bis abends 8 Uhr zwischen 38 - 2 und 38-7°. 

12. Juni. Völlig komatös. Cheyne-Stokes' sches Athmen. Von früh 9 Uhr 
an Agonie. Exitus letalis abends l 1 /., Uhr. 

Ueberblickt man den Verlauf, so fallen neben den oben namhaft ge- 
machten Momenten die zunehmenden Störungen von Seiten der Extre- 
mitäten, besonders der unteren, in das Auge, während die im Anfang 
vorhandenen choreatischen Erscheinungen in den Hintergrund getreten 
sind. Dieser Verlauf konnte auf eine zunehmende Eetheiligung der Hirn- 
scheu kelgegend deuten, welche bei dem Sitz der Geschwulst zwischen 
den Tractus optici erklärlich wäre. Andererseits schienen die partiellen 
Störungen im Trigeminusgebiet und die conjugirte Deviation der Augen 
«ine andere Erklärung zu verlangen und mehr auf die Gegend der Vier- 
hügel und des I'ons zu deuten. Ebenso konnten die ganz auffallenden 
vasomotorischen Störungen aus dem Druck auf die Hirnschenkel kaum 
abgeleitet werden. Zudem verlangten die epilepsieähnlichen Anfälle einen 
besonderen Erklärungsgrand. Es schienen also, wenn man die Entwicke- 
lung der Localdiagnose verfolgt, wesentlich von der Störung betroffen : 
Tractus optici. Hirnschenkel, Vierhügel. Kleinhirn. I'ons. Ob der primäre 

12* 



180 



Tumor cerebri 



Sitz wirklich an der Basis in der Zirbeldrüse lag, war bei dieser Aus- 
dehnung der functionell geschädigten Partieen zweifelhaft, besonders da die 



Fig. 14 a 




anfangs festgestellte temporale Hemianopsie vielleicht als Untersuchungs- 
fehler aufgefasst werden konnte. 

Fig. 14 b. 




Es wurde also ein Tumor in der mittleren Hirnpartie in der Nähe 
der Vierhügel angenommen, während neben dieser Annahme die Localisa- 
tion an der Basis, speciell an der Hypophyse, am wahrscheinlichsten war. 



Apoplexie und Erweichung. 1S1 

Die Section löste das diagnostische Räthsel in folgender Weise: 
An Stelle der Zirbeldrüse wölbt sich (s. Fig. 14a) eine knollenähnliche Ge- 
schwulst (Sarkom'/) vor. Das Chiasma ist nach vorn verschoben und reitet auf 
der Geschwulst. Diese drückt seitlich gegen die Hirnschenkel, nach rückwärts 
gegen den Pons. Bei der Untersuchung des Gehirns von oben (Figur 146) zeigt 
sich nach dem Zurückschlagen des Balkens, den Vierhügeln dicht anliegend, eine 
kugelige Geschwulst, welche mit dem basalen Tumor in directem Zusammenhang 
steht. Es handelt sich also um einen Hypophysistumor, der nach hinten 
oben zwischen die grossen Ganglien gewachsen ist und die Vier- 
hügel von unten und vorn drückt. 

Der Befund zeigt, dass die eigenartigen klinischen Erscheinungen 
thatsäehlich aus der Schädigung mehrerer in der mittleren Partie des 
Gehirns gelegenen Organe herzuleiten sind, wenn auch der Ausgangspunkt 
im Sinne der anfänglichen Diagnose zwischen den Tractus optici in der 
Zirbeldrüse gesucht werden muss. 

Der Fall bekam dadurch ein erhöhtes praktisches Interesse . dass 
die Frage nach der Verursachung durch den Unfall entschieden 
werden musste. Das Gutachten führte im wesentlichen Folgendes aus : 

Die Krankheitserscheinungen des T. bilden eine zusammenhängende 
Kette, welche sich bis zu dem actenmässig erwiesenen Unfall (Sturz auf 
den Hinterkopf) zurückverfolgen lässt, während T. vor diesem frei von 
Beschwerden war. Nach einem Vorstadium von nervösen Symptomen, die 
vor der Aufnahme in die Klinik epileptischen Charakter annahmen, 
musste die Diagnose wegen der auftretenden Stauungspapille auf eine 
Hirngeschwulst gestellt werden. Die Section hat eine Geschwulst der 
Hypophysis cerebri tSarkomV) mitKntwickelung nach hinten oben bis zu den 
Vierhügeln ergeben. Die Geschwulst sitzt also nicht genau unter der Stelle, 
welche von dem Unfall unmittelbar betroffen ist. Ich halte es 
jedoch für zweifellos, dass eine Erschütterung des Kopfes die Ent- 
wickelung einer Geschwulst an einer nicht unmittelbar unter der 
Stelle der Einwirkung liegenden Partie bedingen kann. Zieht 
man dabei in Betracht, dass die Erscheinungen in Form einer zusammen- 
hängenden Reihe sich seit dem Unfall zeigen, so muss es jetzt, nach- 
dem der Unfall selbst zeugenmässig erwiesen ist, als sehr wahrscheinlich be- 
zeichnet werden, dass die Entwickelung der fortschreitenden Krankheit (Hirn- 
geschwulst mit symptomatischer Geistesstörung), welcher T. am 12. Juni 1898 
erlegen ist, durch den im September 1S!M3 erlittenen Unfall bedingt ist. 



Apoplexie und Erweichung. 

Ebenso wie bei Tumor cerebri können bei Hirnblutungen und Er- 
weichungen, mögen sie traumatisch oder infolge von selbständiger Ge- 
fässerkrankung entstanden sein, abgesehen von den Herdsymptomen, 
Formen von Geistesstörung auftreten, welche mit manchen Bildern aus 
dem Gebiet der functionellen Geisteskrankheiten die grösste Aehnlichkeit 
haben. Bei Hirnblutung kommt manchmal infolge der allgemeinen plötz- 
lichen Drucksteigerung zunächst ein Zustand von schwerer Bewusstlosig- 
keit mit allgemeinen Krämpfen zustande, der einem epileptischen Anfall 
völlig gleichsieht. Auch kann sich der Uebergang zum klaren Bewusst- 
sein ähnlich gestalten wie das Erwachen aus einem epileptischen Dämmer- 



1S2 Apoplexie und Erweichung. 

zustande. Allerdings wird sich die Diagnose auf einen apoplektischen An- 
fall in solchen Fällen nach dem Aufhören der allgemeinen Krämpfe meist 
aus dem Zurückbleiben von isolirten Lähmungen, besonders an den Extremi- 
täten, stellen lassen. Dabei kommt in Betracht, dass die Gegend der inneren 
Kapsel und der motorischen Centren, von wo Lähmungen ausgelöst werden, 
relativ häufig von den Blutungen betroffen wird. 

Neben diesen rasch vorübergehenden epilepsieähnlichen Erscheinungen 
tritt jedoch nach apoplektischen Anfällen gelegentlich länger dauernde 
Geistesstörung in Form von Verwirrtheit mit heftiger Erregung 
auf. Ist in solchen Fällen eine isolirte Lähmung infolge des Sitzes des 
Herdes, z. B. in der hinteren Partie der rechten Hemisphäre, wenig aus- 
geprägt oder ganlicht vorhanden, so kann diese organisch bedingte Form 
der Geistesstörung, die in ihren Symptomen grosse Aehnlichkeit mit der 
reinen Verwirrtheit hat, leicht mit dieser verwechselt werden. Wichtig für 
die Diagnose ist in solchen Fällen der Befund am Arteriensystem, welches 
bei apoplektisch entstandenen Geistesstörungen meist atheromatöse Ver- 
änderungen aufweist, ferner die Art des Beginnes, bei welchem infolge 
der Drucksteigerung im Gehirn meist Krampf erscheinungen auftreten, 
selbst wenn keine Lähmungen zurückbleiben. Schliesslich kommt in Betracht, 
dass, selbst wenn keine isolirten motorischen Symptome vorhanden sind, 
sich meist andere Herdsymptome nachweisen lassen, die auf eine orga- 
nische Ursache der Störung deuten. 

Ausser Verwirrtheit und Erregungszuständen kommen manchmal be- 
sonders in höherem Alter infolge von Erweichungsherden eigenartige 
Formen von Demenz zur Beobachtung, welche infolge von begleitender 
Depression oder von eigenartigen Muskelspannungen mit melancholischen 
oder katatonischen Zuständen grosse Aehnlichkeit haben. Die an Katatonie 
erinnernden Muskelspannungen scheinen bei organischen Hirnkrankheiten 
besonders in den Fällen aufzutreten, in denen die Erweichungsherde nicht 
in den motorischen Hirnpartieen selbst, sondern in deren Nähe nach vorn 
im Stirnhirn oder nach rückwärts vom Gyrus supramarginalis sitzen. 

Als Beispiel für die eigenartigen Formen von Demenz bei Erweichungs- 
herden gebe ich folgenden Fall : 

F. J. aus .1., geb. April 1818, aufgenommen in die psychiatrische Klinik zu 
Giessen am 25. Juni 1896. Aengstliche Urundstimmung. Sie ist völlig verständnis- 
los für Fragen und die mit ihr vorgenommenen Handlungen. Während der Unter- 
suchung stöhnt sie beständig, äussert fortwährend Kältegefühl. Ist beständig in 
Furcht, dass etwas Unangenehmes mit ihr vorgenommen wird. 

In körperlicher Beziehung ist hervorzuheben: Starke Atheromatöse der 
fühlbaren Arterien. Pupillenreaction vorhanden trotz des hohen Alters, Kniephäno- 
mene auszulösen, etwas schwach. Auffallend sind eigenartige Spannungszustände 
an den Händen. Die vorderen Phalangen des zweiten bis fünften Fingers links 
und des dritten und fünften Fingers rechts sind übermässig gestreckt. Ausserdem 
ist eine Hyperextension der proximalen Phalangen an den entsprechenden Fingern 
der rechten und linken Hand bemerklich. Der Befund spricht für abnorme 
Spannungserscheinungen in einzelnen Nervengebieten beider Hände. Die 
Finger zeigen kein Zittern. Dagegen fällt manchmal ein Tremor des Kopfes in 
das- Auge. 

Es war also zunächst ein Zustand von Demenz mit depressiver 
Stimmung und eigenartigen Muskelerscheinungen festzustellen neben aus- 
geprägter Atheromatöse. Lei dieser Sachlage wurde als wahrscheinlich 



Apoplexie und Erweichung. lg;) 

angenommen, dass es sich nicht um eine einfache senile Demenz oder 
einen Depressionszustand im hohen Alter handele, wie solche mehrfach 
mit günstigem Verlauf vorkommen, sondern um eine symptomatische 
Psychose bei einer organischen Hirnkrankheit (Erweichungsherde). 
Demgemäss wurde eingehend auf das Vorhandensein anderer Herdsym- 
p t o m e geprüft. Dabei stellte sich Folgendes heraus : 

Sie benennt mehrfach Gegenstände falsch oder garnicht, z. 15.: Schlüssel: 
Axt; — Messer: Ich weiss, was es ist, kann es aber nicht nennen; — Hut: Es ist 
e Schachtel, e Hutschachtel ; — Strumpf : Das ist, wo man anthut. ein Rock, ein 
Säckchen zum anziehen, ein Söckchen, (auf den anderen Strumpf weisend :) das 
gehört dazu : — Trauring : das kann ich gar nicht sagen : — Markstück : Das ist 
(leid; -- Wie viel? Eine Mark; — Geldbeutel: Das ist auch Geld ; — Kopf- 
bürste : Ich kann das Ihnen gar nicht sagen ; — Puppe : Das ist gelb und Papier, 
ich kann's nicht aussprechen; — Tasse: Sie weiss zuerst keinen Namen, auf Vor- 
sagen „Kaffee-'' sagt sie „Kännchen"; — Semmel: Das ist so ein Kaffeekännchen, 
Kännchen, daraus trinken kann man nicht, aber doch essen, das nennt man Kaffee- 
kännchen; — Kamm: Nanu das steckt man auch raus, da kann man heraus sticken, 
nadle wie man will; — Taschenmesser: Das ist ein Kniep: — Streichholz: Das ist 
ein Hang, so ein Knopf; — Schwamm: Das ist ein Knopf; - - Buch: das ist 
ein Kniep. 

Somit waren sensorische Störungen der Sprache speciell in 
Bezug auf Gegenstandsbenennung mit Wiederholung von Worten an falscher 
Stelle (z. B. Knopf, Kniep) nachgewiesen, wodurch die allgemeine Diagnose 
einer organischen Hirnstörung eine besondere Richtung auf die Gegend 
des linken Gyrus supramarginalis bekam, wenn sich hieraus auch die 
Gesammtheit der motorischen Störungen nicht ableiten Hess. Zudem wurde 
das Bestehen von Hemianopsie immer wahrscheinlicher: 

Bewegt man die Faust ruckweise von der linken Seite gegen das Auge, so 
zeigt sich reactiver Lidschluss. Bei der entsprechenden Bewegung von rechts keine 
Weaction. Es scheint Hemianopsie für rechts, also Störung der linken Netzhaut- 
hälften vorzuliegen, was zu der Annahme eines Herdes im linken Hinter- 
hauptlappen stimmte. 

Aus dem Ablauf der Krankheit greife ich nur folgende Momente heraus: 

28. Juni. Nachts häufig unruhig, wirft sich im Bett umher, stöhnt und jammert 
viel, meist weinerlicher Stimmung. Muss sehr oft Urin lassen. 

1. .Ulli. Es fällt ein stärkerer Tremor der Hände und des Kopfes auf. 

29. August. Patientin hatte heute einen leichten Anfall von Muskel- 
zuckungen. Der rechte Arm war etwa fünf Minuten lang in beständiger 
zuckender Bewegung. Sie bleibt heute im Bett, ist sehr ängstlich und friert stets, 
hi^st dann die Hände des Arztes, jammert mit weinerlichem Gesicht. „Ach Gott. 
ach Gott, was haben Sie für warme Hände." 

Aus der Zeit vom 1. bis 20. September. Sie erinnert sich stets nur der 
Dinge, die in allerjüngster Vergangenheit sich begeben haben, weiss nach einer 
Stunde nicht mehr, was sie gegessen oder ob sie überhaupt gegessen hat. Fragt 
man sie nach ihren Lebenserinnerungen, so antwortet sie meist: „Ich weiss es 
nicht, liebes Kind." Sie verwechselt öfter die Tageszeiten, so fragt sie mittags: 
„Wird es nicht bald dunkel werden, wir müssen doch schon Nacht haben.- Ausser- 
ordentliche Rührseligkeit Mangel an räumlicher Orientirung. Sie verläuft sich 
sogar im Wachsaale, weiss ihr Bett nicht zu linden, wenn man sie nicht dirigirt. 

30. September. Nachdem Patientin heute noch mit Appetit Mittag gegessen hat. 
sank sie um halb 2 Uhr nachmittags plötzlich zusammen, ohne jedoch umzufallen. 
Dabei zittert sie lebhaft an allen Gliedern, namentlich wurden Zuckungen. 
besonders Stossbewegungen am rechten Arm wahrgenommen. Die Bulbi 



lj(4 Apoplexie und Erweichung. 

wichen nach rechts ab. Die Kranke jammerte dabei : „Ach ich muss sterben. 
Kinder laset mich doch heim, thut mir nichts an. 1 ' Ferner behauptete sie, nichts 
mehr sehen zu können, es erscheine ihr alles schwarz vor den Augen. In 
die Mitte des Zimmers gestellt, wurde sie wieder ängstlicher, zitterte stärker, 
tastete mit den Händen in der Luft umher. 

1. October. Sehr ängstlich, weint und jammert viel. Erscheint völlig blind. 
Klagt viel über Kopfweh. Beim Stehen und Gehen äusserst unsicher auf den 
Beinen, zittert an allen Gliedern. Bei längerem Stehen droht sie umzufallen. 

4. December. Nach fast schlafloser Nacht verändertes Aussehen. Starrer 
Gesichtsausdruck . kühle, leicht cyanotische Extremitäten. Subnormale Temperatur. 
Puls klein, schwach, zuweilen aussetzend. Das rechte Augenlid hängt etwas herab. 
Beim Aufrichten fällt sie nach links hinüber, ebenso hängt sie im Bett nach 
der linken Seite. Klagt über Schmerzen im linken Bein. Sprache schwerfällig, 
lallend. Abends liegt sie mit starrem Gesichtsausdruck da, es fällt besonders 
die Schiefstellung des Mundes auf, wobei der rechte Mundwinkel hochgezogen ist, 
bezw. der linke herabhängt. Deutliche conjugirte Deviation nach rechts. 

Es sind also Erscheinungen aufgetreten, welche sich nicht zusammen- 
fassend aus einem Herd in der linken Hemisphäre erklären lassen, sondern 
in Verbindung mit den schon anfangs vorhandenen Spannungserscheinungen 
der linken Hand auf die rechte Hemisphäre deuten. Dabei ist das Auf- 
treten von völliger Amaurose nach anfänglicher Hemianopsie für 
rechts bemerkenswerth. Es werden also zwei Herde, vermuthlich im linken 
und rechten Hinterhauptlappen, angenommen. 

Der Krankheitsverlauf ist durch eine Reihe von mehr oder weniger 
starken apoplektischen Anfällen gekennzeichnet. 

15. December. Liegt fortwährend im Halbschlaf mit geschlossenen Augen. 
Die Gesichtszuge starr, die Wangen eingefallen. Ab und zu wälzt sich Patientin 
unruhig im Bette umher, zupft an der Bettdecke, macht Wischbewegungen mit 
dem rechten Arm. Schluckt fast gar nicht mehr. Starke Cyanose der Extremitäten. 

18. December. Ganz reactionslos. Fortwährendes Stöhnen. Sehlucklähmung. 
Arme und Beine sind schlaff. Temperatur subnormal. 

19. December. Nachts 12'/ 2 Uhr Koma. Puls sehr schwach, klein, beschleunigt. 
Athmung beschleunigt. 4 Uhr früh Exitus letalis. 

Die letzte Periode vom 15. bis 19. December zeigte eine fast völlige 
Ausschaltung der Bewusstseinsvorgänge mit allmählicher Lähmung der 
Medulla oblongata. Der Verlauf passt zu der anfänglich gestellten Diagnose. 
Es werden mehrfache Hirnherde mit starker Betheiligung der linken 
Hemisphäre vom < iyrus supramarginalis nach rückwärts, specieil des linken 
Hinterhauptlappens, neben einem späteren Herd im rechten Hinterhaupt- 
lappen angenommen. 

Die Section ergab im Hinblick hierauf Folgendes: Die Arterien der Hirn- 
basis stark sklerosirt. Carotiden klaffend, weisslich-sehnig verfärbt, hart. Die 
beiden H i n t erhauptlappen an der Spitze gelblich verfärbt und leicht 
eingesunken. An der linken Hemisphäre findet sich ein fast an dem hinteren Ende 
des Hinterhauptlappens beginnender 6 Cm. langer Erweichungsherd, mit 
gelbbräunlich verfärbter Oberfläche. Dieser Partie entspricht eine Grube, in die 
sich die linke Kleinhirnhemisphäre einbuchtet. In dieser Gegend ist die ganze 
Rindensubstanz zerstört. In der unteren hinteren Partie des rechten Hinter- 
hauptlappens ist eine etwa l 1 /.. Cm. im Durchmesser messende Stelle stark 
gelblich verfärbt. Von dieser Partie nach vorn ist eine Windung leicht gelblich 
verfärbt. Thrombose des Sinus longitudinalis und des rechten Sinus transversus. 
Doppelseitige Pachymeningitis chronica interna. 



Hirnabscess. 185 

Das Wesentliche ist, dass neben einem älteren ausgedehnten Herd 
im linken Hinterhauptlappen ein frischer, zum Theil hämorrhagischer 
Herd in der Spitze des rechten Hinterhauptlappens vorliegt. 

Die anfängliche Auffassung der Geistesstörung als einer sympto- 
matischen infolge von apoplektischen und thrombotischen Vorgängen ist 
also durch den Verlauf und den Sectionsbefund bestätigt worden. Diese 
Fälle sind klinisch besonders wichtig, weil sich bei ihnen manchmal die 
Zusammensetzung eines scheinbar functionellen Krankheitsbildes aus einer 
Reihe von organisch bedingten Herdsymptomen deutlich erkennen lässt. 
Sie bieten daher, abgesehen von der diagnostischen Seite der Sache, auch 
für die wissenschaftliche Analyse ein weites Feld. 



Hirnabscess. 

Entsprechend den eigenartigen Psychosen bei Apoplexieen und throm- 
botischen Erweichungen kommen auch infolge von Hirnabscessen Krank- 
heitsbilder vor, die mit functionellen Geistesstörungen grosse xVehnlichkeiten 
aufweisen, während eine genauere Untersuchung das Vorhandensein von 
Herdsymptomen infolge organischer Erkrankung nachweist. Differential- 
diagnostisch sind in solchen Fällen die verschiedenen Formen von Ver- 
wirrtheit, besonders die auf epileptischer Basis ausbrechenden, und Depres- 
sionszustände in Betracht zu ziehen. 

Sitzt der Abscess in Regionen, von welchen aus die motorischen 
Functionen des Gehirns geschädigt werden, so ist die Diagnose leicht. Es 
könnte höchstens die besondere Unterscheidung zwischen Apoplexie. Hirn- 
abscess und Tumor cerebri Schwierigkeiten machen. Sind jedoch die moto- 
rischen Partieen garnicht oder wenig getroffen, so kann die Erkenntnis, 
dass die Psychose aus einer organischen Störung des Gehirns entspringt, 
schwierig sein. Manchmal geben feinere Störungen im motorischen Gebiet, 
die leicht übersehen werden, den Ausschlag. In anderen Fällen führt 
lediglich die Feststellung von isolirten psychischen Ausfallserschei- 
nungen nach Art der sensorischen Sprachstörung auf die Diagnose. 

Als Beispiel gebe ich folgenden Fall: 

I>. .1. aus X., geb. 13. Juli 1854, aufgenommeii in die psychiatrische Klinik 
zu (Hessen am 10. Mai 1900. Patient wird aus dem Krankenhaus zu X. in die 
Klinik gebracht. lu dem ärztlichen Zeugnis werden folgende Symptome berichtet: 
Verworrenheit, Desorientirung, Verkennung der Umgebung. Unfähigkeit, die ein- 
fachsten Itechenexempel zu lösen, Wahnideen, motorische Unruhe. Paraphasie. 
Anarthrie, Neologismen. Xach Beobachtung glaubwürdiger Zeugen Hallucinationen. 
Normale Bewegung und Empfindung. (Jang normal. Keine Ataxie. Keine Anfalle. 
I'npillenreaction normal. 

In dem Aufnahmegesuch wurde die Krankheit als hallucinatorische 
V er wir r thei t bezeichnet. 

Bei der Aufnahme benimmt J. sieh geordnet. Keine groben motorischen 
Störungen. Nur zeigt die Zunge bei dem Herausstrecken leichte Deviation nach 
rechts. Im Urin weder Eiweiss noch Zucker. Sucht man sich mit dem Kranken zu 
unterhalten, so erscheint er zunächst völlig verwirrt. Er bringt eine Menge von 
ganz seltsamen, unverständlichen Worten heraus, zwischen denen gelegentlich 
lichtige Sätze oder Satztheile auftauchen. Dann redet er eine Weile scheinbar 
geordnet . verlangt nach dem Arzt . er sei gesund, wolle nach Hause. Das rechte 
Ohr sei krank und müsse curirt werden. Genauere Prüfung zeigt, dass eine 



136 Hirnabseess. 

complicirte Sprachstörung vorliegt. Meist bei der spontanen Sprache, manch- 
mal auch bei dem Nachsprechen werden die Worte völlig verdorben oder durch 
andere ersetzt. Die Worte: dritte reitende Artilleriebrigade spricht er nach: trippende 
reihte Arsenerietaperadete: zum zweitenmal: dritte reibende Ratenopietopete. 

Ebenso treten Wortverdrehungen in seinen Antworten auf einfache Fragen 
hervor, z. ß. : Was ist Ihre Krankheit? Es ist eine missleidende Cavetit; — Wo 
sind Sie hier? Wie heisst das Tema hier: — Es ist eine neue Klinik: Kliniseina, 
so muss man sich, wenn man einen Thee haben will, anders schreiben, das ver- 
stehe ich nicht; — Sie wollen doch gern gesund werden? Ich muss nach X. Ich 
will ja gern in die Gesundheit gekommen, ich bin da so ohne Etikament ge- 
kommen, bis da muss die Nasenatikatur mit dem Schwammst geworfen hinab sein. 
soweit kommt sie der Huncia. 

Manchmal treten richtige Worte wiederholt an falscher Stelle auf : z. B. 
das Wort „betreffend" 

Auf Grund dieser Beobachtungen wurde trotz des scheinbar funetio- 
nellen Charakters der geistigen Störung eine Herdkrankheit in der 
(legend des linken Gyrus supramarginalis angenommen, und zwar 
schien es bei Abwesenheit von Stauungspapille und im Hinblick auf den 
allmählichen, nicht von Krämpfen begleiteten Beginn am wahrscheinlichsten, 
dass dieselbe in einer chronisch entstandenen Erweichung infolge von 
(iefassthrombo.se bestände. Nur fielen in dem Krankheitsbild die ^starken 
functionellen Schwankungen auf. 

Während er am 12. Mai nicht die einfachsten Kechenexempel lösen kann, 
rechnet er am 14 Mai ohne Schwierigkeit : 3 X 4 = 12, 5 X 4 = 20, 7x8 = Tili. 
9X9 = 81. Entsprechend ändert sich der Befand in Bezug auf das Nachsprechen 
innerhalb von zwei Tagen so, dass er am 14. Mai auch complicirte Worte leidlich 
reproduciren kann. 

16. Mai. Viel klarer. Bringt eine Reihe von Sätzen sinnentsprechend heraus. 
wobei nur wenige paraphasische Worte vorkommen, z. B. Agenten für Studenten. 

Im Hinblick auf diesen auffallenden Wechsel des Zustandes war die 
Frage zu erwägen, ob das anzunehmende organische Leiden dieses Moment 
erklären konnte. Bei einer Erweichung der Hirnsubstanz ist dieses Sym- 
ptom viel schwerer verständlich als bei einem Tumor cerebri, der wech- 
selnde Druckerscheinungen verursachen kann. Thatsächlich sind bei Hirn- 
tumoren solche functionelle Schwankungen nicht nur im motorischen Ge- 
biet, sondern auch in Bezug auf psychische Functionen ziemlich häufig. 
Ausserdem musste bei dieser Sachlage die Diagnose Hirnabseess in Be- 
tracht gezogen werden, besonders da Stauungspapille fehlte. Im Hinblick 
auf die Betheiligung des linken Temporallappens konnte in diesem Falle 
der Ausgangspunkt in einer Mittelohreiterung liegen, wie das öfters vorkommt. 

20. Mai. Untersuchung der Ohren ergiebt: Im rechten Ohr ausser einem ver- 
härteten Pfropf nichts Abnormes. Die Wand des linken äusseren Gehör- 
ganges g e s c h w o 1 1 e n, so dass eine Inspection der tieferen Theile unmöglich i>t. 

20. Mai. Wieder stärkere Störung der spontanen Sprache. 

23. Mai. Abends heftige Kopfschmerzen. 

24. Mai. Steigerung der Sprachstörung. Es fällt eine geringe Ptosis des 
rechten oberen Augenlides auf. Zunge weicht heim tierausstrecken deutlich 
nach rechts ab. Geringe Differenz der Facialisinnervation : Beim Lachen ist die 
linke Seite stärker innervirt als die rechte. Patellarretlexe deutlich. Kein Fuss- 
clonus. Rechte Pupille etwas grösser als die linke. Reaction normal. 

26. Mai. Die Sprachstörung ist so bedeutend, dass man den Patienten gar 
nicht mehr versteht. Auch das Nachsprechen ist wieder viel schlechter geworden. 



Hirnabseess. 



187 



Für die alltäglichsten Dinge und Begriffe vermag er nicht die Namen zu finden 
und wird sich über das Verkehrte der vorgebrachten Worte nicht klar. 

Er benennt bei dem Vorzeigen von Bildern Hahn als: Referikate; — Henne 
als: Kätie; — Kuh als: Kröte; — Storch als: Hypometrehor : — Hase als: Xan- 
tremar; — Haus als: gewöhnliches Philediches; — Feuer als: ein Brond; — zwei 
Hunde als: zwei Phesimankromer ; —Pferd als: Versigoreude ; — Schmetterling 
als: Misekar; — Schafherde als: Allerkom ; — Tisch als: Edafer : — zwei Mädchen 
als: kleine Musager; — Militär als: Delibör. 

Auch ist starke Paralexie vorhanden. Er liest zum Beispiel statt : Hat 
der Pudelhund straffe oder krause Haare? „Hat der Huderal schlasso doer katense 
Hudera?" Er schreibt völlig unverständliche Briefe, welche durch ganz richtige 
Form der Buchstaben im Oegensatz zu der Sinnlosigkeit der Worte auffallen. 
Abends 97 2 Uhr sehr erregt. Sucht sich mit lauter Stimme verständlich zu machen. 
Läuft unruhig umher. 

27. Mai. Nachts um 2'/, Uhr, nachdem heftiges Athmen, Zittern in Armen 
und Beinen und unruhiges Herumwälzen aufgetreten, wirft er sich plötzlich auf 
die rechte Seite, so dass der Oberkörper nach rechts aus dem Bett gleitet. In 

Fig. 15. 




(las Bett zurückgelegt, erscheint er völlig bewusstlos und zeigt heftige Athmung. 
Der Mund ist weit geöffnet. Die Athmung röchelnd. Starke Pupillendifferenz: 
Linke ca. dreimal so gross als die rechte. Rechter Mundwinkel steht tiefer als 
der linke. Starre aller Extremitäten. Hebt man dieselben, so zittern sie stark. 
Pule 120 — 140. Nach einer halben Stunde ist die Athmung kräftiger, der Puls 
besser. Temperatur 38"5. Starke Bewußtseinsstörung. Keine sprachliche Reaction. 
Allmählich zeigt die Athmung den Cheyne-Stokes'BcheD Typus. Temperatur 
7,6 Uhr: 402, 7 Uhr: 40-6. Die unteren Extremitäten um diese Zeit nicht mehr 
starr. Patellarreflexe fehlen. Pupillen ohne Reaction. Cyanose des Gesichtes, 
besonders der Lippen. Puls frequent, aber bis zu dein um 7 Uhr 55 Minuten 
erfolgenden Tode deutlich fühlbar. 

Der Verlauf der letzten Tage hatte es immer wahrscheinlicher ge- 
macht, dass von den nach Ausschluss einer einfachen Erweichung übrig- 
bleibenden Fallen organischer Hirnkrankheit, nämlich Tumor cerebri oder 
Abscess, die letztere Annahme alle Erscheinungen am besten erklärte. 



iyg Senilo Hirnatrophie. 

Und zwar wurde dieser im Hinblick auf die sensorischen Sprachstörungen 
und die Yerschwellung des linken äusseren Gehörganges in den linken 
Temporallappen verlegt. 

Die Section im pathologischen Institut in Giessen ergab Folgendes : Bei 
dem Herausnehmen des Hirns haftet dasselbe ziemlich fest über dem linken 
Temporallappen und reisst etwas au der Fossa Sylvii ein. Nach Herausnahme 
bemerkt man einen 4 bis 6 Mm. im Durchmesser enthaltenden Defect der 
Dura mater. l 1 /« Querfinger breit oberhalb der Pars petrosa und 2 Querfinger 
breit nach vorn von derselben. Die Dura ist an dieser Stelle zerstört. Der röth- 
liche weiche, leicht schneidbare Knochen liegt daselbst frei zutage. Die Emis- 
saria sind durch einen gelblichen Eiter, der sich aus ihnen herauspressen lässt, 
verstopft. 

Am Gehirn (vergl. Fig. 15) zeigt sich ein Abscess des linken Temporal- 
lappens. Dieser ist vergrössert, blasig aufgetrieben; die Furchen sind vor- 
strichen. Es ist Fluctuation vorhanden. Bei dem Einschneiden entleert sich ein 
dunkelgrüner, dünnflüssiger, nicht riechender Eiter. Im Hinblick auf den Defect 
an der Dura am Felsenbein ist anzunehmen, dass der Ausgangspunkt des Abscesses 
die Pauken h ö h 1 e ist. 

Dieser Fall hat abgesehen von seiner diagnostischen Eigenart ein 
grosses praktisches Interesse. Wäre nicht unter heftigen Erscheinungen 
von Hirndruck und Fieber der Exitus letalis so rasch erfolgt, so hätte die 
Frage einer operativen Behandlung geprüft und wahrscheinlich bejaht 
werden müssen. Im Gebiet der Hirnabscesse kann gelegentlich eine recht- 
zeitige psychiatrische Diagnose Hilfe und vielleicht Rettung durch einen 
chirurgischen Eingriff veranlassen. 

Senile Hirnatrophie. 

Bei der Section von alten Leuten wird sehr häufig, auch wenn sie 
im Leben keinen höheren Grad von seniler Demenz gezeigt haben, ein 
beträchtlicher Hydrokephalus externus gefunden, welcher infolge der senilen 
Hirnatrophie durch Ausfüllung des zwischen Hirnoberfläche und Schädel 
entstandenen Raumes entstanden ist. Es ist also kein proportionales Ver- 
hältnis zwischen dem sichtbaren Grad seniler Hirnatrophie und seniler 
Demenz vorhanden. Trotzdem kann wohl kein Zweifel sein, dass die senile 
Demenz infolge atrophischer Vorgänge in der Grosshirnrinde zustande 
kommt, so dass man sie zu den Krankheiten mit materiell begreiflicher 
Veränderung der Nervensubstanz rechnen kann. 

Eine eindeutige psychologische Schilderung der senilen Demenz 
derart zu geben, dass ein erfahrener Diagnostiker aus dem blossen psycho- 
logischen Befund, ohne sonstige Daten, besonders in Bezug auf das Älter, 
über den betreffenden Menschen zu haben, die Diagnose stellen könnte, 
ist kaum möglich. In den meisten Fällen wird eben der Umstand, dass 
der betreffende Mensch sich in einem beträchtlichen Alter (von mehr als 
55 Jahren) befindet, für die Auffassung des psychischen Zustandes als 
..senile Demenz'' sehr in die Wagschale fallen. Immerhin lassen sich 
einige Kriterien aufzählen, welche rein psychologisch eine Wahrscheinlich- 
keitsdiagnose erlauben. 

In einer Beziehung hat die senile Demenz eine Aehnlichkeit mit 
dem primären Schwachsinn, welcher sehr oft im jugendlichen Alter von 
ca. 20 Jahren ausbrechend die Menschen auf ein tieferes geistiges Niveau 



Scnilo Hirnatrophic. jy<) 

bringt, ohne dass die vor langer Zeit eingelernten Associationen davon 
irgendwie berührt werden. Der Unterschied besteht jedoch in der Art 
des Ausbruches. Während bei dem primären Schwachsinn die geistige 
Niveauverschiebung oft unter stürmischen Aufregungen ziemlich acut er- 
folgt, findet sich bei der senilen Demenz meist ein sehr langsamer Ueber- 
gang. Das Gedächtnis für früher Erlebtes ist erhalten, während die 
normale Reactionsfähigkeit für frische Eindrücke und die thätige Antheil- 
nahme am Gegenwärtigen verloren geht. Solche Menschen werden all- 
mählich ganz unfähig, selbst für sich zu sorgen, vegetiren interesselos 
dahin und leben nur noch in der Wiederholung früher erlebter Dinge und 
früher gelernter Sprüche manchmal auf. 

Hierin kann oft ein differentialdiagiiostisches Moment gegenüber der 
progressiven Paralyse liegen, welche ja auch in hohem Lebensalter vor- 
kommen kann, weil nämlich bei dieser gerade die primitiven Kenntnisse. 
wie Schreiben, Rechnen etc., oft zuerst in Mitleidenschaft gezogen werden. 

Ferner kommt eine Forin von seniler Demenz vor, bei welcher alte 
Charaktereigenschaften in einer pathologisch übertriebenen Weise hervor- 
treten, weil alle Hemmungen, welche sonst die einzelnen Triebe der Menschen 
im Zaum halten, weggefallen sind. Auch hier kommen dann Krankheits- 
bilder zustande, welche genetisch den Anschein der progressiven Paralyse 
erwecken, während sie rein symptomatisch als ..Moral insanity" zu be- 
zeichnen wären. Wir werden jedoch noch öfter Gelegenheit haben, die 
Anwendung dieses Begriffes auf sehr bescheidene Grenzen einzuengen. 
Jedenfalls darf man einen Menschen, welcher im späteren Lebensalter im 
Gegensatz zu seinem moralischen Verhalten in früheren Zeiten bedenkliche 
Züge, z. P>. im sexuellen Gebiete, wie es öfter vorkommt, zeigt, durchaus 
nicht unter den vagen Begriff „Moral insanity bringen, sondern muss die 
Frage erörtern, ob eine senile Demenz anzunehmen ist oder nicht. 

Es können sich nun die Intelligenzdefecte bei der senilen Demenz 
compliciren mit körperlichen Lähmungen, welche infolge von Hirnblutung 
bei alten Leuten öfter auftreten. Die Veranlassung hierzu ist das sehr 
häufige Vorhandensein von Gefässatheromatose bei solchen. Dadurch kann 
ein Bild zustande kommen, welches symptomatisch der progressiven 
Paralyse, welche ebenfalls in ziemlich hohem Alter noch vorkommen kann, 
sehr ähnlich sieht. Die Differentialdiagnose zwischen einfacher seniler 
Demenz und progressiver Paralyse ist praktisch sehr wichtig, weil mit 
diesen beiden Diagnosen ganz verschiedene prognostische Urtheile über den 
weiteren Verlauf, beziehungsweise den zu vermuthenden Eintritt eines 
Exitus letalis ausgesprochen werden. Ein Mensch mit seniler Demenz, 
selbst wenn sich diese mit den Folgen von Apoplexieen complicirt zeigt, 
kann noch eine grosse Reihe von Jahren leben, wenn nicht vielleicht ein 
zweiter Schlaganfall auf Grund seiner allgemeinen Atheromatose den Exitus 
herbeiführt, 

Dagegen bedeutet die Diagnose: progressive Paralyse, besonders wenn 
sie bei einem verhältnismässig alten Individuum gestellt wird, welches 
den accidentellen Gefahren der progressiven Paralyse, z. B. Decubitus, 
noch mehr ausgesetzt ist als ein junges, dass im Laufe von wenigen Jahren 
Exitus letalis eintreten wird. 

Ich gebe nun zunächst zwei Fälle, in welchen die Differentialdiagnose 
zwischen einfacher seniler Demenz und paralytischem Blödsinn in Frage kam. 



190 Senile Hiraatrophie. 

A. W. aus A.. Schneidermeister, am 1. Juli 1890 aufgenommen im Alter 

von 68 Jahren. Heredität nicht zu ermitteln. Seit zwei Jahren, also seit seinem 
66. Jahre, begann Patient eine ganz andere Lebensweise, als er sie bisher geführt 
hatte: er wurde heftig, begann zu trinken, behandelte später seine Angehörigen 
schlecht, drohte bei geringen Gelegenheiten mit Selbstmord, besonders wenn man 
ihn am Trinken hinderte. Selbstüberschätzungsideen waren nicht vorhanden. Ab 
Grund für das viele Trinken gab er an. dass im Magen ein Eisklumpen sei. Das 
Gedächtnis ist sehr schwach geworden, er verlief sich, konnte nicht nach Hause 
finden. Er war nicht imstande, ordentlich aufzumerken, griff sich an den Kopf. 
als ob er sich besinnen müsste. Er vergass. wer ihm die verschiedenen Kleidungs- 
stucke in die Werkstatt zum Ausbessern gebracht hatte. Vom Rechnen hat er 
gar nichts mehr verstanden, hat zu billige oder zu theuere Preise in seinem Ge- 
schäfte gemacht. Kr erkannte Kinder aus bekannton Familien nicht wieder, 
vergass Familienereignisse rasch. 

Rein psychologisch ist diese Anamnese durchaus nicht von der, welche 
ein beginnender Paralytiker bieten kann, zu unterscheiden. Die Charakter- 
Veränderung, die Trunksucht, die exaltirten Zustände, die Roheit gegen die 
Angehörigen, die Intelligenzschwäche kommt ja im Beginn der progres- 
siven Paralyse sehr häufig vor. Höchstens könnte die hypochondrisch- 
paranoi'sche Idee auffallen, welche er zur Erklärung des Trinkens vor- 
brachte , dass ihm ein Eisklumpen im Magen liege. Aber auch solche 
vorübergehende Wahnideen sprechen nicht gegen die Annahme einer 
progressiven Paralyse, wie wir ausgeführt haben, so dass es also rein 
psychologisch bei der Abwesenheit jeder typischen Form von Psychose 
durchaus gerechtfertigt war, ausbrechende Paralyse anzunehmen. An eine 
Paranoia ist in Bezug auf die ganz vereinzelte und verschwindende Wahn- 
idee, dass ein Eisklumpen im Magen liege, durchaus nicht zu denken. 
Das wäre gerade so, als wenn man bei einem Menschen, der Seitenstechen 
hat, sofort eine Lungenentzündung diagnosticiren wollte. 

Es handelte sich also wesentlich darum, in diesem Falle die Diffe- 
rentialdiagnose zwischen seniler Demenz und progressiver Paralyse zu 
entscheiden. Hierbei ist in solchen Fällen, wie schon früher gezeigt, Ge- 
wicht auf den Nachweis von tabischen Symptomen zu legen. 

Ferner handelte es sich psychologisch darum, bei W.Züge nach- 
zuweisen, welche, abgesehen von den mit der Annahme einer progressiven 
Paralyse zusammenstimmenden Symptomen, Gegenargumente gegen 
diese Auffassung bilden konnten. Es zeigte sich nun, dass alle tabischen 
Symptome fehlten. Weder in der Anamnese, noch im objectiven Befunde 
(Kniephänomene, Pupillenreaction) liess sich etwas dafür Sprechendes nach- 
weisen. Die Pupillen reagirten zwar etwas langsam, aber bei einem 
68jährigen Manne gehört dieser Befund nicht ins Gebiet des Pathologischen. 

Durch Nachweis von Tabes liess sich also der Beweis der paraly- 
tischen Natur der Geistesstörung nicht erbringen. Nun spricht allerdings 
die Abwesenheit von tabischen Symptomen durchaus nicht eindeutig gegen 
die Annahme der paralytischen Natur einer Geistesstörung. Man konnte 
also trotz dieses negativen Befundes noch an der Möglichkeit dieser fest- 
halten. -- Psychologisch zeigte sich bei der Aufnahme folgender Befund: 

Wahnideen sind nicht zu ermitteln. Der Magen, in welchem er früher 
einen ..Eisklumpen" gefühlt hatte, sei ganz gesund. Im Vordergrund stehen Ge- 
dächtnisdefecte und Kritiklosigkeit. Ueber seine Umgehung ist er sich nur so- 
weit klar, dass er in ein Spital gekommen ist. Während er widerspenstig gegen 



Senile Hirnatrophie. 191 

(las Fortgehen aus der Heimat war, bleibt er nun gerne hier. Während er aus 
den letzten Monaten sehr wenig weiss, hat er viele Erinnerungen aus 
früherer Zeit, die er gern erzählt. Für auswendig gelernte Wort- 
reihen ist gutes Gedächtnis vorhanden, Schrift tadellos, ebenso das 
Lesen. W. arbeitet einfache Sachen im Schneiderhandwerk sehr geschickt. 

Es zeigen sich also neben den mit der progressiven Paralyse ge- 
meinsamen psychologischen Zügen eine kleine Anzahl von Momenten, welche 
die Wagschale zu Gunsten der Annahme einer einfachen senilen Demenz 
herunterdrücken. Das Erinnerungsvermögen für früher Gelerntes 
und die Ausführung eingelernter Bewegungsreihen ist bei ihm 
überraschend gut erhalten, während die Intelligenzstörung in Bezug 
auf die Auffassung der Gegenwart erheblich ist, Auf Grund dieser rein 
psychologischen Differenzirung wurde bei W. die bestimmte Diagnose 
auf einfache senile Demenz gestellt, welche durch den weiteren Verlauf 
vollständig gerechtfertigt worden ist. 

Viel verwickelter noch lag die Frage der Differentialdiagnose in 
folgendem Fall, in dem körperliche Lähmungserscheinungen vorhanden 
waren : 

E. T., aufgenommen am 23. August 1892 im Alter von 70 Jahren. Als 
Kaufmann sehr anstrengendes Leben geführt. 5 Jahre vor Aufnahme ein Schlag- 
anfall. Es war damals das rechte Hein, der rechte Arm und die Zunge gelähmt. 
Patient konnte nicht mehr gehen, schreiben und sprechen. Im Laufe eines 
Jahres besserte sich die Lähmung der Zunge und des rechten Annes. Lähmung 
des rechten Peines blieb bestehen. Im Laufe der letzten zwei Jahre machte sich 
eine allmähliche Abnahme der geistigen Leistungen bemerkbar, namentlich starke 
Abnahme des Gedächtnisses; ferner Verwechseln von Personen und Sachen, zu- 
nehmende Schwierigkeit im Gebrauch sonst geläufiger Worte. Im letzten Jahr 
hat Patient öfter Anfälle gehabt, in denen er tagelang aphasisch war und tage- 
lang Zwangsbewegungen mit den Extremitäten ausführte. Diese Symptome ver- 
schwanden wieder, dagegen blieb darauf eine deutliche Abnahme der geistigen 
Fähigkeiten bestehen. 

Diese Anamnese stimmt nun symptomatisch ebenfalls zunächst sehr 
gut zu der Annahme einer progressiven Paralyse. Dass diese Krankheit 
auch in hohem Lebensalter vorkommen kann, ist bekannt. Dass die Er- 
krankung schon vor 5 Jahren, und zwar ohne vorhergehende psychische 
Symptome, mit einem Schlaganfall eingesetzt hat, spricht jedenfalls nicht 
dagegen. Man kann sogar sagen, dass die progressive Paralyse die Auf- 
einanderfolge der Symptome besser erklärt als die senile Hirnatrophie. 
I >enn bei ersterer kommt es der Natur der Krankheit nach oft vor, dass 
einem Schlaganfall Verblödung folgt. Die senile Demenz kann jedoch nur 
indirect durch die gleichzeitig bestehende Atheromatose mit Schlagan- 
fällen complicirt werden. Nun bliebe die dritte Annahme, dass die Apo- 
plexie im vorliegenden Falle die cerebrale Ursache der Verblödung sein 
könnte. Es kommen jedoch so viele Apoplexieen bei mehr oder weniger 
alten Leuten ohne daraus folgende Verblödung vor, dass man nicht ohne 
weiteres einen solchen ursächlichen Zusammenhang zwischen localer Hirn- 
erkrankung und allgemeiner Verblödung construiren darf. T. wäre also 
wahrscheinlich — wenn man progressive Paralyse ausschliesst — infolge 
seniler Ilirnatrophie gerade so blöd geworden, wenn er auch die locale 
Blutung nicht gehabt hätte. Es handelte sich also zunächst darum, ob 
sich progressive Paralyse ausschliessen Hess oder nicht. 



]<)0 Senile Hirnatrophie. 

Tabische Symptome fehlten, wenn man die vorhandene Trägheit der 
Pupillen rein als senile Erscheinung auffassen wollte. — Der geistige Zustand 
bot hier zunächst keine Handhabe, um im Gegensatz zu der Annahme der 
progressiven Paralyse einfache senile Demenz wahrscheinlich zu machen. Der 
Fall lag also so, dass bei der Aufnahme eine Differentialdiagnose kaum gestellt 
werden konnte. Für progressive Paralyse konnte noch in Betracht kommen, 
dass öfter aphasische Zustände aufgetreten waren, die sich leichter aus mehr- 
fachen leichten paralytischen Anfällen erklären als aus der Annahme, dass es 
in dem Gehirn des Mannes öfter geblutet haben soll. Allerdings ist hierbei die 
enorm starke Atheromatose in Betracht zu ziehen, welche T. gehabt hat. Bei 
solchen hochgradigen atheromatösen Processen kommen solche functionelle 
Schwächen vor, ohne dass eine anatomisch nachweisbare Blutung einerseits oder 
eine diffuse paralytische Atrophie andererseits vorhanden zu sein brauchte. 

In der Anstalt zeigte T. auf der Basis allgemeiner Intelligenzschwäche 
doch ganz auffallende Schwankungen, besonders in der Schnelligkeit der 
Unterscheidung und des Erkennens von Gegenständen. Dieses Symptom 
deutete nun ebenfalls wieder viel mehr auf eine organische, wenn 
auch nicht progressiv paralytische Erkrankung des Gehirns, nicht aber 
auf eine einfache senile Demenz. Es wurde also eine auf chronischer Ge- 
fässerkrankung beruhende, wahrscheinlich in mehreren Erweichungs- 
herden sich äussernde Hirnerkrankung angenommen, welche symptomatisch, 
aber nicht genetisch der progressiven Paralyse ähnlich ist, und die neben 
der davon unabhängigen , allgemeinen senilen Demenz noch besondere 
functionelle Störungen, besonders im Vorstellungsablaufe, hervorbringe. 

Diese Annahme, welche in prognostischer Beziehung die Mitte zwischen 
der oft noch sehr langen Lebensdauer bei einfacher seniler Demenz und 
der relativ kurzen Lebensdauer bei progressiver Paralyse im hohen Alter 
hält, wurde durch den Verlauf gerechtfertigt. 

( >hne dass intercurrente Krankheiten einwirkten, starb T. nach weiteren vier 
.Monaten ohne Krampierstdieinungen in einem Koma, welches sich allmählich ent- 
wickelt hatte. Bei der Seetion fand sich eine starke Atheromatose besonders der 
Basilararterien, forner ein alter apoplektischer Herd in der linken inneren Kapsel, 
massiger Hydrokephalus. Keine tabischen Erscheinungen im Rückenmark. 

Dieser Fall bildet also den Uebergang von der einfachen senilen 
Hirnatrophie, welche wir als materiell sichtbare Ursache der senilen Geistes- 
störungen hingestellt haben, zu den noch deutlicher wahrnehmbaren diffusen 
Gefässerkrankungen, welche in psychischer und motorischer Beziehung 
progressive Paralyse vortäuschen können. 

Sehr wichtig für die Praxis ist die Thatsache, dass im Senium öfter 
Psychosen ausbrechen, welche wegen der gleichzeitigen oder schon früher 
vorhandenen Zeichen von seniler Denkschwäche als Zustände unheilbarer 
Demenz aufgefasst werden, während sie gut verlaufen. In seltenen 
Fällen kann es sich um maniakalische Erregungen handeln, denen meist 
früher schon andere Anfälle dieser Art vorausgegangen sind. Auch können 
epileptische Aequivalente in relativ hohem Alter vorkommen, die dann 
bei Mangel der Anamnese infolge der Bewusstseinsstörung zunächst einen 
prognostisch bedenklichen Eindruck machen, während sie ebenso günstig 
ablaufen können, wie epileptische Psychosen in früherem Lebensalter. 
Ferner ist das Auftreten von Depressionszuständen mit guter Prognose 
im Alter mehrfach zu beobachten. 



Senile Hirnatrophie. 193 

In allen diesen Fällen ist der Satz festzuhalten, dass, wenn einer 
Psychose im Senium andere, besonders ähnliche Anfälle von Geistesstörung 
vorausgegangen sind, die Prognose meist auch dann günstig ist, wenn der 
Symptomencomplex infolge Beimischung von Zügen seniler Demenz zu- 
nächst als ein Besorgnis erregender erscheint. Es kommen ferner auch 
erstmalige Anfälle von Geistesstörung mit gutartigem Verlauf im 
Senium vor. 

Allerdings sind alle diese Fälle quoad vitam meist gefährdet, weil 
die Erkrankung infolge von Erregungen oder Gemüthsdepression durch 
Selbstverletzung, Nahrungsverweigerung u. s. f. zu Complicationen führen 
kann, denen ein seniler Organismus nicht mehr gewachsen ist. 

Als Beispiel gebe ich folgenden Fall: 

Frau S. aus 0., 58 Jahr alt, untersucht im Jahre 1895. Seit längerer Zeit 
Züge von Gedächtnisschwäche, besonders in Bezug auf Namen. Zeigte jedoch da- 
bei noch gutes Urtheilsvermögen. Seit ungefähr 6 Wochen weinerlich und ängstlich. 
Machte sich Vorwürfe. Meinte, das Vermögen lange nicht mehr. Die Familie käme 
an den Bettelstab. Dabei Gedächtnisschwäche. In der Anamnese ist ein Depressions - 
zustand von mchrmonatlicher Dauer im 40. Lebensjahre nachzuweisen. Der Befund 
zeigt keinerlei Lähmungserscheinungen oder Refiexstörungen. Ernährungszustand 
und Nahrungsaufnahme genügend. 

Es wurde trotz der bestehenden Gedächtnisschwäche ein prognostisch 
günstiger Depressionszustand angenommen. Häusliche Behandlung konnte 
unter Voraussetzung dauernder Aufsichtals durchführbar bezeichnet werden. 
Nur wurde eventuell eintretende Nahrungsverweigerung oder allmähliche 
starke Gewichtsabnahme als Indication zur Anstaltsbehandlung bezeichnet. 
Weitere psychische Verschlimmerung erschien möglich, jedoch war auch 
für diesen Fall die gute Prognose festzuhalten, falls keine das Leben be- 
drohenden Complicationen auftreten sollten. Es wurde eine vorsichtige 
Behandlung mit Opium in häuslicher Pflege empfohlen. 

Nach den mir zugegangenen Mittheilungen war der Verlauf entsprechend. 
Die Depression steigerte sich zu heftigen Erregungen, in denen sie dem behandelnden 
Arzte einen völlig dementen Eindruck machte. Nach 3 Monaten allmählich ein- 
tretende Besserung, die im Laufe von weiteren 2 Monaten zur Genesung führte. 
Abgesehen von den schon vorher vorhandenen Zeichen seniler Gedächtnisschwäche 
ist der Geisteszustand normal geblieben. 

W r ährend es sich hier um einen ausgeprägten melancholischen 
Zustand von mehrmonatlicher Dauer gehandelt hat, kommen im Senium 
auch kürzer dauernde Depressionszustände vor, die einen mehr hysterischen 
Charakter tragen. Ich gebe folgendes Beispiel: 

B. X. aus E., Kaufmannsfrau, 60 Jahre alt, aufgenommen am 29. August 1898 
in die psychiatrische Klinik in Giessen. Früher keine Anfälle von Geistesstörung. 
Ein Sohn, 22 Jahre alt, geisteskrank, zeigte im Beginn abwechselnd Stupor und 
Erregung, später Muskelspannungserscheinungen, leidet wahrscheinlich an Katatonie. 
Die Mutter pflegte den in einer Remission aus der Anstalt entlassenen Sohn. Da- 
bei hatte sie grosse Aufregungen, schlief schlecht, machte sich grosse Sorgen, wurde 
weinerlich. Zu Verwandten gegeben verschlimmerte sie sich weiter. Sie blieb nachts 
nicht im Bett, ging stöhnend umher, fürchtete sich bei jedem Geräusch. Nahrungsauf- 
nahme schlecht. Allmählich immer mehr erregt, wollte sich nicht mehr in das 
Bett legen, wollte nichts mehr essen. Sie äusserte Wahnideen, dass sie die Ihrigen 
anstecke, sie sei vergiftet, habe etwas verschuldet, solle deswegen geholt werden. 
Bei der Aufnahme zeigt sie sich beeinflussbar. Trinkt aufzureden Milch. 

Sommer, Psychiatrische Diagnostik. 2. Aufl. 13 



194: Senile Hirnatrophie. 

Nimmt 2 Gramm Sulfonal in heisser Milch. Giebt keine Antworten, stöhnt und 
seufzt nur, blickt den Arzt bei allen Fragen starr an, ohne zu antworten. Schlechter 
Ernährungszustand. Jedoch keine Lähmungen oder Refiexstörungen. 

Im Hinblick auf die ersichtliche äussere Veranlassung des Zu- 
standes und die von Anfang an hervortretende Beeinflussbarkeit musste 
ein Depressionszustand auf nervöser Basis mit psychogenem Charakter 
angenommen werden. Dementsprechend konnte eine gute Prognose ge- 
stellt werden, wobei die Thatsache im Auge zu behalten war, dass hysterische 
Depressionszustände oft viel kürzer dauern als die eigentlichen Anfälle 
von Melancholie, die sich meist durch Abwesenheit von hysterischen Sym- 
ptomen auszeichnen. Der Verlauf tritt aus folgenden Aufzeichnungen hervor: 

30. August. Nachts ruhig, schlief gleiehmässig bis zum Morgen. Stimmung 
depressiv, kaum zur Antwort zu bringen. Nimmt nur flüssige Nahrung. Manchmal 
Jammern: „Ach, was habe ich gemacht , ach, was wird es noch geben." Dabei tritt 
hervor, dass sie über ihre Umgebung orientirt ist. „Ach, dass die mich hierher 
gethan haben." Sie wird völlig in Ruhe gelassen. 

31. August. Nach 1 Gramm Sulfonal gut geschlafen. Starke Müdigkeit. Ob- 
wohl Patientin völlig apathisch erscheint, so lassen doch die einzelnen Ausdrücke 
darauf schliessen, dass sie nachdenkt und Urtheil besitzt. Meist stumm. Nimmt 
auf vieles Zureden flüssige Nahrung. 

2. September. Zugänglicher. Klagt über Schwäche im rechten Arm, 
ohne dass objectiv etwas nachzuweisen ist. Lässt sich im Gespräch ablenken. 
Meint, ihre Sorgen seien durch die häuslichen Verhältnisse berechtigt. Sie ist über 
Zeit, Ort und Personen der Umgebung völlig orientirt. 

5. September. Zweimal täglich 1 Gramm Sulfonal. Nachts meist sehr guter 
Schlaf, am Tage grosses Ruhebedürfnis. Noch deprimirt und wortkarg, Nahrungs- 
aufnahme bessert sich. 

Die ängstlichen Erregungen waren also unter Sulfonalbehandlung, 
welche sich bei hysterischen Depressionszuständen häufig besser bewährt, 
als die Darreichung von Opiaten, auffallend rasch vorübergegangen und 
hatten einem Zustand von Ermattung mit Depression massigen Grades 
Platz gemacht. Nach wenigen Tagen wurde nun unter sorgfältiger Er- 
nährung versucht, ihre Activität anzuregen, ohne sie übermässig an- 
zustrengen. 

7. September. Mittags hall) gezwungen ausser Bett. Immer noch grosses 
Schwächegefühl, so dass sie sich bald wieder legen muss. Eine geringe Zunahme 
ihres Interesses ist unverkennbar, wenn sie sich auch im Gespräch meist noch 
ganz passiv verhält. 

10. September. Immer noch zurückhaltend und deprimirt. Kann mit Mühe 
bewogen werden, eine Stunde aufzustehen. Recluction der Sulfonaldosen. Nur noch 
jeden zweiten Tag ein Gramm. 

12. September. Patientin wird m i 1 1 h e i 1 s a m e r. Schreibt einige Zeilen nach 
Hause, jedoch ohne den Brief zu vollenden. Macht sich immer noch Sorgen um 
die Familie. Beginnt sich zu beschäftigen, bleibt länger ausser Bett, liest 
Zeitungen. Schlaf spontan. Nahrungsaufnahme unter Anwendung von Stomacbicis 
befriedigend. 

16. bis 30. September. Fortschreitende Besserung der Gemüthsstimmung. In 
den letzten Tagen ganz normales Verhalten. Ein Besuch der Angehörigen bewirkt 
keine Erregung. Völlig besonnen in Bezug auf die weiter in ihrer Familie nöthigen 
Maassnahmen. Hat Krankheitseinsicht. Hält ihre Verbringung in die Klinik bei 
ihrem damaligen Zustand für zweckmässig. 

12. October. Schlaf und Nahrungsaufnahme andauernd gut. Gewichtszunahme 
von 53 auf 57 Kilo im Ablauf von 4 Wochen. Völlig gleichmässige Stimmung- 



Durch organische Hirnkrankheit bedingte Formen der Idiotie. 19f> 

Für die Zeit der Erkrankung einige Erinnerungsdefecte. Im übrigen keine Ge- 
dächtnisstörungen. Ist besonnen und urtheilsfähig. Geheilt entlassen. 

Der Depressionszustand hat also trotz des hohen Alters sehr rasch 
zu einem günstigen Ausgang geführt. Als Voraussetzung hierzuserscheint, 
wenn auch der gutartige Charakter des Depressionszustandes von Anfang 
an angenommen werden konnte, die grösste Sorgfalt bei der Ernährung, be- 
sonders zur Zeit der stärkeren Depression und die fortdauernde Berück- 
sichtigung des psychogenen Momentes der Krankheit. Gerade im Hin- 
blick auf die pessimistische und die Therapie lähmende Auffassung, welche 
sich vielfach den Psychosen im Senium gegenüber geltend macht, muss 
der Ablauf dieses Falles betont werden. Allerdings kommen neben diesen 
zur Heilung führenden Anfällen von Geistesstörung im Senium auch sehr 
ungünstig verlaufende Krankheitsformen von wesentlich paranoischem 
Charakter, abgesehen von der eigentlichen senilen Demenz, vor. 

Es tritt bei diesen Kranken immer mehr ein misstrauisches Wesen 
hervor, die Angehörigen werden verdächtigt, wobei oft die Erbschaftsfragen 
in den Vordergrund gestellt werden, oft treten Vorstellungen depressiven 
Inhaltes dazu, dass das Vermögen nicht mehr ausreiche, dass die Familie 
an den Bettelstab gebracht werde u. a. mehr. Sind diese Ideen mit stärkerem 
Affect verbunden, so kann der Zustand mit Melancholie verwechselt 
werden, während die Vorstellungsbildung bei genauerer Prüfung einen 
paranoischen Charakter zeigt. Fast immer sind diese Krankheitsbilder 
mit Störungen des Gedächtnisses nach Art der senilen Demenz ver- 
bunden. Ob man diese Krankheitsbilder als eine Abart der letzteren oder 
als eine im Senium ausbrechende Paranoia auffassen soll, bleibt dahin- 
gestellt. Praktisch ist diese Unterscheidung bei der ungünstigen Prognose 
in den beiden genannten Fällen ohne grosse Bedeutung. 

Durch organische Hirnkrankheit bedingte Formen 

der Idiotie. 

Wenn man das Gebiet der Idiotie vom pathogenetischen Gesichts- 
punkt betrachtet, so gliedert sich dasselbe in eine Anzahl von völlig ver- 
schiedenen Krankheitsformen, die im wesentlichen nur den gemeinsamen 
Zug haben, dass sich bei ihnen die psychischen Vorgänge bald nach der 
Geburt oder in den ersten Lebensjahren als abnorm gezeigt haben. Prüft 
man das chronologische Verhältnis in dem Auftreten der krankhaften Zu- 
stände genauer, so zeigt sich, dass viele Fälle, bei denen man von ..ange- 
borenem Schwachsinn 1 ' redet, weil sie seit früher Jugend abnorm sind, in 
Wirklichkeit nach der Geburt normal waren und erst infolge einer be- 
stimmten (iehirnkrankheit in einen Zustand von Denkschwäche versetzt 
worden sind. Ferner zeigt sich bei einer Reihe von Fällen, bei denen an- 
geborener Schwachsinn im eigentlichsten Sinne vorliegt, dass diese ange- 
borene Denkschwäche nicht als Ausdruck einer dem Keim anhaftenden 
Anlage aufzufassen ist, sondern als Resultat einer bestimmten Gehirn- 
krankheit, welche das embryonale Individuum befallen hat. Daraus 
folgt, dass eine Eintheilung der Idiotie in angeborene und erworbene Denk- 
schwäche, insoweit sich diese Begriffe auf das Leben nach der ( ieburt be- 
ziehen, vom pathogenetischen Zustand nicht ausreicht, dass es vielmehr noth- 
wendig erscheint, die Krankheit namhaft zu machen, welche das Gehirn 

13* 



^gg Hydrokephalie. 

des Individuums betroffen hat, gleiehgiltig ob dieselbe vor oder in den 
ersten Jahren nach der Geburt ausgebrochen ist. 

Wir verstehen also unter Idiotie im allgemeinen diejenigen Fälle, 
bei denen bald nach der Geburt oder in den ersten Lebensjahren sich ein 
Defect oder Stillstand von psychischen Functionen geltend macht, und 
suchen die verschiedenen Erkrankungen, welche unter dem Namen Idiotie 
zusammengeworfen worden sind, völlig zu trennen. Sollte dadurch das 
Wort Idiotie schliesslich aus der speciellen Pathologie in die allgemeine 
als symptomatischer Begriff gebracht werden, so wäre das als ein Fort- 
schritt der Wissenschaft zu begrüssen. Es verhält sich damit wie mit dem 
Wort Epilepsie, mit dem früher durch ganz verschiedene Krankheiten be- 
dingte, symptomatisch ähnliche Zustände bezeichnet worden sind (epilep- 
tische Anfälle bei Paralysis progressiva, Tumor cerebri, Alkoholismus, 
Urämie etc.) oder, um ein Beispiel aus der körperlichen Median zu wählen, 
wie mit dem Wort Rheumatismus, mit dem man alle möglichen „Nerven- 
schmerzen" (bei Tabes, Alkoholintoxication, Neuritiden etc.) zusammenge- 
fasst hatte. Der Fortschritt der Wissenschaft geht eben immer vom Sym- 
ptomatischen zur charakterisirten Krankheitseinheit. 

Wir theilen also das Gebiet vom pathogenetischen Standpunkt 
in folgende Gruppen und Krankheitseinheiten ein: 

I. Fälle von Idiotie, bei denen sich etwas über die materielle 
Hirnveränderung aussagen lässt ; besonders Hydrokephalie, Porenkephalie, 
Mikrokephalie. Als Anhang hierzu rechnen wir diejenigen Fälle von Idiotie, 
in denen morphologische Abnormitäten vorhanden sind, mit welchen die 
geistige Entwicklungshemmung in einem gesetzmässigen Zusammenhange 
steht, insofern, als beide aus der gleichen Ursache entstehen (z. B. Cre- 
tinismu.s). 

IL Idiotie rein functioneller Natur, die im strengsten Sinne angeboren 
und gewissermaassen als prämature functionelle Geistesstörung aufzufassen ist, 

(t) ohne morphologische Abweichungen, 

b) mit zufälligen morphologischen Abnormitäten, welche weder 
directen noch indirecten Causalzusammenhang mit der geistigen Schwäche 
haben. 

Wir reissen also die zusammenfassende Rubrik des angeborenen 
Schwachsinns — im Hinblick auf eine pathogenetische Eintheilung der 
geistigen Abnormitäten völlig auseinander und erklären ausdrücklich, dass 
„angeborener Schwachsinn" keine Diagnose, d. h. keine Krankheitseinheit, 
sondern blos ein Name für ein Symptom ist, zu welchem durch kritische 
Analyse des einzelnen Falles erst die Krankheitseinheit gesucht werden muss. 

Hydrokephalie. 

Eine häufige Ursache des angeborenen oder in den ersten Lebens- 
jahren entstandenen Schwachsinns ist Hydrokephalie. Es handelt sich 
dabei um einen Hydrokephalus internus, d. h. eine abnorme Flüssigkeits- 
ansammlung in den Seitenventrikeln des Gehirns, welche sich unter dem 
Druck der Flüssigkeit höhlenartig ausdehnen. ' Zugleich wird das Gehirn 
in radiärer Richtung von innen nach aussen gepresst und verursacht seiner- 
seits eine Ausbuchtung der Schädelknochen, falls diese noch weich genug 
sind, um dieser von innen kommenden Druckwirkung nachzugeben. Dabei 



Hydrokephalie. 197 

werden meist die Fontanellen länger als gewöhnlich auseinandergehalten. 
Verhältnismässig am meisten erweitert sich der Schädel an den seitlichen 
Partieen der Scheitelbeine über den Ohren. Auch zeigt die Stirn häutig 
abnorme Prominenz und Abrundung. Infolge der Ausbuchtung der Scheitel- 
beine erscheinen die Stirnnähte oft auffallend nach vorn gerichtet. Abge- 
sehen von den genannten Schädelpartieen kann die Druckwirkung auch 
an der Basis des Schädels Veränderungen der Form bedingen: z. B. 
kommt es vor, dass das Orbitaldach beiderseits nach unten vorgewölbt ist, 
wodurch die Augenhöhle verkleinert und eine Hervortreibung der Bulbi 
mechanisch verursacht wird, was einen eigenartigen physiognomischen Aus- 
druck bedingt. Durch die kugelige Erweiterung des Kopfes erscheint das 
Gesicht verhältnismässig klein. 

Neben diesen typischen Formen kommen auffallende Modificationen 
der Kopfform vor, wenn sich der Hydrokephalus mit Verknöcherung einzelner 
Nähte vereinigt zeigt. Wahrscheinlich hängt diese indirect mit der Krank- 
heit zusammen und ist möglicherweise als eine vom Gehirn aus bedingte 
Ernährungsstörung zu erklären. Thatsache ist, dass sich mehrfach bei einer 
Kopfform, welche an den Seitentheilen deutlich den hydrokephalischen 
Typus zeigt, . während gleichzeitig die Anamnese auf eine im frühen Alter 
aufgetretene organische Hirnkrankheit deutet, frühzeitige Verwachsung 
z. B. der Frontalnaht aus starker Leistenbildung an dieser und aus der 
schmalen Gestaltung der Stirn nachweisen lässt. Die Tubera frontalia 
stehen nahe bei einander, während die Scheitelbeingegend beiderseits stark 
erweitert ist. Es kommen dann die eigenthümlichen Keilformen des 
Schädels zustande, die man in anatomischen Sammlungen gelegentlich als 
Curiositäten sieht. Pathogenetisch handelt es sich meist um Hydrokephalus 
mit Verwachsung der Stirnnaht, Auch können die Coronarnähte bei 
hydrokephalischer Ausbuchtung der Parietalknochen vorzeitig verknöchert 
sein, wodurch eine Verkürzung des Schädels in der Längsaxe bedingt wird. 

Einen guten Einblick in die Verhältnisse der hydrokephalischen Kopf- 
formen bei gleichzeitiger Verknöcherung einer Naht gewähren die Bilder 
Fig. 16 a unftfr, welche ich der Freundlichkeit des Herrn Prof. Dr. de Bord;, 
Director des psychiatrischen Stadtasyls in Brüssel, verdanke. 

Der Schädel zeigt ausgesprochene Keilform, enorme Erweiterung in der 
Queraxe an den Scheitelbeinen über den Ohren bei sehr schmaler Stirn. Dabei 
ist diese nach vorn ausgebuchtet. Die Nähte sind strahlenförmig, indem lange 
Leisten von beiden Seiten herübergreifen. In der Gegend der grossen Fontanelle 
sitzt ein grosser Schaltknochen, der dreieckig zwischen die Stirnbeine hineinragt. 

Die genauere Messung des Schädels durch Prof. de Boeck hat Folgendes 
ergeben : 

1. Längsdurchmesser, gemessen in der Stirnmitte zwischen den Arcus 
superciliares und der Protuberantia occipitalis externa: 20'2 Cm. 

2. Ouerdurchmesser, zwischen den Ohrpuukten: 12 - 8, maximaler: 204('m. 

3. Horizontalumfang in der durch den Längsdurchmesser bestimmten 
Ebene: 620 Cm. 

4. Sagittalbogen über der Ebene des Umfanges: 45'0 Cm. 

5. Frontalbogen über dem Querdurchmesser: 500 Cm. 

6. Distanz der Tubera frontalia: 5*4 Cm. 

7. Distanz der Tubera parietalia: 22-5 Cm. 

In diesen Maasseu tritt der hydrokephalische Typus bei früh- 
zeitiger Verknöcherung der Stirnnaht deutlich zutage. 



198 



Hyclrokephalie. 



Ausser diesen morphologischen Wirkungen des Gehirnprocesses werden 
durch Hydrokephalie häufig folgende Störungen der Hirnfunctionen bedingt: 
1. Denkschwäche, 2. Epilepsie, wobei das zweite Moment in seinem Ab- 
lauf häufig das erste verstärkt. 

Neben den epileptischen Anfällen zeigt die Idiotie nach Hydroke- 
phalus häufig auch psychologische Merkmale, welche an epileptische Zu- 
stände erinnern, nämlich starke Erreglichkeit, die sich oft zu Wuthanfällen 
steigert, ferner periodische Erregungszustände zum Theil mit stärkeren 



Fig. Hi a. 




Trübungen des Bewusstseins, welche sich von epileptischen Psychosen kaum 
unterscheiden lassen. Diese Beobachtung ist praktisch um so wichtiger, 
weil Fälle vorkommen, in denen nach abgelaufenem Hydrokephalus die 
intellectuelle Störung relativ gering ist. während neben einer dauernd vor- 
handenen abnormen Reizbarkeit periodisch stärkere Erregungszustände 
auftreten, welche bei den damit Behafteten oft strafrechtliche Verwicke- 
lungen hervorbringen. 

Im Folgenden will ich versuchen, durch Zusammenstellung charak- 
teristischer Fälle die verschiedenen klinischen Abarten des Krankheits- 
bildes zu kennzeichnen. Wir gehen von dem Typus der hydrokephalischen 
Idiotie aus: 



Hydrokephalie. 



199 



A. M. aus W., geb. am 11. Juni 1888, Insasse der Idiotenanstalt zu J., 
untersucht am 13. August 1898, zeigt einen abnorm grossen Schädel. Derselbe 
ist an den Scheitelbeinen besonders über den Ohren und an der Stirn stark vor- 
gewölbt. Die Stirnhöcker sind sehr weit auseinandergerückt und erscheinen rund- 
lich. Die Augen stehen etwas vor, die Augenhöhlen sind tiach. Psychisch steht 
der 10jährige auf dem Niveau eines 5 — 6jährigen Kindes. Alle intellectuellen 
Functionen sind gering entwickelt. Abgesehen von dem ausgeprägten Schwachsinn 
bestehen epileptische Krampfzustände, die in unregelmässigen Perioden auftreten 
und manchmal zu Dämmerzuständen mit heftigen Erregungen führen. 



Fig. 16 b. 




Auf Grund dieses Befundes wurde angenommen, dass es sich um 
Folgezustände eines hydrokephalischen Processes handelt, der wahr- 
scheinlich in den ersten Lebensjahren eingesetzt hat. 

Dem entsprechend ergiebt die Anamnese Folgendes: 

Das Kind erschien in dem ersten Jahre nach der Geburt ganz normal. 
Im zweiten Jahre auffallend apathisch, schlief abnorm viel, auch am Tage. Es 
traten Krampfanfälle auf. Dabei auffallende Vergrösserung des Kopfes. Seitdem 
deutlicher Stillstand der geistigen Entwickelung. 

Es handelt sich also thatsächlich um einen Krankheitsprocess, welcher 
das von Geburt normale Kind befallen hat, und der als Hydrokephalie 
Redeutet werden muss. In diesem Falle sind die Schädelabnormitäten so 



200 Hydrokephalie. 

typisch, dass die Diagnose nicht verfehlt werden konnte. Schwieriger ist 
in morphologischer Beziehung die Sachlage, wenn die hydrokephalisehe 
Kopfform durch Nahtverknöckerungen modificirt und dadurch zum Theil 
unkenntlich geworden ist. Hierfür gebe ich folgendes Beispiel: 

K. T. aus W., geb. 4. August 1866, aufgenommen in die psychiatrische 
Klinik zu Giessen am 1. September 1900. Es liegt ausgeprägter Schwachsinn vor. 
Die Prüfung der Schulkenntnisse ergiebt folgendes Kesultat : Der Kranke macht 
grobe Fehler im Alphabet und in der Zahlenreihe, kennt die Monatsnamen nur 
theilweise, kann die Reihenfolge der Wochentage nicht innehalten. Geographische 
und geschichtliche Kenntnisse ganz gering. Rechenvermögen = 0. Er schreibt 
seinen eigenen Namen in erkennbarer Weise ab. während er denselben auf Diktat 
sehr mangelhaft schreibt. Er stottert stark, wobei lebhafte Mitbewegungen in den 
Gesichtsmuskeln auftreten. 

Bei diesem Befund war der Kranke zweifellos als schwachsinnig zu 
bezeichnen, und zwar konnte im Hinblick auf die Thatsache, dass bei später 
ausbrechender Demenz, falls diese nicht auf progressiver Paralyse beruht, 
die Schulkenntnisse fast immer erhalten bleiben, angenommen werden, dass 
es sich um einen angeborenen oder in den ersten Lebensjahren erworbenen 
Schwachsinn bandelte. Es fragte sich nun, von welcher Art dieser in 
pathogenetischer Beziehung war. 

Neben den Intelligenzstörungen traten zwei andere psychische Momente sehr 
bald in den Vordergrund, nämlich 

1. eine ausserordentliche Reizbarkeit mit periodischer Verstärkung, 

2. ein paranoischer Zug, indem T. sich fortwährend von Mitkranken 
verspottet meinte, wodurch er in heftigen Zorn versetzt wurde. Beide Momente 
erschwerten die Behandlung ausserordentlich, da er mehrfach bei den geringsten 
Anlässen in gewaltthätige Erregung gerieth. 

Diese Art von Schwachsinn mit Erregungszuständen und paranoischen 
Zügen ist erfahrungsmässig sehr häufig, wenn der Idiotie ein epileptisches 
Leiden zugrunde liegt, mag die Epilepsie genuin oder durch eine organische 
Hirnkrankheit (Hydrokephalie. Porenkephalie. meningitische Processe) be- 
dingt, sein. Es zeigt sich nun bei dieser psychologischen Sachlage ein 
morphologischer Befund, welcher dieser diagnostischen Idee eine bestimmte 
r>ichtung giebt. 

Der Schädel ist an den Scheitelbeinen stark ausgebuchtet, wie bei der 
hy drokep haiischen Kopfform. Dabei ist die Stirn sehr schmal, die Tubera 
frontalia stehen relativ nahe aneinander. Der Schädel zeigt beim Zusammen- 
treffen dieser beiden Momente eine ausgeprägte Keilform. 

Diese Form des Schädels kann, wie erwähnt, zustande kommen, wenn 
bei einer hydrokephalisehen Erkrankung gleichzeitig eine Verwachsung der 
Stirnnaht auftritt, so dass der den Schädel erweiternde Druck der Flüssig- 
keit zwar an den seitlichen, nicht aber an den vorderen Schädelpartieen 
zur Wirkung kommen kann. 

Dabei erscheint die Längsaxe im Verhältnis zur < L >ueraxe auffallend gering. 
Der Schädel ist durch eine Einsattelung hinter der Stirn, welche den Coronar- 
uäliten zu entsprechen scheint, wenn sie auch abnorm weit nach vorn liegt, und 
durch einen hinter derselben befindlichen Wall als Sattelkopf gekennzeichnet. 
Der Stirntbeil des Schädels ist abnorm kurz. 

Diese Erscheinungen an dem vorderen Schädelabschnitt lassen sich 
am einfachsten aus einer frühen Verwachsung der Coronarnähte erklären, 
welche zusammen mit der Verwachsung der Stirnnaht bei gleichzeitigem 



Hydrokephalie. 201 

Hydrokephalus die eigenthümliche Schädelform bedingt hat. Jedenfalls ist 
anzunehmen, dass sich in frühem Lebensalter eine organische Hirnkrank- 
heit mit Störungen des Schädehvachsthums, die sich in den Nahtverknöche- 
rungen und der Erweiterung des Schädels an den seitlichen Partieen zeigen, 
abgespielt hat und wahrscheinlich als hydrokephalischer Process aufzu- 
fassen ist. Bei dieser Annahme bekommen auch die an Epilepsie erinnern- 
den Erregungszustände des T. eine Erklärung, da nach Hydrokephalus 
häufig ausgeprägte oder larvirte Epilepsie vorkommt. Entsprechend dieser 
klinischen Analyse zeigt die Anamnese Folgendes : 

Patient machte als Kind eine „Hirnhautentzündung" durch, hatte seitdem 
vielfach Krämpfe und lernte erst im vierten Lebensjahr laufen. Er fing spät mit 
dem Sprechen an und stotterte. Er ging ohne jeden Erfolg in die Volksschule. 
Nach der Schule machte er leichte Feldarbeit. Er wurde oft von seinen Kameraden 
gehänselt und verspottet. Bei solchen Gelegenheiten wurde er oft sehr erregt, 
schlug wild um sich, geberdete sich wie rasend. Um Unglück zu verhüten, wurde 
von der Mutter durch die Behörde die Aufnahme in die Anstalt veranlasst. 

Diese Anamnese ergänzt die klinischen Beobachtungen in dem Sinne, 
dass thatsächlich bei dem Kranken im jugendlichen Alter eine Hydroke- 
phalie entstanden ist, als deren Folgezustände die Trias von Symptomen, nämlich 
Denkschwäche, Epilepsie und Schädelabnormität betrachtet werden muss. 

Das epilepsieähnliche Moment dieses Falles führt uns zu einer weiteren 
Gruppe von hydrokephalischen Erkrankungen, bei der die Denkschwäche 
verhältnismässig gering ist, während eine abnorme Reizbarkeit als 
Wirkung des Gehirnprocesses zurückgeblieben ist, die sich periodisch zu 
tobsüchtigen Erregungen von epileptischem Charakter steigern 
kann, ohne dass ausgeprägte Epilepsie vorliegt. Die Beachtung dieser Art 
von Erkrankung ist besonders strafrechtlich wichtig. 

Als Beleg gebe ich folgenden Fall : 

M. C. aus S., geb. 9. Juni 1871, aufgenommen in die psychiatrische Klinik 
zu Giessen am 24. November 1897. Anamnese: Keine hereditäre Belastung 
nachzuweisen. Normale Geburt. Nach Angabe der Mutter bis zum dritten 
Lebensjahr krank. Hat dann erst laufen gelernt. Ueber Krämpfe nichts 
zu ermitteln. In der Schule gut gelernt, zeigte gutes Gedächtnis. Im 18. Jahr 
angeblich nach einer Lungenentzündung unruhiges und reizbares Wesen, wodurch 
er die Umgebung stark belästigte. Der Zustand steigerte sich so, dass er im 
December 1889 in eine Irrenanstalt gebracht werden musste, wo er bis Juni 1890 
behandelt wurde. Im nächsten Jahre nochmals 11 Monate in einer psychiatrischen 
Anstalt. Seitdem zu Hause. Er hat gut gearbeitet, war intelligent, aber abnorm 
reizbar, so dass er durch den geringsten Widerspruch in heftige Erregungen ver- 
fiel. Auch ohne Veranlassung zeitweilige Wuthausbrüche, in denen er seine Um- 
gebung mit Messer und Schlagring bedrohte. Seine Umgebung fürchtet diese Er- 
regungszustände, die oft tagelang dauern, sehr. Dieselben wechseln mit ruhigeren 
Zuständen, in denen er einigermaassen lenksam imd zugänglich ist. Wegen Steigerung 
der gemeingefährlichen Erregungen erfolgt die Aufnahme in die Klinik am 
24. November 1897. Die klinische Beobachtung zeigte neben sehr guten 
Schulkenutuissen im wesentlichen Selbstüberschätzung, dann ein stark quärulirendes 
Wesen, sowie ausserordentliche Erreglichkeit, welche sich oft bei geringsten An- 
lässen zu Wuthzuständen steigert. Der Schädel zeigt einen ausgeprägt hydro- 
kephalischen Bau. Umfang 59-5, Sagittalbogen 36, Frontalbogen zwischen den 
Ohrpunkten 3(i Cm. 

Es ergiebt sich also bei einem Kranken, der neben Zügen schwach- 
sinniger Selbstüberschätzung periodisch an heftigen Erregungszuständen 



202 Mikrokephalie. 

leidet, ein Schädelbefund, welcher auf eine im jugendlichen Alter ausge- 
brochene Hydrozephalie als Ursache der cerebralen Functionsstörung 
deutet. 

Das Studium dieser Fälle führt zu der Idee, dass eine beträchtliche 
Zahl von idiotischen Geisteszuständen prophylaktisch bekämpft werden 
könnten, wenn eine Heilung der Hydrokephalie in statu nascendi 
möglich wäre. Dabei ist in erster Linie chirurgische Behandlung durch 
Function der Ventrikel, vielleicht auch Lumbalpunction in Betracht zu 
ziehen. Es kommt also zunächst darauf an, die Diagnose des entstehenden 
Hydrokephalus möglichst frühzeitig zu stellen. Hier wird ersichtlich, 
wie wichtig die Kenntnis dieser Krankheitsform gerade für den praktischen 
Arzt ist, und dass von dieser Seite vielleicht in manchen Fällen eine wirk- 
same Hilfe rechtzeitig veranlasst werden könnte, während der Irrenarzt 
sich den Restzuständen der Erkrankung gegenüber ganz machtlos sieht. 

Hierher gehört folgender Fall : 

L. E. aus Z., 3 U Jahr alt, untersucht am 12. October 1900. Abnorme 
Ausbuchtimg des Schädels, Brechanfälle, abnorme Schläfrigkeit, Spannung der 
Musculatur. Grosse Fontanelle nicht mehr offen. 

Zur Erklärung der Symptome wird ein Hydrokephalus angenommen, 
wobei nur der sonst oft fehlende Schluss der grossen Fontanelle bemerkens- 
wertk scheint. Es wird Lumbalpunction empfohlen. 

Diese führt jedoch nur zur Entleerung einer sehr geringen Menge von 
Cerebrospinaltiüssigkeit. Trotzdem glauben die Eltern nach einem Bericht des 
Hausarztes vom 23. October eine Besserung wahrzunehmen : das Erbrechen habe 
nachgelassen, auch scheine das Kind mehr Interesse an seiner Umgebung zu zeigen. 
Daher im December 1900 erneute Lumbalpunction, bei der ca. 17 Ccm. Flüssigkeit 
entleert werden.; 

Wenn auch in diesem Fall ein deutlicher Erfolg nicht vorliegt, rauss 
doch im allgemeinen behauptet werden, dass Lumbalpunction öfter eine 
Entlastung des unter dem Druck des Hydrokephalus stehenden Gehirns 
hervorbringen kann. Eine rechtzeitige Diagnose vorausgesetzt, wird viel- 
leicht die Chirurgie in diesem Gebiet durch Beseitigung des Grundleidens 
prophylaktisch wirken können, während die Psychiatrie der ausgebildeten 
Krankheit gegenüber hilflos ist. 

Mikrokephalie. 

Den morphologischen Gegensatz zu der hydrokephalischen Kopfform 
bildet die Mikrokephalie. Es erscheint jedoch vom pathogenetischen 
Gesichtspunkt aus zweifelhaft, ob man aus der grossen Gruppe der mor- 
phologisch abnormen Idioten auch die Mikrokephalie im Sinne einer 
Krankheitseinheit herausheben kann. Das ist nicht der Fall insofern, 
als Mikrokephalie einerseits Folgezustand einer ganzen Reihe von ver- 
schiedenen Krankheitsprocessen sein kann, andererseits in einigen Fällen auf 
einem e n d o g e n e n , d. h. in der angeborenen Entwickelungstendenz begründeten 
Stehenbleiben des Gehira-Schädelwachsthums beruhen kann. Vielleicht ge- 
lingt es der klinischen Psychiatrie immer mehr, aus dem Befunde am 
Lebenden Schlüsse zu machen auf die Art, wie Mikrokephalie im einzelnen 
Falle zustande gekommen ist. Vorläufig müssen wir uns darauf beschränken, 



Mikrokephalie. 203 

die mikrokephalen Idioten wenigstens morphologisch als eine gesonderte 
Gruppe hervorzuheben. 

Ein Theil der Fälle von Mikrokephalie wird wahrscheinlich im Krank- 
heitsbegriffe der Porenkephalie als Unterabtheilung aufgehen, insofern 
als es sich um Individuen handelt, welche schon im embryonalen Leben 
eine Enkephalitis mit folgender Höhlenbildung im Gehirne durchgemacht 
haben, woraus als pathologische Begleiterscheinung Stillstand des Schädel- 
Hirnwachsthums hervorgegangen ist. In solchen Fällen findet man bei den 
Mikrokephalen im Gehirn, entsprechend wie bei den Porenkephalen mit 
normalem Schädel, Höhlen, die mit seröser Flüssigkeit gefüllt sind. In einem 
Falle dieser Art, welcher von Flcsch (in der Festschrift der "Würzburger Uni- 
versität, 1882, pag. 95) beschrieben ist, bildete das Gehirn des Mikro- 
kephalen eigentlich einen einzigen Wassersack, so dass man eigentlich 
von einem mikrokephalen Hydrenkephalus reden muss. Wahrscheinlich 
wird es gerade in Bezug auf solche Fälle am ehesten möglich werden, 
durch genaue Analyse der Lähmungserscheinuniten, welche sich bei gleich- 
zeitiger Mikrokephalie und Idiotie zeigen, auf Grund klinischer Be- 
obachtung (nicht blos nachträglicher pathologisch-anatomischer Bearbeitung) 
ein Urtheil über die Pathogenese der Mikrokephalie zu fällen. 

Da dies aber nur bescheidene Anfänge zu späterer klinischer Diffe- 
renzirung sind, so wollen wir zunächst hier die Mikrokephalie rein mor- 
phologisch betrachten und die Frage in den Vordergrund stellen, unter 
welchen Bedingungen man einen Schädel unter die morphologische Publik 
,,Mikrokephalie" zu bringen hat. 

Es muss jedoch vorher kurz erörtert werden, weshalb es sich hierbei 
nicht blos um ein rein kraniologisches, sondern auch um ein psycholo- 
gisches Problem handelt. Die Antwort auf diese Frage liegt in der Vor- 
aussetzung, dass ein menschliches Wesen eine gewisse Menge 
(Quantität) functionirender Gehirntheile haben muss, um über- 
haupt psychische Leistungen, welche dem betreffenden Geschöpf psychologisch 
den Charakter des Menschlichen geben, hervorbringen zu können. 

Nur insofern, als klinisch festgestellte Mikrokephalie das Anzeichen 
einer ganz enorm geringen Hirnquantität ist, mit welcher menschliche 
psychische Leistungen nicht mehr verbunden gedacht werden können, 
fällt sie überhaupt in den Rahmen psychiatrischer Betrachtung. 

Es würde sich also klinisch zunächst darum handeln, aus der genauen 
Messung solcher Mikrokephalen einen Schluss auf die Gehirnmasse zu 
machen. Die hierzu in Betracht kommenden Methoden sind zu complicirt, 
um von dem praktischen Arzt angewendet zu werden. Es empfiehlt sich 
daher, einfach von der Form und Grösse des Schädels, speciell am 
Lebenden auszugehen, was am sichersten mit Hilfe der Riri/er'schen 
Methode der Schädel- und Kopfmessung geschehen kann. 

Als Beispiele gebe ich folgende Fälle mit den zugehörigen Schädel- 
Charakteristiken. 

1. Mikrokephalin Margarethe Maehler. Die Mikrokephalie ist aus dem in Fig. 17 
gegebenen Sehädeldiagramm ersichtlich. Die Länge des skelettirten Schädels in 
clor Rieger J Bchen Horizontale lässt sich leicht als 1D8 Cm. ablesen, die grosste 
Breite mit 8'6, die Höhe über der Bir</rr'schen Horizontale mit 4 - 4 Cm. Die Höhe 
beträgt also nur ungefähr ein Drittel der Länge. Es springt aus dieser einfachen 
Zusammenstellung das enorm geringe Volumen des Schädels deutlich ins Auge. 



20-4 



Mikrokephalie. 



Fig. 18 stellt den gleichen Schädel aufgesägt mit zurückgeklapptem Schädel- 
dach vor. An dem mitphotographirten Netzplanimeter lassen sich wieder mehrere 
Maasse leicht ablesen. Der Sägeschnitt liegt circa 1V 2 Cm. über der Rieger'sciiea 
Horizontale. Da die Stirn stark zurückweicht, so ist diese Schnittebene kleiner 
als die Eieg er' sehe Horizontale auf dem voranstehenden Schädeldiagramm. Es 
ist nun an dem mikrokephalen Schädel zunächst die enorme Dicke der Knochen 













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des Schädeldaches zu bemerken. Hierbei wird nun deutlich, dass der Schädelinhalt, 
beziehungsweise die Gehirnmasse, noch hinter dem zurückbleibt, was schon nach 
der blossen Schädelform zu vermuthen gewesen wäre. Zu einer vorhandenen 
Mikrokephalie gehört im gegebenen Falle eine noch stärkere Mikren- 
kephalie. Das Gehirngewicht betrug 450 Grm., also circa ein Drittel des nor- 
malen (circa 1500). 



Mikrokephalie. 



205 



Fig 18. 




206 



Mikrokephalie. 



Zweiter Fall. Agnes Meckel aus Neusatz, geboren 1856, gestorben 1890 
(Fig. 19), jüngstes von fünf Kindern. Die Geschwister alle gesund. Ein Kind des 
Bruders der Mutter ist schwachsinnig, aber nicht mikrokephal. Schwangerschaft 
und Geburt ohne in Betracht kommende Störung. Das Kind soll im ersten 
Lebensjahre nichts Auffälliges gezeigt haben. Dann traten Convulsionen auf und 
Stillstand der Entwickelung. Gehen lernte Agnes erst mit 6 Jahren. In der 
Schule konnte sie durchaus nichts lernen. Sie glich durch ihr ganzes Leben einem 
Kinde, hat nie sprechen gelernt, konnte sich nicht anziehen. Kam December 1889 
inTdie psychiatrische Klinik, in den letzten Monaten bis zum Tode war sie ge- 

Fig. 19. 




lähmt, lag fortwährend zu Bett. Schliesslich ganz schwach und somnolent. Exitus 
letalis 10. Mai 1890, alt 33 Jahre. 

Das Kraniogramm (Fig. 20) zeigt Verhältnisse, welche bedeutend über die 
Maasse der Mikrokephalin Maehler hinausgehen. Die Längsachse der Rieger'schm 
Horizontalebene beträgt, wie man leicht ablesen kann, 13 - 6 Cm., die Längsachse 
der parallel zu dieser, 2 Cm. höher gelegten Ebene beträgt 14-4 Cm. Es ist 
daraus leicht ersichtlich, dass der Schädel sich nach oben von der Biege> J schen 
Horizontale etwas erweitert, während bei Maehler die Stirn stark zurückwich. 
Die grösste Breite in der Horizontalebene beträgt circa 11-5 Cm. Die grösste 
Höhe über der Rier/er'scheu Horizontale beträgt circa 8 Cm. 



Mikrokephalie. 



207 



Das Gehirn weist eine Reihe von Abnormitäten auf, deren Analyse zu sehr 
ins Einzelne führen würde. Die rechte Hemisphäre (Fig. 21) zeigt an der Con- 
vexität eine ziemlich normale Configuration. Das Ganze erscheint als eine Art 
Miniaturausgabe eines normalen menschlichen Gehirns. Fossa Sylvii mit dem 
vorderen verticalen und horizontalen kurzen Ast, Sulcus Rolando, Frontalwindungen, 
Temporallappen u. s. w. sind deutlich zu erkennen. Zu diesem Geschöpf gehört 
das pag. 222 mitabgebildete Skelet (linksstehend), welches ebenfalls eine Art Ver- 
kleinerung eines normalen Skelettes darstellt. 

Fig. 20. 















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Es käme nun darauf an, gewissermaassen eine Stufenfolge von Schädel- 
volumina auf Grund eines grossen Beobachtungsmateriales aufzustellen 
und in jedem einzelnen Falle den psychischen, respective psvehopathischen 
Zustand als Parallelreihe zu ermitteln. Vielleicht würde es so gelingen, 
einigermaassen eine Grenze zu bestimmen, unterhalb welcher man mit Be- 
stimmtheit sagen könnte, dass zu der betreffenden Schädelform (beziehungs- 
weise zu der Hirnquantität) ein abnormes psychisches Leben gehören müsse. 



208 



Mikrokephalie. 



Während die sogenannten „Degenerationszeichen", falls sie nicht 
auf bestimmte Gehirnkrankheiten zurückgeführt werden können, im all- 
gemeinen werthlos zur Entscheidung der Frage sind, ob der betreffende 
Mensch normal oder abnorm sein müsse, bietet die Untersuchung der 
Grenzformen von Mikrokephalie vielleicht noch am ehesten Aussicht, einen 
nothwendigen Zusammenhang einer Schädelform mit psychischer Ab- 
normität aufzudecken. Einen Grenzfall will ich im Folgenden durch ver- 
gleichende Mittheilung über eine der Mikrokephalie nahestehende Schädel- 
form und gleichzeitig bestehende Geistesschwäche darbieten. 

Lorenz Schmitt, geboren 1845, zur Zeit Irrenpfründner im Juliusspital. Schmitt 
ist in massigem Grade schwachsinnig. Verfiel in diesen Zustand im 36. Jahre. 

Das Kephalogramm (Fig. 22) zeigt, wie sich leicht ablesen lässt, folgende 
Maasse: Grösste Länge der ÄjVrjw'schen Horizontale 19 Cm., Breite 15 Cm., 
Höhe über der Bief/er'schen Horizontale nur 9 - 5 Cm. Hierin liegt das Moment, 
welches den Schädel der Mikrokephalie annähert, obgleich die Maasse der Eieger- 
schen Horizontale nicht allzustark vom Normalen abweichen. 



Sulcus Gyrus central. 
Rolando anterior 




Fossa Sylvii 



KamnB anterior 
ascendens 



Eamus anterior 
horizontalis 



Nur muss man, um die wirklichen Schädelmaasse zu bekommen, noch den 
Umstand in Betracht ziehen, dass hier eine Kopfmessimg am Lebenden vorliegt, 
so dass also noch die Dicke der Haut in Abrechnung gebracht werden muss. 

Jedenfalls ist das Längen-, Breiten-, Höhenverhältnis abnorm. Bei der 
Durchsicht einer grösseren Anzahl von Kopfmessblättern finde ich folgende Ver- 
hältnisse: 1. Fall: 7jähriger Idiot (Kiefer) ohne Schädelabnormität: Länge 145, 
Breite 12-4, Höhe 120 Cm.; 2. Fall: 12jähriger Cretin (Stock): Länge 162, 
Höhe 12-0 Cm.; 3. Fall: 37jähriger Schwachsinniger (Mernzinger): 
Breite 15D, Höhe 1O0 Cm.; 4. Fall: 23jähriger Paralytiker (Martin): 
Länge 19-5, Breite 16-2, Höhe 12'6 Cm.; 5. Fall: 39jähriger Epileptikerpfründner 
(Achtziger): Länge 19"8, Breite 16-1, Höhe 10"8 Cm.; 6. Fall: 29jähriger Schwach- 
sinniger (Kirster): Länge 18"0, Breite 16"2, Höhe 11-8 Cm.; 7. Fall: 29jähriger 
Epileptikerpfründner (Desch): Länge 17"6, Breite 14-2, Höhe 10'2 Cm.; 8. Fall: 
21jähriger blödsinniger Epileptiker: Länge 16-5, Breite 13D, Höhe 10-8 Cm.; 

9. Fall: 14jähriger Epileptiker (Dietzel): Länge 18-1, Breite 15D, Höhe 13'7 Cm.; 

10. Fall: 26jähriger normaler Lehrer (B.): Länge 19-3, Breite 15'2, Höhell'8Cm.; 

11. Fall: Sjähriger Idiot (Kehl); Länge 15-4, Breite 13-0, Höhe 9"4 Cm.; 12. Fall: 



Breite 13-2, 
Länge 17 - 0, 



Mikrokephalie. 



209 



20jähriger Paranoiker (Bedel): Länge 190, Breite 16-0, Höhe 11-2 Cm.; 13. Fall: 
löjähriger Epileptiker (Becker): Länge 171, Breite 13-6, Höhe 10-2 Cm.; 14. Fall: 
52jähriger Epileptiker (Scharf enberger) : Länge 20-0, Breite 15-3, Höhe 12-0 Cm.; 
15. Fall: 25jährige hereditär Paralytische (Hesselbach) : Länge 17"8, Breite 15-0, 
Höhe 9-7 Cm.; 16. Fall: 29jähriger blödsinniger Epileptiker (Kistner): Länge 17"4, 
Breite 14-8, Höhe B>5 Cm.; 17. Fall: 38jähriger Melancholischer. (Rappert): 
Länge 19-0, Breite 16-0, Höhe 10-8 Cm.; 18. Fall: 12jähriger epileptischer Knabe 
(Nürnberger): Länge 16-8, Breite 14-0, Höhe 11-0 Cm.; 19. Fall: 34jähriger Para- 

Fig. 22. 















































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noiker (Klüpfel): Länge 199, Breite 160, Höhe 109 Cm.; 20. Fall: löjähriger 
Epileptiker (Seubert): Länge 17-6, Breite 14'7, Höhe 122 Cm. 

Aus dieser Zusammenstellung- ist ersichtlich, dass der beschriebene, 
r>G Jahr alte Lorenz Schmitt in dieser ganzen Reihe mit der Schädel- 
höhe von 9ö Cm. über der Rieger sehen Horizontale, abgesehen von dem 
8jährigen Idioten Kehl (cfr. Fall 11, Höhe = 9'4), am niedrigsten steht. 
Am nächsten steht ihm sodann ein ebenfalls ganz abnormes Geschöpf 



Sommer, Psychiatrische Diagnostik. 1. Aufl. 



14 



210 Porenkephalie. 

(Fall 15), welches mit 16 Jahren erkrankte, im 25. Jahre alle Zeichen der 
gewöhnlichen progressiven Paralyse bot und hieran starb. — 

Hier ist in der That anzunehmen, dass die Wahrscheinlichkeits- 
diagnose auf schwere geistige Abnormität schon aus der Messung des 
Schädels abzuleiten gewesen wäre, was im allgemeinen auf die psycho- 
pathischen und criminellen Individuen durchaus nicht zutrifft. 

Porenkephalie. 

Zu den groben organischen Gehirnerkrankungen, welche psychische 
und nervöse Störungen, und zwar im speciellen Falle Schwachsinn und 
Epilepsie, bewirken können, gehört die Porenkephalie. Allerdings ist 
Porenkephalie (von porus, Loch, enkephalon, Gehirn) eigentlich keine 
Krankheit, sondern das anatomisch nachweisbare Resultat einer Krankheit. 
Bei dem Worte Porenkephalie hat man sich eine Höhlenbildung der Hirn- 
substanz vorzustellen, welche nach einer im fötalen oder kindlichen Leben 
auftretenden Enkephalitis oder traumatischen Hirnzerstörung, z. B. nach 
schweren Geburten, zurückbleibt. 

Es handelt sich also um einen völligen Verlust von bestimmten Partieen 
der Hirnsubstanz, welche meist durch eine Ansammlung von seröser Flüssig- 
keit ersetzt sind. Manchmal zeigen sich auch an der Hirnoberfläche Gruben 
mit deutlicher Mikrogyrie, während die Marksubstanz darunter verschmälert 
ist. Hierher gehört das Seite 21 abgebildete Gehirn. Auf die speciellen 
pathologisch -anatomischen Fragen gehe ich hier nicht ein, weil es sich 
für uns ja nur um die allgemein-diagnostischen Probleme handelt. 

Solche isolirte Herde können natürlich isolirte psychische Ausfalls- 
erscheinungen bedingen und werden dann nach den speciellen Regeln der 
Localdiagnostik in ihrer Lage bestimmt werden müssen. Aber abgesehen 
davon gehört die Porenkephalie ins Gebiet der engeren Psychiatrie, weil 
manche Fälle von angeborenem Schwachsinn und Epilepsie auf Poren- 
kephalie zurückzuführen sind. Diese porenkephalischen Geschöpfe befinden 
sich häufig in Armenhäusern, Idiotenanstalten etc. und kommen weniger 
in die speciell psychiatrischen Anstalten. 

Wenn diese Krankheit also vielleicht auch praktisch nicht von sehr 
grosser Bedeutung ist, so ist ihre Betrachtung doch sehr wichtig für die 
allgemeinen Gesichtspunkte, welche wir für die Gruppirung der Geistes- 
störungen aufgestellt haben. Die meisten dieser Kranken werden unter 
der Rubrik „Schwachsinn'' oder „Epilepsie" geführt werden. Es ist aber 
durchaus nothwendig, sobald man die Diagnose auf Porenkephalie gestellt 
hat, diese Fälle aus den genannten symptomatischen Sammeltöpfen heraus- 
zunehmen und sie unter den richtigen anatomischen Begriff zu bringen. 
Wer Idiotie diagnosticirt, wo er Porenkephalie sagen sollte, begiebt sich 
seines naturwissenschaftlichen Charakters, indem er für die bekannte 
materielle Veränderung der Substanz, welche der Krankheit zugrunde 
liegt, einfach ein Symptom hinstellt. 

Es ist dies ähnlich, als wenn jemand „Tobsucht" diagnosticirt. wo 
er „progressive Paralyse" hätte sagen sollen, oder ..hallucinatorische Ver- 
wirrtheit", wo ..alkoholistische Geistesstörung" am Platze gewesen wäre. 
Fs kommt also hier überall darauf an, durch den Nebel des blos Sym- 
ptomatischen zu greifbaren Aussagen über den Gehirnzustand zu kommen 



l'orenkephalie 211 

Als diagnostischer Anhaltspunkt, um bei bestehendem Schwachsinn 
mit Epilepsie die Diagnose l'orenkephalie zu stellen, dient häufig das 
gleichzeitige Bestehen von Lähmung, beziehungsweise Entwickelungshemmung 
der Extremitäten. Diese Lähmungen der im Wachsthum zurückgebliebenen 
Glieder sind meistentheils spastischer Natur und zeichnen sich durch ihre 
ganz auffallenden, vom Bilde der gewöhnlichen Hemiplegieen abweichenden 
Formen aus. 

Ich gebe nun einige Musterbeispiele: 

I. Beobachtung. S. II., 44 Jahre alt, Insasse der Epilcptikerpf runde in 
Würzburg. Der Kranke hat schwere epileptische Anfalle, ist vollständig blödsinnig, 
bringt im allgemeinen nur heulende Laute hervor, nur wenige Worte. Ausser- 
dem hat er eine Hemiplegie der ganzen linken Seite. 

Nehmen wir nun an, dass ein solcher Kranker einem Polizeiarzt 
plötzlich bei Mangel aller Anamnese vorgeführt wird. An erster Stelle 
müsste dann an progressive Paralyse gedacht werden, denn auch hierbei 
kann lang andauernde Hemiplegie vorhanden sein (ohne dass ein anatomisch 
nachweisbarer Herd vorliegt), — ferner können bei Paralyse symptomatisch 
typische epileptische Anfälle auftreten (die wir deshalb auch ..epileptisch" 
nicht „epileptoid" nennen, als ob sich die epileptischen Anfälle bei progres- 
siver Paralyse irgendwie von denjenigen bei genuiner Epilepsie unter- 
scheiden müssten). Ferner würde der völlige Blödsinn des Kranken für 
Paralyse sprechen. Der vollkommen normale Befand der Pupillen und des 
Kniephänomens auf der nicht gelähmten Seite wäre nun zwar nicht ent- 
scheidend gegen Paralyse in Betracht gekommen , hätte aber doch Be- 
denken gegen die Diagnose erwecken müssen. 

Ferner muss in solchen Fällen an eine ausgedehnte, vielleicht trau- 
matisch bedingte Herderkrankung der rechten Seite gedacht werden, bei 
welcher neben den directen Herdsymptomen Epilepsie und Geistesstörung 
( in seltenen Fällen ) auftreten kann. 

Schliesslich wäre an reine genuine Epilepsie zu denken gewesen, 
welche allmähliche Verblödung bewirkt haben und mit welcher in seltenen 
Fällen eine Apoplexie complicirt sein könnte. 

Aber alle diese Ueberlegungen hätten in der speciellen Form der 
Hemiplegie bei Mangel aller Anamnese scheitern müssen. 

Bei der Hemiplegie der ganzen linken Seite mit spastischen Zuständen der 
Musculatur zeigte sich zugleich eine Atrophie der Muskeln und ein geringeres 
Wachsthum der Knochen. 

Das Knochengerüst des linken Fusses und der linken Hand bleibt gegen 
die rechte Seite sehr zurück. Das linke Hein circa ."> Cm. kürzer als das rechte. 
Die Umfange dicht über der Patella differiren um l 1 /. Cm. zu Ungunsten der 
linken Seite. Umfang zwischen mittlerem und oberem Drittel des Oberschenkels 
links 41, rechts 47 1 , Cm., also Differenz von 6'/,. Cm. Umfang des Oberarmes 
über der Höhe des Biceps: links 22. rechts 28. Entsprechende Differenzen an den 
unteren Maassstellen der Arme. Relativ am stärksten erschien die Atrophie 
des linken Armes. 

Aus dieser Beschaffenheit der gelähmten Glieder konnte folgender 
Schluss gemacht werden : Es handelt sich nicht um eine Lähmung, welche 
ein vollkommen erwachsenes Individuum betroffen hat, sondern um eine 
in frühem Kindesalter entstandene Lähmung, welche gleichzeitig Wachs- 
thuinshemmung bedingt hat. 

14* 



212 



Porenkephalie. 



Wenn man nun eine solche in frühem Alter erworbene Herderkrankung 
annahm , welche sich dann in Epilepsie und Intelligenzstörungen äusserte, 
sei es nun, dass die Intelligenzstörungen in directer Folge auf die Herd- 
erkrankung oder im Verlauf der Epilepsie entstanden seien, so war das 
Krankheitsbild erklärt. 

H starb unter den Anzeichen einer Hirnblutung in der linken Hemisphäre 
(Lähmung der rechten Seite. Koma, Tod). Es zeigte sich bei der Section Folgen- 
des: Rechte Hirnhemisphäre deutlich flacher als linke. Der untere und mittlere 
Theil der beiden Centralwindungen fehlt, so dass die Fossa Sylvii in den 
dadurch gebildeten Kessel einläuft. Dieser Defect ersetzt durch einen 
Sack mit serösem, blutig gefärbtem Inhalt. Die Arachnoidea ist um diesen 
Sack sulzig verdickt. Zwischen Dura und Arachnoidea keine Flüssigkeit. Die Ge- 
hirnoberfläche eigentümlich trocken und fest Arachnoidea zieht sich nur mit 
grosser Mühe ab. Gefässe haben einen abnorm festen Zusammenhalt, so dass sie 



Fig 23. 
Sulcus Rolando 



Gyr- centr. poster 



Gyr. centr. anter. 



Gyr. front, super. 




Porenkephalischer Defect 



Abnorme Vertical-Fuichenbiidutig im Temporallappen 



geschnitten werden müssen, während sie sonst leicht reissen; am unteren TheilB 
des porenkephalischen Defectes ein Convolut von Venen. 

An der basalen Seite des Kleinhirns blutige Imbibition der Arachnoidea. 
Enorme Blutung im linken Ventrikel. Zerstörung der medial von der linken Insol 
gelegenen Partieen. 

Die Blutung erstreckt sich abwärts bis in die Haubenregion des linken 
Hirnschenkels. 

Der rechte Hirnschenkel schon makroskopisch viel kleiner. 

Diagnose: Porenkephalischer Defect rechts in der Gegend des Fusscs 
des Gyrus centralis anterior und posterior, des Gyrus supramarginalis, der ersten 
Temporalwindung und der Insel. Ausgedehnte Zerstörung der Gegend medial von 
der linken Insel durch frische Blutung. Secundäro Degeneration der Pyranüden- 
bahn der linken Körperseite. — (Vergl. Figur 23). 

Für die Physiologie des Gehirns können die Beobachtungen an Poren- 
kephalen von grosser Wichtigkeit werden, wenn auf die sorgfältige Analyse 
der fast in jedem Falle verschiedenen motorischen Störungen später eine 



l'orenkephalie. 213 

genaue Gehirnuntersuchung folgt. Leider geht die Mehrzahl dieser Fälle 
für die wissenschaftliche Untersuchung verloren, weil den praktischen 
Aerzten, welche solche Kranke an psychiatrische oder neurologische 
Speeialisten weisen oder selbst daran studiren könnten, die Krankheit, 
soweit ich urtheilen kann, noch sehr unbekannt ist. Viele von diesen 
Kranken befinden sich undiagnosticirt in Armenhäusern, oder, besonders 
in Ländern mit schlecht organisirter Armenpflege, als bettelnde Krüppel 
auf der Strasse. 

Gerade um die praktischen Aerzte, denen das vorliegende Buch zu 
Gesicht kommt, auf diese gehirnphysiologisch sehr wichtige Krankheit auf- 
merksam zu machen, möchte ich das Thema eingehender behandeln, als 
es die relative Häufigkeit der Krankheit nothwendig machen würde. 

Der Hauptwerth ist auf die möglichst sorgfältige Analyse der moto- 
rischen Störungen zu legen. Es muss der klinische Thatbestand in aus- 
gedehntester Weise actenmässig festgestellt werden, um später im Falle 
einer Gehirnuntersuchung eine möglichst genaue Yergleichung von klinischen 
Erscheinungen und Gehirnzerstörung anstellen zu können. Ich theile des- 
halb noch einige Beispiele mit. 

II. Beobachtung. Michael Ziegler aus Zellingen, geboren 1841, Insasse 
der Epileptikerpfründe des Juliusspitals in Würzburg. Ziegler ist bei einer 
schweren Geburt zur Welt gekommen. Die Mutter hatte einen ganzen Tag 
gekreisst. Dann Zangengeburt. Das Kind konnte acht Tage lang nicht „schnullen". 
Dann erholte es sich. Ganz gesund bis zum zweiten Jahre, in welchem beim Zahnen 
Krämpfe kamen. Dann hörten sie auf. aber das Kind war „simpelhaf t'\ Es 
lachte viel, sagte einige Worte, konnte aber wenig merken, war unrein bis circa 
zum siebenten Jahre. Erst im fünften Jahre lernte Z. laufen, hatte aber damals 
keine deutliche Lähmung der Heine. Kr konnte drei bis 4 Stunden laufen. In der 
Schule nicht zu gebrauchen. Circa im vierzehnten Jahre in die Kpileptiker- Anstalt 
aufgenommen. 

Status am 29. November 1892. Der rechte Oberarm steht fest an die 
Thoraxseite angepresst (cfr. Fig. 24). Der Unterarm stellt im Kllbogen spitzwinklig 
gebeugt. Die pronirte Hand ist volarwärts gebeugt. Die gesammte Musculatur des 
rechten Armes zeigt starken Spasmus. Passive Streckung aus der Beugestellung 
nur in massiger Ausdehnung möglich. Active Streckung des Unterarmes unmöglich, 
ebenso DorsalHexion der Hand. Supination activ und passiv unmöglich. Wohl aber 
können die proximalen Phalangen der Finger gegen den Metacarpus gestreckt 
werden, ebenso die anderen Phalangen. Beugung der Finger in massigem Grade 
möglich. Die rechte Schulter ist stark iu die Höhe gezogen, so dass das Schlüssel- 
bein steiler nach aussen oben steht. Ausserdem ist das rechte Schulterblatt me- 
dianwärts und etwas nach hinten gezogen, so dass das Selllüsselbeiu nicht blos 
abnorm nach oben, sondern auch nach hinten gerichtet ist. Dadurch kommt eine 
beträchtliche Verschmälerung des Schultergürtels rechts zustande. Die nach hinten 
oben gerichtete Clavieula bildet mit dem Cucullaris eine abnorm schmale, aber 
tiefe Fossa supraclavicularis. Wenn man an der Rückwand dieser nach vorn und 
oben geöffneten Supraclaviculargrube eindrückt, trifft man auf den oberen Rand 
der nach oben gezogenen Scapula. Breite des Schultergürtels, gemessen von der 
Fossa jugularis bis zum Akromion. links 23 Cm., rechts 19 Cm. Die rechte Axil- 
larfalte steht circa 1 Cm. höher als die linke. Die rechte Mamille '/., Cm. höher 
als die linke. Der untere Winkel der rechten Scapula steht circa 4 Cm. höher 
als der der linken Seite. Die innere Kante steht rechts mehr parallel als links 
zu der Linie der Dornfortsätze. Der untere Winkel steht rechts 7 Cm., links 9 Cm. 
von der Linie der l'roc. spinosi entfernt. Der rechte untere Winkel ist näher an 
den Thorax angezogen als der linke. Dagegen steht der obere Band der inneren 



■214: Porcnkcphalie. 

Scapularkante rechts weiter vom Thorax ab als linls. Dadurch kommt rechts 




eine zur Linie der Dornfortsätze fast parallele scharf hervorspringende Leiste zu- 
stande. An ihrem oberen Drittel spannt sich ein aus mehreren Strängen bestehen- 



links 


rechts 


Cm. 


Cm. 


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Porenkephalie. 215 

des Muskelband zwischen beiden aus (Musculi rhomboidei). Der ganze rechte 
Schultergürtel erscheint also nach hinten oben und etwas medianwärts verschoben. 
Der Humerus erscheint etwas nach innen rotirt. 

Umfange an den Armen: 

Mitte des Riceps ... . . „ . . . . . 

Handgelenk (nb. Differenz zu Gunsten der rechten Seite wegen 

des starken Vorspringens der Sehnen der Reuger der 

rechten Hand) ..... 
Unterarm 10 Cm. über dem Proc. styl, ulnae . . 
Handrücken am Phalango-Metacarpalgelenk .... 

Längenmaasse : 

Oberarm vom Akromion bis Olekranon . . 
Unterarm vom Olekranon bis Proc. stil. ulnae bei pronirter 
Stellung ... 

Functionen: Active Hebung des rechten Armes nach seitwärts bei fest- 
gehaltenem Schultergürtel fast gar nicht möglich. Es macht sich dabei starke 
Spannung in den Muskeln, welche den Arm am Thorax halten, ben erklich. Da- 
gegen ist der Mann imstande, den ganzen rechten Schultergürtel noch etwas 
zu heben. 

Das rechte Hein ist steif gestreckt, circa 3 Cm. kürzer als das linke. 

Das rechte Knie steht bei aufrechter Haltung circa 5 Cm. gegen das linke, 
etwas nach vorn gebeugte zurück. Die gesammte Musculatur des rechten Beines in 
starker Spannung. Der Rectus cruris befindet sich in starken andauernden klonischen 
Zuckungen. Sehr auffällig ist, dass die Haut über diesem zuckenden Muskel sein 
warm ist, während das Hein im übrigen kühler ist. als das linke. Hei starker 
Anstrengung lässt sich der Widerstand der Musculatur überwinden und das Hein 
sich beugen. Der Kranke geht mit ganz steifein gestreckten rechten Hein, kann 
jedoch mit Mühe das Bein beugen. 

Z. steht gewöhnlich auf dein kürzeren, ganz gestreckten rechten Hein 
bei etwas gebeugtem linken Hein. Wenn man den Mann sich auf das linke 
Bein stellen lässt, so tritt rechts Spitzfussstellung auf mit Heugung der Zehen. 
Kopfbewogungen bis auf das Neigen nach links, welches durch den angespannten 
Cucullaris der rechten Seite verhindert wird, frei. 

Von hervorragendem Interesse in diesem Falle ist die starke Be- 
friedigung der Musculatur des rechten Schultergürtels, wie sie sonst wohl 
bei cerebralen Hemiplegieen nicht vorkommt. Auch die Stellung des Armes 
bietet manches Merkwürdige. 

Derselbe steht fest an den Thorax angepresst. Der Spasmus ist im Ueber- 
gewicht im Musculus biceps (Nervus musculo-cutaneus): der Triceps (Nervus 
radialis) ist im Untergewicht. Unterarm und Hand stehen stark pronirt. Stipulation, 
welche vom Supinator longus bewirkt wird (Nervus radialis), ist gar nicht möglich. 
Auch hier ist der Radialis im Untergewicht. In dieser pronirten Stellung ist die 
Hand stark gebeugt, d. h. Uebergewicht des Mediamis gegen den Radialis. Dass 
es sich nicht blos um Folgen der Schwere bei einfacher Lähmung im Radialis- 
gebiet handelt, wie bei der gewöhnlichen Radialislähmung, ist bei dem Versuch. 
iiii' Hand passiv zu bewegen, leicht zu erkennen. Es handelt sich tun ausgeprägten 
Spasmus mit Uebergewicht der Benger. 

Wahrend also am Arm eine ausgeprägte Beugecontractur vor- 
handen ist und ausserdem der Schultergürtel sieh sehr betheiligt zeigt, 
rinden sich am rechten Heine die Strecker im Uebergewicht. Eine vor- 



216 Porenkephalie. 

handene Asymmetrie des Gesichtes ist neurologisch indifferent , weil es sich 
um eine Localerkrankung des linken Unterkiefers handelt. 

Z. zeigt also eine spastische Lähmung der rechten Extremitäten, 
verbunden mit Entwicklungshemmung dieser, ferner starke Intelligenz- 
störungen und epileptische Anfälle. Da diese Intelligenzstörungen schon 
bis in die ersten Lebensjahre zurückreichen, so könnte man bei ihm von 
Idiotie sprechen. Das wäre aber gerade so verkehrt, als wenn man bei 
einem Paralytiker, welcher im Laufe der Erkrankung unsittliche Züge 
zeigt, Moral insanity diagnosticiren wollte. Man darf eben in solchen Fällen 
nicht von Idiotie oder Epilepsie reden, sondern muss ganz bestimmt die 
Diagnose auf Porenkephalie stellen, aus welcher sich die Intelligenz- 
störungen und die Epilepsie als Symptome erklären. 

Wo der Herd in diesem Falle sitzt, wäre sehr interessant zu wissen. 
Aber gerade bei Porenkephalen mit ihren ganz ungewöhnlichen Lähmungs- 
erscheinungen muss man mit der schematischen Anwendung der Locali- 
sationslehren , wonach der Herd in dem mittleren Theil der linken Central- 
windungen sitzen würde, sehr vorsichtig sein. Vielmehr wird eben gerade 
die Localisationslehre aus der Analyse solcher Fälle noch grosse Anregungen 
bekommen. 

Es muss nun in Bezug auf die Bewegungsstörungen bei Z. aus- 
drücklich betont werden, dass das Typische nur in der Combination von 
spastischer Lähmung der Extremitäten einer Seite mit Entwickelungs- 
hemmung liegt, während alles andere in der Beschreibung Gegebene 
individuelle Eigenthümlichkeit des Falles ist, Entsprechend zeigt fast 
jeder einzelne Fall die sonderbarsten motorischen Erscheinungen. 

Manchmal sind die Bewegungsstörungen ausserordentlich gering, so 
dass die Diagnose auf Porenkephalie kaum zu stellen ist. Da nun ferner 
Blödsinn und Epilepsie nicht nothwendig mit diesem Gehirnzustand 
verknüpft sind, so kann es vorkommen, dass bei der Section von Menschen, 
welche psychologisch, neurologisch und morphologisch kaum als abnorm 
aufgefallen sind, porenkephalische Herde gefunden werden. 

Noch in einer Beziehung können Untersuchungen an Porenkephalen 
vielleicht noch sehr werthvoll für die Wissenschaft werden, nämlich in 
craniologischer. Die Natur hat hier in der That ein Experiment an 
dem menschlichen Hirn gemacht, welches sonst nur von Menschen an 
Thieren gemacht worden ist, sie hat nämlich während der Zeit der Ent- 
wickelung sozusagen einen Theil des Gehirns entfernt. Wer sich für eine 
wirklich physiologische Craniologie interessirt , wird vielleicht bei der Kopf- 
und Schädelmessung an Porenkephalischen und aus dem Vergleich dieser 
Messungen mit dem Substanzdefect wichtige Schlüsse auf die Mechanik 
des Hirn-Schädelwachsthums machen können. Während sonst in der Morpho- 
logie z. B. bei den sogenannten Degenerationszeichen in Bezug auf die 
Genesis dieser Bildungen fast völliges Dunkel herrscht, welches durch den 
häufigen Gebrauch des Wortes Degeneration keineswegs lichter wird, ist 
vielleicht bei Porenkephalischen noch am ehesten Aussicht, die physio- 
logischen Gründe morphologischer Zustände zu finden. 

Deshalb theile ich jetzt einen Fall von Porenkephalie mit, welcher 
sich, abgesehen von dem Symptomencomplex : Hemiplegie mit Wachs- 
thumshemmung und Epilepsie, durch eine abnorme Schädelform auszeichnet. 
die höchst wahrscheinlich mit dem Hirndefect zusammenhängt. 



l'orenkeplialie. 



217 



III. Beobachtung. Kaspar Weikert aus Nordheim, geboren 1836, Insasse 
der Epileptikerpfründe in Würzburg (cfr. Fig. 25). Er bekam circa im dritten 
Jahre seines Lebens Krämpfe, die sich in seine weiterhin vorhandene Epilepsie 
fortsetzten. Seit dem Auftreten der Krämpfe ist er stumm. Zur Zeit (1893) besteht 
eine in ihrer speciellen Form auffallende spastische Lähmung des linken Armes 

Fig. 25. 




und linken [Seines. Das linke Hein ist viel geringer entwickelt als das rechte. 
Die Wachsthunishemmung betrifft alle Gewebe anscheinend in gleicher Weise. 
Der linke Oberschenkel steht gegen den Rumpf gebeugt und etwas adducirt. 
Der linke Arm ist ebenfalls geringer entwickelt als der rechte, steht gebeugt. 
Die Finger sind in den Interphalangealgelenken gestreckt, in toto gegen den 
Metacarpus gebeugt. 



218 Porenkephalie. 

W. ist, ohne taub oder blödsinnig zu sein, fast völlig stumm, vermöge 
einer starken, cerebral bedingten Articulationsstörung im Facialis- und Hypoglossus- 
gebiet. Eine Verschiedenheit der Facialisinnervation ist nicht zu bemerken. Pfeifen, 
Schnauze bilden etc. ist unmöglich. Mimischer Ausdruck sehr intensiv. Sprach- 
articulation ganz unmöglich. Fordert man den Patienten auf, die Zunge heraus- 
zustrecken, so bewegt er den ganzen Unterkiefer nach vorn und scheint vergeblich 
eine Innervation der Zunge zu versuchen. Dabei wird die Zungenspitze auf der 
unteren Zahnreihe gleitend bis zur Mitte der Unterlippe geführt. Die Zunge selbst 
ist wohlgenährt. Fordert man den Patienten auf, bei geöffnetem Munde die Zunge 
zu bewegen, so ist er nicht imstande, dieselbe von dem Mundboden zu erheben, 
man bemerkt jedoch ein Convexwerden des vorher flach ausgestreckten Organs, 
so dass gleichzeitig die Zungenspitze eine Kleinigkeit nach vorn geschoben wird. 
Dadurch erklärt sich die oben erwähnte Thatsache, dass der Patient die Zunge 
bis zur Mitte der Unterlippe hervorbringen kann. Eine Verschiedenheit zwischen 
rechts und links, beziehungsweise ein Abweichen der Zunge ist bei der erwähnten 
Innervation nicht zu bemerken. Bei der Production des Lautes a , welchen er 
von allen Vocalen allein verständlich vorbringt, bleibt die Zunge in toto unbeweglich 
am Boden der Mundhöhle liegen, während an ihrem Rücken im mittleren Abschnitt 
an der Medianlinie eine Convexität bemerklich wird. Dabei ist eine Innervation 
des weichen Gaumens deutlich sichtbar. 

Saugen kann W. wie die kleinen Kinder, indem er die Zunge als Stempel 
benützt und ruckweise zieht. 

Trotz der Unfähigkeit. Laute zu produciren, hat er die Worte, welche zu 
Personen und Gegenständen gehören, im Bewusstsein, ja er versucht sie sogar richtig 
zu articuliren. Sein Gestöhn hat eben so viel Absätze als das Wort Silben hat. 

Der Schädel zeigt auffallende Form (cfr. Fig. 25). das Stirnbein zeichnet 
sich durch grosse Steilheit und Höhe aus. Die beiden Scheitelbeine sind, von 
vorne nach hinten gerechnet, kurz und zeigen auf der kurzen Strecke eine starke 
( 'onvexität nach oben. Die beiden Tubera parietalia sitzen dicht neben der Median- 
linie an den höchsten Punkten der Schädelwölbung. Höhe des Stirnbeins über der 
Nasenwurzel 11 Cm. Das XIaass von der Coronarnaht bis zum höchsten Punkt der 
Schädelwölbung beträgt 5 Cm., von da bis zum Beginn des Hinterhauptbeins 5 Cm., 
so dass die Länge der Scheitelbeine in der Medianlinie gemessen 10 Cm. betrügt. 
Der Hinterkopf fällt vom Scheitel an gerechnet sehr steil ab. Der rechte Scheitel- 
beinhöcker erscheint eine Kleinigkeit weniger gewölbt als der linke. Der Schädel- 
umfang beträgt, gemessen in der Bieger'schcn Horizontale, 49 Cm. 

Es zeigt sich also folgender Symptomencomplex : 

1. Eine von dem gewöhnlichen Bild der spastischen Hemiplegie ganz 
abweichende Lähmung der linken Extremitäten; Wachsthumshemmung dieser 
Extremitäten, 2. durch Mangel an Articulation bedingte Stummheit ohne 
Taubheit und ohne Intelligenzstörungen, 3. schwere Epilepsie. Im Hinblick 
auf Nr. 1 ist entschieden die Diagnose auf Porenkephalie zu stellen und 
die Epilepsie daraus als Folgezustand oder Symptom abzuleiten. Die Er- 
klärung von Nr. 2 (artieulatorisch bedingte Stummheit) aus dem Hirn- 
zustande wäre ein physiologisch sehr wichtiges Problem. 

Nach dem am 17. März 1897 infolge septischer Gelenkentzündung erfolgten 
Tode zeigte sich ein grosser porenkephalischer Defect in der rechten Hemisphäre, 
ausserdem ein kleiner Defect in der linken. Nach den mir von Herrn Professor 
Rieger in Würzburg gesandten Photographieen ist rechts die Umgebung der 
Fossa Sylvii an der unteren Stirnwindung, dem Gyrus centralis anterior und 
posterior, dem Gyrus supramarginalis, sowie dem oberen Schläfenlappen zerstört. 
Links sitzt der Herd anscheinend am hinteren oberen Ende der Fossa Sylvii. Inter- 
essant ist die Unversehrtheit der Broca'schen Windung links im Hinblick auf die 
beobachtete Art der Sprachstörung. 



Cretinismus. 219 

Zum Schluss dieser kurzen Charakterisirung wollen wir nochmals her- 
vorheben, dass die Epilepsie und der Seh wachsinn in solchen Fällen durch- 
aus als Symptom des bestimmt zu bezeichnenden Hirnzustandes, nicht 
aber als wesentliche Krankheit aufgefasst werden muss. 

Cretinismus. 

Der Cretinismus ist eine morphologisch charakterisirbare Krankheits- 
form, welche aus dem Sammelbegriff der Idiotie herausgehoben werden muss. 

Die mit Cretinismus behafteten Menschen zeichnen sich zunächst 
durch eine abnorme Kleinheit bei relativ sehr grosser Breiten- und Tiefen- 
dimension aus. Das Kriterium der Kleinheit allein genügt jedoch nicht, 
um die Rubrik Cretinismus in Anwendung bringen zu lassen. Es handelt 
sich um eine, durch bestimmte Eigentümlichkeit des Knochenwachsthums 
bedingte Kleinheit, Dabei liegt nicht eine Verkleinerung der Knochen 
durch Verkrümmung wie nach Rhachitis vor, sondern eine Hemmung des 
Längenwachsthums. Auf die pathologisch-anatomische Seite der Frage 
haben wir hier nicht einzugehen, da es uns zunächst nur um eine klinische 
Abgrenzung und um die Auffindung bestimmter differentialdiagnostischer 
Merkmale zu thun ist. Die Knochen der Cretinen sind also nicht rhachitisch 
verkrümmt, sondern zu kurz, aber im übrigen richtig geformt. Wie 
die Gesammtlänge des Körpers zu der Breite und Tiefe im Missverhältuis 
steht, so sind auch die Knochen relativ zu kurz im Verhältnis zu ihrem 
(Querschnitt. Post mortem ist dabei oft Mangel an Verwachsung zwischen 
der Diaphyse und der im knorpeligen Zustand verbliebenen Epiphyse zu 
erkennen, worin sich die Hemmung der Entwicklung des Knochensystems 
am deutlichsten darstellt, 

Es muss jedoch hierbei eine Einschränkung gemacht werden. Diese 
Wachsthumshemmung bezieht sich nur auf die Skeletknochen und die 
Knochen der Schädelbasis, während die Knochen des Schädelgewölbes sich 
vollkommen entwickelt zeigen. Dieser morphologische Unterschied beweist 
mit dem histologischen zusammen, dass erstere (Skelet- und Schädel- 
basisknochen) sich aus einer knorpeligen, letztere (die des Schädeldaches) 
sich aus einer bindegewebigen Anlage entwickeln. Es sind also nur die 
zur ersten histologischen Kategorie gehörenden von der Wachsthums- 
hemmung betroffen. 

Diese pathologisch-anatomischen Unterschiede machen sich nun kli- 
nisch in einer ganz gesetzmässigen Weise bemerkbar. Da die Schädelbasis 
verkürzt ist wegen der Wachsthumshemmung der sie zusammensetzenden 
Knochen, während die einzelnen Theiie des Schädelgewölbes sich zu nor- 
maler Grösse entwickeln, so erscheint die Nasenwurzel gegen die Stirn 
eingedrückt, was allen Cretinenphysiognomieen ein ganz charakteristisches 
(Jepräge giebt, Die Nase selbst ist kurz und breit, was seinen Grund eben- 
falls in Entwicklungshemmung der Knochen hat. 

Im Uebrigen giebt es am Schädel der Cretinen kein craniologisches 
Merkmal, um sie ohne weiteres zu erkennen. Eine frühzeitige Ver- 
schmelzung der Schädelknochen, welche in manchen Fällen vorkommt, 
ohne dass sie die Ursache der Wachsthumshemmung wäre, kommt klinisch 
nicht in Betracht. Höchstens kann ein abnorm langes Persistiren der Nähte 
am Cretmenschädel, welches relativ viel häufiger vorkommt, sich klinisch 



220 Cretinismus. 

durch Offenbleiben der grossen Fontanelle bis in das dritte Lebensjahr- 
zehnt bemerklich machen. 

Die Physiognomie des Cretins bekommt nun ferner einen ganz eigen- 
artigen Zug durch die Beschaffenheit der Haut, welche man als Myxödem 
(vj jjiu^a Schleim, oiSvjaa Schwellung) bezeichnet. Die Haut ist sehr verdickt 
und fühlt sich teigig an, ohne dass beim Eindrücken der Finger ein 
Zeichen von wirklichem (Jedem zurückbliebe. Diese teigige, in grossen Falten 
abhebbare, runzelige Haut ist am ganzen Körper vorhanden, am meisten 
am Gesicht, welches dadurch etwas Gedunsenes bekommt. Die eingedrückte 
Nase, die gedunsene Haut, die relative Kleinheit des Gesichtes gegen den 
Hirnschädel machen das Charakteristische der Cretinenphysiognomie aus. 

Abgesehen von Knochenbau. Physiognomie und Hautzustand ist es 
vor allem der fast regelmässig veränderte Zustand der Schilddrüse, welcher 
für die klinische Abgrenzung des Cretinismus in Betracht kommt. Ent- 
weder haben die Cretinen Kröpfe, oder man kann gar keine Schilddrüse 
entdecken. Man hat nun die eigentlichen pathologischen Zustände des 
Bildes (die Cretinenphysiognomie ist eine Besultirende daraus), nämlich 
Wachsthumshemmung der Knochen und Myxödem, als zwei Wir- 
kungen einer Ursache, welche von der pathologischen Veränderung der 
Schilddrüse abhängt, aufgefasst. Am bemerkenswerthesten hierfür war die 
Thatsache, dass die höchsten Grade von Cretinismus mit völligem Fehlen 
der Schilddrüse zusammentrafen. Ferner zeigte sich, dass nach Exstir- 
pation der Schilddrüse beim Menschen eine myxödematöse Hautbesehaffen- 
heit und eine chronische Schädigung der geistigen Functionen auftrat. 
1 lerselbe Symptomencomplex wurde nun auch ohne Schilddrüsenexstirpation 
als selbständige Krankheit beobachtet, als deren Ursache man eine Schä- 
digung der Schilddrüse annahm. Aus der Analogie mit den Geistesstörungen 
bei der Cachexia strumipriva und bei dem Myxödem lassen sich nun auch 
die psychopathischen Zustände beim Cretinismus erklärlich finden. Aller- 
dings muss betont werden, dass ein gesetzmässiger Parallelismus zwischen 
dem morphologischen Grad des Cretinismus und dem geistigen Verfall 
nicht existirt. Es giebt eine Pieihe von schwer cretinösen Individuen, 
welche intellectuell ziemlich hoch stehen und in der socialen Gemeinschaft 
als thätige Mitglieder ihr Auskommen finden, während andere Cretinen 
intellectuell unter den Thieren stehen. 

Man denkt sich nun also den Zusammenhang zwischen Schilddrüsen- 
veränderung, Myxödem, Wachsthumshemmung und Geistesstörung folgen- 
dermaassen : Durch ein von aussen kommendes Agens wird die Schilddrüse 
in ihrer Function gestört. Dadurch entsteht oder persistirt im Körper ein 
Gift, welches an verschiedenen Stellen oder Organen angreift (Haut. 
Knochensystem, Nervensystem) und die Function dieser Organe mehr 
oder minder stört. Die morphologische Abnormität ist also nicht 
als Ursache der cerebralen, beziehungsweise psychischen Störung 
aufzufassen, sondern als eine mit der cerebralen Functionsstörung coor- 
dinirte Folge eines bestimmten, aus dem Körper stammenden, durch äussere 
Schädlichkeiten nur indirect nach Schilddrüsenerkrankung hervorgerufenen 
Agens. 

Hier liegt der grosse Unterschied des Cretinismus als einer morpho- 
logisch charakterisirbaren Krankheitsform gegenüber denjenigen Formen 
von Idiotie, welche durch organische Gehirnstörung bedingt sind, z. B. Poren- 



Cretinismus. 221 

kephalie. In diesem Falle ist der Zusammenhang zwischen dem optisch 
fassbaren Befund und der Störung der cerebralen Functionen viel enger 
als bei dem Cretinismus, bei welchem gewissermaassen nur morphologische 
Signale vorhanden sind, die auf ein nach verschiedenen Richtungen wir- 
kendes pathogenes Agens deuten. Sollte man dieses finden, so wäre natürlich 
der Cretinismus in die Reihe der Intoxicationskrankheiten zu stellen. 

In den folgenden Beobachtungen möchte ich nun vor allem die ver- 
schiedenen Grade von Intelligenzstörung ins Licht treten lassen, welche 
sich bei dem Cretinismus zeigen. 

I. Beobachtung. Cretine Poehl, Exitus letalis im Alter von 32 Jahren. 
Klinische Beobachtung fehlt. Die Leiche wurde der psychiatrischen Klinik von 
einem Landarzt, früherein Hörer der Klinik, zugesandt. Der Körper ist der eines 
circa 2jährigen Kindes. Der Kopf ist abnorm gross. Die Nasenwurzel liegt sehr 
tief. Die Haut ist dick und vielfach gerunzelt. Die Zunge ist sehr gross. Die 
Leiche zeigte also alle morphologischen Eigentümlichkeiten des Cretinismus. 
Ueber den früheren Zustand sind spärliche Nachrichten zu erhalten. Sie lag Tag 
und Nacht im Bett. Stellte man sie neben das Bett auf die Füsse, so schob sie 
sich mit Zuhilfenahme der Hände an demselben einige Schritte seitwärts. Sie 
konnte also die Extremitäten etwas gebrauchen. Für Sprache war sie vollkommen 
unempfänglich. Für Gesticulation zeigte sie minimales Verständnis. Sie stand also 
auf dem denkbar niedrigsten geistigen Niveau. Menstruirt war sie nie. 

Bei der Section zeigte sich keine Spur von Schilddrüse. Nur fand sich 
an der linken Seite am Sternocleidomastoideus eine accessorische Drüse, deren 
mikroskopische Untersuchung leider nicht vorgenommen wurde. 

Am bemerkenswerthesten sind die Verhaltnisse des Skelettes, welche 
auf den beigegebenen Bildern (Fig. 26 u. 27, das rechts stehende Skelet 
von den drei abgebildeten) ziemlich deutlich hervortreten. 

Wie auf dem mitphotographirten Maassstab ersichtlich ist, beträgt die 
Länge des Skelettes circa 85 Cm. Am Schädel, der relativ sehr gross ist, fällt 
zunächst das Offenstehen der grossen Fontanelle auf. Alle Nähte sind erhalten. 
Die einzelnen Knochen der Schädelbasis zeigen noch keine Verwachsung. Am 
ganzen Skelet hat noch keine Vereinigung der Epiphysen und Diaphysen statt- 
gefunden. 

Es handelt sich also um eine Wachsthumshemmung der Knochen, 
ohne die Synostosen, welche früher als charakteristisch für das Cretinen- 
skelet angenommen wurden. 

Zum Vergleich des Skelettes gebe ich auf dem Bilde zwei andere 
Arten von Abnormität der Knochen, welche mit angeborenem Schwach- 
sinn verbunden sein kann. 

Das links stehende Skelet stammt von einer Mikrokephalin Agnes Meckel, 
gestorben im 33. Jahr, über welche in dem Capitel Mikrokephalie genauere An- 
gaben gemacht wurden. Bei diesem Skelet, welches 1-10 Meter lang ist, zeigt 
sieb nichts von dem beim Cretinismus die Regel bildenden Zurückbleiben des 
Längenwachsthums der Knochen gegenüber dem Breitenwachsthum. Es ist eigentlich 
als Miniaturausgabe des normalen Skelettes zu bezeichnen. 

Das mittlere Bild stammt von einem rhachitischeu Zwerg (Pfrenzinger. 
Exitus letalis im 60. Jahr). An dem Skelet ist die Verbiegung der durch die 
Rhachitis widerstandsunfähig gewordenen Knochen sehr deutlich zu sehen. 

Es erscheint nun klinisch ganz unzulässig, solche morphologisch ganz 
verschiedenen Typen, selbst wenn sie das gemeinsame Symptom des ange- 
borenen Schwachsinns darbieten, zusammenzuwerfen. 



->•>-> 



Cretjnismua. 



IL Beobachtung (cfr. Fig. 28). Ferdinand Stock, geboren 1877, zur Zeit 
also fast 24 Jahre. Insasse der psychiatrischen Klinik zu Würzburg. Uneheliches 

Fig. 26. 





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^,1. 









Kind, in Würaburg gezeugt, in Hirschfeld, Bezirk Schweinfurt, zur Welt gekommen 
und dort aufgezogen. Beide Orte sind frei von endemischem Kropf. Nach der Geburt 



Cretinismus. 



223 



nichts Abnormes bemerkt. Im dritten Jahre fiel den Eltern auf. dass das Kind nicht 
lief, nicht sprach und immer mehr gedunsen aussah. V/orte hat das Kind nie ver- 

Fig. 27. 




standen es hörte nie auf seinen Namen. Die Hände konnte es bewegen, besonders 
zum Greifen. Die Beine bewegte es nur selten. Stehen hat es nie gelernt. 



224 



Crctinismus. 



Bei der Aufnahme, Juni 1891, zeigte sich ein unverkennbarer cretinöser 
Zustand bei dem Kinde, abnorme Kleinheit. Das 14jährige Kind ist 50 Cm. lang, 
hat einen abnorm grossen Kopf. Die grosse Fontanelle ist in grosser Aus- 
dehnung zu fühlen. (Die Fontanelle ist während der Beobachtungszeit bis zum 
Jahre 1893 kleiner geworden, was mit den anderweitig beobachteten Thatsachen 
über spätes, ganz minimales Wachsthum bei Cretinen sehr gut zusammenstimmt.) 
Nasenwurzel tief eingesunken. Nase kurz und „aufgestülpt" Dieser Zustand ist 
auf der im Jahre 1893 aufgenommenen Photographie deutlich erkennbar. 

Fig. 28. 




Schilddrüse scheint völlig zu fehlen, ist wenigstens bei sorgfältigster Unter- 
suchung nicht zu fühlen. Allgemeines Myxödem. Das Kind liegt meist mit empor- 
gezogenen Knieen im Bett, die Beine werden fast gar nicht activ bewegt. Mit den 
Händen kann es sehr gut greifen und auch kleine Gegenstände halten, z. B. den 
Löffel. Das Kind hat während des Anstaltsaufenthaltes mit dem Löffel essen 
gelernt. Ferner hat es gelernt, sich im Bett rutschend allmählich nach vorn zu 
bewegen. Für Worte ist es ganz verständnislos. Es giebt manchmal ein eigen- 
thümliehes grunzendes Heulen von sich, besonders wenn es missvergnügt ist. Es 
hat ein überraschend intensives Mienenspiel für die beiden Affecte Freude und 
Leid. Dieser physiognomische Ausdruck bekommt durch die gleichzeitige myxöde- 
matöse Schwellung der Gesichtshaut, besonders auch an den Augenlidern, eine 



Cretinismus. 225 

unbeschreibliche Eigenart. Den Ausdruck von Affecten, besonders von Freude, 
begleitet es mit einem ganz sonderbaren rhythmischen Wiegen des Kopfes, wie 
man es manchmal bei Pferden findet. Für optische Eindrücke ist etwas Ver- 
ständnis vorhanden. Wenn man das Kind lachend längere Zeit ansieht, so beginnt 
es oft seine rhythmischen Bewegungen. Nach vorgehaltenen Gegenständen greift 
es und hält sie fest. Hingehaltene Esswaaren kann es unterscheiden. Wenn man 
ein Stück Semmel an dem Fussende seiner Bettstelle festmacht, so kriecht es 
allmählich hin und sucht es zu erreichen. Wenn das Essen in die Abtheilung 
gebracht wird und es bekommt nicht alsbald etwas, so verzieht es das Gesicht 
zu einer Art traurigem Grinsen und stösst manchmal einen grunzenden Laut aus. 

Während der Beobachtungszeit bis 1893, also bis zu seinem 16. Lebens- 
jahre, ist es entschieden in seinem minimalen Vorstellungskreis etwas leb- 
hafter geworden. Eine nachweisliche Veränderung am Skelet bis auf das 
Kleinerwerden der grossen Fontanelle ist während der zweijährigen klinischen 
Beobachtung nicht vorgegangen. 

Sehr auffallend ist der häufige Wechsel in dem Grade des Myxödems, 
welches sich in der Körpergewichtscurve durch relativ sehr beträchtliche 
Schwankungen ausdrückt. Im Hinblick auf das Offenbleiben der Fonta- 
nelle ist zu vermuthen, dass das Skelet einen ähnlichen Befund aufweisen 
wird, wie das der Cretine Poehl. 

S. wog beim Eintritt 14 Kgrm., nach einem Jahre 15 Kgrm., nach weiteren 
3 Monaten mehrere Wochen lang fast 16 Kilo, am Ende des vierten Monats 
14-750 Kgrm. Das Gewicht fiel dann in 5 Wochen auf 13*250, hob sich dann auf 
14, worauf es durch fast 3 Monate mit auffallender Constanz blieb, hob sich 
dann durch mehrere Monate ganz allmählich auf 15 Kgrm. und zeigte dann 
wieder mehrfache Perioden von lebhaften Schwankungen u. S, f. 

Es kommen also in dieser Gewichtscurve Differenzen von circa 
250 Kgrm. bei einem Durchschnittsgewicht von circa 15 Kgrm vor, also von 
einem Sechstel des ganzen Körpergewichtes. Das wäre dasselbe, als wenn 
ein Mensch von 150 Pfund Schwankungen von circa 25 Pfund zeigt. Als 
Ursache Hessen sich keine sonstigen körperlichen Krankheiten heranziehen, 
auch keine Koprostasen, Urinverhaltungen etc., wohl aber der Wechsel im 
Grade des enorm ausgebildeten Myxödems. 

Unterdessen ist S. fast 24 Jahr alt geworden. Nach Mittheilung von Herrn 
Prof. Rieqer in Würzburg hat sich der Zustand im Wesentlichen nicht verändert. 
Xur hat die Grösse bis 103 Cm. und das Gewicht bis 20 Kgrm. zugekommen 

Interessant an dem Fall ist besonders das Fehlen von endemischem 
Kropf in den Orten, an denen S. sich im embryonalen und infantilen 
Zustand befunden hat, Man hat nämlich den Satz aufgestellt, dass Creti- 
nismus nur in den Gegenden mit endemischem Kropf vorkäme, dessen 
ätiologisches Agens für identisch mit dem beim Cretinismus wirkenden er- 
klärt worden ist. Die ausnahmslose Giftigkeit des Satzes erscheint 
zweifelhaft, und schon deshalb ist es für praktische Aerzte, auch wenn sie 
nicht in einer Kropf- und Cretinengegend leben, gut, diese Krankheits- 
form zu kennen. 

III. Beobachtung (cfr. Fig. 29 rechts). Martin Ebert, geboren 1838 in 
Kleinrinderfeld bei Würzburg. In seiner Heimat Kleinrinderfeld kann von ende- 
mischem Kropf oder Cretinismus nicht die Rede sein. Eine in der Idiotenstatistik 
aufgezählte Person aus Kleinrinderfeld war einfach idiotisch, hatte nichts cretinöses 
:in sich. 

Sommer, Psychiatrische Diagnostik 2. Aufl. 15 



226 



C'retmismus. 



Der Vater war ein starker Trinker. Ebert hat die Schule völlig besucht. 
rann lesen, schreiben, rechnen. Kennt die Verhältnisse im Dorfe ganz gut. Hat 



Fig. 29. 




sich durch Schneidern etwas verdient. Bei der Anmeldung für eine Pfründe im 
Juliusspitale wird er entdeckt und inTdie Klinik aufgenommen. 

Ebert zeigt einen typisch cretinösen Habitus, Körperlänge 130 Cm., der 
Kopf abnorm dick, Nasenwurzel eingesunken. Ganz enormes Myxödem, so dass 



Cretinismus. 227 

er kaum aus den Augen sehen kann. Präputium abnorm lang. Schilddrüse schwer 
zu fühlen, anscheine! sehr klein. 

E. ist also rein durch Zufall psychiatrisches Studienobject geworden, 
während er social trotz seines starken Cretinismus nicht unmöglich ge- 
wesen war. 

Der Tod erfolgte nach Mittheilung von Herrn Professor Bieger in Würz- 
burg am 24. April 1894 im Alter von 56 Jahren. Das Hirn wog 1270 Grm.. 
erschien durchaus normal. Die Schilddrüse fehlte nicht völlig, sondern es 
war eine 10 Grm. schwere Schilddrüse vorhanden, an der sich mikroskopisch nichts 
Besonderes fand. 

IV. Beobachtung (cfr. Fig. 29 links). Adam Söllner, geboren 1814 (!) in 
Weger, Bezirk Schweinfurt in Unterfranken. In dieser Gegend waren früher viele 
Cretinen. Söllner hat die Schule besucht, er kann noch seinen Namen schreiben, 
sonst fast nichts. Er stand wegen Geistesschwäsche unter Curatel. War immer 
nur zu ganz einfachen Arbeiten zu gebrauchen. Seit mehreren Jahren in der 
Pfründe des Juliusspitales. August 1890 kam er wegen Steigerung seines Myxödems 
ins Krankenzimmer. Zeigte enorme schwammige Verdickung der Haut, besonders 
auch an den Fussgelenken (was sich auf dem Bild besonders durch die grossen 
I lautfalten sehr deulich zeigt), ferner im Gesicht. 

Söllner hat zeitweise förmliche „Anfälle" von Myxödem bekommen. Seine 
Gestalt ist 140 Cm. hoch, zeigt die charakteristischen Eigentümlichkeiten des 
Cretinenskelettes, sehr dicken Kopf, eingesunkene Nasenwurzel. Fontanellen ver- 
strichen. Schilddrüse nicht zu fühlen. Er ist ganz taub, was auf einer Sklerosirung 
der Paukenhöhle mit Ankylosirung der Gehörknöchelchen beruht. 

S. ist am 24. Juni 1900 im 86. Lebensjahr gestorben. ,,Das Gehirn wog 
1102 Grm., der Schädel hatte einen Inhalt von 1350 (Irin." Das Gehirn erschien 
normal. Schilddrüse fehlte nicht ganz, wog 14 Grm. 

Die Yergleichung dieser beiden Fälle ist interessant durch die In- 
congruenz zwischen Abnormitäten des Knochenskelettes und Intelli^enz- 
zustand. Morphologisch stand S. entschieden höher als Ebert. Intellectuell 
überragte Ebert den Söllner bedeutend. Söllner war aus Notwendigkeit 
psychiatrisches Object, Ebert aus Zufall. In Hezug auf das Myxödem 
zeigte Söllner den höheren Grad und stärkere Schwankungen. Hier wird 
also die Incongruenz zwischen morphologischem Zustand und psychischer 
Schwäche deutlich. Trotzdem muss der psychische Defect als Folge der 
dem Cretinismus zugrunde liegenden Schädigung des Organismus auf- 
gefasst werden. Dieses schädigende Agens greift eben bald am Knoehen- 
system, bald am Nervensystem mehr an. Jedenfalls muss der durch Cre- 
tinismus bedingte Schwachsinn durchaus aus dem allgemeinen Hegriff der 
Idiotie als ganz gesonderte Krankheit herausgehoben werden. 

Insofern, als dabei die toxische Wirkung eines Stoffes anzunehmen 
ist, welcher infolge Erkrankung der Schilddrüse entsteht oder nicht zer- 
stört wird, bildet die Betrachtung dieses Krankheitsbildes, dessen Diagnose 
wesentlich auf morphologischen Kennzeichen beruht, die üeberleitung 
zu der Gruppe der Intoxicationskrankheiten. 



15* 



228 Die durch chemische Beeinflussung des Gehirns bedingten Geistesstörungen. 

Gruppe A II. 

Die durch chemische Beeinflussung des Gehirns 
hedingten Geistesstörungen. 

In unserer Eintheilung der Psychosen sind die durch chemische 
Beeinflussung des Gehirns bedingten Geistesstörungen mit den von 
einem anatomischen Befund begleiteten insofern coordinirt worden, 
als sich in beiden Gruppen etwas über die materielle Aenderung der 
Nervensubstanz aussagen lässt. Die das Gehirn schädigenden Gifte 
können nun entweder von aussen in den Körper gedrungen oder in diesem 
selbst entstanden sein. Zu den ersteren gehören einerseits vergiftend 
wirkende Genussmittel und Narcotica (Alkohol, Morphium, Cocain), 
andererseits gewerbliche Gifte (Blei, Schwefelkohlenstoff u. a.), welch 
letztere bei der wachsenden Aufmerksamkeit auf die Schäden technischer 
and industrieller Betriebe immer mehr in den Vordergrund treten. 

Bei den in dem Körper entstehenden Giften handelt es sich in 
erster Linie um Bildung oder Zurückhaltung von Stoffen im Körper, 
welche unter normalen 'Stoffwechselverhältnissen ausgeschieden oder um- 
gewandelt werden. Hierher gehören zweifellos Urämie und Diabetes. 

Die Autointoxicationsdelirien bei diesen Krankheiten haben für 
den praktischen Arzt deshalb eine grosse Wichtigkeit, weil die richtige 
Diagnose in solchen Fällen in Bezug auf die Notwendigkeit einer Anstalts- 
behandlung von grosser Bedeutung ist. Gerade diese Frage wird ja sehr 
oft von den Angehörigen in sehr dringender Weise an den praktischen 
Arzt gestellt. Wenn die Diagnose auf eine Autointoxication (Urämie, 
Diabetes) als Grundlage der Geistesstörung richtig gestellt ist, so kann 
in manchen Fällen von der Verbringung in eine Anstalt abgesehen werden, 
weil es sich bei diesen Zuständen oft nur um kurze Episoden handelt. 

Dem Zug der Zeit folgend, in der eine Anzahl humoralpathologischer 
Ideen auf empirischer Basis wieder aufleben, sind manche geneigt, das 
Gebiet der Auto'intoxicationskrankheiten noch weiter auszudehnen und 
besonders die genuine Epilepsie als solche aufzufassen. Es muss vor 
einer dogmatischen Anwendung dieser Lehre, welche zu Hypothesen ohne 
reale Grundlage führt, gewarnt werden. Nur die exacte Prüfung nach 
weiterer Entwickelung der chemisch-physiologischen Methoden im Hinblick 
auf das Problem der chemischen Gehirnconstitution kann die Grenzen 
dieses Gebietes bestimmt ermitteln. Wir begnügen uns vorläufig, die- 
jenigen Krankheiten hier einzureihen, deren toxischer Ursprung mit Be- 
stimmtheit oder Wahrscheinlichkeit angenommen werden kann. 

Am bedenklichsten erscheint die leichtfertige Anwendung der Auto- 
intoxicationsidee im Gebiet der rein functionellen Geisteskrankheiten. Bei 
dem allgemeinen Umschwung, welcher sich gegenwärtig vom rein Morpho- 
logischen, speciell Anatomischen, zum Chemischen vollzieht, ist es aller- 
dings kein Wunder, dass wieder versucht wird, eine Anzahl von abnormen 
Geisteszuständen, die eine Zeit lang zur Domäne der rein psychologischen 
Auffassung gehörten, wie z. B. Melancholie, Hebephrenie, Katatonie durch 
Autointoxicationen zu erklären. Diesen Hypothesen muss sehr kritisch 
begegnet werden; die Gefahr, durch den Versuch einer chemischen Be- 
kämpfung von solchen angeblich autoihtoxicatorisch bedingten Zuständen 



Die durch chemische Beeinflussung des Gehirns bedingten Geistesstörungen. 229 

wieder in eine Art von Stereoralpsychiatrie zu verfallen, liegt, nachdem 
man schon wieder angefangen hat, Testikelsaft bei vielen Nervenleiden 
und besonders hypochondrischen Seelenzuständen einzuspritzen, sehr nahe. 

Als erwiesen muss die Annahme gelten, dass die infolge von Schild- 
drüse n k r a n k h e i t entstehenden oder im Körper zurückgehaltenen Toxine 
den Ausbruch einer Geistesstörung bewirken können. Klinisch treten diese Stö- 
rungen , falls die Schilddrüsenkrankheit im embryonalen oder frühinfantilen 
Leben erfolgt, als Cretinismus, falls sie später auftritt, als Myxödem 
in die Erscheinung. In dieses Gebiet gehören ferner die Psychosen bei 
Morbus Basedowii, welche vermutlich toxischer Natur sind. 

Neben diesen Autoi'ntoxicationen im strengen Sinne sind in zweiter 
Linie diejenigen Gifte zu nennen, welche zwar nicht selbst von aussen 
in den Körper gebracht werden, jedoch im Körper als Ab seh ei du ngs- 
produete von Infectionserregern entstehen, die von aussen in den- 
selben hineingerathen sind. Man kann den allgemeinen Satz aussprechen, 
dass bei jeder Infectionskrankheit gelegentlich auf toxischem 
Wege Geistesstörung zustande kommen kann. 

Wir müssen uns hier darauf beschränken, vom praktischen Stand- 
punkt aus den vielen hier in Betracht kommenden Krankheiten eine 
kleinere Zahl herauszugreifen. Ich bemerke jedoch, dass neben den er- 
wähnten Fällen bei Typhus abdominalis, Erysipel, acutem Gelenkrheuma- 
tismus, Abscess, sowie im Puerperium, auch z. B. bei acuter Miliartuber- 
culose, Meningitis cerebrospinalis, Influenza u. a. acute Störungen meist 
vom Charakter der Verwirrtheit vorkommen. 

Wir gliedern also das ganze Gebiet in Psychosen: 

1. infolge von Intoxication mit von aussen in den Körper gebrachten 
Giften; 

2. infolge von Intoxicationen durch im Körper selbst entstehende 
Gifte, und zwar: 

a) Autoi'ntoxicationen im engeren Sinne; 

b) Vergiftung durch Toxine bei Infektionskrankheiten. 

Vom praktischen Gesichtspunkt kann man auch die Dreitheilung : 

1. Intoxicationen, 2. Autoi'ntoxicationen und 3. Infectionen 
wählen. 

Da wir hier nicht alle derartigen Krankheiten mit Beispielen belegen 
können, müssen wir einige allgemein diagnostische Regeln aufstellen. 

Die Diagnose wird in vielen Fällen dadurch erleichtert, dass fast 
immer bei den Intoxicationskrankheiten Erscheinungen von Seiten 
des Nervensystems vorhanden sind, welche eine Betheiligung ver- 
schiedener Partieen des letzteren verrathen. Neben den motorischen 
Reizerscheinungen bei Alkoholismus, den Reflexstörungen bei Urämie und 
Diabetes ist als besonders häufig Entzündung der peripherischen 
Nerven zu erwähnen. Das Vorhandensein von ausgeprägten neuritischen 
Erscheinungen weist fast immer bei bestehender Geisteskrank- 
heit auf den toxischen Ursprung derselben. Dabei bleibt der neuro- 
logischen Untersuchung im einzelnen Fall vorbehalten, ob man infolge 
der Intoxication anatomische Aenderungen oder nur functionelle Störungen 
annehmen will. Es kommen nämlich bei tabischer Paralyse gelegentlich 
lU'initische Erscheinungen z. B. im Ulnarisgebiet vor. Auch kann Blei- 
mtoxicatiOD neben neuritischen Störungen nachweisbare Degeneration im 



230 Intoxicationen. 

Rückenmark bedingen. Erschwert wird die Diagnose zwischen functionellen 
und anatomisch greifbaren Wirkungen einer Intoxication noch dadurch, 
dass durch erstere Rüekeninarkskrankheiten vorgetäuscht werden können. 
Besonders kommt bei dem Fehlen des Kniephänomens und des Pupillen- 
reflexes infolge toxischer Störung bei Alkoholismus, Bleiintoxication, Diabetes 
das Bild der Pseudotabes zustande und bedingt Verwechselungen mit 
organischer Erkrankung des Rückenmarkes. Kann jedoch unter Ausschluss 
von organischen Nervenkrankheiten bei vorhandener Geistesstörung 
das Bestehen von Neuritis bestimmt behauptet werden, so ist fast 
immer die Diagnose auf eine toxische Erkrankung gerecht- 
fertigt. 

1. Intoxicationen. 

Alkoholismus. 

Die acute Alkoholintoxication. Während der eigentliche Irren- 
arzt, abgesehen von den wenigen Kliniken und Stadtasylen, in denen die 
Aufnahmebedingungen so erleichtert sind, dass psychisch Erkrankte sofort 
Aufnahme finden können, relativ selten in die Lage kommt, eine acute 
Alkoholintoxication unter dem Bild schwerer Geistesstörung zu sehen, tritt 
die Entscheidung der Frage, ob es sich in einem Falle um eine alkohohstisch 
bedingte, rasch vorübergehende, oder um länger dauernde Geistesstörung 
handelt, an den praktischen Arzt manchmal in dringender Weise heran. 

Es giebt, abgesehen von dem landläufigen Bilde des Rausches, eine 
ganze Reihe von Wirkungen des Alkohols, welche eine schwerere Geistes- 
krankheit vortäuschen und dadurch dem praktischen Arzte Verlegenheiten 
bereiten können. Zunächst hebe ich aus dem Gebiet der acuten Alkohol- 
intoxication die im Rausche öfter auftretende Tobsucht und zweitens die 
Verwirrtheit hervor. Die Abgrenzung dieser Zustände von ähnlichen bei 
langdauernden Psychosen vorkommenden müssen wir hier hauptsächlich 
im Auge behalten. 

Vorher sind einige Worte über das Zustandekommen dieser Störungen 
durch die Alkoholintoxication zu sagen. Die eine Hauptwirkung des Alkohols 
ist die Erleichterung der motorischen Uebertragungen."" 

Man hat diese aus dem „Wegfall von centralen Hemmungen", 
worunter man hierbei die Abwesenheit der vernünftigen Ueberlegung ver- 
standen hat, zu erklären gesucht. Es ist nun aber besonders von Kraepelin 
der Nachweis geführt worden, dass es sich nicht blos um einen Wegfall 
von Hemmungen, sondern ausserdem um eine directe Steigerung der 
motorischen Uebertragungen handelt. Im Rausche setzen sich also aus 
diesem Grunde alle Vorstellungen leichter in Handlungen um, als im 
normalen Zustande. Dieses ist das social wichtigste Moment der Alkohol- 
intoxication. Man kann im allgemeinen den Satz aufstellen, dass die- 
jenigen Veränderungen des Vorstellungslebens, welche direct mit Erregung 
der motorischen Sphäre, mit äusserlich wahrnehmbaren Handlungen ver- 
knüpft sind, die social schlimmsten sind. Die criminalistischen Folgen, 
welche die Alkoholintoxication durch die Production von impulsiven Gewalt- 



* Kraepelin , Die Beeinflussung einfacher psychischer Vorgänge durch eiuk'e 
Arzneimittel. 



Intoxicationen. 231 

acten hat, hängt davon wesentlich ab. Dieser eine Grundzug der Alkohol- 
wirkung, die Erregung der motorischen Sphäre, kann sich nun bis zu 
schwerster Tobsucht steigern. 

Um diese richtig gegen andere Arten von Tobsucht abzugrenzen, 
müssen wir einen Blick auf die zweite Wirkung des Alkohols, nämlich 
die auf das Sensorium ausgeübte, werfen. 

Auf das erste Stadium der Einwirkung, in welchem sieh schon die 
Erleichterung der motorischen Uebertragungen zeigt, folgt sehr bald eine 
Verlangsamung und Erschwerung in der Auffassung äusserer Ein- 
drücke, mit welcher die Unfähigkeit zu dauernder Anspannung der Auf- 
merksamkeit und genaueren Verfolgung eines schwierigen Gedankenganges 
zusammenhängt. 

Diese Erschwerung der sensorischen Acte im Verlauf der 
Alkoholwirkung kann bis zu starken Bewusstseinstrübungen führen. Diese 
sensorischen Defecte geben der durch Alkohol bedingten Tobsucht ihren 
unterscheidenden Charakter. 

In den meisten Fällen wird sich nun die Thatsache, dass eine 
alkoholistisch bedingte Tobsucht oder Verwirrtheit vorliegt, aus den An- 
gaben der Umgebung eruiren lassen. Es kommen aber doch öfter Fälle vor, 
wo die Anamnese völlig im Stiche lässt, ja sogar, wo anamnestisch von 
den Angehörigen eine Alkoholintoxication hartnäckig geleugnet wird, 
während es sich doch darum handelt. 

Viel leichter zu diagnosticiren als diese Fälle ist das typische 

Delirium tremens potatorum. Auf der Basis des chronischen 
Alkoholismus, welcher die sociale Stellung des damit Behafteten zwar oft 
sehr erschwert und zweifelhaft macht, aber diesen doch nur sehr selten in 
psychiatrische Behandlung bringt, entwickeln sich öfter stärkere Geistes- 
störungen, die meist eine Aufnahme der Betroffenen in eine psychiatrische 
Anstalt nothwendig machen. Die bekannteste davon ist das Delirium 
tremens. Diese Benennung ist eine der wenigen in der Psychiatrie, welche 
den vorhandenen Symptomencomplex einigermaassen richtig ausdrücken. 

Was das Delirium betrifft, das im ersten Bestandtheil der Bezeichnung 
gemeint ist, so hat dasselbe häufig Eigentümlichkeiten, die an sich schon, 
abgesehen von Anamnese und sonstigen Symptomen, die Diagnose dieser 
Erkrankung als einer durch Alkohol bedingten ermöglichen. In den leb- 
haften, phantastischen Sinnestäuschungen, die bei gleichzeitiger Trübung 
des Bewusstseins auftauchen, treten die optischen vor allem hervor, und 
zwar sind es wesentlich die Thi er Visionen, welche das charakteristische 
Gepräge geben. Die Kranken sehen mit hallucinatorischer Deutlichkeit 
Mücken, Käfer, Spinnen, Schmetterlinge, Mäuse, Ratten, Vögel, auch 
grössere Thiere, besonders Katzen, Hunde, Schafe, Ochsen. 

Das äussere Charakteristicum für die praktische Diagnose liegt aber 
nicht in diesem Auftreten gewisser Sinnestäuschungen, welche ja ganz 
subjectiv sein können, oft auch nicht durch AVorte geäussert werden, 
sondern in der Art. wie die Kranken auf diese Thiervisionen reagiren. 
Derselbe Grundzug, der uns auch in dem Rauschzustand und der durch 
Alkohol bedingten Tobsucht begegnet ist, die Erleichterung der motorischen 
Uebertragungen tritt hier in Verbindung mit den Thiervisionen in den 
Vordergrund. Diese alkoholistischen Hallucinanten starren nicht ihre Phan- 



232 Intoxicationen. 

tasinen stumm und bewegungslos an , sondern knüpfen an diese fortwährende 
Bewegungen des Haschens, Greifens, Schiagens, Drohens, Wischens. Dabei 
ist sehr bemerkenswert!] , dass diese Phantasmen gewissermaassen in den 
Zusammenhang der wirklich gesehenen Objecte hineinlocalisirt werden. 
Die Mäuse springen über die Bettdecke und werden durch heftiges 
Schlagen oder Wälzen des Körpers verscheucht. Die Schmetterlinge fliegen 
und werden zu haschen gesucht. Der Hund erscheint nicht als Phantasma 
in der Luft, sondern er springt an dem Bette des Kranken empor, der 
ihn liebkost oder schilt, oder ihn prügelt. Die Art, wie manche von diesen 
Kranken am Boden knieen und rasch nach vorn rutschen, indem sie fort- 
während nach dem imaginären Vogel oder anderen Thieren greifen, hat 
etwas so Merkwürdiges, dass es wohl kaum bei einem anderen Krankheits- 
bild vorkommt. Vielleicht steht diese motorische Erregung in irgend welchem 
Zusammenhange mit der Thatsache, dass diese visionären Thiere meist 
in Bewegung sind, selten sitzen, stehen, liegen. 

Neben den Thiervisionen kommen noch andere Hallucinationen im 
Delirium tremens vor, welche ebenfalls in charakteristischer Weise meist 
bewegt gedacht werden. Es fliegen Fäden in der Luft herum, welche die 
Kranken herabholen wollen, oder sie sehen Wände, die sich bewegen, 
auseinandertheilen, und langen Zügen von Gestalten, Zwergen, Kunst- 
reitern, phantastisch aufgeputzten Gespenstern Platz machen. 

Sehr häufig beobachtet man auch, dass die Kranken sich in einer 
ihnen vertrauten Situation: im Amte, im Laden, im Wirthshaus, an einer 
Casse glauben und nun mit fieberhafter Thätigkeit ihre gewohnten Hand- 
lungen vollziehen. Dabei wird dieses Phantasiebild mit den umgebenden 
Objecten zu einer Einheit verschmolzen. Der Besitzer einer Colonialhandlung 
z. B. zählt im Delirium das Geld der Ladenkasse, greift dabei fortwährend 
suchend auf den Kissen des Bettes herum, schimpft, dass zu wenig Geld 
da sei. zählt dann die imaginären Geldstücke auf die Bettdecke hin, meint 
plötzlich, dass jemand aus der Umgebung, z. B. der dabei stehende 
Wärter, das Geld nimmt, fängt an gegen diesen loszuschlagen, ruft mehr- 
fach seine vermeintlich im Nebenzimmer anwesende Frau, dann fängt er 
an, an einem Regal in die Höhe zu steigen, um Waaren zu holen, wobei 
er im Bett aufspringt, beginnt auszupacken , nimmt dann einen Theil der 
Waaren (in Wirklichkeit seine Bettdecke), packt sie hastig zusammen und 
springt heraus, um die Sachen ins Nebenzimmer zu tragen. — 

Auch akustische Hallucinationen kommen im Verlauf dieses Deliriums 
häufig vor, aber meist im Zusammenhang mit der Aufeinanderfolge von 
optischen Vorstellungen: die gesehenen Kanarienvögel singen, die Hunde 
bellen, die Menschen sprechen, was ebenfalls den Kranken häufig wieder 
zu motorischen Reactionen bringt. 

Das Wesentliche für die Diagnose ist die Coi'ncidenz dieses Deliriums 
mit Tremor und Albuminurie. Der Ausbruch erfolgt meist, wenn bei 
chronischem Alkoholismus erschöpfende Momente, besonders schlechte 
Nahrungsaufnahme hinzutreten, was infolge von Krankheiten und Ver- 
letzungen oft der Fall ist. 

Die Prognose des alkoholistischen Deliriums ist gut, vorausgesetzt, 
dass körperliche Complicationen, vor allem schwerere Nierenkrankheiten 
ausbleiben. Allerdings ist die Gefahr eines Recidivs bei erneutem Miss- 
brauch von Alkohol gegeben und im Auge zu behalten. 



Intnxicationen. 233 

Ich gebe nun zunächst ein Beispiel von einem typischen Delirium 
tremens, und zwar mit der Aufeinanderfolge von Krankenbeobachtung und 
späterer Anamnese, wie sie bei solchen acut ausbrechenden Krankheitsfällen 
die Regel ist. 

R. 8. aus M. Aufgenommen: 26. Mai 1890. Diagnose: Delirium tremens. 
Alter: Geboren 29. August 1857, Stand: Wirth. Entlassen: 7. Juni 1890 nach 
Hause. 

Patient wurde gestern nachmittags inhaftirt, da er sich zu einem Straf- 
antritte nicht gestellt hatte. Er war wegen Nahrungsmittelfälschung zu 13 Tagen 
Gefängniss verurtheilt worden. Sogleich nach seinem Eintreffen in der Frohnfeste 
begann er irre zu reden, glaubte, er sei zu Hause, wurde dann im Laufe der 
Nacht sehr unruhig, lärmte und klopfte an die Thür, hatte Thiervisionen (sah 
Katzen und Hunde), schrie, der Teufel sei bei ihm im Zimmer. — Anamnese 
fehlt im übrigen ganz. 

Status: Kräftiger Mann ohne Organerkrankungen. Gesicht congestionirt. 
Conjunctivitis. Hochgradiger Tremor der Hände und des ganzen Körpers. 
Sehr aufgeregt und unruhig. Verkennt seine Umgebung. Glaubt er sei zu Hause. 
Will beständig an seine Arbeit. 

Hat die verschiedensten Gehörstäuschungen. Sieht Hunde und Katzen, 
Schwaben, Krebse, Fische, Fliegen, Mücken, seine Frau und Bekannte. Urin 
stark eiweisshaltig. 

28. Mai. In beständiger Unruhe und völliger Verwirrtheit. Hat weniger 
Thiervisionen, behauptet aber, es seien vier Leichen im Zimmer. 

29. Mai. Beruhigte sich im Laufe des gestrigen Tages, konnte abends zu 
Bett gebracht werden, schlief während der Nacht. Heute noch in benommenem 
Zustande, hat nur unklare Vorstellungen von den Ereignissen der letzten Tage. 
Zeitweise sind noch Gehörstäuschungen zu constatiren. Der Eiweissgehalt des Urins 
ist unverändert. 

30. Mai. Ruhig, frei von Sinnestäuschungen. Schläft viel, Tremor bedeutend 
geringer. Im Urin viel weniger Eiweiss. 

31. Mai. Fortschreitende Besserung. Patient isst und schläft regelmässig. 
Urin enthält nur noch eine Spur Eiweiss. 

2. Juni. Patient klagt über Schwächegefühl und Kopfschmerzen. Ist psychisch 
normal. Urin seit gestern eiweissfrei. Tremor verschwunden. 

5. Juni. Völliges Wohlbefinden. Appetit und Schlaf normal. Urin enthält 
wieder Eiweiss. (Patient hat gestern zum erstenmale im Weinberge gearbeitet.) 

7. Juni. Eiweissgehalt des Urins noch vorhanden, doch bedeutend geringer 
als in den letzten zwei Tagen. Patient wird nach Hause entlassen. 

Wenn man nun bei der Analyse dieses Falles zunächst alle klinischen 
„Krankheitsformen 6 ausser Acht lässt und rein inductiv vom Thatbestand 
ausgehend zu einem Verständnis der Krankheit kommen will, so würde 
man sagen: Es handelt sich um eine acut ausbrechende Geistesstörung. 
an der drei Züge hervortreten: 1. Die Verwirrtheit, 2. die massenhaften 
Sinnestäuschungen, besonders im optischen Gebiet, speciell Thiervisionen. 
3. die starke motorische Unruhe, 4. der Tremor der Hände und das 
Schlottern des ganzen Körpers, 5. das Vorhandensein von Eiweiss im Urin, 
6. die Dauer der Krankheit betrug 3 1 /-, Tage, 7. nach dem Abblassen der 
Geistesstörung stellte sich ein auffallend langer Schlaf ein. 

Halten wir zunächst die Thatsache im Auge, dass es sich hier um 
ein gleichzeitiges Vorhandensein von acut entstandener Geistesstörung mit 
Albuminurie handelt Eine derartige Combination kann noch im Verlauf 
einer anderen Krankheit auftreten, nämlich im Verlauf chronischer 
Nephritis, welche Urämie bewirken kann. Bei solchen urämischen Anfällen 



2o4 Intoxicationen. 

kann nun wie beim Delirium tremens eine schwere Bewusstseinstrübung 
auftreten, auch motorische Erregungen können dabei vorhanden sein. Aus 
dem Urin wird sich ebenfalls die differentielle Diagnose nicht stellen 
lassen, weil in beiden Fällen Eiweiss ohne jedes andere Zeichen einer 
localen Erkrankung der Niere (Cylinder etc.) vorhanden sein kann. Auch 
können die urämischen Anfälle an Zeitdauer sich nicht von einem Delirium 
tremens unterscheiden. Die Momente, welche also hier die Differential- 
diagnose zu Gunsten des Delirium tremens entscheiden, sind 1. der 
charakteristische Tremor, 2. das Auftreten von Thiervisionen. 

In der wiedergegebenen Krankengeschichte ist nun ein Zug noch 
besonders hervorzuheben, weil er uns das Verständnis zu anderen Formen 
von acuter Geistesstörung nach Alkoholmissbrauch bahnt, nämlich das 
Weiterbestehen von Gehörstäuschungen nach Aufhören der Thier- 
visionen am 29. Mai, also am 4. Tage der Geistesstörung. Dieses Factum 
eröffnet das Verständnis für jene Formen von acuter Geistesstörung nach 
Alkoholmissbrauch, bei denen die Thiervisionen und überhaupt die Hallu- 
cinationen in der optischen Sphäre mehr zurücktreten und dafür die 
Worthallucinationen ganz das Bild beherrschen, während die übrigen 
Bestandtheile des Syndroms: Verwirrtheit, motorische Erregung, Tremor 
und vorübergehender Eiweissgehalt wie auch in den typischen Fällen von 
Delirium tremens vorhanden sind. Ja es kann auch noch eines oder das 
andere dieser Symptome fehlen, ohne dass die alkoholistische Ursache der 
Geistesstörung bestritten werden könnte. 

Es kommen also auch Fälle von Delirium vor, in denen von diesem 
Symptomencomplex nur zwei oder drei Elemente vorhanden sind und doch 
die Diagnose auf Delirium tremens gestellt werden muss. 

Ich gebe nun zunächst einen Fall, in welchem das eigentlich Charak- 
teristische des Deliriums, die Thiervisionen, völlig fehlten, und doch die 
Diagnose auf Delirium potatorum aus drei anderen der oben genannten 
Symptome gestellt werden konnte. 

R. L. aus Russland. Alter: 40 Jahre (geboren 1852). Stand: Handelsmann, 
zur Zeit Untersuchungsgefangener. Aufgenommen: 28. August 1892. Diagnose: 
Delirium tremens. Entlassen: 5. September 1892. 

Vom Landgericht, wo R. sich wegen Diebstahls in Untersuchungshaft befin- 
det, eingeliefert, R. hat mit einer auffallenden Frechheit einen Diebstald aus- 
geführt, indem er am hellen Tage in einem Gasthause in ein Zimmer drang und 
dort aus einem Spind Kleider nahm. Er hat gleich beim Eintritt ins Gefängnis 
stark gezittert und einen verwirrten Eindruck gemacht. Starker Tremor der Hände. 
Kein Fuselgeruch aus dem Munde. Hallucinirt massenhaft, wesentlich in der 
sprachlichen Sphäre, weniger in der optischen. Thiervisionen fehlen völlig. Ist von 
einer ängstlichen Stimmung beherrscht, schlottert manchmal an allen Gliedern, 
offenbar unter dem Eindruck von ängstlichen Vorstellungen. Er sieht oft Männer, 
die ihm drohen, hurt sie russisch schimpfen. Während dieses schwer gestörten 
Zustandes giebt er an, dass er den Diebstahl gethan habe, als ihm eine Stimme 
russisch gesagt habe: ..Geh' hinauf, hol' den Rock." 

29. August. Immer noch ängstlich verwirrt. Hört viel schimpfende Stimmen, 
bittet, man solle ihn beschützen. Er wolle nicht mehr ins Gefängnis. 

Bis jetzt lag also die diagnostische Frage folgendermaassen: Es handelt 
sich um eine acute Geistesstörung, die mit Verwirrtheit und massenhaften 
Worthallucinationen mit beängstigendem Inhalt aufgetreten ist. Da es sich 
um einen Crimiualfall handelt, so ist in praxi zunächst die Frage zu stellen, 



Intoxicationen. 235 

ob sich ein solcher Zustand simuliren lässt. Der erfahrene Irrenarzt wird 
diese Annahme meist schon auf Grund seiner intuitiven Erfahrung aus- 
schalten können, aber es ist sehr schwierig, für den nicht fachmännisch 
Gebildeten psychologische Regeln zur Aufdeckung der Simulation in solchen 
Fallen festzustellen. Deshalb thut der praktische Arzt besser, sich einfach 
an das objectiv Sichtbare, in diesem Falle an den Tremor der Hände, 
welcher in seiner Eigenthümlichkeit nicht simulirt werden kann, zu halten. 

In der That steht der Tremor hier im Vordergrund des diagnostischen 
Interesses. Obgleich in diesem Falle Thiervisionen und die motorische 
Erregung völlig fehlten, obgleich ferner noch kein Eiweiss im Urin auf- 
getreten war, wurde diese hallucinatorische Verwirrtheit mit Tremor der 
Hände als Delirium alcoholicum aufgefasst, eine Diagnose, die von dem 
weiteren Verlaufe bestätigt wurde. 

2. September. Gehörshallucinationeu, weniger Gesichtstäuschungen. Tremor 
geringer. Urin enthielt gestern Eiweiss. 

4. September. Untersuchung wurde vom Amtsgericht niedergeschlagen. 

Nach Heilung des Deliriums am 5. September entlassen. 

Dieser Fall, in welchem die Thiervisionen und die motorische Unruhe 
ganz zurückgetreten sind, und nur Verwirrtheit mit massenhaften Sinnes- 
täuschungen das Bild beherrschen, bildet theoretisch den Uebergaug zu 
denjenigen Formen, bei welchen Worthallucinationen mit Wannbildung bei 
geringer Verwirrtheit im Vordergrund stehen, also zu dem hallucina- 
torischen Wahnsinn auf alkoholistischer Grundlage. Um den Uebergang 
zu dieser Form alkoholistischer Geistesstörung noch schärfer hervortreten 
zu lassen, will ich noch einen Fall analysiren, in welchem neben der Ver- 
wirrtheit und den Hallucinationen das Moment der Wahnbildung auf Grund 
der Hallucinationen schon deutlicher wird. 

F. A. Heimat: Würzburg. Aufgenommen: 9. Octoher 1892. Diagnose : Alko- 
holistische Geistesstörung. Alter: Geboren den 22. August 1868. Stand: Producten- 
händler. Entlassen 18. November 1892. 

Auf Polizeiantrag eingeliefert. Seit zwei Tagen starke Aufregung. Patient 
lief nachts mit einem Lichte im Hause herum: wollte sich gegen Schüsse schützen, 
welche auf seine Wohnung abgegeben würden; sprach dabei auf „alle Leute, die 
er sah" ein, hat den Ofen und Küchenherd eingerissen. 

9. Octoher. Delirirt lebhaft von Bekannten, Soldaten, Gerichtspersonen. Er 
spricht auf sie ein, vertheidigt sich gegen sie, will allerhand Geschäfte vornehmen 
und drängt oft nach der Thüre. Zittert am ganzen Körper. Besonders Tremor 
der Hände. 

10. October. Nachts steigert sich das Delirium. Er springt fortwährend 
aus dem Bett; seine Glieder schlottern förmlich. Er lebt in seinem Laden, comnian- 
dirt Personen, zahlt Geld. Wenn er festgehalten wird, glaubt er, beraubt zu wer- 
den. Starker Schweiss. 

11. October. Der Urin von vergangener Nacht sehr stark eiweiss- 
haltig. Beständiges, wenn auch weniger heftiges Delirium. Der Nachmittagsurin 
zeigt starke Trübung von Eiweiss. In den beiden untersuchten Urinportionen fehlen 
die diagnostischen Merkmale einer acuten Nephritis parenehymatosa, sowohl die 
Epithelialcylinder als die Blutkörperchen. 

12. October. Beginnt zu schlafen. Fühlt sich krank. Zittert noch stark und 
hat auch noch vielgestaltige abwechselnde Delirien. Nachts massige Steigerung 
derselben. 

13. October. Der Grad des Deliriums und der Grad der Eiweissausscheidung 
gehen auffallend parallel. Der Urin von vergangener Nacht hat wieder Eiweiss; 



236 Iutoxicationen. 

Klippe des Reagenzglases voll. Der Urin von Vormittag 10 Uhr zeigt eine starke 
Trübung, der vom Nachmittage schwächere Trübung. Am Vormittag bringt A. noch 
wirkliche, allmählich zum Bewusstsein kommende Eindrücke und deliriöse Vor- 
stellungen durcheinander. Am Nachmittag ist er völlig orientirt und besonnen: 
behauptet aber steif und fest die Wirklichkeit vergangener Hallucina- 
tionen und bringt eine Wunde am Knie in ursächlichen Zusammen- 
hang mit den Schüssen, welche auf sein Haus von Soldaten abgegeben 
worden seien. Er lässt sich nicht davon abbringen, dass er bei diesem Angriff 
einen Streifschuss am Knie erhalten habe. Den Belehrungen gegenüber, dass dies 
Einbildungen gewesen seien, zeigt er die Ueberlegenheit dessen, der zu klug ist, 
um etwas Wirkliches sich ausreden zu lassen. 

14. October. Bei klarem Bewusstsein. Urin zeigt noch schwache Trübung 
von Eiweiss. 

15. October. Trübung von Eiweiss sehr schwach. 

16. October. Urin eiweissfrei. 

17. October. Ueber den Hergang bei dem Angriff auf seine Wohnung 
befragt, erzählt er immer noch von seinen Hallucinationen als von ver- 
gangenen Wirklichkeiten, wird dann aber schwankend und hält nur 
fest, dass in der letzten Zeit mehreremale Männer in den Laden gekommen seien 
und auf ihn geschossen haben. „Ich habe ja den Kugelsack und den Revolver 
gesehen." 

20. October. Glaubt immer noch theilweise an die Realität seiner früheren 
Hallucinationen. Spricht davon, dass er noch Schnitte am Handgelenk habe, die 
ihm von seinen Verfolgern beigebracht worden seien. Thatsächlich hat er durch- 
aus keine Spuren davon, behauptet aber fest, an der rechten Hand seien deren m 
sechs und an der linken sieben gewesen. Er sei auf dem Wege nach W. auf- 
gehalten worden, und man habe mit dem Federmesser rasch über seine Hand- 
gelenke geschnitten. 

1. November. Urin seither immer eiweissfrei. Psychisch normal. 

18. November. War die ganze Zeit her normal. Sieht jetzt auch deutlich 
ein, dass alle seine Hallucinationen nur krankhafter Natur waren. 

Geheilt entlassen. 

Das Charakteristische des Falles liegt von Anfang an in dem acuten, 
durch Hallucinationen genährten Verfolgungswahn. Das Moment, welches 
den Uebergang zu dem hallucinatorischen Wahnsinn auf alkoholisti- 
scher Grundlage bildet, ist das Festhalten der durch Hallucinationen 
entstandenen Wahnideen nach Verschwinden der Verwirrtheit. Noch am 17., 
nachdem er in der Nacht vom 12. zum 13. die letzten deliranten Hallu- 
cinationen gehabt hatte, hält er die Wahnideen fest. Da zu dieser Zeit 
auch der Tremor und die Albuminurie fast verschwunden waren, so hatte 
dieser entschieden dem ganzen Verlauf nach zum Delirium alcoholicum zu 
rechnende Fall eine kurze Periode, in der bei dem augenblicklichen 
Befund wegen des Mangels aller Anamnese die Differentialdiagnose mit 
Paranoia hätte in Frage kommen können. 

Jedenfalls wäre aber dann bald bei dem Ausfragen des schon wieder 
besonnenen Mannes die Thatsache zutage gekommen, dass er nur ganz 
dunkle Erinnerungen an die vorangegangenen Tage hatte. Hieraus hätte 
man schliessen können, dass es sich nicht um eine chronische Paranoia, 
sondern um einen paranoiaähnlichen Zustand im Verlauf, beziehungsweise 
beim Abklingen einer acuten Psychose gehandelt hätte. 

Wir stellen also die Thatsache in den Vordergrund, dass bei dieser 
im Verlauf des chronischen Alkoholismus auftretenden Psychose Wort- 
hallucinationen und Wahnbildung , letztere auch nach Aufhören der als 



Intoxicationen. 237 

Verwirrtheit bezeichneten Bewusstseinstrübung im Vordergrund ge- 
standen haben. 

Wenn wir nun von der Verwirrtheit ganz abstrahiren, so eröffnet 
uns dieser Fall den Zugang zum Verständnis des acuten hallu dila- 
torischen Wahnsinns auf alkoholistischer Grundlage. 

Diese allerdings seltene Form acuter Geistesstörung auf Grund von 
chronischem Alkoholismus ist praktisch sehr wichtig, weil hierbei leicht 
grosse Fehler in Bezug auf die Prognose und Zeitdauer der Erkrankung 
vorkommen können, wenn die alkoholistische Basis verkannt wird. 

Symptomatisch ist diese Krankheitsform meist nur dann von dem 
nicht durch Alkoholvergiftung bedingten hallucinatorischen Wahnsinn zu 
unterscheiden, wenn das gleichzeitige Vorhandensein eines charakteristischen 
Tremors auf die alkoholistische. Grundlage hindeutet. 

In den meisten Fällen muss die Anamnese den Ausschlag geben. 
Praktisch lautet die Regel so: 

Wenn sich in der Anamnese eines acut an hallucinato- 
rischem Wahnsinn Erkrankten sicher Alkoholmissbrauch nach- 
weisen lässt, so ist die Prognose viel günstiger zu stellen, und 
die Erkrankung gewissermaassen als Aequivalent eines Delirium 
tremens aufzufassen. 

Die Thatsache, dass ein Delirium tremens unter der Form eines 
acuten hallucinatorischen Wahnsinns auftreten kann, welches sich durch 
seine Begleiterscheinungen: Tremor und Albuminurie als alkoholistische 
Geistesstörung erweist, wirft besonders im Hinblick auf manche Fälle von 
,,Gefängnispsychose'' ein Licht. In solchen Fällen muss die rein sympto- 
matische Diagnose : „Acuter hallucinatorischer Wahnsinn" entschieden durch 
die Diagnose : „Alkoholistische Geistesstörung" 1 ersetzt werden. Allerdings 
gilt diese Betrachtung erklärlicher Weise nur für acute Psychosen, welche 
im Untersuchungsgefängnis ausbrechen, während die bei Straf- 
gefangenen auftretenden Wahnbildungen meist auf paranoischen, manch- 
mal auf epileptischen Erkrankungen beruhen. 

Aus den mannigfaltigen Folgen des chronischen Alkoholismus 
sind besonders drei praktisch wichtig: 

1. Die allmähliche Abnahme der intellectuellen Kräfte. 

2. Der chronische Eifersuchtswahn. 

3. Das Auftreten von epileptischen Zuständen. 

Diese einzelnen Folgen können isolirt oder auch in mannigfacher 
Verbindung zur Erscheinung kommen. 

Da nun Alkoholmissbrauch auch im Verlauf von anderen Geistes- 
störungen auftreten kann, welche in ihren Symptomen grosse Aehnlichkeit 
mit chronischem Alkoholismus in den genannten drei Punkten haben, so 
muss bei der Diagnose einer alkoholistischen Geistesstörung vor allem 
erwogen werden, ob der Alkoholmissbrauch nicht blos Theilerscheinung 
einer anderen Geisteskrankheit ist. 

Dabei kommen in erster Linie Verwechselungen mit Schwachsinn 
vor, mag dieser nun paralytischer oder functioneller Art sein. Vor allem 
ist diese Betrachtung in Bezug auf das Verhältnis von Alkoholismus und 
progressiver Paralyse anzuwenden. Ein Theil der sogenannten Alkohol- 
paralysen durch Alkohol sind in Wirklichkeit einfache progressive Pa- 



238 Intoxicationen. 

ralysen, in deren Verlauf die Kranken Alkoholisten geworden sind. Des- 
halb ist auf den Ausschluss einer progressiven Paralyse bei der Diagnose 
des chronischen Alkoholismus sehr zu achten. Die Herabsetzung der intel- 
lectuellen Fähigkeiten, die sich sowohl im Verlauf des chronischen Alkoholis- 
mus, als auch im Beginn der progressiven Paralyse findet, giebt, mit Alkohol- 
missbrauch verbunden, am meisten Anlass zu diagnostischen Irrthümern. 

Als Musterbeispiel für das Verhältnis von Alkoholismus und pro- 
gressiver Paralyse gebe ich folgende Krankengeschichte: 

Th. V., aufgenommen 24. August 1891 im Alter von 41 Jahren, Taglöhners- 
witwe. Kommt aus einer anderen Irrenanstalt mit der Diagnose Delir. potat. Aus 
der mitgesandten Krankengeschichte ist zu entnehmen, dass V. „nach Angabe des 
Polizeidieners eine liederliche, schamlose, dem Trünke ergebene Person sei". Es 
ergiebt sich, dass die Frau früher durchaus keine Alkoholistin gewesen ist, sondern 
erst seit circa 6 Monaten sich hochgradig dem Trünke ergehen und ihr früher 
fleissig betriebenes Geschäft vernachlässigt hat. Ebenso ist ihre Schamlosigkeit 
im Laufe dieser Zeit hervorgetreten. Ferner hat sie auch zu stehlen angefangen, 
ohne sich vor dem Erwischen in Acht zu nehmen. Manchmal ist sie nachts in 
die Kirche gelaufen oder hat in ihrer Wohnung in unvorsichtiger Weise Feuer 
angeschürt. 

Im ärztlichen Zeugnis heisst es: „Zur Entwöhnung von Alkohol 
wäre ihre Aufnahme in eine Anstalt höchst wünschenswerth." 

Die Möglichkeit einer Paralyse ist weder in dem ärztlichen Zeugnis, 
noch in der Anstaltskrankengeschichte erörtert. 

Nichtsdestoweniger muss gesagt werden, dass hier die hochgradigen 
Intelligenzstörungen und sittlichen Defecte nach einem Alkoholmissbrauch 
von wenigen Monaten hätten Bedenken an der blossen Diagnose auf Al- 
koholismus erwecken müssen. 

Bei der Aufnahme in die psychiatrische Klinik zeigt sie folgenden 
Befund : 

Patellarreflexe beiderseits völlig aufgehoben. Pupillen: linke etwas weiter 
als rechte, linke nicht rund, beide reflectorisch starr. Psychisch völlig apathisch. 
Die Diagnose wird mit Bestimmtheit auf progressive Paralyse gestellt, was durch 
den weiteren Verlauf bestätigt wurde. 

Hier ist in der That der Alkoholmissbrauch, welcher eine Thcil- 
erscheimmg der paralytischen Charakterveränderung war, als das Wesent- 
liche und Ursächliche der Geistesstörung aufgefasst worden. 

Daraus folgt, dass man nie eine Diagnose auf Alkoholismus stellen 
soll, ohne den Kranken sorgfältig auf progressive Paralyse, beziehungsweise 
Tabes untersucht zu haben. 

Ferner kommt es manchmal zu Verwechslungen zwischen einfachem, 
nicht paralytischem Schwachsinn mit daraus entsprungenem Alkoholmiss- 
brauch einerseits und chronischem Alkoholismus mit daraus resultirendem 
Schwachsinn andererseits. 

J. R., aufgenommen 31. October 1891 im Alter von 34 Jahren, Bauers- 
knecht. Nach Angabe der Angehörigen durch dauernden Alkoholgenuss „schwach 
im Kopfe 1- geworden. 

In Wirklichkeit stellt sich heraus, dass R. im Alter von 20 Jahren zum 
erstenmale geistig erkrankt ist. Er war vom 24. December 1870 bis 15. April 
1*77 in der Irrenabtheilung des Julius-Spitales, soll dann bis 18. Februar 1879 
ganz normal zu Hause gewesen sein, ist jedenfalls seit März 1879 völlig dement 



Intoxicationen. 239 

gewesen. In den letzten Monaten hat der schwachsinnige Kranke, welcher bei 
seinem Schwager in einer Gastwirthschaft etwas half, viel getrunken und hat 
starke Aufregungszustände bekommen. Diese verschwanden in der Anstalt 
unter Alkoholentziehung sofort, während das alte Bild des dauernden Schwach- 
sinns wieder klar hervortrat. 

Hier war also ebenso wie in dem oben behandelten Falle der Alko- 
holismus nur ein Symptom einer bestimmten Grundkrankheit. 

Die Diagnose Alkoholismus wäre in diesem Falle ebenso verkehrt 
gewesen, als wenn man bei einem Menschen, der eine Pleuritis hat, 
..Brustschmerzen" diagnosticiren wollte. 

Die Aufgabe der psychiatrischen Diagnostik läuft ebenso wie in den 
arideren Disciplinen der praktischen Median darauf hinaus, hinter den 
Symptomen die zugrunde liegenden Krankheiten zu ermitteln. 

Neben den später ausbrechenden Formen von Schwachsinn mit 
symptomatischem Alkoholismus ist zu beachten, dass es sich bei den 
chronischen Alkoholisten in vielen Fällen um angeborenen Schwach- 
sinn handelt. Besonders sind die leichteren Grade dieses Zustandes 
mit dem Charakter der Willensschwäche bemerkenswerth. Verfallen 
so beanlagte Personen in Alkoholismus, so ist die Prognose eine ausser- 
ordentlich ungünstige, weil diese Patienten auch nach längerer Abstinenz 
in der Anstalt infolge der dauernd vorhandenen Charakterschwäche bei 
erster Gelegenheit rückfällig werden. 

An zweiter Stelle haben wir als manchmal zu beobachtende Folge 
des chronischen Alkoholismus den Eifersuchtswahn genannt. Da im 
übrigen dabei jedes andere Symptom des chronischen Alkoholismus, wie 
Tremor oder früheres Delirium tremens, fehlen kann, so kommt hier 
manchmal die Differentiakliagnose zwischen Paranoia und alkoholistisch 
bedingtem Eifersuchtswahn in Betracht. Wenn nun zu einem reinen, 
die Paranoia constituirenden Eifersuchtswahn, wie es leicht vorkommt. 
Alkoholmissbrauch hinzutritt, so ist die Differentialdiagnose kaum zu 
stellen. Auch praktisch ist hier eigentlich kein Unterschied mehr zu machen, 
denn für den durch chronischen Alkoholismus entstehenden Eifersuehts- 
wahn gilt keineswegs der Satz : sublata causa cessat effectus. Für diese 
Fälle von ganz isolirtem Eifersuchtswahn bei im übrigen normaler 
Intelligenz ist übrigens der grösste Skepticismus vor der Declarirung einer 
Geistesstörung sehr nothwendig, da in manchen Fällen der sogenannte 
Eifcisuchtswahn nur zu sehr begründet ist. Man stelle also eine solche 
Diagnose nie ohne die sorgfältigste Erwägung der Aussagen der Familien- 
mitglieder in Bezug auf Glaubhaftigkeit. Man frage, wenn es geht, ausser 
den Ehegatten noch andere Angehörige beider Parteien aus und lasse 
diese Aussagen schriftlich festlegen, um der Diagnose des Eifersuchtswahns, 
die beim Ausfragen der Patienten oft durchaus nicht eindeutig wird, auch 
die nothwendige rechtliche Sicherung geben zu können. 

Erschwert wird die Sache oft dadurch, dass die Patienten selbst 
ihren Wahn vollständig dissimuliren. die grösste Freundschaft gegen die 
Angehörigen heucheln und sofort nach der Entlassung wieder in der 
fürchterlichsten Weise die Ehegatten mit Eifersucht zu plagen beginnen. 
— Als Beispiel gebe ich folgenden Fall, welcher kaum die Möglichkeit 
bietet, die Differentialdiagnose zwischen Paranoia mit accidentellem Alkohol- 
missbrauch und Alkoholismus mit folgendem Eifersuchtswahn zu stellen. 



24:0 Intoxicationen. 

0. F. aus A.. geb. 7. October 1841, Schneider, verh., kath. Aufgenommen 
am 11. Mai 1892, entlassen am 28. Juni 1892 nach Hause. Diagnose: Paranoia. 

Ueber Heredität nichts zu ermitteln. Seit langen Jahren viel getrunken. 
Verfolgt seine Frau mit Eifersucht, hat zwei Kinder mit 12 und 8 Jahren, welche 
er nicht für die Seinigen hält, obgleich er sie andererseits sehr lieb hat. Die 
38jährige Frau ist wieder schwanger. Seitdem treten seine Eifersuchtsideen wieder 
sehr hervor. Manchmal sehr erregt, im allgemeinen ruhig. Ungleiche Facialisinner- 
vation, als angeborene Anomalie aufzufassen. 

Kein Tremor, überhaupt kein alkoholistisches Symptom, wenn man nicht seinen 
Eifersuchtswahn als solches betrachten will. 

28. Juni 1892. Versuchsweise nach Hause entlassen. Hat immer sorgfältiger 
Ueberwachung bedurft, da er leicht in heftigen Zorn auf Grund seines eonserment 
festgehaltenen Wahnes geräth, dass seine Frau eine Ehebrecherin sei, die Kinder 
nicht von ihm seien und dass er widerrechtlich eingesperrt werde. 

Gemildert wird das Bedenkliche seines Zustandes nur dadurch, dass er dabei 
doch schon ziemlich läppisch und schwachsinnig ohne Energie ist. 

Es ist an dritter Stelle darauf hingewiesen worden, dass im Verlauf 
des chronischen Alkoholismus manchmal epileptische Anfälle auftreten. 
Ferner kann bei Epileptischen sich Alkoholmissbrauch einstellen, so dass 
manchmal die Differentialdiagnose zwischen Alkoholismus mit Alkohol- 
epilepsie einerseits und Epilepsie mit Alkoholmissbrauch andererseits in 
Frage kommen kann. Da sich nun ferner sowohl auf Grund der Epilepsie 
als auf Grund des chronischen Alkoholismus acute Geistesstörungen ent- 
wickeln können, welche sich beide durch einen sehr raschen Verlauf aus- 
zeichnen, so können sehr zweifelhafte Krankheitsbilder entstehen, deren 
richtige Analyse jedoch praktisch sehr grosse Bedeutung haben kann. Als 
Musterbeispiel hierfür wollen wir folgenden Fall anführen. 

V. S. aus W., geb. 6. December 1839, Taglöhner. Aufgenommen am 19. Februar 
1892, entlassen am 18. März 1892. Diagnose: Epilepsie. 

Wird von der Polizei in die Klinik gebracht, weil er in seiner Wohnung 
und im Wirthshaus getobt hat und im Hemd auf die Strasse gelaufen ist. Das 
kurze bezirksärztliche Zeugniss lautet auf Alkoholismus. 

Bei der Aufnahme massig verwirrt und stark aufgeregt. Sehr zornmüthig, 
hat Neigung gleich zuzuschlagen. Zeigt morphologisch mehrere Abnormitäten. 

Hat ganz exorbitante Plattfüsse, auffallend abstehende Ohren. Das linke 
Auge ist vollkommen phthisisch, anscheinend nach einer alten Verletzung. Der 
Kopf ist bedeckt mit einer selten grossen Menge von Narben. An der Zunge 
sind keine Narben zu entdecken. Pupillen zeigen normale Reaction. Kniephäno- 
mene normal. 

Steht und geht taumelnd, wie ein Betrunkener. Kein Schnapsgeruch. Keine 
Spur von Tremor. Urin am Tage der Aufnahme normal. 

20. Februar 1892. Schwer verwirrt. Will beständig aus dem Bett springen. 
Sieht Vögel. Ratten, Mäuse, greift darnach. Balgt sich im Bett mit einer imaginären 
Katze hemm, gegen die er Verwünschungen ausstösst. Keine Spur von Tremor. 

Bis jetzt stand also die Sache in diagnostischer Beziehung folgender- 
maassen: Die paralytische Natur der Erregung war bei dem normalen Ver- 
halten von Pupillen- und Kniephänomenen zwar nicht ausgeschlossen, aber 
nicht in erster Linie anzunehmen. 

Von dem Syndrom des Dilirium tremens waren motorische Erregung, 
Verwirrtheit und Thiervisionen vorhanden, es fehlte der charakteristische 
Tremor, nicht ganz zum Delirium passend war das auffallende Taumeln. 
Die enorme Menge von Narben kann in praxi oft einen Fingerzeig auf 
Epilepsie geben. 



Intoxicationen. 241 

21. Februar. Weniger verwirrt, sehr ungeberdig, zornmüthig, ohne eigentlich 
mehr tobsüchtig zu sein. Thiervisionen sind verschwunden. Tremor fehlt andauernd. 

22. Februar. Heute enthält der Urin, der bei der Aufnahme eiweissfrei 
gewesen und bis heute wegen der Erregung des Patienten nicht zu bekommen 
war, viel Ei weiss. Kein Tremor. Immer noch Thiervisionen; des Tages keine 
starke motorische Unruhe mehr, nur ein ganz unverträgliches, gewaltthätiges 
Wesen; abends wieder sehr erregt, schlägt oft nach Katzen, welche in seinem 
Bett sitzen sollen. Stösst mit den Füssen gegen schwarze Gestalten, welche am 
Ende des Bettes stehen. 

24. Februar. Urin eiweissfrei. Verwirrtheit geringer, keine Thiervisionen mehr. 

Patient hat also ausser den alkoholistischen Thiervisionen vorüber- 
gehende Albuminurie gehabt, die viel mehr zum Delirium tremens als zur 
Epilepsie gehört. Nur fehlte der Tremor andauernd völlig. Es hätte also 
trotzdem Delirium tremens sine tremore diagnosticirt werden müssen, 
wenn nicht unterdessen von dem Kranken und seiner früheren Umgebung 
folgende Anamnese erhoben worden wäre. 

S. hat seit circa 20 Jahren Anfälle von Bewusstlosigkeit mit Krämpfen. 
Sie traten selten auf, gingen rasch vorüber. Da er vor dem Eintritt des Anfalles 
wenig fühlte, so hat er sich öfters beim Fallen verletzt. Später wurde er sehr 
jähzornig, gewaltthätig gegen Frau und Tochter, welche er manchmal in ganz 
unsinniger Weise aus dem Hause jagte. Diese Aufregungen brachten ihn. wenn 
sie sich auf der Strasse oder im Wirthshaus abspielten, oft in Conflict mit der 
Polizei. Er hat mehrfache Freiheitsstrafen verbüsst. 

Merkwürdigerweise ist er nie zur psychiatrischen Begutachtung 
gekommen. Seit mehreren Jahren, besonders seit dem Tode der Frau, sehr viel 
getrunken. Oft begannen die Erregungen zu Hause, führten ihn ins Wirthshaus. 
wo sie durch Trinken gesteigert wurden. Er soll auch manchmal Aufregungen 
gehabt haben, ohne dass er vorher oder dabei viel trank. 

Nach dieser Anamnese ist unzweifelhaft, dass es sich bei S. um einen 
Epileptiker handelt, der mehrfache psychische Aufregungen gehabt hat, 
meistens unter Mitwirkung von Alkoholmissbrauch, anscheinend jedoch auch 
manchmal ohne dieses Moment, Es ist deshalb zweifelhaft, ob S. nach 
Beendigung der zur Zeit bestehenden, als Delirium tremens sine tremore 
zu bezeichnenden acuten Geistesstörung von Aufregungszuständen freibleiben 
wird. Deshalb wurde S. nach Beendigung des Deliriums noch längere Zeit 
unter völliger Alkoholentziehung in der Anstalt behalten, worüber folgende 
Notizen vorliegen: 

25. Februar. Wieder klar. Hat sich in der Umgebung völlig orientirt. Hat 
für die Zeit der Verwirrtheit fast keine Erinnerung. Entsetzt sich sehr über 
die Erzählungen, die man ihm darüber macht, da er sein aufgeregtes Benehmen 
jetzt in unterwürfiger Weise beklagt. 

5. März. Psychisch wieder normal und nicht schwachsinniger als die Durch- 
schnittsmenschen seines Standes. 

(Jestern Oedem, namentlich am rechten Fuss. Dabei Herz und Nieren nor- 
mal. Heute wieder verschwunden. Gibt an, dass er solche vorübergehende Schwellungen 
oft habe. 

Dieses Symptom hat nun, da eine Herz- oder Nierenkiankheit nicht 
vorliegt, mit dem Alkoholismus auch als indirecte Wirkung nichts zu thun. 
Wohl aber kommen erfahrungsgemäss bei Epileptischen häufig solche 
vasomotorische Störungen vor. 

S. März. Gestern abends epileptischer Anfall. Danach Urin völlig 
eiweissfrei. 

Sommer, PnjchiatrlBoba Diagnostik, ä. Aufl. ](', 



242 Intoxicationen. 

15. März. Seit gestern wegen einer Kleinigkeit heftig erregt bis zur Tobsucht 
Heute früh darauf epileptischer Anfall. 

18. März. Urin dauernd normal. 

28. März. Da S. auch bei völliger Abstinenz mehrfach Erregungen gehabt 
hat, welche ihn ausserhalb einer Anstalt zu criminellen Gewalttätigkeiten führen 
müssen, so wird er der Kreis-Irrenanstalt überwiesen. 

Hier tritt der grosse praktische Unterschied in der Differential- 
diagnose zutage. Wäre S. ein gewöhnlicher Delirant gewesen, so hatte 
man ihn nach Ablauf des Deliriums ruhig nach Hause entlassen können, 
da die Abgewöhnung des Alkoholgebrauches bei einem wieder geistig zur 
Norm zurückgekehrten Menschen nicht Aufgabe der Irrenanstalt ist. 

Wenn aber das Delirium im Grunde nichts als ein epileptischer 
Dämmerzustand, sozusagen mit alkoholistischer Färbung war, so konnte 
man ähnliche Zustände auch nach Ausschaltung des Alkohols noch öfters 
erwarten, was dann auch eingetreten ist, und unter diesen Umständen ist 
S. einer dauernden Anstaltsverpflegung schon wegen seiner Criminalität 
dringend bedürftig. — 

In Bezug auf die Unterscheidung von Alkoholismus und Epilepsie 
ist die Thatsache von grösster Wichtigkeit, dass viele Fälle periodischer 
Trunksucht im Grunde als epileptische Aequivalente aufzufassen 
sind, in denen die Betreffenden alkoholische Getränke als Betäubungs- 
mittel gegen die als Symptom der larvirten Epilepsie auftretenden 
depressiven Zustände in sich aufnehmen. Dazu kommt die dabei meist 
vorhandene Intoleranz gegen Alkohol, vermöge welcher der epileptische 
Zustand manchmal zu schwerer Tobsucht gesteigert wird. Wichtig ist, dass 
gerade diese Form des chronischen Alkoholismus eine relativ gute 
Prognose bietet, falls die Patienten noch genug Intelligenz bewahrt haben, 
um das Krankhafte ihrer depressiven Empfindungen, welche das Trinken 
verursachen, einzusehen. Kann man dieselben dazu bringen, anstelle von 
Alkohol während der kritischen Zeit Brom-Dosen zu nehmen, so verlaufen 
die periodischen Zustände viel milder und führen nicht zu den die sociale 
Stellung dieser Personen gefährdenden Excessen, wie sie bei den periodischen 
Trinkern häufig sind. 

Als Beispiel gebe ich folgenden Fall. 

X. 0., geb. 10. April 1861 . Locomotivheizer, aufgenommen in die psy- 
chiatrische Klinik in Giessen am 12. Februar 1898. Vater hat getrunken. Sonst nichts 
Abnormes in der Familie nachzuweisen. Vier gesunde Geschwister. In der Schule 
gut gelernt. Aus seiner Ehe 5 Kinder im Alter von 12 — V/. 2 Jahren. Stets tüchtig 
und ordentlich. Im Jahre 1885 hat er einen Eisenbahnunfall erlebt, der ihn sehr 
erschreckt hat. Einige Jahre darauf, ungefähr vor 10 Jahren, ting er an zu trinken, 
und zwar meist „quartaliter". Bevor er trank, hatte er Herzbeängstigung. 
Wenn er getrunken hatte, sehr launisch, grob, lief viel aus dem Hause fort, er 
müsse frische Luft haben. Während dieser Zeit sprach er im Schlafe. Auch im 
Dienst in dieser Zeit nachlässig und gleichgiltig. Im Jahre 1896 3 Ohnmachts- 
anfälle. Im Jahre 1897 vom Januar bis Juni in einer Irrenanstalt. Angeblich 
war er nach wenigen Tagen wieder ruhig, wurde aber nicht entlassen, damit ihm 
das Trinken abgewöhnt werden sollte. Vorigen October stürzte er einmal zusammen, 
war circa 10 Minuten bewusstlos, sagte dann: „Jetzt möchte ich wissen, wo ich 
eigentlich bin." Die Frau hebt den grossen Unterschied in dem Wesen des Mannes 
in den erregten und ruhigen Perioden hervor. 

Der jetzige Zustand datirt vom 3. Januar 1898. Aufgeregtheit und Mattigkeit, 
GleichgUtigkeit, Alkoholexcesse. Suchte öfter zu entweichen, um sich Alkohol zu 



Intoxicationen. 243 

verschaffen. Er soll jedoch gar nicht viel getrunken haben, täglich circa 3 — 4 
Glas Bier. 1 / i Liter Schnaps kann er nicht vertragen. Dabei fühlt er sich krank. 

In dieser Anamnese mussten auffallen: 

1. Das vor dem Auftreten der Störungen erlittene Trauma. 

2. Das von Unlustgefühlen begleitete Auftreten der Trunksucht. 

3. Der ausgeprägt periodische Charakter derselben. 

4. Das deutliche Krankheitsgefühl bei dem Ausbrechen des Zustande*. 

5. Die relativ geringen Dosen bzw. die Intoleranz gegen diese. 

6. Die deutlichen epileptischen Züge. 

Zu diesen Momenten kam folgender Befund: 

Grobschlägiger Tremor der gespreizten Finger an beiden Händen. Zunge zeigt 
starkes fibrilläres Zucken bei dem Herausstrecken. Heim Oeffnen des Mundes und 
bei allen Bewegungen der Lippen treten Zuckungen der Gesichtsmusculatur auf. 
Nystagmus bei dem Blick nach aussen und oben. Starker Hippus der Pupillen, 
die gut reagiren. Patellarreflexe beiderseits leicht auszulösen. Kein Fnssklonus. 
Urin zeigt Spuren von Trübung bei der Kochprobe. Kein Zucker. 

<). ist völlig besonnen, giebt an, dass er die ersten zwei Nächte wieder wie 
früher Herzbeklemmungen gehabt habe. Er versichert, am Tage vor der Aufnahme 
nur eine Flasche Bier zu sich genommen zu haben. Er befände sich wieder wohl: 
nur glaubt er noch Herzklopfen zu haben, während die Untersuchung einen gleich- 
mässigen Puls von 80 pro Minute ergiebt. 

In diesem Befund fallen die starken motorischen B, eiz er- 
sehe in un gen in das Auge, welche zu der kurzen Zeit der eventuellen 
Alkoholaufnahme und zu dem angegebenen Quantum in Widerspruch stehen. 

Es wird angenommen, dass der periodischen Trunksucht bei O. 
epileptische Aequivalente zugrunde liegen, so dass der Alkoholis- 
mus als etwas Secundäres erscheint. 

Unter absoluter Abstinenz und Brombehandlung Rückbildung der 
motorischen Reizerscheinungen. Dabei keine Zeichen von einem Trieb zum 
Alkohol. Am 19. Februar von dem Anfall geheilt entlassen. Er wurde über 
das Krankhafte seiner periodischen Zustände aufgeklärt und mit der Weisung 
entlassen, sobald er von neuem Unlustgefühle und Beklemmung bekomme, ein 
mitgegebenes Bromrecept ausführen zu lassen. 

Die Prognose wird bei Einhaltung der gegebenen Vorsicht quoad 
Alkoholismus als relativ günstig bezeichnet, allerdings wird angenommen, 
dass auch ohne Alkoholmissbrauch vorübergehend nervöse Zustände, 
oder auch ausgeprägte epileptische Anfälle auftreten können. 

0. kam am 30. Juli 1899, also circa 17» Jahr nach seiner Entlassung, 
wieder zur Aufnahme. Es sei ihm gesundheitlich und dienstlich gut gegangen bis 
Mitte 1899. Am 1. Juni 1899 nach ü. versetzt habe er ein Magenleiden und 
Durchfall bekommen, dabei nicht viel getrunken. Am 15. Juni hat er sich kraul 
gemeldet. Jetzige Beschwerden: Zittern und schlechter Schlaf. Tritt freiwillig 
ein. Will wieder wie das erstemal behandelt sein. Nach Angabe des Bruders in 
den letzten Tagen wieder getrunken. 

Der diesmalige Verlauf zeigt noch deutlicher als die erste Aufnahme 
das Ueberwiegen motorischer Reizerscheinungen und bringt den 
Beweis in der Richtung auf Epilepsie. 

31. Juli. Die Zittererscheinungen haben sehr zugenommen, erstrecken sich 
auf Nacken, Kopf und Arme. Patellarreflexe lebhaft, starkes Zittern der Füsse. 
Bekommt abends 8'/ a Uhr einen Anfall, fällt von der Hank auf die Erde, schlägt 
mit der Stirn auf. Ist bewusstlos, dabei leichte Zuckungen an Armen und 
Beinen. Nach circa 15 Minuten Rückkehr des Bewusstseins. Völlige Amnesie. 

16* 



244 Intoxicationen. 

Unter Brombehandlung rasche Besserung der Reizerscheinungen. Am 
12. August in völlig besonnenem Zustand entlassen. Periodische Brombehandlung 
empfohlen. 

Die früher gestellte Diagnose ist durch den Verlauf als richtig er- 
wiesen. Wenngleich ein Recidiv erfolgte, ist 0. doch wenigstens während 
längerer Zeit arbeitsfähig gewesen und wird es vermutlich wiederum für 
längere Zeit sein. Im Verhältnis zu den prognostisch ganz ungünstigen 
Fällen von chronischem Alkoholismus auf der Basis des angeborenen 
Schwachsinns, bei denen der Rückfall oft schon wenige Stunden nach der 
Entlassung erfolgt, ist dieser Verlauf als ein günstiger anzusehen, wenn 
auch ein neuer Anfall nervöser Störungen von epileptischer Natur selbst 
bei völliger Abstinenz nicht ausgeschlossen ist. Jedenfalls ist in allen Fällen 
von periodischer Trunksucht zu prüfen, ob nicht im Grunde Anfälle eines 
epileptischen Grundleidens vorliegen, was der Therapie eine be- 
stimmte Richtung giebt. 

Der Morphinismus. 

Die psychopathischen Zustände, welche infolge des chronischen Mor- 
phiummissbrauches auftreten, sind noch nicht scharf genug definirt, um 
aus ihrer klinischen Erscheinung die bestimmte Diagnose auf eine Intoxi- 
cation gerade durch Morphium stellen zu können. 

Hierin liegt ein grosser diagnostischer Unterschied in Bezug auf 
gewisse Formen der durch Alkoholismus bedingten Geistesstörungen, unter 
denen zum Beispiel das Delirium tremens mit seinen Thiervisionen eine 
bequeme psychologische Handhabe zur Diagnose bietet. Immerhin ist es 
wahrscheinlich, dass sich sehr bald aus dem unklaren Allgemeinbegriff 
der „psychischen Entartung", welche durch den Morphinismus entsteht, 
bestimmte Züge werden herauslösen lassen, die pathognomonisch für diese 
bestimmte Art von Vergiftung sind. Immerhin lassen sich wohl schon jetzt 
einige Andeutungen darüber finden. Jedenfalls haben zum Beispiel chronische 
Alkoholisten und chronische Morphinisten in einer wahrscheinlich gesetz- 
mässigen Weise verschiedene Färbungen ihrer Depravation. Die Schwäche 
des Gedächtnisses und die Unmoralität des Charakters sind Züge, welche 
beiden chronischen Intoxicationen gemeinsam sind. Das Charakteristische 
der chronischen Morphiumintoxication scheint mir in der eigenthümlichen 
sinnlichen Schlaffheit zu liegen, welche die damit Behafteten im Gegen- 
satz zu der motorischen Brutalität der chronischen Alkoholisten auszeichnet. 
Die genaue psychophysische Untersuchung solcher chronisch von einem 
bestimmten Gift beeinflussten Menschen wird wahrscheinlich imstande sein, 
als wirklichen Grund zu den Urtheilen, welche man aus ihrer unbefangenen 
Beobachtung, z. B. in der Bemerkung der „Schlaffheit" rein sprachlich 
fällt, ganz bestimmte charakteristische Innervationsarten bei ihnen auf- 
zudecken , ähnlich wie sich in einer bei weitem gröberen Weise der Alkoholis- 
mus durch einen charakteristischen Tremor verräth. 

Ferner scheint ein wichtiger Zug, der rein psychologisch diese Intoxi- 
cation von anderen unterscheidet, darin zu liegen, dass dabei in halb- 
wachen Zuständen, besonders beim Einschlafen, eine Neigung zu Sinnes- 
täuschungen besteht, welche durchaus keine Tendenz zur WahnbildunR 
wachrufen, sondern sozusagen als phantastischer Schmuck der schalen 
Umgebung von den Morphiumsüchtigen gern aufgenommen werden. Auch 



Intoxicationen. 24f> 

diesen Sinnestäuschungen gegenüber scheint mir der eigenthümlich schlaffe 
Charakter des ganzen Zustandes zur Geltung zu kommen. Wer im Gegen- 
satz hierzu an die enorm lebhafte Art denkt, wie z. B. Alkoholisten auf 
ihre Sinnestäuschungen motorisch reagiren, wird den Unterschied dieser 
beiden durch Intoxicationen bedingten psychischen Zustände zugeben. 

Trotzdem wird es wohl kaum schon möglich sein, aus den psychischen 
.Symptomen allein die sichere Diagnose auf Morphinismus zu stellen, 
wenn auch der Erfahrene öfter aus der psychologischen Beobachtung 
bestimmter Personen auf die Vermuthung kommen wird, dass Morphinis- 
mus vorliegt. 

Für die Diagnose kommen also wesentlich die begleitenden körper- 
lichen Symptome in Betracht. Wie bei anderen Intoxicationen kann hier 
der Patellarreflex fehlen. Auch kann bei minimaler Weite der 
Pupillen die Lichtreaction trag oder erloschen sein. Dadurch kommt 
in manchen Fällen die Differentialdiagnose mit progressiver Paralyse und 
mit anderen Intoxicationen in Frage. Zum mindesten wird das Fehlen des 
Patellar- oder Pupillenreflexes darauf deuten, dass eine Psychose mit materieller 
Schädigung der Nervensubstanz vorliegt. 

Gegen Verwechslung mit der progressiven Paralyse wird, wenn 
anamnestische Daten über eine Giftwirkung fehlen, die Intelligenzunter- 
suchung schützen. Die Schulkenntnisse werden viel leichter bei der pro- 
gressiven Paralyse Fehler zeigen als beim Morphinismus, welcher sich viel- 
mehr in der Schlaffheit des Charakters äussert. Zur Unterscheidung von 
Alkoholismus kann, wenn die Anamnese nichts klärt, meist das Vorhanden- 
sein von Strecktremor der Finger bei letzterem helfen. Allerdings kommen 
auch bei Morphinismus Zittererscheinungen vor. 

Sehr häufig ist der Morphinismus durch Neurosen bedingt, speciell 
Hysterie oder larvirte Epilepsie. Die Prognose richtet sich alsdann 
nach der Art und dem Grade des Grundleidens. 

Am ungünstigsten sind wie bei dem chronischen Alkoholismus die 
Fälle, bei denen es sich eigentlich um angeborenen Schwachsinn 
massigen Grades mit dem Hauptsymptom der Willensschwäche handelt. 

Die beste Prognose bieten die Fälle, bei denen weder angeborener 
Schwachsinn noch Neurosen zugrunde liegen, bei denen es sich also nur 
um einen Gewohnheits-Morphinismus im strengen Sinne handelt. 

Es ist daher bei der Diagnose vor allem darauf zu achten, ob Krank- 
heiten der erwähnten Art dem Morphinismus zugrunde liegen. 

(i. T. aus C, geb. 1869, Kaufmann, aufgenommen in die psychiatrische 
Klinik zu Giessen am 30. Juni 1900. 

Starke Morphiumsucht. Hat vor dem Eintritt täglich 15 Spritzen ä 0035 
genommen. Tritt freiwillig auf Anregung der Invaliditätsversicherung zum Cur- 
versuch ein. Giebt auf Verlangen den mitgebrachten Vorrath von Mo. -Lösung und 
seine Injectionsspritze heraus. Die Anamnese ergiebt eine Reihe nervöser 
Störungen. Er leidet ebenso wie seine Mutter an „Kopf krampten ". Nach einem 
mit vielen Erregungen verbundenen Coneurs arteten diese im Jahre 1893 aus. 
Er hatte heftige Kopfschmerzen und Anfälle, in denen sich Hände und Beine 
zusammenkrampften. der Athem ersehwert war und häufig auch die Besinnung 
nicht ganz vorhanden war. Diese Anfälle dauerten damals stets circa 10 — 15 Minuten. 
\\ egen derselben erhielt er die ersten Mo. -Einspritzungen, worauf sich die Schmerzen 
legten. Nach vielfachen Schwankungen im Jahre 1896 neue Verschlimmerung. 
Häufung der Kopfschmerzen und der Anfälle. Letztere kamen so plötzlich, dass 



246 Intoxicationen. 

er momentan direct hinfiel. Er verlor die Besinnung. Nach dem Krampt' Erbrechen; 
manchmal tobsüchtige Erregungen. Entsprechend der Verlauf bis zum Eintritt in 
die Klinik. 

Der Befund ergiebt: Pupillen sehr eng, reagircn auf Lichteinfall 
kaum. Zittern der vorgestreckten Zunge und der Finger. PatellarrchVxe vor- 
handen, links stärker als rechts. Schlechtes Aussehen. Schlaffes, apathisches Wesen. 

Der Morphinismus stellt sich in diesem Fall als Nebenerscheinung 
eines ausgeprägten hysteroepilep tischen Leidens dar. Die Prognose 
ist von vornherein sehr zweifelhaft. Auch nach Entwöhnung wird T. infolge 
nervöser Störungen speciell der epileptischen Kopfschmerzen bald wieder 
zur Mo.-Spritze greifen. Vorübergehende Besserung ist bei der periodischen 
Natur der nervösen Schmerzen nicht ausgeschlossen. Prognostisch ungünstig 
ist besonders die Willensschwäche des T., die in seinen Haltungen und 
Bewegungen hervortritt. 

Der Verlauf war folgender: 

Allmähliche Herabsetzung der Dosen. Am 3. Juli im ganzen pro Tag noch 
0,325, am 8. Juli 046. Unter Abstinenzerscheinungen zunehmender Mo. -Hunger. 
Oefter erregt und unlustig. Droht, er wolle sich in der Stadt „das Notlüge" besorgen. 

13. Juli. Heute im ganzen 006. Druck auf der Brust, Athembeklemmung 
und Kopfschmerzen. 

14. Juli. Heftige Klagen über Kopfschmerzen. Vernachlässigt sich ganz. 
Quärulirt viel. Wird leicht erregt. Puls auf ca. 120 pro Minute beschleunigt, ober- 
flächlich. T. steigt Nachts 4 Uhr aus dem Fenster und weckt durch lautes Schreien 
und Rufen den Arzt. Verlangt Phenacetin. Muss wegen starker Kopfschmerzen 
mehrfach Beruhigungsmittel (Sulfonal), abgesehen von den bis 23. Juli ftuf fl-035 
herabgesetzten Mo. -Losen, bekommen. 

Es macht sich also bei fortschreitender Entwöhnung ein immer mehr 
widerwilliges und reizbares Wesen bemerklich, während gleichzeitig neben 
den Abstinenzerscheinungen das aus der Anamnese bekannte Bild 
nervöser Kopfschmerzen hervortritt. Nun kommt eine neue Wendung 
des Krankheitsverlaufes, die zur Warnung für viele andere Fälle dienen kann. 

24. Juli. Auffallend schlaff. Kann sich kaum bewegen. Ptosis beiderseits. 
Enge Pupillen, die kaum reagiren. Schlechter Puls. Muss aufgerüttelt 
werden, bevor er antwortet. Verweigert fast jede Mahlzeit. Es treten akustische 
Sinnestäuschungen auf: Fragt, wer gegen seine Thttr geschlagen und in das 
Zimmer gerufen habe, obgleich niemand an der Thür gewesen ist, Macht den 
Eindruck eines Morphium-Vergif teten. Es gelingt nicht, Morphium oder eine 
Spritze bei ihm aufzufinden. 

25. Juli. Völlig energielos. Liegt zusammengerollt auf der Chaiselongue. 
Unwillig und grob. Kann die Augen nur bis zur Mitte der Pupillen öffnen. Ver- 
dacht auf acute Morphiumintoxication. 

26. Juli. Nochmalige Durchsuchung fördert eine Spritze und ein Kölbchen 
mit circa 6 Ccm., einer 1 '0/300 Mo.-Lösung, ausgefertigt von einer hiesigen 
Apotheke, zutage. T. hat bei dem angeblichen Abholen seiner Frau vom Bahnhof 
sich von einem Arzt ein Mo.-Recept erschwindelt. 

29. Juli. Auf sein Drängen, nach einer C'orrectur wegen schwindelhafter 
Angaben, un geheilt entlassen. 

Die von der Alters- und Invaliditätsversicherung gestellte Frage, ob 
T. durch Fortsetzung seiner Cur vermutlich in den Stand gesetzt worden 
wäre, dauernd mindestens ein Drittel von dem Verdienst eines Normalen 
durch Lohnarbeit erwerben zu können, wird dahin beantwortet, dass dies 
unwahrscheinlich sei. Die Prognose bezüglich dauernder Heilung ist 



Intoxicationen. 247 

eine sehr ungünstige, wenn auch vorübergehende Besserung nicht aus- 
geschlossen ist, Erschwert wird die Behandlung durch die Schwindelhaftig- 
keit des T., welche gerade bei hysterischen Morphinisten oft stark hervortritt. 

Der Cocainismus. 

Der Cocainismus ist eine Erkrankung, welche in den psychiatrischen 
Lehrbüchern vermutlich nur ein transitorisches Dasein haben und dann 
von einer anderen Intoxicationserkrankung abgelöst werden wird. Der 
praktische Arzt soll aus seinem Vorhandensein sich vor allem die Lehre 
ziehen, dass Narcotica in seiner Praxis nur mit grosser Zurückhaltung 
angewandt werden dürfen. 

Die erste Wirkung des Cocains bei einmaliger Aufnahme ist eine 
dem Champagnerrausch ähnliche euphorische Erregung. Das Moment, 
welches nach einmaliger Anwendung leicht Wiederholung davon und 
chronischen Cocainismus zur Folge haben kann, ist das dem Rauschzustand 
folgende Gefühl des Abgeschlagenseins, welches durch erneute Aufnahme 
beseitigt wird. Hier liegt ein praktischer Unterschied im Hinblick auf die 
einmaligen Alkoholexcesse. In dem hierauf folgenden Zustande haben fast 
alle Menschen einen Abscheu gegen die Wiederaufnahme von Alkohol, und 
wenn nicht von der socialen Umgebung immer von neuem die Anregung 
zum erneuten Excess gegeben würde, würden vermuthlich viele Menschen, 
die thatsächlich Alkoholisten werden, durch die Erinnerung an die Wirkung 
des Excesses von der Wiederaufnahme abgeschreckt werden. Bei dem 
Cocain scheint dagegen der Folgezustand unmittelbar mit dem Trieb zur 
Wiederaufnahme verknüpft zu sein. Das Aussetzen des länger gebrauchten 
Mittels bewirkt schwere Abstinenzerscheinungen (allgemeines Unbehagen. 
Schwindel, Herzklopfen), wodurch ebenso wie durch die Folgeerscheinungen 
nach einmaligem Gebrauch die erneute Aufnahme des Mittels ange- 
regt wird. 

Die psychischen Erscheinungen bei dem chronischen Cocainmissluauch 
lassen sich am besten im Hinblick auf die Wirkungen des einmaligen 
Gebrauches verstehen, deren verblasstes und von der euphorischen Grund- 
stimmung losgelöstes Bild sie sind. 

Unfähigkeit, die Aufmerksamkeit zu concentriren. besonders Erin- 
nerungsbilder durch innere Anspannung heraufzuführen und die Gegenwart 
scharf zu erfassen, verbunden mit leichter Ideenflucht erinnern in ab- 
geblasster Weise an das Rauschstadium. Der Unterschied gegen dieses 
besteht in der Abwesenheit der gehobenen Stimmung bis auf die kurzen 
Momente nach Einverleibung des Mittels. Im Gegentheil zeigt sich bei 
chronischem Cocainmissbrauch gleichzeitig neben den an Manie erinnern- 
den Zuständen der intellectuellen Sphäre (leichte Ideenflucht. Viel- 
geschäftigkeit, Redesucht etc.), abgesehen von der Zeit der unmittelbaren 
Einwirkung des Mittels, eine versteckte Angst mit enormer Reizbarkeit. 

Vielleicht liegen hier die psychologischen Momente zur Erklärung 
des eigentümlichen Bildes acuter Geistesstörung, welches sich auf der 
Basis des chronischen Cocainismus entwickelt und symptomatisch als acuter 
hallucinatorischer Wahnsinn bezeichnet werden muss. Es handelt sich 
um das Auftreten von Sinnestäuschungen, besonders im Gebiete der Sprache, 
welche ihren speziellen Charakter durch die ängstlich-misstrauische Stimmung 
bekommen. Diese Sinnestäuschungen sind von einer Tendenz zur Wahn- 



2-18 Auto'intoxicationen. 

bildung begleitet. Man kann sagen, dass ähnlich wie der chronische 
Cocainist eine gewisse intellectuelle Vielgeschäftigkeit zeigt, er sich nun 
auch seinen acut auftretenden Hallucinationen gegenüber sehr lebhaft in 
den Auslegungs- und Erklärungsversuchen erweist. Wahrscheinlich hängt 
die "Wahnbildung der Cocainisten ihren Hallucinationen gegenüber mit 
dem intellectuellen Grundzug des chronischen Cocainismus, der raschen 
Association in der Sphäre der Begriffe bei mangelnder Concentration 
zusammen. 

Auch in den anderen Sinnesgebieten bekommen hierdurch die Hallu- 
cinationen ihre charakteristische Beigabe. Es besteht eine eigenthümliche 
Abenteuerlichkeit in den Erklärungsversuchen für die bestehenden 
Gefühlstäusehungen. Von der Paranoia lassen sich diese Wahnideen der 
Cocainisten durch ihren gewissermaassen maniakalischen Reichthum unter- 
scheiden, wenn auch der Inhalt der einzelnen Wahnideen symptomatisch 
den Wahnideen der Paranoischen ganz entsprechen kann. 

Das Gemeinsame liegt in der Wahnidee, das Verschiedene in der 
Eintönigkeit und Constanz bei der Paranoia, beziehungsweise dem wechsel- 
vollen Pieichthum der paranoischen Ideen bei den Cocainpsychosen. 

Es handelt sich nicht um eine feste Paranoia, sondern um eine 
Flucht von im Sinne der Paranoia gefärbten Gedanken. Dass aus diesem 
paranoischen Delirium leicht fürchterliche Handlungen hervorgehen können 
( Todtschlag, Selbstmord, Brandstiftung u. s. f.), ist ohne weiteres verständlich. 

Auch dem hallucinatorischen Wahnsinn der Alkoholisten gegenüber 
werden sich vermuthlich bald charakteristische psychologische Züge finden 
lassen. Anscheinend zeigt der hallucinatorische Wahnsinn der Alkoholisten 
viel weniger den maniakalischen Zug als derjenige der Cocainisten. Auch 
die Hallucinationen bei der alkoholistischen Psychose scheinen vielmehr 
einen stereotypen Charakter zu haben als diejenigen bei dem Cocainismus. 

Uebereinstimmend mit dem hallucinatorischen Wahnsinn der Al- 
koholisten ist die geringe Trübung des Bewusstseins bei gleichzeitiger, 
durch Hallucinationen bedingter Wahnbildung. Dadurch sind die Kranken 
ebenso wie bei dem acuten Wahnsinn der Alkoholisten imstande, ihre 
verkehrten Ideen mit dem Anschein der Besonnenheit zu vertheidigen. 
Differentialdiagnostisch kommt für den acuten Wahnsinn der Cocainisten bei 
mangelnder Anamnese der Mangel von Tremor und Albuminurie in Betracht. 

2. Auto'intoxicationen. 

Urämie. 

Die praktisch wichtigste Autoi'ntoxication ist neben Diabetes die als 
Folge chronischer Nierenkrankheit entstehende Urämie. Die nervösen 
Störungen, welche dabei auftreten können, setze ich als bekannt voraus. 
Besonders wichtig sind darunter die Anfälle von Kopfschmerzen und 
Ohnmächten, wodurch Verwechselung mit Epilepsie veranlasst werden 
kann. In psychischer Beziehung lässt sich keine eindeutige Charakteristik 
dieser Störungen geben. Die Geistesstörung scheint hier in der That unter 
dem Einflüsse der Autoi'ntoxication öfter eine der individuellen Or- 
ganisation des Kranken entsprechende Form anzunehmen, wenn man von 
der schweren Benommenheit, die sich öfter in übereinstimmender Weise 
entwickelt, absieht. 



Automtoxicationen. 240 

Differentialdiagnostisch ist der Umstand wichtig-, dass die Verwirrt- 
heit mit starken Erregungen verbunden sein kann, so dass die Unter- 
scheidung von epileptischer Tobsucht, Manie oder Paralyse in 
Betracht kommt. Die Abgrenzung von letzterer kann besonders durch das 
toxisch bedingte Fehlen der Kniephänomene erschwert sein. 

Als Beispiel gebe ich folgenden Fall: 

M. M. aus H., geb. 3. Oetober 1861 . aufgenommen in die psychiatrische 
Klinik in Giessen am 21. December 1900. Von der inneren Klinik transferirt. 
Leidet seit lange an Nephritis und Arthritis urica. Ausser starker Schmerz- 
haftigkeit an mehreren Gelenken, Oedem des rechten oberen Augenlides, Oedcm 
des Ober- und Unterschenkels, Eiweissgehalt des Urins sowie anderen Symptomen 
von chronischer Nephritis ist in dein Act der inneren Klinik vermerkt: Sen- 
sorium stark benommen. Patient führt wirre Reden. 

20. December. Gegend Abend zunehmende Benommenheit, um 10 Uhr 
urämischer Anfall, starke Benommenheit, in der jedoch Patient auf Anreden noch 
schwach reagirt. Zunehmender maniakalischer Erregungszustand. Eigentümliche 
fortwährende 20-— 30malige Wiederholung eines Wortes. Letzteres Symptom 
ist wegen der Aehnlichkeit mit katatonischen Erscheinungen wichtig. Hei der Auf- 
nahme in die psychiatrische Klinik am 21. December tief komatos. Fast völlig ohne 
Reaction auf alle Arten von Reizen. Nur auf Rufen seines Namens öffnet er die Augen 
und starrt leer in die Ferne. Patellarrenexe erhalten, l'uls 96. voll, regelmässig. 
Athmung mühsam, verlangsamt, 6 — 8 Züge in der Minute. M. lässt Urin unter sich. 

Die Diagnose auf Urämie war im vorliegenden Fall durch die genaue 
Anamnese gegeben. Ohne diese könnte dieser Zustand mit einem epilep- 
tischen Koma verwechselt werden. Jedoch hätte das Vorhandensein der 
Oedeme, auch bei Unmöglichkeit der Urinuntersuchung, auf ein nephri- 
tisches Grundleiden deuten können. 

Wegen der Diagnose auf Urämie abends 10 Uhr Injection von 150 (ein. 
einer O'ßVoigen Kochsalzlösung. Gegen Morgen Besserung. M. stand auf. taumelte wie 
ein Betrunkener umher. Am Tage weniger benommen, reagirte auf Fragen, ver- 
suchte Antworten zu geben, brachte es allerdings nur zu einem unverständlichen 
Lallen. Bei der Aufnahme flüssiger Nahrung verschluckt er sich leicht und erbricht 
öfter. Urin liess er unter sich. Digitalis: Coffein. 

Nachts zum 23. andauernd unruhig, warf sich hin und her. ohne dass 
eigentliche Convulsionen auftraten, griff mit den Händen in der Luft umher, 
stand öfter auf, irrte wie ein Trunkener mit schwankendem Schritte umher, die 
glanzlosen, starren Augen weit aufgerissen. Bald legte er sich wieder nieder, ver- 
sank in tiefere Bewußtlosigkeit. 

23. December. Entschiedene Verschlechterung. Blase fast in Nabelhöhe. 
Katheterisirung, 900 fem. dünnen strohgelben Urins, derselbe enthält 0-3°/o Ei- 
weiss. keinen Zucker. Tiefe Benommenheit, öfter Convulsionen, starke Dyspnoe. 
Starke Schwankungen im Grade der Bewusstseinsstörung. Gegen Mittag 
freier, fragte fortwährend : „Wo bin ich denn? Ei, — ei — ei — ei — ei." Nachmittags 
wieder in tiefem Koma: Asthmaanfälle mit Convulsionen. 

24. December. Als besonderes Symptom fällt heute auf : das fortwährende 
Herumfahren mit den Händen in der Luft und Stereotypie der Haltung, die 
ganz an katatonische Zustände erinnert. So hält er z. I!.. mit dem Körper 
auf dem Rücken liegend, lange Zeit beide Arme vertical erhoben, auch andere 
Stellungen, die den Armen künstlich ertheilt sind, werden beibehalten (Katalep- 
sie!. Abends: Venäsection, 150 Ccm. Blut, mit nachfolgender Cl Na-Injection 
(200 Ccm.). Ha der Puls unregelmässig und beschleunigt (auf 116) wird. 
Campherinjection. 

25. December. Besserung. Giebt öfter richtige Antworten. Dabei häufig noch 
Wiederholung der gleichen Worte, z.B. Geh mal her! Geh mal her! u.s.f. 



251 1 Autoi'ntoxicationen. 

26. December. Verschlechterung. Fast den ganzen Tag im Koma. Oefters 
athetotische Bewegungen. Flexibilitas cerea und Convulsioneu. Monotones Schreien: 
ei — ei — ei — ei — ei. Dyspnoe. Mehrfach Cheyne-Stokes'scher Athemtypus. 

27. December. Katarrhalische Pneumonie. Fieber bis 39 - 4. 

30. December. Dyspnoe, Coma. Herzschwäche. Puls 120 — 136. Abend 7 Uhr 
Exitus letalis. 

Die Section erwies eine hochgradige Schrumpfniere. 

Es kann kein Zweifel darüber sein, dass die psychischen Störungen 
in diesem Falle durch Urämie bedingt waren, wenn auch die einzelnen 
Symptome, besonders die an Katatonie erinnernden Züge, ungewöhnlich 
erscheinen. Leider ist es trotz sorgfältigster Therapie des körperlichen 
Leidens nicht gelungen, die Psychose zu beseitigen und den Exitus letalis 
zu verhindern. Dieser Misserfolg darf jedoch nicht zum Pessimismus in 
diesen Fällen führen. Vielmehr wird es in leichteren Fällen gelingen, die 
urämische Intoxication zu bekämpfen und dadurch die symptomatische 
Psychose zu beseitigen. 

Myxödem. 

Zu der Gruppe der durch Autointoxication bedingten Geistesstörungen 
können ohne zu grosse Leichtfertigkeit auch die psychischen Erkrankungen 
im Verlauf des Myxödems gerechnet werden. Bei der Behandlung des 
Cretinismus ist auf das Zusammentreffen der drei Symptome: Fehlen der 
Schilddrüse, Myxödem und psychische Abnormität hingewiesen worden. 
Wahrscheinlich ist als Grundlage des Myxödems, wenn es selbstständig 
bei entwickelten Individuen auftritt, eine Schilddrüsenerkrankung an- 
zunehmen, aus welcher ein toxischer Einfluss auf das Nervensystem resultirt. 
Diese Geistesstörung hat grössteutheils eine scheinbare Aehnlichkeit mit 
der einfachen Melancholie, unterscheidet sich jedoch von dieser bei genauerem 
Zusehen wesentlich. 

Der Erkrankung bei Myxödem fehlt meist die eigentliche melancholische 
Grundstimmung. 

Es handelt sich nur um eine Langsamkeit des Vorstellungsablaufes und 
abnorme Trägheit aller motorischen Vorgänge ohne den charakteristischen 
Affect der Melancholie. Ist bei diesem von der Melancholie wohl zu unter- 
scheidenden Zustande gleichzeitig Myxödem vorhanden, so wird man 
berechtigt sein, für die rein symptomatische Publik Melancholie den natur- 
wissenschaftlich inhaltsreicheren Begriff Myxödem zu setzen, selbst wenn 
dieser ebenfalls noch keine ganz klare Krankheitseinheit darstellt. 

< Hi in den Fällen mit stärkerer melancholischer Erregung, welche gleich- 
zeitig myxödematöse Hautbeschaffenheit zeigen, das Myxödem als Ursache 
zu der rein symptomatischen Geistesstörung oder als vasomotorische Be- 
gleiterscheinung einer echten Melancholie aufzufassen ist, erscheint zweifel- 
haft. Jedenfalls müssen die Fälle von Melancholie, bei denen gleichzeitig 
Myxödem vorhanden ist, zum Zwecke späterer Differenzirung herausgehoben 
werden. Allerdings darf man dabei nicht gleich jede etwas schwammige 
Hautbeschaffenheit für Myxödem erklären. Ein derartiger nicht ganz ein- 
deutig aufzufassender Fall ist der folgende : 

G. M., Waldhütersfrau, aufgenommen am 10. October 1893 im Alter von 
3-4 Jahren. Heredität durchaus nicht zu ermitteln. Vor 5 Monaten begann sie sich 
Vorwürfe zu machen. Sie sagte, sie sei verdammt, die Kinder seien verloren. 
Arbeitete nichts mehr, jammerte viel, äusserte Selbstmordgedanken, ass sehr wenig. 



Auto'intoxicationeii. 251 

Status bei der Aufnahme: deutliche myxödematöse Hautbeschaffenheit. Die 
Wangen fühlen sich gedunsen an. 

Obgleich sie lange Zeit wenig gegessen hat, hat sie scheinbar ein wohl- 
genährtes Gesicht. Besonders ist auch unterhalb beider Kniescheiben eine myxöde- 
matöse Hautbesehaffenheit auffallend. Dabei zeigt M. Schilddrüsenerkrankung. An 
der rechten Halsseite findet sich ein fibröser Schilddrüsenknoten, daneben fühlt 
man jedoch noch anscheinend normales Schilddrüsengewebe. 

Jedenfalls kann von einer völligen Degeneration der Schilddrüse nicht die 
Rede sein. 

Die Kranke bot psychisch bei der Aufnahme ein Symptomenbild, in 
welchem Gemüthsverstimmung, zeitweilige Hallucinationen und eine grosse 
Langsamkeit des Denkens (auch dann, wenn der Affect nicht herrschte) 
im Vordergrund standen. Sie zeigte im weiteren Verlaufe oft starken 
Selbstmorddrang, äusserte Befürchtungen vor Gefängnis, Hinrichtung, 
Scharfrichter. Opiumbehandlung erwies sich als völlig wirkungslos. Im 
Hinblick auf die Verlangsamung des Gedankenablaufes, welche 
auch dann hervortrat, wenn sie in der Gemüthsbeziehung entschieden 
freier war, ohne dass sie im übrigen stuporös gewesen wäre, kann diese 
Geistesstörung doch vielleicht als Folge der lnyxödematösen Blutbeschaffen- 
heit aufgefasst werden, welche dann ihrerseits als Folge der Schilddrüsen- 
erkrankung betrachtet werden mnss. 

Die im Juli 1900 in Erfahrung gebrachte Thatsache. dass Frau M. noch 
lebt und für normal gilt, dürfte nicht gegen die hier entwickelte Anschauung 
sprechen, da bei Myxödem langdauernde Remissionen der Erscheinungen vorkommen. 

Ebenso wie bei dem als selbständige Krankheit auftretenden Myx- 
ödem, so kommen auch bei den infolge von totaler Kropfexstirpation 
beobachteten Geistesstörungen Fälle vor, welche einer Melancholie sehr 
ähnlich sehen können. In seltenen Fällen kann natürlich das Ausbrechen 
einer functionellen Geistesstörung der Thatsache einer Kropfexstirpation 
rein zufällig folgen. Mit Bezug auf diesen Unterschied zwischen einer 
durch das postoperative Myxödem (Kachexia struniipriva) bedingten und 
einer der Kropfoperation nur chronologisch folgenden Geistesstörung 
will ich folgenden Fall mittheilen : 

L. K., Dienstmagd, aufgenommen am 1. Januar 1.S86 im Alter von IS Jahren. 
Die Kranke war am 2(i. September 1885 wegen Struma im Julius-Spital in Würz- 
burg operirt worden. Seit dem 5. October öfter Anfälle von ..Tetanie" besonders 
an den oberen Extremitäten. Sie hat sich körperlich ziemlich rasch von der 
Operation erholt, zeigt dagegen ein eigenthümlich kindisches, läppisches Wesen, 
das mau vor der Operation nicht an ihr bemerkt hatte. Seit Mitte December 
Zustände von Beklemmung, Cyanose, Zeichen von Tetanie. Am 30. December, 
also 8 Monate nach der Operation, traten Spuren von Geistesstörung auf. Klagen 
über Angstgefühl, häufiges Verlassen des Bettes, Hallucinationen und Wahnbildung. 
Sie sagte, ihr Vater werde im Hofe abgeschlachtet, das ganze Haus stehe in 
Flammen, sie müsse fort, um zu helfen und dergl. Unruhiger Schlaf, geringe 
Nahrungsaufnahme. 

Am 1. Januar hochgradige Unruhe, nicht im Bett zu halten, lautes Schreien. 
Transferirung nach der psychiatrischen Abtheilung. Status bei der Aufnahme: 
Starke ängstliche Erregung, die Kranke sieht sich scheu um, klammert sich wie 
hilfesuchend an die Wärterin an. hat Gesichts- und Gehörstäuschungen. In den 
folgenden Tagen liess die ängstliche Erregung etwas nach, blieb jedoch dann mit 
zeitweise bemerklichen geringen Nachlässen bestehen bis zu der aus äusseren 
Gründen erfolgten Entlassung am 8. Februar. Es heisst nun in der Kranken- 
geschichte : Das Gedächtnis sehr verlangsamt. Patientin kann einfache Arbeiten, 



252 Autn'intnxicationen. 

wie Stricken. Nähen etc., nicht verrichten; sie beschäftigt sich zwar manchmal 
damit, doch ist das Resultat unbrauchbar. 

Weitere Nachrichten über die Kranke liegen nicht vor. Hier ist bei 
der Chronologie der Erscheinungen die Möglichkeit einer Störung infolge 
der Kropfoperation in Betracht zu ziehen. 

Morbus Basedowii. 

Die geistigen Störungen bei Morbus Basedowii, dessen Symptomato- 
logie in neurologischer Beziehung wir hier voraussetzen, sind im wesent- 
lichen dreierlei Art. nämlich 1. hysterische, 2. Depressionszu stünde. 
:-'>. Verwirrtheit. Oft sind im ganzen Ahlauf eines Falles alle drei 
Symptomgruppen entweder nacheinander oder in seltsamen Verbindungen 
gleichzeitig zu beobachten. Die diagnostischen Fehler entstehen meist da- 
durch, dass eines der genannten Symptome als wesentlich betrachtet und 
die Krankheit dementsprechend benannt wird. Als Grund dieser Symptome 
ist vermuthlieh eine mit der Störung der Schilddrüse zusammenhängende 
Autoi'ntoxication anzunehmen. Sehr wichtig ist der intermittirende 
Verlauf, den diese Fälle haben, wodurch die Entscheidung der Frage, oh 
Aufnahme in eine Anstalt am Platze ist, oft sehr erschwert wird. Ver- 
muthlieh sind die Fälle von psychischen Störungen leichteren Grades bei 
Morbus Basedowii viel häufiger, als aus der Statistik der Irrenanstalten 
hervorgeht, da viele der Kranken nicht in diese gebracht werden. Pro- 
gnostisch sehr wichtig ist der Umstand, dass infolge der Combination der 
psychischen Symptome, besonders der Zustände von Depression und Ver- 
wirrtheit mit Puls-Anomalieen gelegentlich das Bild eines drohenden 
Exitus letalis vorgetäuscht werden kann, während das Krankheitsbild sich 
nach kurzer Zeit wieder viel besser gestaltet. Diese psychischen Störungen 
bieten also in Bezug auf Remissionen eine relativ gute Prognose, schreiten 
jedoch häufig auch trotz mehrfacher Besserungen weiter. 

1. Beispiel. Frl. L. S. aus P. . geb. 28. Mai 1858, aufgenommen in die 
psychiatrische Klinik in Giessen am 18. Dec. 1898. Vor 6 Jahren wegen eines 
Depressionszustandes mit Suicidgedanken in einer Anstalt. Nach circa *l t Jahr 
Besserung. Später noch zweimal in der gleichen Anstalt. Seit '/< Jahr als gebessert 
zu Hause. Wegen eines Selbstmordversuches nach erneuten melancholischen 
Aeusserungen mit kreisärztlicher Bescheinigung der Geisteskrankheit in die Anstalt 
gebracht. 

Bei der Aufnahme völlig ruhig, klar und besonnen, so dass die Thatsache 
der Geisteskrankheit nicht ersichtlich ist. Körperlich Zeichen von Morbus Basedo- 
wii: Thyreoidea gleichmässig vergrößert. Bei Beugung des Halses nach rückwärts 
starke Pulsation der Drüseninasse. Leichter Exophthalmus. Pulsbeschleunigung auf 
104. Starkes Zittern der gespreizten Finger. Patellarretlexe gesteigert. 

Hätten nicht einwandfreie Zeugnisse von Seiten zweier Aerzte, der 
Verwandten und der Bürgermeisterei vorgelegen, so hätte man an der 
Thatsache der Geistesstörung zweifeln können. Jedenfalls erschien die 
Annahme einer Melancholie ausgeschlossen. Bald traten jedoch Erregungen 
von hystero-melancholischem Charakter hervor. 

Nachmittag 3 Uhr heftige Erregung, weint, jammert, drängt hinaus. Unter 
Wache gelegt, bald wieder ruhiger. 

Aehnliche Erregungen kamen periodisch während des weiteren Autenthaltes 
zur Beobachtung. In der Zwischenzeit ruhig und geordnet. Dabei Symptome von 
Morbus Basedowii mit hysterischen Accidentien. Puls andauernd 95—100. 



Autointnxicationen. 2Ö3 

Parästhesieen tm Abdomen. Labile Stimmung. Gelegentlich genügen die geringsten 
Anlässe, um Erregungen auszulösen. Als sie am 11. Januar bemerkt, dass die 
nicht vergitterten Fenster des Wohnzimmers durch einen Verschluss festgestellt 
sind, was wegen einer mit Zwangsideen behafteten Kranken geschehen war, bezieht 
sie dies auf sich, läuft weinend in das Erdgeschoss. schreit, sie sei in einem 
Gefängnis, rennt zur Hausthüre hinaus, wirft sich auf den Boden, muss zurück- 
getragen werden. 

Am 31. Januar bei Verlegung in ein anderes Zimmer Erregungsscene. 
Wirft sich auf den Boden. Dyspnoe wie bei früheren Anfällen. Opisthotonus. 

Am 13. Februar aus geringem Anlass Erregung, wirft sich auf den Bilden. 
schreit, klammert sich fest. Hysterischer Dämmerzustand. Analgesie beider Körper- 
hälften. Erkennt die Umgebung nicht. Darauf weitere Erregung, reisst sieb die 
Haare aus, versucht sich aus dem Bett zu stürzen. Dabei weitgeöffnete starre 
Augen. In einem Erregungszustand am 28. Mai unrein mit Urin, was mehrfach 
vorkommt. 

Manchmal stärkere hypochondrische Ideen. Will z. B. operirt und 
deshalb in die Frauenklinik verlegt werden. Dabei Züge von Apathie und 
Stupor. Verharrt stundenlang im Bette gegen die Wand starrend. Manchmal 
Erregungen mit sexuellem Charakter, wobei sie sich nackt am Hoden wälzt. Will 
einen der Aerzte heiraten, ein Haus mit ihm beziehen u. s. w. 

Der ganze Zustand erscheint als eine durch Erreglichkeit aus- 
gezeichnete Form von Schwachsinn. 

Unter Arsentherapie keine Besserung des Morbus Basedowii. Die Beobachtung 
bat die Notwendigkeit weiterer Anstaltsbehandlung erwiesen. Am 22. December 
1899 ungeheilt nach H. transferirt. 

Der Fall wird als Morbus P.asedowii mit symptomatischer Geistes- 
störung vom klinischen Charakter der Hystero-Melancholie mit Zügen von 
Schwachsinn aufgefasst. Besserungen nicht ausgeschlossen. Dauernde Heilung 
unwahi'scheinlich. 

2. Beispiel. V. 1)., Landwirth aus L., geb. 20. März 1837. aufgenommen 
in die psychiatrische Klinik in Giessen am 16. Juni 1896. Vor 30 Jahren an 
Morbus Basedowii gelitten, wovon er sich wieder erholte. Januar 1896 nach In- 
fluenza Angstzustände. Für einige Wochen Besserung. Dann neue Angstzustände. 
Vor 3 Tagen versuchte er, sich zu einem Dachfenster herauszustürzen. 

Bei der Aufnahme neben einem Depressionszustand massigen Grades 
Zeichen von Morbus Basedowii. Struma rechts mehr als links. Geber den 
Fossae supraclaviculares sehr lebhafte Pulsation. Starke Pulsatio epigastiica. 
Protrusio beider Bulbi. Beschleunigte Athmung. Puls 160. Der Kranke kann die 
Augenlider willkürlich oft nicht ganz scbliessen. Vase-paralytische Demographie. 
I 'atellarreflexe abgeschwächt. 

In dem Krankheitsverlauf treten neben der Depression, welche Ver- 
wechslung mit Melancholie bedingen könnte, intercurrente Zustände 
von Somnolenz und Koma auf, in denen der Kranke besonders bei der 
andauernden starken Pulsbeschleunigung mehrfach den Eindruck eines 
Sterbenden macht. 

19. Juni. Meist apathisch und somnolent. Augenlider fest geschlossen, Con- 
junetiva stets sichtbar. Der Mund ist dabei geöffnet. Respiration und Puls stark 
beschleunigt. 

20. Juni. Patient macht einen völlig benommenen Eindruck und ist nur 
schwer zu Antworten zu bringen, die er erst nach längerem Nachdenken richtig 
giebt Er ähnelt dabei einem aus tiefem Schlaf Erwachenden. 

23. Juni. Starke Temperaturschwankungen von 359 — 39 - 2, im Rectum ge- 
messen, die anfallsweise auftreten. Isochron damit steigt die Athemfrequenz bis 



254 Infectinnen. 

zu 50 — 60 in der Minute. Manchmal tritt bei halbklarem Bewusstsein wieder 
mehr ein ängstlicher Zug hervor. 

25. Juni. Patient stöhnt oft, spricht deliriös, er wisse gar nicht, wo er sich 
befinde, glaubt, er käme vors Gericht. 

27. Juni. Collapsälmlicher Anfall mit beschleunigter und arhythmischer 
Athmung. 

Bei einer Untersuchung des Kranken erscheint der Zustand einem 
anwesenden Arzt, der den Mann früher gekannt hat, als Agone. Trotz- 
dem wird die Möglichkeit wesentlicher Besserung festgehalten. 
Thatsärhlieh treten deutliche Remissionen in körperlicher und geistiger 
Beziehung auf: 

28. Juni. Sensorium entschieden freier. Klagt nur über Kopfschmerzen. 

29. Juni. Nachmittags ausser Bett. Struma bedeutend zurückgegangen. 
Respiration weniger beschleunigt. Puls 120. 

Am 7. August. Auf Bräugen der Familie, gebessert entlassen. 

Ob die Besserung als Folge der Behandlung (Ergotin, wanne Bäder 
mit kühlen Uebergiessungen) aufzufassen ist, bleibt dahingestellt. Weitere 
Besserung erschien möglieh, jedoch war ein Recidiv wahrscheinlich. Der 
Verlauf war entsprechend. Die Symptome haben sich in körperlicher und 
geistiger Beziehung zurückgebildet, so dass D. wieder Feldarbeit thun 
konnte. Später anscheinend in einem Becidiv Suicid. 

Der Gesammtverlauf war also ungünstig, während sich derselbe 
andererseits durch beträchtliche Remissionen auszeichnet. Dementsprechend 
ist zu betonen, dass bei sachgemässer Behandlung des Grundleidens die 
psychischen Störungen in manchen Fällen günstig beeinflusst werden können. 

3. Infectionen. 

Typhus abdominalis. 

Für den praktischen Arzt besonders wichtig sind die Delirien, welche 
im Beginn des Typhus abdominalis, und zwar manchmal schon eher, als 
aus den körperlichen Symptomen die Diagnose gestellt werden kann, auftreten. 

Es ist in der That einer der stringentesten Beweise für die prak- 
tische Verwendbarkeit der Psychologie, wenn, wie das wiederholt in An- 
stalten vorgekommen ist, aus dem psychologischen Bild mit grosser Wahr- 
scheinlichkeit die Diagnose auf eine bestimmte körperliche Krankheit, 
nämlich Typhus abdominalis, gestellt werden kann. 

Als Beispiel t^ebe ich folgenden Fall: 

F. M., Zimmermannsfrau, aufgenommen am 25. März 1892 im Alter von 
35 Jahren, aus dem Julius-Spital wegen Geistesstörung transferirt. Bei der Auf- 
nahme in heftiger manieähnlicher Erregung. In dem Inhalt ihrer Reden tritt 
jedoch die Verwirrtheit viel mehr als die Ideenflucht in den Vordergrund; 
dabei in einer sinnlosen motorischen Erregung. Springt fortwährend aus 
dem Bett, ohne dann andere Handlungen in Bezug auf das Fortlaufen anzuschlicssen. 
Temperatur wegen Aufregung nicht zu messen. Dabei macht sie den Eindruck 
einer körperlich schwer Kranken. Am nächsten Tage (26. März 1892) andauern- 
der Rededrang, sie macht oft Reime, verdreht die Worte, dabei immer heftig 
i notorisch erregt. Mittags verfällt sie in einen soporösen Zustand, in welchem eine 
Temperatur von 39'3 constatirt wurde. 

Bis dahin lag die diagnostische Frage folgendermaassen: Das Charak- 
teristische bei der Aufnahme war die schwere Verwirrtheit und der 



Infectionen. 255 

sinnlose, nicht von Motiven geleitete Bewegungsdrang. Die rasche Auf- 
einanderfolge von Worten zeigt keine deutlichen associativen Zusammen- 
hänge, es handelt sich mehr um ein Herausstossen von gedanklichen 
Bruchstücken. Ebensowenig ist der ßewegungsdrang in diesem Falle 
mit den lebhaften, wechselnden Bewegungen der Manie zu vergleichen. 
Auch zu den Formen von hallucinatorischer oder einfacher Verwirrtheit, 
welche als selbständige Krankheit in der Psychopathologie bekannt sind, 
passte das Bild nicht. Einerseits waren keine Hallucinationen ersichtlich, 
anderseits war die Bewusstseinstrübung zu stark. In letzterer Beziehung 
fiel noch in die Wagschale, dass die Kranke am nächsten Mittag ganz in 
einen soporösen Zustand gerieth. Symptomatisch passte also der Fall in 
keine der bekannten Formen functioneller Geistesstörung. Dazu kam das 
körperlich schwer kranke Aussehen und das am nächsten Tage constatirte 
Fieber. Als einfaches Fieberdelirium konnte der Fall nicht aufgefasst 
werden wegen der sehr starken Bewusstseinstrübung. Es musste also eine 
körperliche Krankheit angenommen werden, welche einerseits Fieber 
machen, anderseits das Nervensystem schwer schädigen kann. Die haupt- 
sächlichsten davon sind Meningitis und Typhus abdominalis. Da nun 
Meningitis wegen Mangel anderer Symptome unwahrscheinlich war. so 
wurde mit grosser Wahrscheinlichkeit Typhus abdominalis angenommen. 
Ich gebe nun den weiteren Verlauf: 

26. März abends. Am Unterleib sind kleine rothe Flecken entstanden 
(Roseola?). Leichte Auftreibung des Abdomens. Milzschwellung zweifelhaft. Kein 
Stuhlgang. 

27. März. Benommen, unorientirt, immer noch zeitweise in sinnloser, mo- 
torischer Unruhe. Mittags wird sie etwas klarer und bietet das Bild einer körper- 
lich schwer Kranken mit Krankheitsbewusstsein. - - Abends wieder benommen 
und ganz unorientirt. Nicht mein' motorisch erregt. Fieber sehr unregelmässig, 
Temperatur kaum über 38'0°. Trotz des auffallend geringen Fiebers hat sie einen 
sehr schwachen Puls von 140. 

28. März. Deutliche Roseola an Rauch und Rrust. Leichte Auftreibung des 
Abdomens. Stuhlgang seit der Aufnahme noch nicht vorhanden. Temperatur früh 
38"3°, Puls 14D. Dabei sehr schwach. Temperatur nachmittags 40*3. Nicht mehr 
erregt, sondern benommen. 

Trotz des atypischen Fieberverlaufes und bei Abwesenheit charak- 
teristischer Stühle wird mit Sicherheit Typhus abdominalis angenommen 
und die Kranke ins Julius-Spital zurückverlegt. 

Der Verlauf hat die Diagnose, welche sich schon vor dem Auftreten 
der Roseola aus der Abwägung des psychologischen Befundes und des 
Fiebers ergeben hatte, völlig bestätigt. Die später aufgenommene Anam- 
nese hat noch folgende für die Entstehung dieses Infectionsdeliriums 
bemerkenswerthe Züge ergeben : 

7 Tage vor der Aufnahme Schüttelfröste und Stechen im Unterleih. 5 Tage 
in poliklinischer Behandlung. Rei der Aufnahme in das Julius-Spital am 24. 
März mittags schwer benommen. Nachts sehr unruhig, lacht hell auf, springt aus 
dem Rett. 

Am 25. .März früh etwas aufgehellt, giebt langsam auf einzelne Fragen 
richtige Antworten, fragt, wie sie ins Spital gekommen sei. Dann wieder sehr 
aufgeregt, wälzte sich im Rette hin und her, schwätzte und lachte. Dabei kein 
Fieber. 

In der Poliklinik hatte sie ein sehr unregelmässiges Fieber gezeigt, und 
zwar am 21. März früh 38-9°, abends 38-8 , am 22. früh 37°, abends 39-8 



256 Infectionen. 

am 23. früh 39°, abends 38-5°, am 24. früh 38-2°, abends im Spital 39°. Am 
25. früh 37-0°. Abends stieg das Fieber auf 38-9°. Da sonst nichts auf organische 
Erkrankung deutete, wurde die Kranke in die psychiatrische Klinik transferirt, 
von wo sie mit der Diagnose auf Typhus abdominalis in das Spital zurückver- 
legt wurde. 

Hier kann man in der That behaupten, dass , wie schon in anderen 
Fällen, ein Typhus abdominalis wesentlich aus den psychologischen Symptomen 
diagnosticirt worden ist. 

Erysipel. 

J. E., Bauer, aufgenommen am 25. Juli 1893 im Alter von 34 Jahren. Bei 
der Aufnahme in einer sinnlosen motorischen Unruhe. Wird mit grossem Wider- 
streben ins Bad gebracht, reisst in einer sinnlosen Weise an seinem Penis, sobald 
man ihm die Hände freigiebt. Stösst von Zeit zu Zeit unverständliche Bruchstücke 
von Sätzen hervor. 

Augen starr in die Ferne oder nach der Decke gerichtet. Antwortet auf 
Fragen entweder gar nicht oder er stösst einige mit der Frage in keinem ersicht- 
lichen Zusammenhang stehende Worte hervor. Im Bett sehr unruhig, rutscht 
herum, greift in einer schlotternden Weise nach dem Bettzeug, hebt es empor, 
als wenn er etwas suche. Pupillenreaction normal. Patellarreflexe vorhanden. Urin 
eiweissfrei. Temperatur 380. Im Gesicht bis zu den Uhren und auf der Stirnc 
bis über die Haargrenze starke Hautabschuppung. Nach Aussage des Arztes, 
welcher den Kranken hereingebracht hat, hat E. seit dem 17. Juli, also 8 Tage 
vor der Aufnahme, ein Erysipel im Gesicht bekommen. Der Arzt wurde erst am 
21. Juli, also 4 Tage nach dem Auftreten der Krankheit, gerufen, und zwar nicht 
wegen des Erysipels, sondern weil sich der Patient im Kopfe schwer krank fühlte. 
Der Arzt fand ihn weinerlich erregt, abends wurde er sehr unruhig. Dabei war 
das Fieber sehr gering (circa 38°). Am 22. Juli wurde er still und sprach auch 
auf Anreden kein Wort mehr. Früh um 10 Uhr fing er zu toben an, so dass er 
von mehreren Männern kaum im Bette gehalten werden konnte. Mitunter suchte 
er plötzlich loszuschlagen. Beden der ihn umgebenden Menschen fasste er dabei 
gar nicht mehr auf. 

Kr trommelte im Tacte mit Händen und Füssen an der Bettstatt. Diese 
Zustände von Ruhe und Bewegungsdrang, wobei er stets schwer verwirrt war, 
dauerten bis zur Aufnahme in die Klinik (25. Juli) an. 

Die Erkrankung, welche sich symptomatisch als Verwirrtheit mit 
Tobsucht darstellt, hat also am 5. Tage nach Beginn eines Erysipels hei 
sehr geringem Fieber begonnen. Da zur Zeit der Aufnahme das Erysipel 
verschwunden und nur noch an der Abschuppung kenntlich war, so erschien 
das Erysipel, beziehungsweise die damit einhergehende Intoxication zur 
Erklärung der noch bestehenden starken Geistesstörung nicht ausreichend, 
ebensowenig, wie das sehr geringe Fieber von 38°, welches sich kaum mehr 
auf das schon verschwundene Erysipel beziehen liess. 

Trotzdem war die tiefe Verwirrtheit so charakteristisch für die 
nicht seltenen Zustände nach schweren Infectionen, dass gleich bei der 
Aufnahme eine solche entschieden angenommen wurde. Vor allem wurde 
an Typhus abdominalis gedacht und sorgfältig auf Roseola und charak- 
teristischen Stuhl gefahndet. 

Ich gebe nun den weiteren Verlauf des merkwürdigen Falles: 

26. Juli 1893. Sehr verwirrt. Sinnlose motorische Unruhe. Temperatur 
zwischen 38'4" und 38-6°. Urin normal. Da Meningitis ausgeschlossen wird, und 
das schon vergangene Erysipel nicht zur Erklärung auszureichen scheint, wird 
Typhus abdominalis angenommen. 



Infectionen. 257 

28. Juli. Vollständige schwere Verwirrtheit. Heftiger Trieb zu masturbiren 
und die Finger in den After zu stecken. Fieber bis 38\3° mit Intervallen. Heiser- 
keit, trockene Schleimhaut in der Mundhöhle, Zuckungen und rhythmisches 
Schleudern mit den Händen, Armen, dem Kopf, manchmal mit dem ganzen Leib. 
Dazu rhythmisches Ausstossen von gesangähnlichen Lauten oder Wispern. Stuhl 
hellgelb und übelriechend. 

29. Juli. Eine Menge roseolaartiger Flecke auf der Brust und deu Armen. 
Patient lässt alles unter sich gehen. Koth gelb wie Erbsenmus. Puls 80 — ICK), 
klein. Temperatur 37-8 u . Mittags starke Cyanose auf Stirn und Nase, sehr kalte 
Nase, Spasmus der ganzen Musculatur. Pupillen auch bei massiger Beleuchtung 
sehr eng, reagircn jedoch deutlich. Unverständliches rhythmisches Singen mit 
schwacher, beinahe tonloser Stimme. 

29. Juli abends. Von den Roseolaflecken zeigt ein Theil kleine Erhaben- 
heiten und Pustelbildung. Decubitus am Kreuzbein. Wegen der Kothbeschaffenheit, 
des Fiebers, der Roseola, welche allerdings nicht ganz typisch war, der eigen- 
artigen psychischen Verwirrtheit, wird die Diagnose auf Typhus abdominalis 
gestellt und der Kranke in die innere Abtheilung des Julius-Spitales transferirt. 

8. August. E. stellt sich als genesen spontan in der Klinik vor. nach- 
dem er aus dem Julius-Spital entlassen ist. 

E. hat im Julius-Spital ein Recidiv seines Erysipels bekommen, hat circa 
4 Tage vollkommen das Bild eines Sterbenden geboten. Die Roseola ist zum 
grössten Theil in Eiterpusteln übergegangen, ausserdem hat E. einen spontanen 
Abscess am linken Ellbogen bekommen. 

In der inneren Klinik wurde die Complication der körperlichen Symptome 
als abnorm schwerer Fall von Erysipel mit allgemeiner infection aufgefasst. 
besonders wurden die aus der Roseola entstandenen Eiterpusteln und der grössere 
Abscess als Folge von Kokkenembolie bezeichnet. Die starken Diarrhoeen werden 
als nervöses Symptom erklärt. 

Es hat sich hier also in der That um eine schwere Verwirrtheit 
bei Infection durch Erysipel gehandelt, nicht um Geistesstörung bei 
Typhus. Das Wesentliche ist, dass die infectiöse Grundlage der Geistes- 
störung gleich bei der Aufnahme rein aus den psychologischen Symptomen 
angenommen werden konnte. 

Nachträglich hat sich herausgestellt, dass E. schon vor mehreren 
Jahren einmal Erysipel mit starken Delirien und Krämpfen hatte, und 
dass er insoferne erblich belastet erscheint, als ein Bruder des Vaters 
vorübergehend geistesgestört war. 

Acuter Gelenkrheumatismus. 

Viel leichter zu erkennen als die Infectionsdelirien bei Typhus ab- 
dominalis, welche den charakteristischen körperlichen Symptomen öfter 
vorangehen, sind die Delirien bei acutem Gelenkrheumatismus, weil dabei 
fast immer die körperliche Diagnose vorher gestellt werden kann. Hierher 
gehört folgende Beobachtung: 

K. K., Händlerstochter, aufgenommen am 30. Juni 1891 im Alter von 
24 Jahren. 

Seit circa 14 Tagen Kopfschmerzen und geschwollene Gelenke. Poliklinisch 
behandelt. Seit 2 Tagen, also 12 Tage nach Beginn der Erkrankung, Beginn von 
psychischen Abnormitäten. Sie jammerte beständig vor sich bin, klagte sehr über 
Schmerzen und Müdigkeit, ass nichts, phantasirte nachts viel von Tod und 
Sterben. Am Tage der Aufnahme. 2 Tage nach dem Beginn geistiger Störungen, 
wollte sie plötzlich aus dem Hause laufen, nur mit dem Unterrock bekleidet. Bei 
der Aufnahme schwer verwirrt, macht sinnlose Bewegungen mit den Armen, fährt 

Sommer, P«ychiatri«che Diagnostik. 2. Aufl. ]7 



^>58 Infectionen. 

an der Bettdecke herum, als ob sie Flocken lesen wollte. Sehr schwacher, schneller 
Tills. Fieber bis 41-0°. 

Es musste hier die Frage erörtert werden, ob dieser Geisteszustand 
als blosses Fieberdelirium aufgefasst werden konnte. Der hohe Grad von 
Verwirrtheit sprach jedoch dagegen, und es wurde die bestehende schwere 
Bewusstseinstriibung als Infectionsdelirium aufgefasst. Wahrscheinlich kommt 
dieses Moment auch in anderen Fällen geradezu als Argument für eine 
besonders schwere Form von Infection in Betracht. Der Verlauf des vor- 
liegenden Falles spricht dafür. K. ist nach wenigen Tagen an allgemeiner 
Sepsis zugrunde gegangen. 

Abscess. 

In manchen Fällen können Abscesse zu schweren Geisteskrankheiten 
von dem Charakter der Verwirrtheit oder tobsüchtigen Erregung führen. 
In diesen Fällen ist die chirurgische Behandlung des Grundleidens 
erstes Erfordernis der Therapie. 

Als Beispiel gebe ich folgenden Fall: 

Frau F. L. aus J., geb. 1865. aufgenommen in die psychiatrische Klinik in 
Giessen am 8. December 1899. Hereditäre Belastung nicht nachzuweisen, 4mal 
geboren. Vor drei Monaten letzter Partus. Regelmässiges Wochenbett. Ende 
November rechtsseitige Mastitis. Im Ausehluss daran nervöse und geistige 
Störungen. Sie schlief nicht, verweigerte die Nahrung, war deprimirt, beweinte 
die Kinder. Am 29. November Incision der rechten Mamma mit massiger Ent- 
leerung. Trotzdem vermehrte Geistesstörung : Motorische und sprachliche Erregung. 
In den letzten Tagen immer unruhiger. Sie betete, schrie, weinte, redete von 
ihren Sünden. Tod und Hölle, jammerte; dann wieder in heiterer Erregung, lachte, 
sang Choräle, redete alles durcheinander. Stark aggressiv. Schlug und schimpfte. 
Ging mit einem Stock auf leblose Gegenstände und Personen los. 

Bei der Aufnahme zeigt sich ein manieähnlicher Zustand : Sie bringt 
Wortreihen in rascher Folge vor. ist heftig erregt, lacht, springt herum, sinnt 
Choräle, taktirt heftig. Her Zustand steigert sich zu sinnloser Tobsucht mit 
Andeutungen von Sinnestäuschungen. Sie schiebt das Bett umher, wirft alles 
heraus und schleudert es um sich, immer mit grinsendem Gesicht vor sich hin- 
redend die Pflegerinnen mit falschem Namen nennend und nach ihnen schlagend. 
Nachts schrankenlose Erregung. In den nächsten Tagen treten neben diesen manie- 
ähnlichen Symptomen katatonische Erscheinungen und Verwirrtheit hervor. 

10. December. Kommt ins Bett, fährt dieses herum, treibt bizarre Spielereien, 
wickelt ein Kolter zusammen und bezeichnet es als ihr Kind, schlägt abends 
Stereotyp mit den riachen Händen gegen die Stirn. 

111 December. Weiss nicht, wie sie hergekommen ist. glaubt in einem Gast- 
hof in der Nähe ihrer Heimat zu sein. Weiss, dass sie ungefähr 8 Tage liier 
ist. Personenverkennungen und Erinnerungstäuschungen. Sie bezeichnet 
den Arzt als denjenigen, der sie geschnitten hat, eine Pflegerin hält sie für eine 
Frau aus der Heimat. 

Bei der Differentialdiagnose wurden am 19. December unter Aus- 
schluss von Manie in Betracht gezogen Katatonie oder sympto- 
matische Psychose bei Mamma-Abscess. ersterer Fall wegen der Er- 
scheinungen von Stereotypie. Im Hinblick auf die Anamnese, ferner 
auf die amnestischen Züge und die zeitweilige Verwirrtheit wird 
letztere Diagnose angenommen. 

IS. December. Deutliche Fluctuation der Mamma. Erweiterung des Schnittes 
und Gegenschnitt unten aussen. Drainage. Starke Entleerung von stinkendem Eiter. 



Infectionen. 2ö9 

20. December. Incision kleiner Abscesse au den Fingern und der linken 
Ferse. Patientin ist ganz ruhig und klar. Hat sich völlig orientirt. 

29. December. Psychisch wieder normal. In die chirurgische Klinik ver- 
legt. Von dort nach 10 Tagen geheilt entlassen. Seitdem geistig gesund. 

Diagnostisch ist in diesem Falle besonders das Auftreten Katatonie- 
ähnlicher Erscheinungen wichtig, welches die Fehldiagnose auf die pro- 
gnostisch ungünstige Katatonie bedingen könnte. Mit dieser Auffassung 
würde ein Abwarten in chirurgischer Beziehung leicht verknüpft sein. 
Der günstige Verlauf des Falles zeigt jedoch, wie wichtig bei diesen 
Krankheiten baldiges chirurgisches Zugreifen ist, 

Infectionsdelirien im Puerperium. 

Einen procentuarisch geringen, aber praktisch wichtigen Bestandtheil 
der sogenannten Puerperalpsychosen stellen die toxisch bedingten 
Zustande von Verwirrtheit dar, welche durch Inf ection von Seiten 
der Geburtswege im Puerperium zustande kommen. Während in den 
meisten Fällen das Puerperium nur als auslösende Ursache der aus- 
brechenden Psychose betrachtet werden kann und diese nach ihrer sympto- 
matischen Zusammensetzung als Melancholie, Manie. Katatonie, hallu- 
cinatorische Verwirrtheit u. s. f. aufgefasst werden muss und verläuft, ist 
der Zusammenhang in den angedeuteten Fällen ein viel engerer, indem 
die häufig im Puerperium auftretenden infectiösen Processe ihrerseits eine 
toxische Gehirnstörung bedingen. 

Wir müssen dabei ausdrücklich bemerken, dass es eine einheitliche 
Puerperalpsyehose nicht giebt und dass das Puerperium ein zu der 
allgemeinen Aetiologie gehöriges Moment darstellt. Die hier her- 
vorgehobenen Fälle stellen also eine besondere Gruppe in dem Gebiet 
der puerperalen Psychosen dar, bei welchem der ätiologische Zusammen- 
hang meist eine greifbare körperliche Basis hat. 

Bei sorgfältiger Behandlung hat diese Gruppe von Psychosen im 
Puerperium eine gute Prognose quoad restitutionem psychicam, 
während die Lebensprognose zweifelhaft werden kann. Hier liegt 
eine therapeutische Aufgabe vor. welche die Psychiatrie in engste Fühlung 
mit den Aufgaben der Gynäkologie und inneren Medicin bringt. Man 
mache es sich zur Pegel, in allen Fällen, bei denen im Puerperium 
eine Psychose mit Fieber auftritt, den Zustand der Geburtswege auf 
das genaueste zu untersuchen und die eventuell nachgewiesenen infectiösen 
Processe an der Infectionsstellc nach den Regeln der Gynäkologie zu 
bekämpfen. Allerdings kommen Fälle vor. in denen ein infectiöser Process 
an den Genitalorganen nicht nachgewiesen werden kann, während doch 
das hohe Fieber und die Verwirrtheit eine toxische Ursache auf septischer 
Basis annehmbar macht. Hierher gehört folgender Fall: 

Frau E. X. aus G., geb. 30. Juli 1875. Aufgenommen in die psychi- 
atrische Klinik zu Griessen am 28. Mai 1896. Am 1. Mai zu Hause Geburt 
eines Kindes ohne Kunsthilfe. Drei Tage später Fieber. Bei einer Scheidenspülung 
soll „ein Stück Eihaut" mitgekommen sein. Das Fieber dauerte an. Am 24. Mai 
Verwirrtheit, Unruhe, lautes Schreien. Aufnahme in die Frauenklinik. 
Befand an den Genitalorganen negativ. Völlige Benommenheit. Reactionslos. Nachts 
unruhig. Temperatur 40". Bei Verlegung in die psychiatrische Klinik völlige 
Verwirrtheit mit Prostration und Fieber. Nahrungsverweigerung. Sinnlose motorische 
Unruhe. Gefahr der Selbstverletzung. 

17* 



261 1 Anhang: Fieberdelirien. 

Differentialdiagnostisch wurden bei der Aufnahme in Betracht gezogen 
Typhus abdominalis und Cerebrospinalmeningitis. Unter Ausschluss 
dieser wird trotz des negativen Befundes an den Genitalien angenommen, 
dass es sieh um einen septischen Process von den Geburtswegen aus 
mit symptomatischer Geistesstörung handelt. Die Prognose der 
Geistesstörung an sich wird als gute betrachtet, jedoch Exitus letalis infolge 
Septicämie als drohend angesehen. 

Die Behandlung war infolge dieser Verbindung von psychischen und 
körperlichen Störungen eine ausserordentlich schwierige. 

Andauernd Sondenfütterung der meist benommenen Kranken. Bäder. Das 
Fieber dauerte in wechselnder Höhe bis 15. Juni. Seitdem trat an Stelle der Ver- 
wirrtheit unter Klärung des Bewusstseins ein Depressionszustand hervor, 
der in diesem Stadium die Verwechselung mit Melancholie hätte bedingen können. 

Am 6. December in voller Reconvalescenz nach Hause entlassen. Am- 
nesie für den ersten Theil der Krankheit. Sie ist völlig genesen und hat seit- 
dem 2 Kinder ohne jede Störungen bekommen. 

Der günstige Verlauf dieses Falles dürfte auch bei skeptischer Auf- 
fassung therapeutischer »folge doch auf die sorgfältige Berücksichtigung 
der körperlichen Störung zurückzuführen sein. Während bei vielen fuiic- 
tionellen Geistesstörungen, z. B. bei Katatonie, oft die Besserungen ohne 
jede Beziehung zu äusseren Einwirkungen zu sein scheinen, bilden offen- 
bar diese toxisch bedingten Formen der puerperalen Geisteskrankheiten 
ein dankbares Object der praktischen Psychiatrie auf dem Boden der 
körperlichen Medicin. * 

Lyssa humana. 

Diese Krankheit kommt für die praktische Psychiatrie in Deutsch- 
land fast gar nicht in Betracht, während sie z. B. in Russland und Süd- 
frankreich eine gewisse Rolle spielt. Es handelt sich um die nach Biss von 
wuthkranken Hunden bei Menschen auftretende Geistesstörung, welche ganz 
charakteristische Symptome zeigt. 

Nach einem an Melancholie erinnernden Vorstadium bildet sich eine 
schwere Verwirrtheit mit schreckhaften Sinnestäuschungen aus, in welcher 
die Kranken sehr gemeingefährlich sind. 

Dabei zeigen sich, was die Diagnose im Hinblick auf anders bedingte 
Formen von hallucinatorischer Verwirrtheit oft sichert, heftige Schlund- 
krämpfe, besonders beim Anblick von Wasser. 

Diese Verwirrtheit wird öfter von Pausen relativer Klarheit untei- 
brochen, bis sie schliesslich zum Stadium paralyticum und zum Exitus 
letalis führt. Vermuthlich handelt es sich dabei um eine Infections- 
krankheit mit toxischer Wirkung der in den Körper eingedrungenen 
infectiösen ( (rganismen. 

Anhang: Fieberdelirien. 

Als Anhang zu den Delirien bei den Intoxicationen, Autoi'ntoxicationen 
und Infectionen müssen die Fieberdelirien behandelt werden. Obgleich 
klinisch Fieberdelirium und Intoxicationsdelirium oft zu einer kaum trenn- 

:; Vergl. Lehrbuch der psychopathologischen Untersuchungsmethoden Seite 9 u. 10, 
sowie die Stereoskopporträts am Ende desselben. 



Geistesstörungen ohne nachweisbare Veränderung der Hirnsubstanz. 261 

baren Einheit verbunden sind, lassen sie sich doch theoretisch trennen. 
Es giebt, wie wir gesehen haben, Infectionskrankheiten (wie z. B. Typhus), 
die bei sehr geringem Fieber schon starke Geistesstörung bewirken können, 
und zwar ist diese, wie wir gesehen haben, meist durch schwere Ver- 
wirrtheit charakterisirt, die manchmal mit sinnlosem Bewegungsdrang ver- 
bunden ist. 

Dagegen kann durch hohe Fiebertemperaturen ein Delirium hervor- 
gerufen werden, welches viel weniger durch Verwirrtheit charakterisirt ist 
als vielmehr durch ein lebhaftes Phantasiren und Halluciniren, was 
bei den echten Infectionsdelirien oft völlig fehlt. 

Die gebräuchliche Eintheilung der Fieberdelirien in mehrere Grade 
ist offenbar dadurch zustande gekommen, dass die öfter allmählich in den 
Vordergrund tretenden Infectionsdelirien mit ihrer schweren Ver- 
wirrtheit als Stufenfolge der eigentlichen Fieberdelirien mit ihren massen- 
haften Phantasieen erschienen sind. Diese Eintheilung in Grade ist unhaltbar. 

Es kommen zum Beispiel Fälle von Typhus vor. bei denen die 
< reistesstörung gleich mit der Verwirrtheit der Infectionsdelirien einsetzt 
bei sehr niederem Fieber, worauf dann das Infectionsdelirium nachlässt 
und sich bei steigender Temperatur ein richtiges Fieberdelirium mit 
lebhaften Phantasmen und massenhaften Sinnestäuschungen entwickelt. 

Praktisch ist die Differentialdiagnose zwischen reinem Fieber- und 
Infectionsdelirium wichtig wegen der verschiedenen Prognose quoad vitani. 
die bei dem ersteren viel besser ist. Die echten Infectionsdelirien sind 
immer ein Zeichen, dass das Nervensystem von toxischen Stoffen, die an 
den inficirten Organen produciit weiden, überschwemmt ist. Fieberdelirien 
können manchmal durch ganz leichte Erkrankungen, bei denen die Gefahr 
des Exitus letalis zunächst gar nicht in Betracht kommt, z. B. einfache 
Angina, in der lebhaftesten Weise ausgelöst werden und beweisen trotz 
ihrer symptomatischen (irossartigkeit durchaus nicht eine so schwere 
Schädigung, wie sie bei den Infectionsdelirien immer vorliegt. 



Gruppe B. 

Geistesstörungen ohne nachweisbare Veränderung der Hirn- 
substanz. 

Wir haben als Eintheilungsprincip das Kriterium hingestellt, ob sich 
bei einer Geistesstörung etwas über die Veränderung der Hirnsubstanz aus- 
sagen lässt oder nicht. Von denjenigen Geisteskrankheiten, bei welchen dies 
nicht der Fall ist, erscheint ein Theil dadurch ausgezeichnet, dass wenigstens 
greifbare motorische Symptome vorhanden sind, welche einen Schluss 
auf den Zustand gewisser Hirncentren erlauben. Es handelt sich um die- 
jenigen Psychosen, welche auf dem Boden von Neurosen entstehen und 
deren Diagnose wesentlich auf der Beachtung der gleichzeitig vorhandenen 
nervösen Symptome beruht. Hierher gehören die Psychosen bei Epilepsie. 
Hysterie, Chorea. Paralysis agitans. 

Während sich hierbei meist etwas Objectives über bestimmte vom 
Nervensystem abhängige Bewegungserscheinungen aussagen lässt. ist bei 



262 Die genuine Epilepsie. 

einer zweiten Gruppe nicht einmal dies der Fall, so dass man sich hier 
ganz im Gebiet der functionellen Geisteskrankheiten befindet. 

Es besteht nun eine erklärliche Neigung, bei den von motorischen 
Symptomen begleiteten Geistesstörungen eine materielle Grundlage der 
Krankheit im Gehirn hypothetisch anzunehmen und dadurch die Grenzen 
des Gebietes vorzeitig zu überschreiten. Eine Krankheit, bei welcher fort- 
während eine solche Veränderung postulirt wird, besonders da es nahe liegt, 
eine autoi'ntoxicatorische Ursache der Erscheinungen anzunehmen, ist 
die genuine Epilepsie. Vielleicht hat sie am meisten Aussicht, in die 
Kategorie der materiell definirbaren Krankheiten hinüberzukommen, vor- 
läufig jedoch behandeln wir sie entsprechend dem in der Vorrede ausge- 
sprochenen Grundsatz noch als eine Geistesstörung, über deren materielles 
Correlat sich nichts aussagen lässt, wenn auch bestimmte greifbare Sym- 
ptome von Seiten des Nervensystemes vorliegen. 

Die genuine Epilepsie. 

E-'.A-/]'it7. bedeutet als Derivativum von eTM>.a[Aßaveiv ergreifen, eigentlich 
im Allgemeinen das Ergriffen sein. Der specielle Krankheitszustand, an 
welchen bei dem Worte eT:tV/;-w.6? (von iitilypttoi; oder etu^xlotto?) gedacht 
wurde, setzte sich aus Bewusstlosigkeit und Krämpfen zusammen. Es 
ist jedoch dieser letztere Begriff zum Hauptinhalt des Wortes gemacht 
worden, so dass man bei dem Worte Epilepsie hauptsächlich an das rein 
körperliche Phänomen des Krampfes denkt. Jedenfalls ist aber das Wort 
nur der Ausdruck für eine Combination von Symptomen, nicht für 
eine Krankheit. Bewusstlosigkeit einerseits, Krämpfe andererseits und 
Combination von Bewusstlosigkeit mit Krämpfen kommt nun bei einer ganzen 
Reihe von verschiedenen Krankheiten vor. 

Abgesehen von dieser allgemein nervenpatholo^isehen Bedeutuni; ver- 
steht man unter Epilepsie öfter eine ganz bestimmte Krankheit, in welcher 
jene beiden Symptome als Hauptzeichen vorkommen. Es ist aber gut, diese 
engere Bedeutung als bestimmte Krankheitsform durch ein specialisirendes 
Adjectivum zu kennzeichnen. Deshalb nenne ich die Epilepsie als wohl- 
charakterisirte Krankheitsform genuine Epilepsie, nenne jedoch auch 
alle mit Bewusstseinsverlust einhergehenden Krämpfe epileptisch (nicht, 
wie es öfter geschieht, epileptoid, d. h. epilepsieähnlich), selbst wenn diese 
epileptischen Krämpfe nur Theilerscheinung einer anderen, von der 
genuinen Epilepsie völlig verschiedenen Erkrankung sind. Solche Krank- 
heiten, bei denen epileptische Krämpfe auftreten können, sind progressive 
Paralyse. Tumor cerebri, Alkoholismus, Bleiintoxication etc. 

Die Entscheidung, dass es sich bei epileptischen Krämpfen nicht um 
irgend eine von diesen wohlcharakterisirten Nervenkrankheiten handelt, ist 
die praktische Voraussetzung zur Diagnose einer genuinen Epilepsie. Des- 
halb müssen wir die Differentialdiagnose zwischen diesen mit epileptischen 
Krämpfen manchmal vergesellschafteten Krankheiten einerseits und genuiner 
Epilepsie andererseits besonders im Auge behalten. Zugleich geht aus dieser 
Definition hervor, dass die Diagnose der genuinen Epilepsie in vielen Fällen 
eine Ausschlussdiagnose ist und dass ihr symptomatischer Charakter 
wesentlich auf unserer Unkenntnis über den pathologisch-anatomischen oder 
chemischen Charakter der Krankheit beruht. Es ist auch wahrscheinlich, 



Die genuine Kpilepsie. 26o 

dass sieh ein Theil der unter genuiner Epilepsie zusammengefassten Fälle 
später nach bestimmten greifbaren Charakteren wird zusammenfassen und 
herausheben lassen, so dass sich vielleicht später das Wort epileptisch ganz 
in die allgemeine Pathologie verweisen lassen wird. 

Die Krankheit, um welche es sich handelt, ist also weniger durch den 
einzelnen mit Bewusstlosigkeit verbundenen Anfall, der eben auch bei anderen 
Krankheiten vorkommen kann, charakterisirt, als durch den Verlauf. 

Der einzelne Anfall verläuft dabei ungefähr folgendermaassen : Es 
treten meist kurz vor dem Anfall sonderbare Empfindungen auf, eine 
Art von Unbehaglichkeit, ein Aufwallen aus dem Körper nach dem Kopf 
zu, von Alters her „aüpa, Hauch" genannt. Nun tritt plötzlich völlige Be- 
wusstlosigkeit ein, wobei die Kranken hinstürzen, wenn sie nicht, durch 
die Aura gewarnt, vorher ein ungefährliches Lager aufsuchen. Zugleich 
beginnen die Zuckungen, welche häufig die ganze Körpermusculatur be- 
treffen. In vielen Fällen zeigt sich eine allgemeine Starre der Musculatur, 
welche von krampfhaften Bewegungen unterbrochen wird. Die Zuckungen 
pehen an den (iliedern meist im Sinne der Beugung vor sich. Die Daumen 
sind dabei eingeschlagen. Jedoch kommen auch Fälle mit vorwiegenden 
Streckinnervationen vor. Oft beginnen die Zuckungen in einer be- 
stimmten Muskelgruppe und hreiten sich erst dann auf die ganze 
Musculatur aus. Das Facialisgebiet ist öfters betheiligt. Die Augenlider 
werden oft weit aufgerissen und die Augen krampfhaft nach einer Seite 
gedreht. Durch den krampfhaften Schluss der Masseteren kommt, wenn 
die Zunge sich zufällig zwischen den Zähnen befindet oder unwillkürlich 
krampfhaft etwas nach vorne gestreckt wird, oft Zungenbiss zustande. Spuren 
hiervon sind in zweifelhaften Fällen für die Wahrscheinlichkeitsdiagnose auf 
Epilepsie sehr wichtig. Die Pupillen sind manchmal während des Anfalles er- 
weitert und starr, können aber auch normale Reaction zeigen. Die 
Sehnenretiexe sind in einigen Fällen während des Anfalles verschwunden, sind 
dann meist wie oft schon im Anfang des Anfalles während des Ueberganges 
zum Erwachen sehr gesteigert und können sonderbarer Weise nach Auf- 
hören des Krampfes noch einmal auf kurze Zeit verschwinden. Mit diesem 
Anfall ist nun in den typischen Fällen völlige Bewusstlosigkeit ver- 
knüpft. Meistenteils besteht nachher Erinnerungslosigkeit, so dass die 
Kranken das Geschehene eist von ihrer Umgebung erfahren. 

Diese Charakterisirung macht jedoch mehrere Einschränkungen not- 
wendig. Die völlige Erinnerungslosigkeit spricht zwar für die epileptische 
Natui' der Krankheit. Es ist jedoch falsch, deswegen, weil sich ein Mensch 
an die Vorgänge während seiner Anfälle ganz oder zum Theile erinnert, 
auf das Nichtvorhandensein von genuiner Epilepsie zu schliessen. Es 
kommen Fälle von Epilepsie vor. in welchen das Bewusstsein nicht ganz 
aufgehoben ist. 

Es ist nun ein strenger Unterschied zu machen zwischen Bewusst- 
losigkeit und Erinnerungslosigkeit (Amnesie). Wenn das Bewusst- 
sein bei dem Anfall ganz aufgehoben ist, so ist natürlich eine Erinnerung 
an das wählend der Bewusstlosigkeit (ieschehene von vornherein ausge- 
schlossen. In diesem Fall resultirt in der That aus der Bewusstlosigkeit 
die Erinnerungslosigkeit. In den Fällen jedoch, wo das Bewusstsein nicht 
ganz aufgehoben ist. kann Erinnerungslosigkeit da sein oder sie kann 
fehlen. Es kommt z. B. vor. dass eine Person, mit der man sich unterhält. 



264 Die genuine Epilepsie. 

plötzlich ganz geistesabwesend wird, vielleicht nur leicht die Augen ver- 
dreht, dabei aber noch imstande ist, richtig auf dem Stuhl zu sitzen oder 
neben einem her zu gehen: dass sie einige sinnlose Greifbewegungen mit 
den Händen macht etc., während eine im Zusammenhang des Gespräches 
gerichtete Frage entweder gar nicht oder nur noch in automatenhafter 
Weise ganz sinnlos mit ,.ja" oder „nein" beantwortet wird. Nach kurzer 
Zeit kommt dann wieder die völlige geistige Fähigkeit zurück. Man hat 
diese leichteren Bewusstseinsstörungen als petit mal bezeichnet. Hier sind 
unzweifelhaft während des Zustandes noch geistige Vorgänge in dem Be- 
fallenen vorhanden, so dass man von Bewusstlosigkeit nicht reden kann. 
Nun kann sich der Kranke an diesen Zustand entweder erinnern oder 
nicht erinnern. Es kommt sogar vor, dass er in diesem dem Anfall 
folgenden Zustand sich dunkel an den Wortlaut der gestellten Fragen 
erinnert und sich erst jetzt hinterher ihren Sinn zurechtlegt, was ihm 
vorher vermöge der partiellen Bewusstseinsstörung unmöglich war. Diese 
Thatsache , dass jemand sich an eine zu irgend einer Zeit begangene 
Handlung erinnert, wird nun manchmal in Gutachten eindeutig gegen 
die Annahme der epileptischen Natur des Zustandes verwerthet. Diese irr- 
thiimliche principielle Auffassung der Lehre von der Amnesie als Cha- 
rakteristicum des epileptischen Anfalles muss besonders im Hinblick auf 
die Praxis der Begutachtung entschieden verworfen werden. 

Ebenso wie die Bewusstseinsstörung bei dem epileptischen Anfall keine 
absolute zu sein braucht, so verhält es sich auch mit den Krämpfen. Es 
ist durchaus nicht nothwendig, dass die ganze Körpermusculatur 
gleichmässig befallen sein muss, um die Anuahme einer genuinen, d. h. 
nicht durch organische Gehirnleiden oder Intoxicationen etc. bedingten 
Epilepsie zu rechtfertigen. Es kommen mit völliger oder partieller Be- 
wusstseinsstörung verbundene Krämpfe vor, welche sich nur in ein- 
zelnen Muskelgruppen, z. B. im Facialisgebiete oder im Gebiete der 
Augenbewegungen oder an einer Extremität abspielen. 

Diese Formen von Epilepsie erregen oft den Verdacht von localisirter 
Erkrankung der Nervensubstanz oder von Hysterie, müssen aber, im Zu- 
sammenhange des Krankheitsverlaufes betrachtet, entschieden als genuine 
Epilepsie aufgefasst werden. Zu diesen isolirten Krampferscheinungen ohne 
Bewusstseinsverlust gehören anscheinend auch manche Fälle von anfalls- 
weise und krampfhaft auftretenden Blasenstörungen (z. B. Fälle von Enu- 
resis bei Kindein), ferner Anfälle von Hyperhidrosis etc. Es ist zwar un- 
möglich, aus einem solchen Symptom, welches vielfachen Deutungen aus- 
gesetzt ist, ohne weiteres die Diagnose auf Epilepsie zu stellen, oft aber 
kann die Kenntnis von solchen Symptomen den Arzt dazu veranlassen, 
noch weiter nach wirklichen epileptischen Anfällen zu forschen, deren 
früheres Vorhandensein bemerkenswerther Weise oft erst sehr schwer und spät 
ermittelt wird. Ferner muss bemerkt werden, dass bei Epileptischen auch 
ausserhalb der Anfälle öfter tonische und klonische Zustände in 
isolirten Muskelgruppen vorkommen, welche ganz stereotyp immer 
wieder auftreten können und leicht als besondere Erkrankung nach Ana- 
logie des Tic convulsif aufgefasst werden, wenn man die Thatsache wirk- 
licher epileptischer Krämpfe bei den Kranken ausseracht lässt. Man kann 
diese Zustände im Zusammenhang der ganzen Erkrankung als epilep- 
tische Anfälle ohne Bewusstseinstrübune auffassen. 



Die genuine Epilepsie. 26f) 

Wir mussten also sowohl in Bezug auf den Bewusstseinszustand, als 
auch in Bezug auf die von den Krämpfen befallenen Muskelgebiete Ein- 
schränkungen des Satzes vornehmen, wonach der typische epileptische 
Anfall sich aus völliger Bewusstlosigkeit mit folgender Erinnerungslosigkeit 
und allgemeinen Muskelkrämpfen zusammensetzt. Schliesslich ist auch in 
Bezug auf die Aura die Einschränkung zu machen, dass sie bei vielen 
sehr kurz auftritt, bei manchen sogar ganz fehlt. Da die Aura, teleologisch 
gesprochen, eine prophylaktische Einrichtung ist, gewissermaassen ein Signal, 
um den Kranken das Herannahen des Gewitters anzudeuten, wonach sich 
dieselben durch Niedersetzen oder -Legen vor den schwereren Verletzungen 
schützen, so kommen bei ihrem Fehlen oft sehr schwere Verletzungen vor. 
Solche Kranke stürzen dann wie vom Schlage getroffen nieder und zeigen 
meist, wenn die Krankheit länger gedauert hat, mannigfache Spuren von 
Verletzungen. Vor allem trifft man oft alte Brüche des Nasenbeines und 
vielfache Kopfnarben. Auch Brandnarben sind bei solchen Fällen von 
schwerer Epilepsie mit plötzlichem Einsetzen der Bewusstlosigkeit relativ 
häufig, und zwar sind solche Brandverletzungen bei Epileptischen meist 
von enormer Tiefe, weil die Kranken, wenn sie im Anfall ins Feuer oder 
gegen erhitzte Eisentheile an den Ofen fallen, bewnsstlos in dieser Stellung 
liegen bleiben. Besonders sind noch die häufigen Narben von Zungenbissen 
zu erwähnen, welche in der oben erwähnten Weise durch unwillkürliche 
Selbstverletzung zustande kommen. 

Diese Verletzungen sind nun in diagnostischer Beziehung sehr wichtig. 
zwar nicht als eindeutiges Symptom für Epilepsie, wohl alter als Argument, 
um die epileptische Natur z. B. einer plötzlich auftretenden Psychose zu 
vermuthen. Deshalb unterziehe man stets jeden Geisteskranken schon aus 
diesem diagnostischen Grunde einer sorgfältigen Untersuchung auf alle 
früheren Verletzungen. Dass die Abwesenheit von Narben und sonstigen 
alten Verletzungen nicht gegen die epileptische Natur eines Zustandes 
spricht, ist andererseits selbstverständlich. Höchstens kann daraus der Schluss 
gemacht werden, dass. wenn der Zustand epileptisch ist, die epileptischen 
Anfälle vermuthlich mit einer Aura aufgetreten sind. 

Wir haben also gesehen, dass von dem Symptomencomplex : Aura. 
Bewusstlosigkeit, allgemeine Krämpfe, Amnesie, jedes einzelne Symptom 
einen sehr grossen Spielraum in Bezui>- auf den Grad der Störung hat, so 
dass Fälle von Epilepsie vorkommen können, die mit dem typischen Bilde 
kaum noch eine Aehnlichkeit haben. Diese Beobachtungen haben zu dem 
Begriff der larvirten Epilepsie geführt, bei welcher ohne ausgesprochene 
Anfälle periodisch Reiz- und Ausschaltungserscheinungen im ner- 
vösen und psvchischenOebiete auftreten. Hierbei ist die Diagnose oft 
schwer zu stellen. 

Und auch das Bild eines epileptischen Anfalles erlaubt nicht ohne 
weiteres mit Sicherheit die Diagnose auf genuine Epilepsie zu stellen. 
bevor nicht alle anderen Krankheiten, welche epileptische Anfälle als Sym- 
ptom haben können, ausgeschaltet sind. 

Wir legen also ein grosses Gewicht auf den Verlauf der als genuine 
Epilepsie zu bezeichnenden Krankheit. Sie bricht am häufigsten aus im 
jugendlichen Alter bis circa zum 20. Jahre. Oft gehen die Zuckungen bis in die 
ersten Lebensjahre zurück. Auszuschalten sind dabei die Fälle, in denen 
früh auftretende epileptische Krämpfe sich als Symptom organischer 



^'g(j Die genuine Epilepsie. 

Hirnkrankheit eil (Hydrokephalie, Porenkephalie) darstellen. Manchmal 
scnliesst sich die genuine Epilepsie an die sogenannten „Zahnkrämpfe" an, 
oder vielmehr diese sind die erste Aeusserung der Erkrankung. In anderen 
Fällen bleiben die Kinder mehrere Jahre lang nach den Zahnkrämpfen 
frei und dann tritt plötzlich ohne jede greifbare äussere Ursache 
ein Anfall von Bewusstlosigkeit mit Krämpfen auf. In diesem unver- 
mutheten, nicht von aussen veranlassten Auftreten liegt ein wich- 
tiges, differentialdiagnostisches Moment gegenüber den hysterischen 
Krampfzuständen , welche bei Kindern fast immer nach einem starken 
psychischen Eindruck einsetzen. 

Dieser erste Anfall wird meistentheils von den Angehörigen und der 
Umgebung wenig beachtet, wenn nicht zufällig äussere Verletzungen dabei 
vorgekommen sind. Die Erkrankten selbst reagiren psychisch zunächst gar 
nicht auf diesen Ausbruch, weil sie von dem Anfall vermöge der Bewusst- 
losigkeit nichts wissen und meist aus dem Anfall wieder ganz munter er- 
wachen. Noch weniger tritt der Beginn der schweren Krankheit in das 
Bewusstsein der Umgebung, wenn die ersten Anfälle nachts auftreten. Oft 
werden die Eltern nur durch das häutig bei der Epilepsia nocturna auf- 
tretende Bettnässen aufmerksam und bemerken dann, dass das Kind nachts 
Zuckungen hat. 

Es ist nun charakteristisch, dass nach dem ersten Anfall häutig eine 
lange Zeit kein Anfall wieder erfolgt, so dass die Eltern sich längst über 
das scheinbar geringfügige Ereignis beruhigt haben. Oft kommt erst nach 
mehreren Monaten der zweite Anfall. Dieser ganz allmähliche , scheinbar 
leichte Beginn ist nun gerade von Wichtigkeit, um solche Krampfzustände 
bei Kindern von den hysterischen zu unterscheiden. Letztere brechen fast 
immer plötzlich nach einem starken psychischen Eindruck, der ja auch 
mechanische Einwirkungen, z. B. eine Ohrfeige von Seiten des Lehrers, 
einen Fall oder eine leichte Erschütterung etc. begleiten kann, aus und 
häufen sich im Anfang meist in einer anscheinend sehr besorgniserregen- 
den Weise. Auch die weiteren Anfälle zeigen das Charakteristische, dass 
die hysterischen meist in bestimmten Situationen, besonders in Anwesen- 
heit von Zuschauern, auftreten, während die echt epileptischen ohne jede 
äussere Veranlassung in den verschiedensten Situationen und ohne Rück- 
sicht auf die Anwesenheit menschlicher Hilfe auftreten. Während also die 
hysterischen Zustände bei den Kindern fast ausschliesslich in Abhängigkeit 
von psychischen Einwirkungen der Umgebung stehen, zeigen die epilep- 
tischen das Charakteristicum des Elementaren, nicht psychisch Beeintiuss- 
baren, von innen Kommenden. 

Während die hysterischen Anfälle meist, nachdem sie eine Zeit lang 
mit grosser Heftigkeit aufgetreten sind, plötzlich unter einem psychischen 
Einhuss ganz verschwinden . werden nach dem allmählichen Beginn der 
echten epileptischen Anfälle die Perioden zwischen den einzelnen Ausbrüchen 
immer kürzer. Während zuerst Monate zwischen den einzelnen Anfällen 
gelegen haben, treten dann in einer Woche vielleicht mehrere auf, worauf 
wieder wochenlange Pausen erfolgen. Es bilden sich dann oft Perioden von 
gehäuften Anfällen und relativer Ruhe heraus. Während die Kinder in den 
ersten Jahren nach Auftreten des ersten Anfalles geistig noch ganz normal 
sind, zeigen sich später fast ausnahmslos psychische Abnormitäten, besonders 
allmähliche Verblödung, durch welche alles in den erst-en Jahren der Schule 



Die genuine Epilepsie. 267 

und der schon ausgcbrochenen Krankheit Gelernte wieder verloren geht. 
Wahrend also von den hysterischen Zuständen der Kinder, selbst wenn sie 
lange bestehen, der Verstand nie angegriffen wird, ist die allmählich ein- 
tretende Verblödung die Begleiterin der zuerst anscheinend so leicht auf- 
getretenen echten Epilepsie. 

Ich gebe nun zunächst zwei Krankengeschichten, welche die gegen- 
sätzlichen Verhältnisse der hysterischen und epileptischen Krampfzustände 
bei Kindern in Bezug auf Beginn der Erkrankung, Veranlassung der An- 
fälle, Beschaffenheit derselben und die späteren Geisteszustände verdeut- 
lichen sollen. 

Barbara Seh. aus Steinfeld. Erste Aufnahme Juni 1886 im Alter von 10 Jahren. 
Die Eltern und die drei Geschwister der Kranken sind normal. Ueber andere 
Verwandte wenig zu erfahren. Der erste Anfall von BewussÜosigkeit und Krämpfen 
trat in ihrem 6. Jahre auf, nachdem sie kurze Zeit in die Schule gegangen war. 

Dieses chronologische Verhältnis ist in den Köpfen der Eltern zu 
einem causalen geworden insoferne, als diese meinen, dass das Kind durch 
die von dem Schulmeister ertheilten Prügel epileptisch geworden sei. Der- 
artige falsch construirte Causalitäten begegnen nun dem praktischen Arzte 
bei den Verwandten von geisteskrank Gewordenen fortwährend, und es ist 
eine social sehr wichtige Aufgabe für ihn, gegen solche leichtsinnigen An- 
nahmen über Verursachung von Geistes-, beziehungsweise Nervenkrankheiten 
entschieden aufzutreten, selbst wenn die wahren Ursachen für das Aus- 
brechen solcher Krankheiten noch unbekannt sind. So hat sich auch im 
vorliegenden Falle gezeigt, dass ein objectiver Grund zur Annahme einer 
traumatischen Verursachung der Epilepsie speciell durch den Schullehrer 
durchaus nicht nachgewiesen werden konnte. Es handelt sich also hier um 
eine Rrampfkrankheit, welche ohne nachweisbare äussere Ursache im 6. Jahre 
zuerst auftrat, nachdem das Kind sich bis dahin vollkommen normal ent- 
wickelt hatte. 

Erst nach circa 1 Jahr der zweite Anfall, von da an 2 Jahre lang ungefähr 
alle 3 Wochen ein Anfall. Das Mädchen lernte schlecht, aber nicht schlechter 
als viele andere Schülerinnen. Circa 3 Jahre nach Deginn der Erkrankung auf- 
fallende Schwäche des Gedächtnisses und Defecte in moralischer Beziehung. 

Ueber ihren geistigen Zustand während des ersten Anstaltsaufent- 
haltes im K). Jahre findet sich in der Krankengeschichte Folgendes:' 

„Die geistigen Fähigkeiten der Patientin stehen unter dem Durchschnitt: 
sie lernt schwer und merkt schlecht, auch ist es nicht leicht, sie länger zur Auf- 
merksamkeit zu bringen. Dabei erregt sie fortwährend Unfrieden durch boshaftes 
Verhalten gegen ihre Mitpatientinnen. Wenn sie nicht streng beaufsichtigt wird, 
schlägt sie die anderen Patientinnen, neckt und zerrt sie, zerreisst fremde Tücher. 
Es hat den Anschein, dass es sich bei ihr um die Anfänge der Depravirung 
des Charakters handelt, wie sie bei Epileptikern oft beobachtet wird. Sie zeigte 
ferner in sexueller Beziehung Züge, welche besonders im Hinblick auf ihr jugend- 
liches Alter als pathologisch erscheinen. Mehrmals wurde sie angetroffen, während 
sie einer anderen Kranken die Pocke aufhob und anscheinend die Genitalien 
betrachtete." 

Im Hinblick auf den weiteren Verlauf der Erkrankung, den wir gleich 
erörtern wollen, ist es wichtig, dass zu dieser Zeit, also im Alter von 
10 Jahren, bei dem Mädchen die Intelligenzdefecte verhältnismässig noch 
wenig hervortraten, während sich gleichzeitig sehr starke ethische Abnor- 



0(3$ Die genuine Epilepsie. 

initäten zeigten. Wenn sie jedoch nicht gleichzeitig epileptisch gewesen 
wäre, hätte in Bezug auf ihre unmoralischen Handlungen noch sehr die 
Frage entstehen können, ob dieselben aus einer perversen Anlage oder 
nach schlechter Erziehung und unsittlichen Einflüssen eines verderbten 
Milieu entstanden seien. Das gleichzeitige Bestehen von epileptischen An- 
fällen deutet in solchen Fällen jedoch immer auf die durchaus endogene 
elementar zwingende Beschaffenheit von solchen unsittlichen Antrieben. 
Der Zweifel über die pathologische Basis dieser Zustände muss nun im 
Hinblick auf den weiteren Verlauf dieses Falles ganz verschwinden. Die 
Kranke wurde in ihrem 15. Jahre (1891) zum zweitenmale in die Klinik 
aufgenommen, nachdem sie öffentliches Aergernis erregt hatte, indem sie 
unanständig entblösst auf der Strasse gelegen hatte. 

Bei der Aufnahme erwies sie sich jetzt, 5 Jahre nach ihrem ersten Anstalts- 
aufenthalt, bei dem sie nur schlechtes Gedächtniss. Unaufmerksamkeit und geriuge 
Schulkenntnisse gezeigt hatte, als völlig blödsinnig. Zeigt dabei eine grosse Unruhe. 
Schleudert sich im llett fortwährend herum. Schreit oft sinnlos. Hat am Tage circa 
3 schwere Anfälle von Krämpfen mit Bewusstlosigkcit. auch nachts öfters Krämpfe. 

Also im 9. Jahre nach dem Beginn einer Krampfkrankheit, welche 
zuerst nur mit einem Anfall ohne greifbare äussere Ursache auftrat und 
dann ein ganzes Jahr ausblieb, ist die Kranke nach allmählicher Stei- 
gerung der Anfälle geistig auf ein sehr tiefes Niveau gesunken. Während 
in ihrem 10. Jahre ethische Abnormitäten im Vordergrunde standen, ist 
sie f> Jahre später psychisch überhaupt fast Tabula rasa geworden und 
befindet sich fortwährend in einem von Krämpfen unterbrochenen beziehungs- 
weise graduell verstärkten Dämmerzustande. — Wenn wir dabei das com- 
plicirende Moment der ethischen Abnormität vorläufig bei Seite lassen und 
die Thatsache der fortschreitenden Verblödung in den Vordergrund stellen, 
so haben wir hier nach Beginn. Verlauf und Ausgang ein typisches Bild 
der genuinen Epilepsie, wenn sie in so jugendlichem Alter auftritt. 

Ich schliesse nun einen Fall an, welcher fast in jeder Beziehung die 
Antithese zu dem vorangegangenen bildet und nur durch den einzelnen An- 
fall eine Aehnlichkeit mit diesem Fall von genuiner Epilepsie haben könnte. 

Moriz V.. bei Beginn der Erkrankung ll 3 /j Jahre alt. Eine Schwester der 
Mutter hatte in jungen Jahren Veitstanz, von den 5 Geschwistern des Moriz V. 
leidet eine 10jährige Schwester an Enuresis nocturna, ohue sonstige Krämpfe zu 
haben. Im Alter von 9 Jahren fiel er von einer Steintreppe und schlug sich gegen 
den Hinterkopf. Er war bewusstlos. kam aber bald wieder zu sich, als man 
Wasser auf ihn schüttete. Er hat damals einmal gebrochen. Ueber den Puls ist 
nichts bekannt. Er konnte bald wieder gehen, war wieder ganz munter. 

M. ist also erblich belastet und hat eine wenn auch leichte Hirn- 
erschütterung erlitten. Diese Momente sind jedoch für die differential- 
diagnostische Frage, welche sich gleich zeigen wird, ob nämlich bei der 
Aufnahme in die Anstalt sein Zustand als hysterisch oder epileptisch auf- 
zufassen war. ganz indifferent, weil aus solchen Momenten die Annahme 
einer bestimmten Art von Neurose oder Psychose bei einem hereditär 
pathologischen oder durch Trauma geschädigten Individuum nicht abgeleitet 
werden kann. 

Die Erkrankung begann nach einem schreckhaften Ereignis. Er war in der 
Dämmerung kurze Zeit auf dem Boden des Hauses, kam plötzlich erschreckt 
heruntergelaufen, und behauptete, es sei ihm jemand nachgelaufen, ein Mann mit 



Die genuine Epilepsie. 26!' 

einem rothen Gesicht. (Solehe Angaben werden ja von furchtsamen Kindern bei 
solchen Gelegenheiten öfter gemacht, ohne dass man deshalb gleich Hallucinationen 
anzunehmen braucht.) Jedenfalls ist der Knabe heftig erschrocken. Seitdem klagte 
er öfter über Kopfschmerzen und Schwindel. Dann traten Krampfanfälle auf. in 
denen er auf den Boden fiel und mit Armen und Beinen schleuderte. 
Später traten Anfälle von Tobsucht auf. in denen er schrie, schlug und um sicli 
biss. Er bellte dabei wie ein Hund, lief auf Händen und Füssen wie ein Hund, 
sprang auch in dieser Weise ins Bett. Dabei sang er, pfiff, deelamirte Gedichte. 
Machte dabei oft Commandos nach, focht in der Luft mit den Armen, als ob er 
einen Gegner vor sich hätte. Diese Anfälle traten in den ersten 3 Wochen täglich 
circa 20 mal, sehr häutig auch nachts auf. Er war nie allein, bekam die Anfälle 
stets in Gegenwart anderer. 

Manchmal hat er für circa 2 Stunden die Stimme verloren, war aber bei 
Bewusstsein und schrieb seine Wünsche auf die Tafel. Die Anfälle begannen mit 
einer Art von dumpfem Grunzen. Im Anfall hat er einen ganz veränderten Ge- 
sichtsausdruck, geht meistens in der Stube umher, redet ganz im Zusammen- 
hang und wird, wenn ihm seine Einfälle und Wünsche nicht erfüllt werden, leicht 
wüthend; beisst dann auf die Leute los, welche ihm im Wege stehen. Ist er aus 
diesem Zustande, welcher oft stundenlang anhält, erwacht, so behauptet er. 
davon nichts zu wissen. Neulich hat ihn dieser Anfall auf einem Spazier- 
gang überrascht; er ist dann in diesem phantasirenden Zustande nach Hause 
gekommen und hat später erzählt, dass ihm auf seinem Spaziergang schwindlig 
geworden sei und dass er von da ab nichts mehr wisse. Im Gegensatz hierzu hat 
die Mutter manchmal festgestellt, dass er von Eindrücken, die er in diesem Zu- 
stande bekommen hatte, hinterher doch etwas wusste. z. B. hat sie ihm während 
des Anfalles einen Brief zu lesen gegeben, über dessen Inhalt er hinterher Bescheid 
wusste. Von Ende Januar dauerte das circa 3 Wochen, dann etwas Besserung. 
Manchmal nur einen Anfall am Tage, früh oder abends im Bette. Er begann zu 
pfeifen oder zu singen, sprang dann im Hemd herum. Wenn die Mutter die Thür 
verschluss, ging er wieder ruhig ins Bett. Diese Zustände dauerten circa Vi — 1 
Stunde. Seit 4 Wochen Verschlimmerung. Fast den ganzen Tag in diesem Zu- 
stande. Er gab jedesmal bei Beginn des Anfalles ein Zeichen, einen eigentümlichen 
brummenden Ton. Eine Schwester pflegte dann zur Mutter zu kommen mit der 
Mittheilung: „Mutter, er hat wieder gebrummt." Dass er nach diesem Zeichen 
im Anfalle war, schliesst die Mutter daraus, dass er auf Fragen nicht antwortete. 
Er verrichtete aber dabei sehr complicirte Sachen, z.B. Laubsägearbeiten, sehr 
gut. „Im Anfall" verschaffte er sich z. 1!. Esswaaren, schürte Feuer an und kochte 
sich Eier. Der Zustand endete stets damit, dass er sich hinsetzte, dreimal tief 
aufathmete und einigemal einen „Schüttler" bekam. 

Hier sind also nach einem schreckhaften Ereignis zunächst Zustände 
aufgetreten, welche rein symptomatisch ganz gut als Theile einer genuinen 
Epilepsie aufgefasst werden könnten, nämlich angebliche Schwindelanfälle 
und Anfälle von scheinbarer Bewusstseinsstörung mit Krämpfen. Hierauf 
sind nun Tobsuchtsanfälle gekommen, welche ebenfalls, wie wir bald sehen 
werden, als epileptisch, nämlich als psychische Aequivalente aufgefasst 
werden könnten. Ausserdem war, wenn man leichtgläubig ist, Amnesie für 
die sonderbaren Zustände von Bewusstseinsstörung vorhanden. Diese Zu- 
stände traten in enormer Häufigkeit auf und zeigten sich von dem 
Vorhandensein von Zuschauern abhängig. Es werden darin sehr complicirte 
Handlungen vollzogen, welche Verstand und Aufmerksamkeit verlangen. 
I)ie behauptete Amnesie erwies sich durch die Aussagen der Mutter als 
sehr zweifelhaft. Wer noch zweifeln wollte, dass es sich um Hysterie und 
nicht um Epilepsie gehandelt hat. trotz der symptomatischen Aehnlichkeit 
im Anfang, muss durch den Verlauf überzeugt werden. 



270 r>ie genuine Epilepsie 

Bei der Aufnahme zeigten die Anfälle folgende Beschaffenheit : Sie dauern 
circa 3 /j Stunden. M. macht die Augen dabei zu, wälzt sich im Bett, schlägt mit 
grosser Treffsicherheit nach der Hand des Beobachters, wenn man ihn irgendwo 
berührt. Fletscht die Zähne und sucht die Hand zu beissen. schreit dabei oft 
entsetzlich. Am zweiten Tage nach der Aufnahme "/., Stunden lang sehr stark 
geschrieen und getobt, so dass ihn drei Erwachsene kaum erhalten konnten. 
Hatte hinterher völlige Erinnerung daran. Er schrie fortwährend : „Ich will zur 
Mutter, lasst mich fort." Biss und schlug dabei wüthend. Schlug dann auf sich 
selbst los und rief: „Wenn Ihr mich nicht fortlasst, mach' ich mich todt." Dann 
nachts ruhig geschlafen. Seitdem kein „Anfall" von Krämpfen mehr. 

18. Juli 1892. Die Anfälle sind seit dem letzten heftigen Schreien nicht 
mehr dagewesen. Hat am nächsten Tage nach dem heftigen Schreien einen Brief 
an die Mutter geschrieben, in welchem er die ärztlich fortwährend beobachteten 
Thatsachen lügenhaft entstellt. Er habe geschrieen, weil er geschlageu worden 
sei. Als ihm diese Lüge vorgehalten wird, erröthet er und weint dann. Es wird 
ihm nun regelmässig gesagt, dass er nur aus der Anstalt herauskommen könne, 
wenn die Anfälle wegblieben. Im Uebrigen wird er völlig ignorirt. 

Am dritten Tage waren die Anfälle spurlos verschwunden. Der Knabe 
wurde nach 14 Tagen gesund entlassen und ist seitdem circa 17» Jahre ganz 
frei von allen epileptischen oder hysterischen Erscheinungen geblieben, ist geistig 
völlig normal bis auf einen Hang zur Lüge, der schon bei seinem Anstaltsauf- 
enthalt scharf hervortrat. 

Hier sind also die scheinbaren epileptischen Zustände, nachdem sie 
anfangs mit grosser Häufigkeit aufgetreten waren, plötzlich im Verlauf 
von wenigen Tagen unter rein psychicher Behandlung verschwunden, und 
die Intelligenz ist vollständig intact geblieben. 

Ein Zug tritt in dieser Krankengeschichte hervor, der eine gewisse 
Verwandtschaft mit den ethischen Abnormitäten des ersten Falles zeigt, 
nämlich die grosse Lügenhaftigkeit. Es muss schon hier betont werden, 
dass solche moralische Abnormitäten bei einer ganzen Menge von ver- 
schiedenen Krankheiten vorkommen kommen, und dass man das Wort 
Moral insanity nur in den sehr seltenen Fällen verwenden soll, wenn eine 
andere pathologische Basis der ethischen Defecte (Epilepsie, Hysterie. 
Manie, progressive Paralyse etc.) sicher fehlt und dieselben an sich nicht 
mehr unter die normalpsychologischen Zustände gerechnet werden können. 
Indem wir diese schwierige Abgrenzung vorläufig bei Seite schieben , betonen 
wir hier nur, dass solche antisociale Triebe sich oft im Verlaufe der genuinen 
Epilepsie entwickeln und in solchen Fällen entschieden als durch Krankheit 
bedingt aufzufassen sind. 

Wenn bei solchen Kranken die stärkere Verblödung ausbleibt, so 
können sie für ihre Umgebung durch ihre antisocialen Antriebe sehr 
störend werden. Die Kenntnis dieser Charakterdepravation durch die 
Epilepsie ist für den praktischen Arzt sehr wichtig, weil er in solchen 
Fällen als Hausarzt in den Familien durch rechtzeitiges Eingreifen sehr 
viel Schlimmes verhindern kann. 

Ich gebe nun einen solchen Fall, bei welchem die Krankheit ebenfalls 
in jugendlichem Alter ausgebrochen war: 

Peter B., geboren 1878. erkrankte im 9. Jahre, aufgenommen in seinem 
11. Jahre. 1892. Schwester der Grossmutter ist epileptisch, sechs Geschwister des 
Peter sind an Gefraisch gestorben. In der Schule wenig gelernt, ohne dass er 
als geistig abnorm betrachtet worden wäre. Im 9. Jahre ohne jede äussere greif- 
bare Ursache der erste Anfall. Nach mehreren Monaten der zweite. Jetzt circa 



Die genuine Epilepsie. 271 

alle 8 Tage einen. Ist in der Anstalt ein vorzüglicher Arbeiter, der mit einer 
grossen Intensität überall helfen will, ist jedoch moralisch vollständig pervers. 
Gegen seine Mitpatienten ist er sehr unverträglich. Schimpft manchmal in gemeinen 
Ausdrücken. Ist oft sehr boshaft. Manchmal förmliche Anfälle von Bosheit, in 
denen er seine Umgebung raffinirt zu ärgern sucht. Wird einmal bei einem Ver- 
such zur Päderastie ertappt. Kann wegen ganz nichtiger Kleinigkeiten wüthend 
werden und muss dann von der Misshandlung der ihn umgebenden Kranken ab- 
gehalten werden. Diese Zustände sind bei ihm nicht immer gleich stark aus- 
geprägt, sondern wechseln mit grosser Willigkeit und Arbeitsfreudigkeit. 

B., der jetzt (1893) im 15. Jahre steht und nun 6 Jahre an Epilepsie 
leidet . zeigt also bisher nur sehr geringe Intelligenzschwäche und wäre 
in psychologisch-symptomatischer Beziehung als moralisch irrsinnig zu 
bezeichnen, wenn nicht die Thatsache der Epilepsie als das Wesentliche 
erschiene. Es ist aber sehr fraglich, ob dieser Zustand constant bleiben 
wird. Wahrscheinlich wird B. doch noch schwachsinnig und stumpf wer- 
den, so dass er nach diesem gemeingefährlichen Stadium von moralischem 
Irresein noch einmal in den social viel weniger schädlichen Zustand des 
epileptischen Blödsinnes geräth. 

Social am schwierigsten sind diejenigen Fälle, wo sich im Laufe der 
genuinen Epilepsie eine solche Chaxakterentartung entwickelt, während 
die Anfälle ganz ausbleiben, was ebenfalls in selteneren Fällen vorkommt. 
Solche Menschen bewegen sich fortwährend auf der Grenzscheide zwischen 
Psychopathologie und Strafrecht und bringen ihr Leben zum Theil in 
Gefängnissen, zum Theil in Irrenanstalten zu, was in der That öfter vor- 
kommt. Besonders wichtig ist diese Form von epileptischer Entartung in 
Bezug auf die Aushebung zum Militärdienst. Manche Soldatenmishandlung 
mit ihren schlimmen Folgen für die misshandelnden Vorgesetzten, welche 
einen „verstockten" Recruten mit Gewalt vorwärts bringen wollen, könnte 
vermieden werden, wenn vorher das Pathologische des Geisteszustandes 
richtig erkannt worden wäre. 

Man hat nun in psychologischer Beziehung den Begriff der Epilepsie 
im Hinblick auf den excessiven und antisocialen Charakter vieler notorisch 
Epileptischer so erweitert , dass Menschen mit einem solchen Charakter, 
auch wenn sie keine Krämpfe hatten, als epileptisch aufgefasst worden 
sind. Hiermit muss man aber als Praktiker besonders bei Gutachten sehr 
vorsichtig sein. Es geht entschieden über die Grenze einer Krankheitsein- 
heit hinaus, wenn man schliesslich alle aufbrausenden Menschen, welche im 
Zorn eine antisociale Handlung begehen, für epileptisch erklären und unter 
den Schutz des >; öl It. Str. G. I>. stellen wollte. Solche Bcgriffserweiterungen. 
wenn sie in der That in Gutachten auf Grund von leichtfertigen wissen- 
schaftlichen Theorieen manchmal vorkommen, können bei den Juristen die 
Psychiatrie nur in Misscredit bringen. 

Nur dann, wenn entweder noch Anfälle vorhanden sind, oder sicher 
da waren, oder wenn deutliche „Aequivalente", von denen wir noch reden 
werden, vorhanden sind oder waren, kann man solche „epileptische Cha- 
raktere" ohne blosse Wortspielerei unter den Krankheitsbegriff Epilepsie 
bringen und entsprechend begutachten. 

Viel einfacher liegt die Sache bei den schweren Geistesstörungen, 
welche sich im Laufe der epileptischen Erkrankung zeigen können. Am 
leichtesten aus dem reinen Hilde des schweren epileptischen Anfalles zu 
verstellen sind die postepileptischen Dämmerzustände. Das Erwachen 



27 '2 Die genuine Epilepsie. 

aus der schweren Bewußtlosigkeit zur völligen Klarheit geschieht dabei 
nicht plötzlich, sondern in einer langsam ansteigenden Art. Die mittleren 
Grade von Helligkeit des Bewusstseins können nun bei diesem allmählichen 
Uebergang ziemlich lange dauern, so dass sich dann ein traumhafter Zu- 
stand bei den Kranken zeigt, in dem sie zwar schon einfache Handlungen 
vollbringen können, aber durchaus noch nicht zurechnungsfähig sind. Nun 
kommt es öfter vor, dass die Handlungen, welche in solchen „somnambulen" 
Zuständen begangen werden, wenn sie nicht durch richtige Bewachung ver- 
mieden werden, sehr antisoeial sind. Am leichtesten wird dies eintreten, wenn 
zugleich in diesem Zustand motorische Erregungen auftreten, welche die Um- 
setzung von traumhaften Vorstellungen in criminelle Handlungen begünstigen. 
Oefter steigern sich diese postepileptischen Erregungen zu starker Tobsucht. 

Ferner können diese Bewusstseinstrübungen auch schon vor den An- 
fallen eintreten, was ja im Hinblick auf die Aura und den epileptischen 
Schwindel nicht verwunderlich ist. In diesen Fällen, wo die psychische Er- 
regung durch einen epileptischen Anfall eingeleitet oder geschlossen wird, 
wird meist die richtige Rubricirung des psychischen Krankheitsbildes, die 
Ersetzung der rein symptomatischen Worte: „Tobsucht" oder „hallucinato- 
rische Verwirrtheit" durch den Krankheitsbegriff „Epilepsie" keine 
Schwierigkeit machen. Nun kommen aber auch Fälle vor, wo bei notorisch 
Epileptischen solche acute Geistesstörungen ohne Anfälle auftreten, die man 
nun im Hinblick auf die prä- und postepileptischen Zustände als einen 
Ersatz der Anfälle, als Aequivalente auffassen muss. 

Diese acuten Geistesstörungen bei Epilepsie können sehr verschiedene 
klinische Formen darbieten. 

Relativ häutig ist eine furibunde Tobsucht, in der die Kranken 
alles um sich vernichten. Von der gewöhnlichen Manie unterscheidet sie 
sich durch die Abwesenheit von Ideenflucht oder vielmehr die gleichzeitig 
vorhandene Einschränkung des Bewusstseins; von der Tobsucht bei pro- 
gressiver Paralyse, der sie symptomatisch sehr ähnlich sehen kann, durch 
die Abwesenheit paralytischer Symptome; von den Aufregungszuständen 
bei den hallucinatorischen Erkrankungen durch das Fehlen eines derartigen 
Vorstellungsinhaltes. Allerdings kommen auch viele Fälle vor, wo bei epi- 
leptischen Aequivalenten Tobsucht mit schreckhaften Hallucinationen 
verbunden vorkommt, ein Krankheitsbild, welches dann von manchen Zu- 
ständen bei der einfachen hallucinatorischen Verwirrtheit kaum zu unter- 
scheiden ist. Vielleicht kann man sagen, dass das motorische Moment 
bei der auf epileptischer Basis entstehenden hallucinatorischen Verwirrtheit 
noch deutlicher und elementarer auftritt als bei der einfachen. — In Be- 
zug auf die Umgebung sind diese Erregungen wohl mit das schlimmste, 
was die Psychopathologie aufweist. 

Ferner kommen schwere Depressionszustände als psychisches 
Aequivalent bei Epilepsie vor, die sich manchmal von Melancholie im 
engeren Sinne kaum unterscheiden. Oefter kann man jedoch die Differential- 
diagnose aus intercurrenter Verwirrtheit, amnestischen Zügen und motori- 
schen Reizerscheinungen auch dann stellen, wenn ausgesprochene epileptische 
Anfälle fehlen. Diese Unterscheidung ist besonders deshalb wichtig, weil bei 
den Depressionszuständen auf epileptischer Basis Brom oft ausgezeichnete 
Dienste thut, während dasselbe bei eigentlichen Melancholiefällen fast 
immer wirkungslos ist. 



Die genuine Epilepsie. 273 

Praktisch ist ein grosses Gewicht auf die Entscheidung der Frage 
zu legen, ob solche epileptische Geistesstörungen bei schon bestehendem 
dauerndem Schwachsinn auf epileptischer Basis gewissermaassen als 
acute Ausbrüche auftreten, oder ob die Kranken nach dem Verschwinden 
jener einen ganz intacten Intelligenzzustand bei bestehender Epilepsie auf- 
weisen. Hierbei muss vor allem das Alter, in welchem die genuine Epilepsie 
einsetzt, berücksichtigt werden. 

In dem oben erwähnten Falle hat sich die epileptische chronische 
Geistesstörung mehr im moralischen Gebiet gezeigt, ohne dass eine stärkere 
Verblödung eingetreten wäre. Im allgemeinen kann man sagen, dass, je 
später eine genuine Epilepsie auftritt, die Verblödung entweder nur 
geringe Grade erreicht oder ganz ausbleibt, während das Auftreten 
von schweren acuten Geistesstörungen als epileptischer Aequivalente 
bei der später einsetzenden Epilepsie durchaus nicht ausgeschlossen ist. 
Die Absonderung einer Epilepsia tarda als gesonderter Krankheitsform ist 
eigentlich ebenso wenig möglich, als man z. B. einen Hirntumor nach der 
Zeit, in welcher er entsteht, als infantil oder senil bezeichnen kann. Prak- 
tisch handelt es sich einfach um die Frage, ob genuine Epilepsie vorliegt 
oder nicht. 

Nun kann man die Regel aufstellen, dass je älter ein Mensch 
bei dem ersten Auftreten von epileptischen Anfällen ist, die 
Wahrscheinlichkeit steigt, dass es sich nicht um genuine Epilepsie, sondern 
um symptomatische Epilepsie bei einer organischen Gehirnkrankheit 
(Paralysis progressiva, Tumor cerebri etc.) oder einer Intoxicationskrank- 
heit (Älkoholismus, Urämie etc.j handelt. Deshalb ist die sorgfältigste Unter- 
suchung auf neurologische Symptome (Fehlen der Kniephänomene, rehec- 
torische Pupillenstarre, Sehnervenatrophie, Stauungspapille etc.), ferner auf 
organische Erkrankungen, welche Autoi'ntoxicationen bedingen können (chro- 
nische Nephritis etc.), ferner auf Gifteürwirkungen (Alkohol, Blei etc.), durch- 
aus nothwendig, bevor bei einem Menschen in mittlerem Lebensalter die 
Diagnose auf genuine Epilepsie gestellt werden darf. Gerade hier muss 
erinnert werden, dass sehr viele Fälle von Epilepsie in die allgemeine 
Pathologie gehören, in dem Sinn, dass zu dem Phänomen „Epilepsie" immer 
erst die specielle Krankheit gesucht werden muss, aus welcher dasselbe 
als Symptom entspringt. 

Hat man jedoch unter Ausschluss organischer Hirnkrankheiten bei 
einem Menschen im mittleren Lebensalter den Ausbruch genuiner Epilepsie 
festgestellt, so ist die Prognose in Bezug auf die Entstehung epileptischer 
Verblödung verhältnismässig gut, wenn auch acute Geistesstörung als Aequi- 
valent auftreten kann. Allerdings darf man mit diesem Satz nicht zu weit 
in der Reihe der Lebensjahre heruntergehen. 

Selbst wenn die Krankheit in den Zwanziger jähren zuerst auftritt, 
ist die Gefahr allmählicher Verblödung nicht ausgeschlossen. Erst bei dem 
Ausbrechen von den Dreissiger jähren an kann mit ziemlicher Sicherheit 
das Intactbleiben der Intelligenz prognosticirt werden, wobei jedoch acute 
Geistesstörungen auf der epileptischen Basis, wie schon gesagt, keineswegs 
ausgeschlossen sind. 

Am schwierigsten wird die Diagnose, wenn die ausbrechende Epilepsie 
gleich mit einem psychischen Aequivalent, mit einer acuten Geistesstörung 
einsetzt, deren epileptische Natur dann meist nur aus dem raptusartigen 

Sommer, Psychiatrische Diagnostik. 2. Aufl. 18 



274 Die genuine Epilepsie. 

Ausbruch der Krankheit, ihrem rein motorischen Charakter (nach Aus- 
schluss der anderen Formen von „Tobsucht", beziehungsweise derjenigen 
Krankheiten, welche Tobsucht bedingen können) und der plötzlichen Hei- 
lung oft mit völliger Amnesie — vermuthet werden kann. Gerade weil in 
solchen Fällen bei spätem Ausbruch der Epilepsie der vollkommen nor- 
male psychische Zustand fast immer wieder erreicht wird, können zunächst 
leicht Verwechslungen mit anderen Formen von kurzdauernder, in Genesung 
übergehender functioneller Geistesstörung (Manie , hallucinatorische Ver- 
wirrtheit), oder mit Intoxicationsdelirien vorkommen. In Bezug auf die 
Differentialdiagnose der progressiven Paralyse kommt noch in Betracht, 
dass sich bei Epileptikern relativ häufig leichte Innervationsstörungen 
(Asymmetrie der Facialisinnervation, Pupillenungleichheit ohne rerlectorische 
Starre etc.) finden, die, wenn sie in ihrer diagnostischen Bedeutung über- 
schätzt werden, bei einer im mittleren Lebensalter acut ausbrechenden 
Psychose leicht den Fehlschluss auf progressive Paralyse bewirken. 

Mit Bezug hierauf gebe ich folgenden Fall : 

Adam Düring, geboren 1842, Bauer. Zum erstenmale 1883 im Alter von 
41 Jahren in die Klinik aufgenommen. Schwester des Kranken wurde im Puer- 
perium geisteskrank, ist wieder gesund. Schon seit circa 7 Jahren zeigte er sich 
öfter geistesgestört, ohne dass ein Anstaltsaufenthalt nothwendig wurde. In letzter 
Zeit Steigerung der Erscheinungen. Er äusserte plötzlich Furcht, glaubte, er werde 
weggeführt, lief sehr oft in die Kirche, machte sich viele Scrupel, arbeitete aber 
noch fleissig. Manchmal heftige Steigerungen, in denen er aufgeregt wurde, Furcht 
vor allerlei Geisterspuk äusserte, weinte, stundenlang betete, Zeichen machte und 
oft in den höchsten Tönen sang. 

Das bezirksärztliche Zeugnis sprach von einem „schlagähnlichen Anfall" und 
„religiösem Wahnsinn". 

In der Irrenabtheilung des Julius-Spitales wurde Folgendes festgestellt : 
Leichte Parese des linken Facialis, neuralgische Druckpunkte au den Austritts- 
stellen des Nervus supraorbitalis und infraorbitalis. Sonst keine neurologischen 
Symptome. Während des ganzen Anstaltsaufenthaltes von circa 7 Wochen keine 
Spur von geistiger Störung. 

Während dieser Zeit war nicht entfernt an Epilepsie gedacht wor- 
den. Als er nach circa 3 Wochen wieder in die Irrenanstalt gebracht wurde, stellte 
sich Folgendes heraus : 

Nach seiner ersten Entlassung war er wieder ruhig seiner Beschäftigung 
nachgegangen. Er klagte nur öfter über heftige Kopfschmerzen. Nach vier Wochen 
wieder beginnende geistige Störung. Er sprang im Gespräch ohne jede Veran- 
lassung von einem Gegenstand zum anderen, war unstet. Der Schwager wurde von 
der Schwester herbeigeholt, weil sie sich nicht sicher vor ihm fühle. Als der 
Schwager hinkam, fand er den D., wie er mit gläsernen Augen im Zimmer herum- 
stierte. Er klagte, dass es in seinem Kopfe nicht richtig sei. Nachts um 12 Uhr 
fuhr er mit seinem Schwager und anderen Ortsangehörigen in den Wald, um Holz 
zu holen. Auf dem Heimweg wollte er mit seinem Gespann plötzlich umkehren 
auf schmalem Wege am Bergabhange, so dass er beinahe ein Unglück angerichtet 
hätte. Sein Hintermann verhinderte ihn daran und fragte ihn, warum er dies thue. 
Auf diese Frage gab er eine ganz verstörte Antwort: „Was ist denn?" — In 
der nächsten Nacht stand er wieder plötzlich aus dem Bette auf, schaute seine 
Umgebung starr an und gab auf keine Frage Antwort. Einige Stunden darauf holte 
er aus dem Hofe Holz und legte es Stück neben Stück auf den Hausgang. Dann 
lief er seiner Frau auf Schritt und Tritt nach. Plötzlich fiel er nieder und 
regte kein Glied mehr. Dieser Anfall dauerte 15 Minuten, ohne dass klonische 
Zuckungen da waren. Am gleichen Tage traten noch drei solche Anfälle auf. Am 
nächsten Morgen war er verwirrt, er sagte zu einem Nachbar, der ihn besuchte, 



Die genuine Epilepsie. 275 

indem er ihn ganz starr ansah : „Hast du tolle Hosen an." Abends um 6 Uhr 
sprang er plötzlich auf die Gasse und schrie : „Mein Haus geht unter, die Welt 
geht unter." Er tobte und sang die ganze Nacht durch. Nachts sprang er durch 
das Fenster, lief zu einer ledigen Nachbarin und redete sie mit „Mutter Gottes" 
an. Bei der alsbald erfolgten zweiten Aufnahme in die Klinik zeigte sich folgen- 
des Krankheitsbild : 

D. befindet sich in starker motorischer Erregung. Sein Blick ist unstet. Er 
agirt und gesticulirt beständig. Ist in sehr heiterer Gemüthsstimmung, hält sich 
für Gott, Christus, benimmt sich pathetisch. Lacht, singt und redet durcheinander. 
In Bezug auf Zeit und Ort ist er nicht orientirt. Manchmal unterbricht er sich 
plötzlich, starrt fest auf einen Punkt, behauptet, da stünde sein Bärbele, seine 
Frau, die er dann mit Namen ruft. Im Hofe ging er auf eine Wärterin los und 
redete sie mit dem Namen seiner Tochter an. Entsprechend fortwährende Personen- 
verkennung. 

D. zeigte also bei der zweiten Aufnahme ein psychisches Bild, welches 
lebhaft an die Exaltation der rein Maniakalischen erinnerte , aber doch 
auffallende Abweichungen darbot, Er war stärker verwirrt und unorientirt, 
als es bei den typischen Manieen der Fall zu sein pflegt, zeigte manchmal 
die plötzlichen Unterbrechungen seiner Erregung , wobei er vor sich hin- 
starrte und Gestalten sah. Ferner hatte er starke Personenverkennung, 
welches Symptom bei den typischen Manieen ebenfalls weniger im Vorder- 
grund steht. 

Der frühere psychopathologische Zustand wich nach obigen Schilde- 
rungen von dem eben beschriebenen völlig ab. Nachdem D. 7 Jahre lang 
schon zeitweise abnorm gewesen war und schliesslich eine ängstliche Er- 
regung mit religiösem Yorstellungsinhalt bekommen hatte, zeigte er später 
Zustände, in denen er ein starres Aussehen aufwies und verwirrt redete, 
— schliesslich bekam er eine Art von somnambulem Zustand, in dem er 
mit halbem Bewusstsein complicirte Handlungen ( Wagenfahren , Holzzu- 
sammentragen) vollführte. Nun erst traten 4 Anfälle von Bewusstlosigkeit 
ohne Krämpfe auf, worauf die zur Zeit der zweiten Aufnahme bestehende 
acute Psychose ausbrach. Da auch die Anfälle nicht den strengen Typus 
der epileptischen zeigten, da ferner bei progressiver Paralyse solche Ohn- 
mächten und langandauernde sehr unklare psychische Krankheitsbilder vor- 
kommen, da ferner eine, wenn auch leichte Innervationsstörung vorhanden 
war, so musste entschieden die Möglichkeit, dass progressive Paralyse vor- 
lag, damals noch ins Auge gefasst werden. Es fehlten jedoch auch damals 
alle anderen, auf Tabesparalyse deutenden Symptome. Bei der ophthalmo- 
logischen Untersuchung zeigten sich tonische und klonische Krämpfe im 
Levator palpebrae superioris. also ausser der Facialisasymmetrie ein zweites 
leichtes motorisches Phänomen. 

Wenn man mir die Frage stellt, ob nun unter solchen Umständen 
wenigstens eine Wahrscheinlichkeitsdiagnose auf Epilepsie schon damals 
gestellt werden konnte, so muss entschieden mit ja geantwortet werden. 
Der proteusartige Charakter der über 8 Jahre sich erstreckenden Geistes- 
störung, das oft beobachtete starre Aussehen, die somnambulen Zustände, 
die leichten Innervationsstörungen , schliesslich das Auftreten von lang- 
dauernden Ohnmachtsanfällen ohne paralytische Symptome, das alles zu- 
sammen gibt ein Bild, welches eigentlich nur in den Bahmen der Epilepsie 
passt, seil »st wenn typische epileptische Anfälle noch gar nicht aufgetreten 
waren. Bei dieser Auffassung erklärte sich schliesslich auch der im bezirks- 

18* 



276 



Hie genuine Epilepsie. 



ärztlichen Zeugnis berichtete ,.SehlaganfaiP , der dann als epileptischer 
Anfall erscheint. 

Im vorliegenden Falle sind nun alle Zweifel an der Richtigkeit dieser 
Auffassung dadurch beseitigt worden, dass nach dem raschen Abblassen der 
manieähnlichen Erregung und mehrwöchentlicher Normalität plötzlich ganz 
typische epileptische Anfälle mit völliger Bewußtlosigkeit und allgemeinen 




D. im gewöhnlichen Zustand. 



klonischen Krämpfen auftraten, die wieder von einer starken psychischen 
Erregung gefolgt waren. Seitdem hat er eine grosse Menge von epilepti- 
schen Perioden durchgemacht, die meist mit Verwirrtheit und stereotyper 
Personenverkennung anfangen, dann schwere epileptische Anfälle mit sich 
bringen, worauf eine Zeit tollster, manieähnlicher Ausgelassenheit folgt, in 
der er viel singt und mit bewundernswerther Geschicklichkeit tanzt. Hinterher 



]>ie genuine Epilepsie. 



277 



weiss er von dem in diesen Zuständen Erlebten entweder gar nichts oder 
er erinnert sich ganz dunkel. Experimenti causa wurde er während der 
psychischen Erregung in ganz sonderbare Situationen gebracht, er hatte 
aber hinterher fast nie mehr auch nur die leiseste Erinnerung daran (cfr. 
Fig. 30 und 31). In der Zwischenzeit ist ein deutlicher Schwachsinn bei 
D. nicht wahrzunehmen. Defecte, die er aufweist, lassen sich als Folgen 

Fig. 31. 




in epileptischer Verwirrtheit. 



mangelhafter Schulbildung auffassen. .Jedenfalls stimmt der Befund zu dem 
Satz, dass bei der spät ausbrechenden Epilepsie Verblödung meist ausbleibt. 
Bemerkenswert]! in diesem Fall sind vor allem noch die leichten 
Innervationsstörungen im Faciaüsgebiet. Bei einer grossen Menge von 
Epileptikern findet man derartige Erscheinungen auch während ihrer an- 
fallsfreien Zeiten. Es können leichte Zuckungen an den Armen oder Beinen 



278 ^ le genuine Epilepsie. 

sein, ferner Facialisasymmetrieen, rupillendifferenzen ohne retiectorische 
Starre, Störungen der Herzinnervation und vieles andere. Letztere verrathen 
sich in manchen Fällen durch transitorische Verbreiterung der Herz- 
dämpfung. Wenn diese Symptome auch keine eindeutigen Zeichen für 
Epilepsie sind, so kann ihr Vorhandensein in zweifelhaften Fällen doch 
auf die richtige Spur bringen. Besonders bei länger dauernden Geistes- 
störungen auf epileptischer Basis, welche manchmal das Bild einer 
einfachen Melancholie oder hallucinatorischen Paranoia vortäuschen können, 
ist das Vorhandensein von solchen motorischen Reiz er seh einungen 
sehr zu beachten, weil es auf den richtigen diagnostischen Weg leitet. 

Zu diesen Symptomen gehören auch vasomotorische Störungen, 
z.B. plötzliche Oedeme an den Füssen, ferner Secretionsanomalieen, 
besonders transitorische Albuminurie ohne ausgesprochene Nieren- 
krankheit. 

Ebenso bemerkenswerth sind die neuralgischen Beschwerden, 
welche oft bei Epileptischen mit grosser Intensität gewissermaassen als 
sensible Aequivalente auftreten und in ihrem speciellen Sitz ausserordentlich 
wechseln. Bald sind es Gesichtsschmerzen, bald Gliederreissen, bald Kopf- 
reissen. Charakteristisch ist das ganz plötzliche, von äusseren Ursachen 
unabhängige Auftreten, die Unzugänglichkeit für antineuralgische Medication, 
die oft sehr prompte Beaction auf Brom und das oft ganz ohne Medicament 
eintretende plötzliche Verschwinden der Störungen. Besonders wichtig ist 
auch die oft bei Epileptischen anfallsartig auftretende Hemicranie und 
Herzbeklemmung. Letztere bildet häufig das auslösende Moment für 
periodische Dipsomanie. 

Solche motorische und sensible Aequivalente sind, wenn man 
sie anamnestisch sicher feststellen kann, für die richtige Auffassung von 
acuten Geistesstörungen, welche auf epileptischer Basis entstehen können, 
öfter von grosser Bedeutung. Ich gebe nun zwei Fälle, in denen gerade 
diese Nebenerscheinungen diagnostisch mit den Ausschlag gegeben haben. 

J. B., 40 Jahre alt. Kaufmannsfrau, gerieth nach dem Tode ihres Vaters 
in eine melancholische Erregung, hörte nachts Glockenläuten, sah Funken und 
leuchtende Strahlen vor den Augen. Meinte, dass die Leute über sie reden. Sie 
kam in eine Privatirrenanstalt, von dort nach mehreren Wochen nach Hause, wo 
sie von einem halb-sachverständigen Arzt unter der Diagnose Melancholie mit 
hohen Opiumdosen behandelt wurde. 

Bei der Untersuchung zeigte sie, abgesehen von den psychischen Symptomen, 
auffallende Innervationsstörungen, starkes Zurückbleiben des linken unteren Fa- 
cialisgebietes beim Sprechen und Lachen, Erweiterung der rechten Pupille ohne 
retiectorische Starre, ferner eine anfallsweise auftretende Puls verlangsamung 
bis auf 48 in der Minute mehrfach Fieberanfälle ohne ersichtliche Ursache. 

Im Hinblick auf diese motorischen Phänomene, welche in Bezug auf 
Intensität häufig wechselten, wurde nun eine ganz eingehende Anamnese 
mit Beziehung auf Epilepsie aufgenommen, welche von dem Ehemann 
und der Frau immer in Abrede gestellt worden war. 

Es stellte sich heraus, dass die Kranke früher häufig an plötzlich auf- 
tretenden einseitigen Gesichtsschmerzen und anderen Neuralgieen gelitten hatte, 
welche aller antineuralgischen Medication widerstanden. Schliesslich kam heraus, 
dass diese Anfälle von Schmerzen aufgetreten waren, nachdem die Kranke bis zu 
ihrem 12. Jahr Krämpfe gehabt hatte. Auf Grund dieser Anamnese und der 
functionell wechselnden Innervationsstörungen wurde die Diagnose auf Epilepsie 



Die genuine Epilepsie. 279 

gestellt. Ich brach mit dem Opium plötzlich ab und gab mittelstarke Dosen Brom- 
kalium. Der Erfolg war nach der bisherigen mehrmonatlichen vergeblichen Be- 
handlung überraschend. Im Laufe von acht Tagen verschwanden die Sinnes- 
täuschungen fast ganz, dann besserte sich die Gemüthsverfassung; nun traten 
allerdings wieder heftige Neuralgieen auf, die jedoch ebenfalls unter Brom- 
behandlung allmählich wichen. 

Hier tritt die grosse praktische Bedeutung der Diagnose auf Epilepsie 
deutlich zutage. Mit der Diagnose ist hier zugleich die Prognose und 
die therapeutische Indication ohne Weiteres gegeben. Wenn nicht die mo- 
torischen Reizerscheinungen bei dieser scheinbar einfachen Geistesstörung 
den Anlass gegeben hätten, nochmals ganz gründlich anamnestisch nach 
Symptomen von Epilepsie zu forschen, so wäre wahrscheinlich die Diagnose 
auf das Grundleiden nicht gestellt worden. 

Aehnlich liegt der folgende Fall, in welchem die Diagnose auf 
Epilepsie erst nach längerer Anstaltsbehandlung gestellt wurde: 

Sophie F. aus W., Arbeitersfrau, geboren 1843, aufgenommen 1893, also in 
ihrem 50. Jahre. War im Herbst 1892 zuerst in ihrer Wohnung in irrenärztliche 
Beobachtung gekommen. Bot damals das typische Bild einer agitirten Melancholie. 
Sie jammerte fortwährend, lief unruhig im Zimmer hin und her, rang die Hände, 
verweigerte die Nahrung. Es wurde damals der Rath ertheilt. sie sofort in die 
Klinik zu bringen, was aus pecuniären Gründen nicht geschah. Bei der '/_• Jahr 
später in die Klinik erfolgten Aufnahme, welche auf Antrag des Hausherrn durch 
die Polizei erfolgte, machte sie zuerst den Eindruck einer einfach Melancholischen, 
zeigte jedoch dabei auffallende Intelligenzschwäche. Sie war sehr kritiklos in 
Bezug auf die Ausführbarkeit von manchen Wünschen, die sie äusserte. Z. B. sagte 
sie, ihr Mann habe ein „Mensch", und wollte deshalb, ohne etwas Weiteres von 
dieser Person zu wissen, in die Stadt laufen, um sie zu suchen. Dabei hatte sie 
viele hypochondrische Klagen. Sie habe einen Stein auf dem Kopf, es summe im 
Ohr. Eigentliche Hallucinationen waren nicht nachzuweisen. 

Die Intelligenzstörungen machten die paralytische Natur ihrer schein- 
bar functionellen Geistesstörung wahrscheinlich. Es Hessen sich jedoch 
durchaus keine paralytischen Symptome (Fehlen der Kniephänomene, 
reflectorische Pupillenstarre etc.) finden. Auch für andere organische Hirn- 
erkrankungen , besonders Tumor cerebri, wobei chronische Gemüths- 
depressionen und Intelligenzstörungen vorkommen können, Hess sich kein 
Zeichen finden. Augenhintergrund normal. 

Zu einem typischen Bilde functioneller Geistesstörung passte der 
psychische Zustand ebenfalls nicht. So blieb die Diagnose im Dunklen, 
bis am 14. Juni 1893 ein typischer epileptischer Anfall mit 
Krämpfen auftrat. Während von den Angehörigen bis dahin Epilepsie 
COnstant in Abrede gestellt worden war. kamen nun folgende Thatsachen 
zutage : 

Schon vor ihrer Verheiratung hatte sie oft starke Kopfschmerzen, die 
einige Tage dauerten. Sie lag dann arbeitsunfähig im Bette, gab keine Antwort, 
hat nichts gegessen und getrunken. Auch in der Ehe sind solche Anfälle oft auf- 
getreten. Von Anfällen, bei denen sie bewusstlos geworden ist und Krämpfe gehabt 
iiat. weiss der Mann gar nichts. Dabei ist jedoch in Betracht zu ziehen, dass er 
sehr oft vom Hause abwesend war. Nach der erwähnten ängstlichen Erregung 
im Herbst 1892, während welcher sie psychiatrisch beobachtet worden war, hat 
sie sich bald beruhigt, ohne aber geistig ganz normal geworden zu sein. Sie 
wurde öfter grob und gewaltthätig. Manchmal hat sie „tolles Zeug" geredet, es 
ging aber immer wieder rasch vorüber. Manchmal hat sie den Mann des 



280 Die genuine Epilepsie. 

Ehebruches beschuldigt und die Tochter bedroht. Auch hat sie manchmal gedroht, 
sie wolle sich umbringen. 

Nach der Beobachtung des epileptischen Anfalles stellten sich ihre epilep- 
tischen Zustände immer klarer heraus. Sie zeigte einen überraschenden "Wechsel 
in ihrem Intelligenzzustande. An manchen Tagen war sie, ohne dass irgendwelche 
krampfhafte Anfälle auftraten, ganz blödsinnig, konnte die einfachsten Rechen- 
aufgaben nicht lösen, konnte kaum ihren Namen angeben. An anderen Tagen 
konnte sie psychisch als ganz normal bezeichnet werden. Anfangs Juli nach Hause 
entlassen, hat sie sich psychisch allmählich wieder ganz gebessert, leidet nur noch 
wie früher öfter an heftigen Kopfschmerzen und zeitweiligen Aufregungen. 

Hier sind die anamnestischen Daten über die früheren epileptischen 
Aequivalente ebenfalls erst später zu ermitteln gewesen, und zwar, nach- 
dem durch die klinische Beobachtung' ein typischer epileptischer Anfall 
festgestellt war, während vorher Krampfzustände von den Verwandten 
bestimmt in Abrede gestellt worden waren. — 

Auf Grund der vorstehenden Ausführungen kommen wir zu folgenden 
Sätzen über Epilepsie : 

1. Die mit Bewusstlosigkeit verbundenen Krampfzustände der genuinen 
Epilepsie können symptomatisch den Anfällen bei organischen Gehirn- 
erkrankungen oder Intoxicationen vollständig gleichen. 

2. Eine Krankheitsform „genuine Epilepsie" kann nur auf Grund 
des Verlaufes aufgestellt werden. 

3. Die Diagnose auf genuine Epilepsie nach Beobachtung eines An- 
falles kann nur nach Ausschluss aller anderen Erkrankungen, welche 
epileptische Anfalle als Symptom haben, gestellt werden. 

4. Die Krankheit beginnt häufig im jugendlichen Alter, nimmt dann 
in den höheren Lebensaltern relativ an Häufigkeit ab. 

5. Die im Kindesalter auftretende genuine Epilepsie endet meist 
mit völliger Verblödung. 

6. Je höher das Alter beim Ausbrechen der Krankheit ist. desto 
weniger ist die Gefahr der Verblödung vorhanden. 

7. Im Pubertätsalter ausbrechende genuine Epilepsie hat in psychischer 
Beziehung oft noch eine schlechte Prognose, selbst wenn eine Reihe von 
Jahren keine stärkeren Intelligenzstörungen aufgetreten sind. 

8. Sehr häufig führt die genuine Epilepsie in ihrem Verlaufe zu 
einer Depravation des Charakters. 

9. Es ist klinisch unzulässig, eruptive Menschen und raptusartig 
denkende Genies unter den Begriff Epilepsie zu bringen, wenn nicht noch 
andere Zeichen von genuiner Epilepsie (Krämpfe, Ohnmachtsanfälle) an 
ihnen zu constatiren sind. 

10. Epileptische zeigen relativ häufig motorische Reizerschei- 
nungen, welche in zweifelhaften Fällen den Fingerzeig zur richtigen 
Diagnose geben können. 

11. Sehr häufig haben Epileptische Reizerscheinungen im sensiblen 
Gebiet, besonders heftige, anfallsweise auftretende Schmerzen, z.B. Hemi- 
cranie, welche oft als Neuralgie aufgefasst und behandelt werden. 

12. Zu dem Begriff des epileptischen Anfalles gehören weder völlige 
Bewusstlosigkeit, noch allgemeine Muskelkrämpfe, noch völlige 
Erinnerungslosigkeit. 



Die psychogenen Zustände. 281 

Die psychogenen Zustände. 

Unter dem Namen „Psyehogenie" möchte ich eine bestimmte, 
praktisch wichtige Gruppe von Krankheitsfällen aus dem grossen Gebiete 
herausheben, welches man mit dem Sammelnamen Hysterie zusammenfasst. 

öcr^poc bedeutet „Gebärmutter", so dass also Hysterie der bestimmte 
Ausdruck für ein mit der Genitalsphäre zusammenhängendes (Nerven-) 
Leiden ist. Nun hat die „Hysterie" im gegenwärtigen klinischen Begriff 
gar nichts mehr mit dem Uterus zu thun, so dass sich die wissenschaft- 
liche Terminologie zu dem völligen Nonsens der „männlichen Hysterie" 
verstiegen hat. Für den praktischen Arzt, welcher öfter genöthigt ist. um 
nicht unwissend zu erscheinen, den richtigen Namen für die Krankheit 
den Angehörigen seiner Patienten oder diesen selbst zu sagen, hat dieses 
Wort Hysterie nun den grossen Uebelstand, dass das Publicum bei Hysterie, 
entsprechend dem ursprünglichen Sinne, fast ausnahmslos an etwas Sexuelles 
denkt. Während also ein Arzt z. B. einer Mutter die in Bezug auf die 
Prognose erfreuliche Mittheilung macht, dass die fürchterlichen Krampf- 
anfälle ihrer 7jährigen Tochter auf Hysterie beruhen, entsetzt sich die 
Mutter im Stillen oder auch manchmal sehr laut über die Zumuthung, 
dass ihr Töchterchen schon in diesem Alter sexuell verdorben sein soll. 
Aehnlich ist es, wenn man eine verheiratete Frau im 45. Jahre für 
„hysterisch" erklärt, eine Mittheilung, welche dem Arzt sicher von vielen 
Ehemännern übelgenommen wird. 

Abgesehen von der völligen Sinnlosigkeit, muss also schon aus Rück- 
sicht auf die Bedürfnisse des praktischen Arztes dieses Wort durchaus 
beseitigt werden. 

Aber nicht einmal als Bezeichnung für eine bestimmte Krank- 
heitseinheit kann das Wort Hysterie bestehen bleuten, weil die unter 
diesem Namen zusammengefassten Zustände durchaus verschiedener Natur 
sind. Die Symptomatologie dieser künstlichen Einheit hat sich allmählich 
so sehr erweitert, dass es geradezu anmöglich ist, dem Praktiker ein 
bestimmtes Krankheitsbild zu geben, welches er sozusagen als Maasstab 
an die ihm begegnenden Symptomencomplexe anzulegen hätte, um ihre 
eventuelle Identität mit der Hysterie zu erkennen. 

Wer versucht, einen ihm gegebenen Krankheitsfall nach der mehr 
oder minder grossen Aehnlichkeit mit dem als Hysterie beschriebenen zu 
diagnosticiren, ohne in jedem einzelnen Falle die Symptomencomplexe 
genau zu analysiren und den Zusammenhang der Symptome zu erörtern, 
wird in praxi sehr häufig Fehldiagnosen machen. 

Ich will deshalb die Construction eines einheitlichen symptomatischen 
Bildes der sogenannten Hysterie ganz unterlassen und nur diejenige Gruppe 
von Erkrankungen daraus hervorheben, welche für eine psychiatrische 
Diagnostik im engeren Sinne in Betracht kommen. 

Nun fängt freilich die Psychiatrie in Bezug auf diese Krankheiten 
nicht erst bei den Insassen von Irrenanstalten an, sondern gerade der 
praktische Arzt bekommt sie meistens in die Hände und wird sich der 
damit an ihn herantretenden Aufgabe nur auf Grund von psycho-patho- 
logischen Kenntnissen gewachsen zeigen. 

Dass die von mir getroffene Wahl des Namens „Psyehogenie" in 
sprachlicher und wissenschaftlicher Beziehung allen Anforderungen genügt. 



282 Die psychogenen Zustände. 

möchte ich bezweifeln. Wenn jemand ein besseres Wort erfindet, wird 
dieses allen Praktikern und denjenigen Theoretikern, welche Sinn für eine 
Sprache haben, die Ausdruck, nicht aber blos abstractes inhaltsloses 
Zeichen sein oder gar durch Nebensinn irreführen soll, sicher willkommen 
sein. Ich suche mit dem Wort Psycho gen ie die Consequenzen aus den 
wissenschaftlichen Erörterungen zu ziehen, welche besonders von Moebius 
und Rieger in Deutschland über die Natur der sogenannten Hysterie an- 
gestellt worden sind, erkläre jedoch ausdrücklich Hysterie im jetzigen 
Sinne für den weiteren Begriff. Es handelt sich um Krankheitszustände, 
welche durch Vorstellungen hervorgebracht und durch Vorstellungen 
beeinflussbar sind. Dass diese Vorstellungen durch Theile des eigenen 
Körpers, z. B. bei Frauen durch den Uterus, oder auch durch mechanische, 
an sich unbedeutende Einwirkungen auf den eigenen Körper veranlasst 
werden können, ist klar. Ferner ist klar, dass organisch bedingte Krank- 
heitszustände in dem gleichen Individuum Vorstellungen auslösen können, 
welche ihrerseits auf psychogenem Wege Krankheitszustände bewirken, 
welche das Bild der organischen Erkrankung gewissermaassen umhüllen. 
Ferner kann es vorkommen, dass mechanische Einwirkungen auf den 
Körper, welche mechanische Folgen auf diesen haben (Knochenbruch, 
speciell Schädeltraumen, Erschütterung etc.), zugleich durch Vermittlung 
von Vorstellungen psychogene Krankheitszustände hervorrufen, 
welche das Bild der von den mechanischen Folgen des Traumas abhängigen 
Nervenstörungen compliciren. 

Die pathologische Steigerung der bei jedem normalen Menschen vor- 
handenen Beeinflussbarkeit ist die Grundlage des psychogenen Charak- 
ters. Man wird nun einwenden, dass hier die Unbrauchbarkeit des Wortes 
psychogen sich documentire. weil man wohl von psychogenen Krämpfen, 
aber nicht von einem psychogenen Geisteszustände sprechen könne. Es 
muss aber hier der Begriff hervorgekehrt werden, welcher in dem zweiten 
Bestandtheile des Wortes liegt, der als Derivativum von yiwäiü etwas 
Actives, nämlich „schaffen, hervorbringen", bedeutet. ..Psychogen" in diesem 
Sinne kann man diejenigen Geisteszustände nennen, welche sich suct' E;o/r,v 
durch das „Hervorbringen" von äusseren Handlungen, in welchen sich die 
Geisteszustände ausdrücken, kennzeichnen. In diesem Sinne hat besonders 
Kraepelin eine Abgrenzung des Hysterischen versucht, wenn er (in seiner 
Psychiatrie, Leipzig 1889 pag. 428) sagt: „Als wirklich einigermaassen 
charakteristisch für alle hysterischen Geistesstörungen dürfen wir vielleicht 
die ausserordentliche Leichtigkeit und Schnelligkeit ansehen, mit 
welcher sich psychische Zustände in mannigfaltigen körperlichen 
Reactionen wirksam zeigen, seien es Anästhesien oder Parästhesien, 
seien es Ausdrucksbewegungen, Lähmungen, Krämpfe oder Secretions- 
anomalien." Auch die complicirten Handlungen, mit welchen solche 
..hysterische" Naturen zu ihrer menschlichen Umgebung in Beziehung 
treten, zeigen denselben Grundzug, einen überaus leichten und 
schnellen Uebergang zu Handlungen, in welche sich Vorstellungen 
umsetzen, welche ihrerseits wegen der abnormen Beeinflussbarkeit 
dieser Individuen einen zu der Intensität der äusseren Eindrücke 
unproportionalen Wechsel zeigen. 

Hieraus erklären sich alle die Charakteristica, welche man sonst zur 
Schilderung der ..hysterischen" Naturen verwendet hat. Es werden alle 



Die psychogenen Zustände. 283 

von aussen erregten oder im Organismus selbst bedingten Zustände gewisser- 
maassen innerlich multiplicirt. Ein minimaler Anlass zur Heiterkeit erregt 
Lachkrämpfe, ein kleines Unglück bringt diese Menschen zur Verzweiflung, 
während sie kurz nachher wieder alles im rosigsten Lichte sehen. Alle 
diese momentan aufleuchtenden Stimmungen werden nun in einer über- 
triebenen Weise geäussert; — und da wir für gewöhnlich die Intensität 
einer Stimmung bei einem Menschen nach der Stärke der Ausdrucks- 
bewegungen und sonstigen Aeusserungen beurtheilen, so trauen wir un- 
willkürlich oft solchen psychogenen Naturen ein viel grösseres Innenleben 
zu, als sie in Wirklichkeit besitzen. Während sie durch ihre rührenden 
Klagen in ihrer Umgebung das grösste Mitleid erwecken, springen sie 
plötzlich bei minimalsten Anlässen in das Gegentheil der ausgedrückten 
Stimmung um. V ermöge der lebhaften Art der Aeusserung innerer Zu- 
stände ziehen dann solche Menschen unwillkürlich die Aufmerksamkeit ihrer 
Umgebung auf sich, besonders bei dem Auftreten von psychogenen Schmerzen 
und sonstigen Beschwerden. 

Es entsteht nun meist eine wechselseitige Steigerung zwischen dem 
psychogenen Individuum und den Aeusserungen seiner Umgebung. Durch 
den lebhaften Ausdruck wird Sensation erregt, diese, wenn sie sich auf 
das Individuum zurückbezieht, steigert vermöge der erhöhten Beeinfluss- 
barkeit desselben den inneren Zustand. Speciell bei psychogenen Schmerzen, 
wenn die Umgebung ihrem Mitleid die Zügel schiessen lässt, kommen sich 
dann diese Kranken sehr elend vor. Hieraus resultirt wiederum erhöhter 
Ausdruck, der seinerseits von neuem die äussere Sensation verstärkt; und 
so drehen sich die Hinge unter fortwährendem Anschwellen im Kreise, 
wenn nicht dieser Circulus vitiosus von innerer und äusserer „Sensation -1 
vom Zufall oder von einem sachverständigen Arzt, sehr oft auch von einem 
Quacksalber, durch Einfügung eines neuen bestimmenden Eindruckes unter- 
brochen wird, worauf wegen der grossen Beeinflussbarkeit dann eine förm- 
liche „Wundercur" erfolgt. 

Durch die Beachtung, welche der erhöhte Ausdruck innerer Zustände 
in der Umgebung findet, wird nun secundär bei den psychogenen Naturen 
oft eine Eigenschaft grossgezogen, welche öfter fälschlich als wesentlicher, 
primär auftretender Charakterzug der „Hysterischen" aufgefasst worden 
ist, nämlich die Einschränkung des Interesses auf die Zustände der eigenen 
Person. Sich beachtet zu sehen, ist bis auf wenige Ausnahmen ein allge- 
meiner Grundzug jeder menschlichen Natur. Die psychogenen Menschen 
werden nun aber notorisch von jeder nicht psychiatrisch gebildeten Um- 
gebung wegen der Sensation erweckenden Art ihrer Aeusserung ausser- 
ordentlich beachtet, was naturnothwendiger Weise bei den Meisten zu einer 
Steigerung der Tendenz, sich beachtet zu sehen, führen muss. Es ist je- 
doch das durchaus kein integrirender und zwingend notwendiger Zug des 
hysterischen Charakters. Es gibt hochgradig „hysterisch" beanlagte Men- 
schen, welche durchaus den Zug des Psychogenen in unserem Sinne zeigen, 
ohne zugleich in dieser Weise eine ausschliessliche Concentration des In- 
teresses auf die eigene Person aufzuweisen. 

Aus dieser in Folge der ..Sensation" grossgezüchteten Tendenz, sich 
in den Mittelpunkt der Umgebung zu bringen , resultiren nun alle die 
sonderbaren Handlungen der ..Hysterischen", die in der Criminalistik und 
in der Psychiatrie eine wiederum sensationelle Rolle spielen. 



284 Die psychogenen Zustünde. 

Für den praktischen Arzt kommen diese Zustände besonders deshalb 
in Betracht, weil die Neigung, Gegenstand sorgfältiger Beachtung und Be- 
handlung von Seiten eines Arztes zu sein, eine relativ sehr häutige Ab- 
art dieses allgemeinen Zieles der hysterischen Naturen ist. Besonders kommt 
das bei weiblichen Patienten in Betracht. Dass die Hysterie oder Psycho- 
gene bei Frauen häutiger ist als bei Männern, ist ganz selbstverständlich, 
nicht weil die Frauen einen Uterus haben und die Männer nicht, sondern 
weil die Frauen im allgemeinen psychisch leichter beeinflussbar sind 
als die Männer. Jedenfalls muss der praktische Arzt bei allen Beschwerden 
der Frauen vor allem das psychogene Moment mit im Auge behalten, 
wenn er auch andererseits nie die gründliche physikalische Untersuchung 
im weitesten Sinne vernachlässigen darf. 

Wir heben hier einige Fälle von solchen hysterischen Handlungen, 
welche das Interesse des Arztes auf die betreffende Person lenken sollten, 
hervor: Selbstverletzung an der Haut durch Anätzung, Verletzung der 
Scheide mit der Scheere, um Uterinblutungen vorzutäuschen, langdauernde 
Nahrungsverweigerung etc. 

Dieser Trieb, der Gegenstand von sorgfältiger Fürsorge, der Mittel- 
punkt eines grossen Interesses zu sein, bringt nun ferner oft Versuche 
zur Simulation hervor, so dass absichtlich zu den wirklich vorhandenen 
Beschwerden noch Krankheitssymptome hinzusimulirt werden. Es ist jedoch 
ganz falsch, aus der Thatsache, dass jemand Krankheitssymptome 
simulirt, zu schliessen, dass ihm in Wirklichkeit gar nichts 
fehlt. Dieser Umstand ist besonders bei der Beurtheilung von den Klagen, 
welche nach Unfällen vorgebracht werden, sehr zu beachten. 

Nach dieser Schilderung des psychogenen Grundcharakters 
müssen wir das Krankheitsbild nach der neurologischen Seite abzu- 
grenzen suchen. Ebenso wie in psychologischer Beziehung der Begriff der 
Hysterie starke Umwandlungen erfahren hat und schliesslich so erweitert 
worden ist, dass er ganz verschiedenartige Geisteszustände umfasst, so ist 
auch in Bezug auf die nervösen Symptome eine fortschreitende Verwirrung 
entstanden, indem das Wort „hysterisch" auf physiologisch ganz ver- 
schiedene Erscheinungen angewendet worden ist, 

Die Ursache hierzu liegt in der ausserordentlichen Häufung von Be- 
obachtungen. Die Symptomatologie der Hysterie wurde besonders durch 
französische Forscher so erweitert, dass es kaum mehr möglich erscheint, 
für dieses fortschreitend ausgedehnte und umgestaltete Gebiet eine klare 
Definition beizubringen. 

Dazu kam noch ein sehr verwirrendes Moment. Je mehr die Lehre 
von der Hysterie ausgebaut wurde, desto mannigfacher wurden die Be- 
ziehungen dieser Krankheitsform zu anderen Krankheitsbildern, desto zahl- 
reicher wurden besonders die symptomatischen Uebergänge in das Gebiet 
der organischen Krankheiten. Je mehr man wissenschaftlich das klinische 
Bild der Hysterie durch neue Symptome bereicherte, desto schwieriger 
wurde es, nun im einzelnen Falle einen Complex von Symptomen als hyste- 
risch zu bezeichnen oder aus ihm einen Theil als hysterisch herauszulösen. 

Auch in der neurologischen Richtung kann nur eine Beschränkung 
auf diejenigen nervösen Erscheinungen, welche als Begleiter- 
scheinung oder Folge der geschilderten psychogenen Beschaffen- 
heit auftreten, zu einer klinischen Verständigung führen. 



Die psychogenen Zustände. 285 

Wir verstehen also im Folgenden unter Psycho genie eine Psycho- 
neurose, welche functionelle Reiz- und Lähmungserscheinungen 
insensiblen und motorischen Gebieten aufweist, und sich dabei in 
psychischer Richtung durch die abnorm starke Beeinflussbarkeit so- 
wie die Wirkung, welche Vorstellungen beziehungsweise cerebrale 
Reize auf objective Vorgänge des gesammten Körpers ausüben, kenn- 
zeichnet. Ohne dieses psychogene Moment ist für mich der Begriff der 
Hysterie nicht erfüllt, speciell spielt bei der Diagnose der hysterischen 
Krampferscheinungen der psychomotorische Charakter der betreffenden Be- 
wegungen die wesentliche Rolle. Andererseits gehört zu der Diagnose der 
Psychogenie in unserem Sinne der Nachweis von nervösen Reiz- 
oder Ausschaltungserscheinungen im sensiblen oder motorischen 
Gebiet. 

Das Auftreten von solchen nervösen Erscheinungen giebt oft Veran- 
lassung zur Verwechselung mit organischen Erkrankungen, besonders solchen 
des Nervensystems. Besonders gilt dies für die bei Psychogenie häufigen 
Schmerz anfalle in den verschiedensten Gebieten. Andererseits können 
psychogene Schmerzen an bestimmten Körperstellen fälschlicherweise als 
„Einbildung" aufgefasst werden. 

Aus diesen Betrachtungen entspringen zwei für den praktischen Arzt 
ausserordentlich wichtige Regeln : 

I. Es ist falsch, aus dem Vorhandensein von localisirten 
Beschwerden sicher auf das Vorhandensein von localisirten 
Organerkrankungen zu schliessen. 

II. Es ist falsch, aus der Abwesenheit eines objectiven Be- 
fundes auf das Nichtvorhandensein vonBeschwerden zu schliessen. 
Dieser Satz kommt besonders in Betracht, wenn Beschwerden geklagt 
werden, während sich objectiv nichts findet. Es darf nie in 
solchen Fällen ohne weiteres Simulation angenommen werden. 
Dies ist eine der wichtigsten Regeln für die Begutachtung von Unfalls- 
kranken und darf von keinem Arzt, welcher auf wissenschaftliche Bildung 
und Humanität Anspruch erheben will, ausser Acht gelassen werden. 

Der erste Satz, welcher den Schluss vom Vorhandensein localisirter 
Beschwerden auf das Vorhandensein localisirter Organerkrankungen ver- 
wirft, ist besonders wichtig in Bezug auf Beurtheilung von Magen- und 
Unterleibsleiden. Diese localisirten Schmerzen werden dann gewöhnlich als 
Folge von Organerkrankungen betrachtet und an Stelle, dass z. B. solche 
in die Uterusgegend localisirte Schmerzen in ihrer psychogenen Natur er- 
kannt werden, erörtert man die Frage der Ovariotomie oder kratzt den 
Uterus aus. 

Ebenso können durch Nichtbeachtung dieses Satzes in der Behand- 
lung von „Magenkranken" grosse Fehler gemacht werden. Manche als 
„Magengeschwür" aufgefasste Fälle gehören in das Gebiet dieser psycho- 
genen localisirten Schmerzen, welche jeder praktische Arzt kennen muss. 
. Die Diagnose solcher Zustände von Schmerzhaftigkeit bei bestehender 
Psychogenie beruht wesentlich auf dem Ausschluss aller derjenigen das 
Nervensystem betreffenden Krankheiten, welche sonst Schmerzen hervor- 
rufen können. Ea muss zuerst immer gefragt werden, ob den geklagten 
Schmerzen die Erkrankung eines bestimmten peripherischen Nerven zu 
gründe Helfen kann, ferner, wenn es sich um die Extremitäten handelt, 



286 Di e psychogenen Zustände. 

ob von einer bestimmten Stelle im weiteren centralen Verlauf der Nerven. 
z. B. im Plexus, die Beschwerden ausgehen können, schliesslich ob die An- 
nahme einer Rückenmarksläsion eine Erklärung bietet. Die Annahme der 
cerebral (im anatomischen Sinne) bedingten Schmerzen kann der Psychiater 
bei der grossen Seltenheit dieser Fälle füglich bei Seite lassen. — Im 
Uebrigen aber kann man in wissenschaftlicher Weise die Diagnose auf die 
psychogene Beschaffenheit von Schmerzen nur stellen, wenn man die Mög- 
lichkeit einer localisirten Nervenerkrankung erst sorgfältig erwogen hat. 
Hier zeigt sich wieder, wie reine Nervenpathologie und Psychiatrie in dem 
modernen Sinne, wie sie durch die Aufgaben des praktischen Arztes ver- 
langt werden, zusammenhängen. — Dasselbe gilt für die psychogenen Inner- 
vationsstörungen, welche mit den psychogenen Schmerzen häufig combinirt 
vorkommen. 

Die Krämpfe und Contracturen, welche hierbei auftreten können, 
zeigen das Charakteristicum des willkürlich Nachzuahmenden. Die 
Stellungen, in denen psychogene Contracturen vorkommen, sind gewisser- 
maassen fixirte Momente einer willkürlichen Bewegung. Jedenfalls thut man 
aber gut, dieses Charakteristicum nicht ohne weitere Prüfung der speciellen 
Symptome als Maassstab an ein Krankheitsbild anzulegen, sondern muss 
in jedem einzelnen Fall, genau wie in Bezug auf die psychogenen Schmerzen, 
versuchen, die Phänomene aus der Verletzung einer bestimmten Stelle des 
Nervensystems abzuleiten. Man muss also auch hier, ganz pedantisch von 
der Peripherie ausgehend, successive die Annahmen einer peripherischen 
Nervenstörung, einer Rüekenmarksaffection etc. erörtern. Nur bei con- 
sequenter Einhaltung dieses Weges wird sich der Praktiker vor Fehldia- 
gnosen schützen können. 

Ich gebe nun zunächst zwei Beispiele, in denen sich mit den psycho- 
genen Schmerzzuständen Krämpfe und Contracturen von gleicher Beschaffen- 
heit verbunden gezeigt haben. 

I. Fall. 6 1 /» jähriger Knabe, von chirurgischer Seite zur Begutachtung ge- 
sandt. Das Kind hat seit circa 3 Wochen Schmerzen am Kopf, schlief öfter un- 
ruhig. Seit circa 14 Tagen ist er abends im Bett sehr unruhig, stöhnte dann, 
schlug mit den Armen um sich, schrie nach der Grossmutter, welche ihn jedesmal 
eine halbe Stunde beruhigen musste, worauf er ruhig einschlief. Seit circa 8 Tagen 
haben sich diese Aufregungen zu förmlichen „Anfällen" gesteigert. Er schreit jeden 
Abend ziemlich um die gleiche Zeit plötzlich laut auf, wälzt sich herum, strampft 
mit den Füssen. Urin hat er nie dabei unter sich gelassen. Am Tage oder Nachts 
im Schlafe sind „Anfälle" nie aufgetreten. Bei der Untersuchung zeigte sich ein 
für sein Alter fast abnorm entwickelter, sehr intelligenter Knabe. Am Hinterkopf 
links befindet sich eine circa 3 Cm. lange Schädeldepression, ziemlich sicher von 
einem Geburtstrauma herrührend. Keine Spur von Innervationsstörungen , Augen- 
hintergrund normal. Ueber die Anfälle giebt das Kind wenig Auskunft, weiss aber 
zum mindesten , dass es viel dabei schreien muss und dass dann die Grossmutter 
kommt. 

Es musste nun zunächst im vorliegenden Falle erwogen werden, ob 
die anatomisch nachweisbare Verletzung des Schädels in einem Causalzu- 
sammmenhang mit den „Anfällen" des Kindes stehe , d. h. also ob diese 
als symptomatische Epilepsie bei einer bestehenden organischen Gehirner- 
krankung aufgefasst werden konnten. Es fehlten jedoch alle cerebralen 
Herdsymptome und ausserdem wäre es sehr unwahrscheinlich, dass eine 
solche durch partielle Hirnzerstörung bedingte symptomatische Epilepsie 



Die psychogenen Zustände. 287 

erst 6 Jahre nach der erlittenen Verletzung aufgetreten wäre. — Wir machen 
hierbei die nicht zutreffende Annahme, dass wenigstens symptomatisch die 
betreffenden Anfälle mit dem Bilde des Typisch-Epileptischen vereinbar 
gewesen wären. 

Ferner konnte, nachdem die Annahme einer organisch bedingten 
Epilepsie ausgeschaltet war, die Möglichkeit der genuinen Epilepsie in Be- 
tracht gezogen werden. Das Alter würde zu dieser Annahme ganz gut 
stimmen. Man könnte annehmen, dass in diesem Falle die genuine Epilepsie 
nicht mit typischen Krampfanfällen einsetzte, sondern mit Zuständen von 
Halbbewusstsein. Die Thatsache, dass das Kind noch Einiges von dem Zu- 
stand während des Anfalles wusste, kann nach den oben beim Capitel Epi- 
lepsie gegebenen Ausführungen nicht als beweisend gegen die Annahme 
der genuinen Epilepsie in Betracht kommen. 

Wenn man sich jedoch die sogenannten Anfälle genauer ansieht, so 
zeigt sich, dass sie durchaus einen psychogenen Charakter haben. Alle 
im speciellen Fall gemachten Bewegungen lassen sich nach- 
ahmen, können willkürlich hervorgebracht werden. 

Ferner zeigen sie alle einen gemeinsamen Zug dadurch, dass sie sich 
immer in derselben bestimmten Situation ereignen (abends im Bett), wo- 
durch auch eine chronologische Uebereinstimmung bedingt ist. Wer hier 
ohne Betrachtung der näheren Umstände die blosse Thatsache der zeit- 
lichen Regelmässigkeit in Betracht zieht, würde in einer wenig haltbaren 
Weise von Periodicität reden. Aber auch wenn eine zeitliche Ueberein- 
stimmung ohne Rücksicht auf die Situation vorläge, so würde diese nicht 
gut zur Annahme einer genuinen Epilepsie, deren einzelne Anfälle fast 
ganz ohne Rücksicht auf Tageszeit und Situation auftreten, stimmen. 

Am meisten Beachtung verdient der Umstand, dass die Anfälle in 
einer Situation auftreten, wo sie die Aufmerksamkeit der Umgebung auf 
sich ziehen müssen, ferner dass jeder einzelne Anfall in einen gesunden 
Schlaf übergeht, nachdem die Grossmutter eine Weile tröstend am Bett 
gesessen hat. Sie sind also in ganz deutlicher Weise beeinflussbar. 

Im Hinblick auf diese Züge der „Krämpfe" wurde ihre psychogene 
Natur angenommen. Der Knabe wurde einmal elektrisirt (Inductionsstrom), 
es wurde ihm eindringlich gesagt, dass die Krankheit nun vorbei sei. Er 
wurde in ein Krankenzimmer mit anderen Patienten ohne dauernde Nacht- 
wache untergebracht. Im Laufe von 8 Tagen kein Anfall. Er wurde von 
seinen psychogenen Krämpfen geheilt nach Hause geschickt , wo er sich 
1893 seit einem Jahr ohne Spur von Krampf erscheinungen befand. 

Der zweite Fall, welcher die Combination von psychogenen Schmerzen 
mit Contracturen gleicher Natur erläutern soll, ist folgender: 

II. Fall. 19jährige Frau, seit circa 4 Monaten verheiratet. Von einem prak- 
tischen Arzt mit der Diagnose Kückenmarkskrankheit zugewiesen. Seit circa zwei 
Monaten Schmerzen in beiden Schultern bis herab zum Unterarm. Seit circa sechs 
Wochen haben sich die Finger der rechten Hand eingezogen, stehen in allen 
Gelenken etwas gebeugt, können activ fast gar nicht, passiv wegen Muskel- 
spannung nur mit grossen Schmerzen gestreckt werden. In geringerem Grade ist 
die Erscheinung auch links vorhanden. Die Hände und der Unterarm blauroth. 
Wenn die Frau zu arbeiten versucht, so bekommt sie sehr starke Schmerzen in 
den Händen. 

Abends oft ganz plötzliche Anschwellung der Hand am Handrücken und des 
Unterarmes. 



288 Die psychogenen Zustande. 

Sie ist unglücklich über ihren Zustand, der sie an der Versorgung ihres 
Hauswesens fast ganz hindert. 

Es fragte sich nun zunächst, ob eine organische Erkrankung als Ur- 
sache der Störung angenommen werden konnte. Zunächst kam man hier- 
bei auf das Rückenmark als Vereinigung der Nerven beider Seiten. Aber 
selbst wenn die Erscheinung nur einseitig gewesen wäre, hätte man die 
Annahme einer peripherischen Nervenerkrankung aussehliessen müssen. Die 
geschilderte Haltung der Finger kommt dadurch zustande, dass Interossei, 
Flexoren und Extensoren coordinirt wirken, kann also niemals durch isolirte 
Reizung oder Lähmung eines der zugehörigen Nerven (ulnaris, medianus. 
radialis) zustande kommen. Scheut man sich vor der zeitraubenden Ana- 
lyse solcher Haltungen oder Stellungen, so ist das Charakteristicum der 
N achahm lichkeit im gegebenen Falle sehr gut benutzbar, um die be- 
stehende Contractur als eine psychogene zu erkennen. 

Ferner konnten die gleichzeitigen Sehmerzen in den Schultern durch- 
aus nicht auf eine bestimmte, die motorischen Symptome zugleich erklärende 
anatomische Erkrankung des Nervensystems, speciell des Rückenmarkes, 
bezogen werden. Sodann fiel auf der grosse Wechsel in der Intensität der 
Erscheinungen, besonders der Hautschwellungen. Es wurde also trotz der 
Aehnlichkeit einzelner Theile des Krankheitsbildes mit anderweitig be- 
kannten Krankheiten (z. B. Erythromelalgie) die Diagnose auf psychogene 
Beschaffenheit der Symptome gestellt. 

Die spastischen Finger wurden unter warmem Wasser — bei gewöhnlicher 
Dehnung schrie die Kranke laut auf — vorsichtig gedehnt und es wurde die 
Kranke zum willkürlichen Gebrauch der Finger angeregt. Nach fünfwöchentlicher 
consequenter Behandlung vollkommene Heilung, auch von den Schmerzen. Längere 
Zeit ganz frei von nervösen Störungen. Allerdings ist Recidiv in anderer Form 
nicht ausgeschlossen. 

Dieser Krankheitsverlauf ist besonders in der Beziehung bemerkens- 
werth, dass dabei zwei Symptome aufgetreten sind, welche sich nicht will- 
kürlich nachmachen lassen, nämlich abnorme venöse Stauung in der Haut 
und schnell wechselnde Oedeme. 

Verallgemeinert lautet der hieraus abgezogene Satz folgendermaassen: 
Im Verlaufe von psychogenen Störungen können Nervenappa- 
rate, welche ohne Mitwirkung des Bewusstseins arbeiten, func- 
tionell geschädigt werden. Nun hat sich gezeigt, dass diese functionelle 
Schädigung keine dauernde und gleichbleibende war, sondern in ihrem 
Grade wechselte und schliesslich ganz verschwand. Verallgemeinert lautet 
dieser Satz folgendermaassen: Die im Verlaufe von psychogenen Zu- 
ständen auftretenden Störungen an Nervenapparaten, welche 
gewöhnlich ohne Mitwirkung des Bewusstseins arbeiten, zeigen 
doch dasCharakteristicumder psychischenBeeinflussbarkeit, Nun 
kann es kein Zweifel sein , dass durch starke seelische Erregungen, z. B. 
bei heftigem Schrecken, Störungen in den vom Bewusstsein unabhän- 
gigen Nervenapparaten entstehen können, welche nach ihrer Entstellung 
durchaus nicht mehr den Charakter des psychisch Beeinflussbaren zeigen, 
sondern eine dauernde gleichbleibende, wenn auch nicht anatomisch nach- 
weisbare Schädigung der Nervensubstanz bedeuten. Diese Fälle werden 
meistens auch noch mit in das Gebiet der „Hysterie" gerechnet, sind je- 
doch von den uns hier beschäftigenden psychogenen Zuständen im engeren 



Die psychogenen Zustände. 289 

Sinne entschieden zu trennen. Letztere gehören mehr in das Gebiet der 
reinen Psychopathologie , erstere mehr ins Gebiet der reinen Neurologie. 
Jene sind eigentlich dauernde gleichbleibende Folgezustände von psy- 
chischen Erregungen, diese mehr wechselnde körperliche Begleiterscheinungen 
von psychischen Zuständen. Jedenfalls haben wir hier in dieser psychi- 
atrischen Diagnostik hauptsächlich diejenigen Zustände hervorzuheben, 
in welchen der psychopathische Charakter klar zu Tage tritt. 

Zu den Störungen der vom Bewusstsein unabhängigen Mechanismen 
des Nervensystems bei weiterer Ausbildung der psychogenen Zustände ge- 
hört nun die grosse Menge von Einzelsymptomen, mit welchen man öfter 
vergeblich eine Schilderung der sogenannten „Hysterie" zu geben versucht: 
Monoplegieen, Aphonie, Augenmuskellähmungen, Meteorismus, Oedeme, Ge- 
fässerweiterung, Blutungen aus Haut und Schleimhäuten, Störungen der 
Schweissabsonderung, ferner krampfartige Erscheinungen, wie Singultus, 
Erbrechen, Spasmus des Sphincter vesicae etc. Besonders können nun auch 
im sensiblen und sensorischen Gebiet functionelle Ausschaltungen auftreten, 
gewissermaassen eine functionelle Dissolution des cerebralen Mechanismus. 
Hierher gehören die Hemianästhesieen, Ohnmachtsanfälle, Sehstörungen u. s. f. 

Das gleichzeitige Bestehen von nervösen Reiz- oder Ausschaltungs- 
erscheinungen im sensiblen und motorischen Gebiet ist nun praktisch sehr 
wichtig, um bei stärkeren Aufregungszuständen, welche eine länger dauernde 
Geisteskrankheit vortäuschen können , die relativ sehr günstige Prognose 
auf Psychogenie stellen zu können. 

Als Beispiel mag folgende Krankengeschichte dienen : 

C. A. E. aus K., geboren 1875, im Jahre 1889, also im 14. Jahr, in die 
Klinik aufgenommen. Befindet sich dabei in schwerer Tobsucht, schlägt um sich, 
wälzt sich, brüllt sehr stark, schreit oft die Worte: „Rabe" und „Vetsera". Da- 
bei ist die linke Hand fast zur Faust geballt, eine Stellung, die constant 
beibehalten wird. 

Hier konnte nun aus dem Status praesens, selbst wenn gar keine 
anamnestischen Daten vorgelegen hätten, die Diagnose auf Psychogenie 
ziemlich sicher gestellt werden. Lassen wir zunächst den sonderbaren In- 
halt ihres Geschreies „Rabe" und „Yetsera" ganz ausser Betracht. Wir 
werden bald zeigen, dass derselbe zu dem sogenannten „hysterischen" Cha- 
rakter sehr gut passt. Die Thatsache allein, dass die Kranke eine Con- 
tractur bot, welche den Stempel des Psychogenen so deutlich an sich trug, 
musste in diesem Fall den scheinbar maniakalischen Zustand in das richtige 
Licht setzen. Es wurde auch dementsprechend ein vorübergehender psycho- 
gener Anfall angenommen , was sich durch Anamnese und den weiteren 
Verlauf bestätigte. 

Die Anamnese bietet eine Reihe charakteristischer Züge: 
Patientin war früher normal, hatte aber manchmal „Gesichtskrämpfe". 
Näheres darüber nicht zu ermitteln. Menstruirt war sie noch nicht. Dreiviertel 
Jahr vor der Aufnahme „Magenkatarrh" Oft wurden leicht verdauliche Speisen 
unmittelbar nach der Mahlzeit ohne jede vorangehende Uebelkeit wieder erbrochen. 
Ein Vierteljahr später wurde der Gang träge und schleppend. Patientin brach Alles 
aus bis auf die Abendmahlzeiten. 4 Monate vor der Aufnahme klonische Krämpfe 
der linken Seite, die sich von dort auf die übrige Körpermusculatur verbreiteten, 
und bei denen der Körper manchmal fusshoch im Bett in die Höhe geschleudert 
wurde. Am 28. März trat plötzlich tiefe Bewusstseinsstörung auf, Patientin erkannte 
die Umgebung nicht mehr, wurde noch manchmal von den Krämpfen befallen. 

Sommer, Psychiatrisch.' Diagnostik. -. Aufl. 1<| 



29() Die psychogenen Zustände. 

lag jedoch in den Zwischenpausen vollständig apathisch da. Hess Stuhl und Urin 
ins Bett gehen, verweigerte constant die Nahrung, so dass sie wochenlang durch 
Klysma genährt wurde. Dann traten öfter ganz plötzliche kurze Schreie auf, sie 
klagte über Schmerzen im Kopf, sprach fortwährend von Zerbrochensein ihres 
Gehirns. Dann bekam sie ängstliche Delirien. Patientin bat jeden, der ans Bett 
trat, sie nicht zu fressen, behauptete, immer schwarze Ratten zu sehen etc. Dieser 
Zustand dauerte bis gegen Ende April. Dann zeigte sie plötzlich wieder starken 
Appetit, sie consumirte nun unglaubliche Quantitäten von Esswaaren, z. B. an einem 
Tage 16 Eier, 25 Aepfel u. s. f. Dabei blieb sie aber immer noch halb apathisch, 
schien alle Personen, welche an ihr Bett traten, für Thiere zu halten, wenigstens 
belegte sie dieselben mit Thiernamen. Manchmal schrie sie tagelang. Dann wieder 
klonische Krämpfe der linken Seite. 

Die ganze Summe von Symptomen mit ihrem häutigen Wechsel und 
ihrer Zusammenhangslosigkeit bei völliger Abwesenheit von Symptomen 
einer organischen Gehirnerkrankung ist charakteristisch für die reine Psy- 
chogenie. 

lieber den Verlauf der Erkrankung liegt eine bis in die neuere Zeit 
reichende Beobachtungsreihe vor. 

Am 17. Juli, also 2 Tage nach der Aufnahme, hat sich der Zustand in folgen- 
der Weise geändert: Patientin sitzt meist unbeweglich auf dem Stuhl, spricht nichts, 
isst, was ihr vorgesetzt wird. Linke Hand krampfhaft geballt, linker Fuss in Pes 
varus-Stellung. Sie zieht das linke Bein beim Gehen nach. 

20. Juli: Beginnt deutlicher zu antworten, geht besser, Haltung der linken 
Hand unverändert. 

15. August (also circa einen Monat nach der Aufnahme): Seit circa 14 Tagen 
allmähliche Besserung ihres psychischen Zustandes. Heute ödematöse Schwel- 
lung des Gesichtes, besonders der Oberlippe, was sie früher nach ihrer 
Angabe schon öfter gehabt hat. 

25. August. Bis auf die Krallenstellung der linken Hand ganz normal. 

Die Kranke hat dann in der Anstalt noch einen zweiten psychogenen An- 
fall bekommen, wurde darauf geheilt entlassen. Allerdings war die Contractur 
geblieben. Zweite Aufnahme nach zwei Jahren auf Wunsch des Vaters zum 
Zwecke der Hypnose, in welcher die immer noch bestehende Contractur der linken 
Hand gelöst werden sollte. Bei dem ersten vorsichtigen Versuch der Hypnose 
starke Erregung. Deshalb wurde der Versuch abgebrochen und einfaches Abwarten 
empfohlen. Im Juli 1893 hat sich die Contractur von selbst gelöst. 

In dieser Krankengeschichte tritt als charakteristisch hervor, welchen 
grossen Eintiuss bei solchen „hysterischen" Zuständen oft ein plötzlicher 
Wechsel des Aufenthaltsortes auf die Kranken ausübt. Ferner zeigt sich 
darin , wie diese Krankheitszustände gerade durch die Aufmerksamkeit, 
welche ihnen in der Familie geschenkt wird, und durch die Sorgfalt, welche 
ärztlicherseits auf Grund der falschen Annahme einer organischen Krank- 
heit darauf verwendet wird, geradezu grossgezüchtet werden. Die Ursache 
beider Erscheinungen ist die grosse Beeinflussbarkeit, welche den cha- 
rakteristischen Grundzug aller dieser sogenannten hysterischen Charaktere 
bildet. Ich schliesse alle diejenigen psychopathischen Zustände, welche diesen 
Zug nicht zeigen, aus der uns jetzt beschäftigenden Betrachtung völlig 
aus, selbst wenn sie bisher mit zu den hysterischen Zuständen gerechnet 
worden sind. 

Ebenso wie bei Erregungszuständen kann auch bei anderen 
Formen geistiger Störung die Beachtung von gleichzeitig vor- 
handenen Reiz- und Lähmungserscheinungen functioneller Art 



Die psychogenen Zustände. 291 

den Ausschlag für die Auffassung jener als psychogener Erkrankungen 
geben. Besonders trifft dies für die Depressionszustände zu, welche sich 
öfter auf psychogener Basis entwickeln. 

Allerdings muss hierbei die Differentialdiagnose zwischen Epi- 
lepsie und Hysterie im Auge behalten werden, da auch bei Epilepsie 
wenigstens motorische Reizerscheinungen (Steigerung der Kniephänomene, 
Fussclonus, Tremor der Hände, Zuckungen u. s. f.) oft vorkommen, während 
andererseits sensible Ausfallserscheinungen dabei sehr selten sind. 

Vor allem ist eine scharfe Trennung in Bezug auf das Verhältnis 
der Epilepsie und Hysterie nothwendig, wenn diese beiden Krankheiten 
auch klinisch eine Menge von ähnlichen Symptomen haben können. Nach 
unserer Auffassung sind Epilepsie und Hysterie trotz dieser Berührungs- 
punkte im Grunde völlig verschieden. Die Epilepsie, soweit sie sich 
nicht schon jetzt als symptomatisch erwiesen hat, d. h. also die genuine 
Epilepsie, ist eine sich den „Krankheiten mit materieller Veränderung 
der Substanz" nähernde, wahrscheinlich auf einer chronischen Autoi'ntoxi- 
eation beruhende Erkrankung: — die „Hysterie" ist eine pathologische 
Steigerung der normaler Weise bei jedem Menschen vorhandenen Beein- 
flussbarkeit mit daraus resultirenden functionellen Störungen der ner- 
vösen Mechanismen. Eine Hystero-Epilepsie als gesonderte Krank- 
heit giebt es nicht. 

Es kommen einerseits Fälle von genuiner Epilepsie vor, bei denen 
einzelne Anfälle, welche ja ohne völligen Bewusstseinsverlust und mit 
partiellen Muskelkrämpfen einhergehen können, symptomatisch vollkommen 
den Charakter von psychogenen Krämpfen an sich haben. Zweitens kommen 
bei Hysterischen Zustände vor, welche mit ihrer Halbbenommenheit und 
den starken Hallucinationen ganz den Eindruck von epileptischen Aequi- 
valenten machen, sowie solche, bei denen schwerere Bewusstseinsstörung 
mit Zuckungen den Eindruck eines typischen epileptischen Anfalles er- 
weckt. Aber trotz dieser symptomatischen Aehnlichkeit darf Epilepsie und 
Hysterie als Krankheitsbegriff ebensowenig vermischt werden, wie etwa 
Gehirnblutung und Tumor cerebri, obgleich sie in bestimmten Stadien 
iles Krankheitsverlaufes symptomatisch ein sehr ähnliches Bild zeigen 
können. 

Nun kommt jedoch noch ein dritter Fall vor, aus dessen mehrfacher 
Beobachtung die ganz unhaltbare Krankheitseinheit „Hysteroepilepsie" 
entstanden ist, nämlich, dass ein notorisch Epileptischer nebenbei 
hysterisch wird. 

Wer die vielen Fälle von organischen Erkrankungen kennt, deren 
Bild durch hinzutretende Hysterie fast verdeckt wird, wer andererseits 
das Wesen dieser in der pathologisch gesteigerten Beeinflussbarkeit 
sieht, wird sich gar nicht wundern, dass in verhältnismässig häutigen 
Fällen zu der genuinen Epilepsie, welche die Aufmerksamkeit der sen- 
sationslustigen Mitmenschen im höchsten Grade auf sich zieht, durch 
psychische Vermittlung Hysterie hinzutritt. Der Einwand, dass die Epilep- 
tischen das Bewusstsein verlieren, während sie durch ihre Anfälle die 
Sensation ihrer Mitmenschen erregen, so dass ein psychischer Einfluss 
durch die letzteren nicht möglich sei, ist nicht stichhaltig. 

Fast immer sind die Epileptischen, wenn sie aus tieferer Ohnmacht 
erwachen, Gegenstand der sorgfältigsten Aufmerksamkeit. Sie fühlen sich 

19* 



292 Di e psychogenen Zustände. 

im höchsten Grade beachtet und bemitleidet, und wenn sie zur Psychogenie 
beanlagt sind, was bei enorm vielen Menschen der Fall ist, so kann sich 
unter dem öfteren Eindruck einer sensationell erregten Umgebuni; bei 
einem genuin Epileptischen hinterher eine schwere Hysterie entwickeln. 
Besonders häufig geschieht das, wenn solche Menschen in eine übertrieben 
sentimentale Aufsicht gebracht werden, ohne dass der Geist der Epilep- 
tischen durch Arbeit von der Beschäftigung mit dem eigenen Leiden ab- 
gelenkt wird. Ich kenne mehrere Fälle, in denen Menschen, die notorisch 
einfache genuine Epilepsie seit langer Zeit hatten, durch eine zudringlich 
sorgsame Behandlung schwere „hysterische" Zustände dazu bekommen 
haben, die vollkommen den Beschreibungen der sogenannten „Hystero- 
epilepsie" gleichen. Ja es giebt sogar Epileptische, welche durch solche 
ungeschickte Bemitleidung ..Hysteroepileptische" geworden sind und später 
wieder das Bild der einfachen Epilepsie boten, wenn man sie durch Arbeit 
und verständige Behandlung von dem hysterischen Plus ihrer epileptischen 
Grundkrankheit befreit hatte. 

Viertens ist a priori auch folgender Fall denkbar, dass ein frühzeitig 
hysterisch gewordenes Individuum eine echte schwere Epilepsie bekommt, 
die es auch bekommen hätte, wenn es nicht vorher hysterisch gewesen 
wäre. Fälle, welche sich in dieser Weise auffassen Hessen, habe ich jedoch 
in praxi nicht erlebt, ich zweifle aber nicht, dass etwas Derartiges in 
glaubhafter Weise beschrieben werden könnte. 

Nur muss man sich nicht vorstellen, wie es häufig geschieht (z.B. 
bei der Myoklonie), dass gewissermaassen eine Stufenfolge von einer Krank- 
heit zur anderen führt, so dass die folgende Epilepsie gewissermaassen 
ein Entwickelungsstadium der anfänglichen Hysterie wäre. Vielmehr ver- 
hält sich die Sache so, als wenn ein Mensch, der längst die Tuberculose 
hat, plötzlich die genuine Pneumonie bekommt, die symptomatisch 
gewissermaassen eine Steigerung von längst vorhandenen Lungenbeschwer- 
den bedeutet. Ebensowenig als jemand behaupten kann, dass die lobäre 
Pneumonie eines längst Tuberculosen die Steigerung seiner Tuberculose 
ist, ebensowenig kann man in jenem hypothetischen Fall die herein- 
brechende Epilepsie als Stadium der längst bestandenen Hysterie ansehen. 

Die Fälle von Hysteroepilepsie sind also in vier Kategorieen aufzulösen : 

I. Epilepsie, welche symptomatisch der schweren Form der 
Psychogenie ähnlich sieht. 

IL Hysterie, welche symptomatisch der genuinen Epilepsie 
ähnlich sieht. 

III. Epilepsie, zu welcher Hysterie hinzugetreten ist (er- 
klärliche Complication). 

IV. Hysterie, zu welcher Epilepsie hinzugekommen ist 
(rein zufällige Coi'ncidenz). 

Wenn zu einer Epilepsie auf Grund übertriebener Beachtung 
Hysterie hinzutritt, so ist ein viel engerer Zusammenhang gegeben, als 
wenn zur Hysterie sich Epilepsie gesellt. Der erstere Fall ist ähnlich als 
wenn z. B. zu einer Affection des Kehldeckels Schluckpneumonie hinzu- 
tritt, wo ebenfalls ein nicht nothwendiger, aber als möglich vorauszusagen- 
der Zusammenhang vorliegt. Der letztere Fall jedoch ist gerade so, als 
wenn ein Mensch, der ein Magengeschwür hat, plötzlich eine Schädelver- 
letzung bekommt, d. h. es liegt rein zufällige Coi'ncidenz vor. 



Die psychogenen Zustände. 293 

Ich theile nun zunächst mit Bezug auf die erste Kategorie einen 
Krankheitsfall mit, welcher ohne Zweifel als genuine Epilepsie aufzufassen 
ist, bei dem aber die einzelnen Anfälle Formen angenommen haben, welche 
eine Verwechselung mit Hysterie möglich erscheinen lassen. Es handelt 
sich um diejenige Form epileptischer Anfälle, bei welcher nicht nur das 
Bewusstsein bis zu einem gewissen Grade erhalten bleibt, sondern auch 
die Krampferscheinungen durchaus nicht allgemein, sondern partiell sind, 
so dass die psychogene Natur der Krämpfe symptomatisch wahrscheinlich 
weiden könnte. 

C. D. aus S., Candidat der Theologie, aufgenommen am 27. Mai 1891, im 
Alter von 23 Jahren. Ein Onkel mütterlicherseits epileptisch, ein Kind eines 
anderen Bruders der Mutter ebenfalls epileptisch. Eine Cousine der Mutter 
epileptisch. 

Im 13. Jahre öfters Zucken in der rechten Hand, besonders beim Halten 
von Büchern. Dann kamen nachts Anfälle von Krämpfen, vou denen 
das Kind am nächsten Morgen nichts wusste. Bei den Krämpfen Hess er 
meist das Wasser unter sich, schlug mit der rechten Hand und dem rechten Bein. 
Die linke Seite soll ganz frei geblieben sein. Nach einem halben Jahre traten 
auch tags Anfälle auf. Vorher hatte er cigenthümliche Empfindungen in den 
Gliedern (Aura), hinterher wusste er nichts vom Anfalle (Amnesie). Die linke 
Seite blieb im Anfalle ganz frei. Im 1-1. Jahre hörte die Krankheit nach einem 
starken Blutverluste ganz auf. Erst im Sommer 1889 traten nachts wieder leichte 
Krampfanfälle, und zwar in der rechten Hand, verbunden mit tiefen krampfhaften 
Inspirationen auf. — Im Jahre 1891 begann Patient während seiner nächtlichen 
Anfälle laut zu rufen. Diese Anfälle wiederholten sich 4 — 5 mal in der Woche, 
je einmal in der Nacht. Danach bestand ein anderer Typus der Anfälle. Durch- 
schnittlich alle acht Tage einmal wurde Patient des Tags nach den krampfartigen 
Zuckungen im Arme unter krampfhaften Inspirationen am ganzen Körper steif. 
Während des Eintritts der allgemeinen Steifheit wurde er bewusstlos. Dieser Zu- 
stand dauerte dann meist 1 bis l 1 /* Standen, während deren sehr angestrengtes 
Athmen bestand: er ging allmählich in ruhigen Schlaf über. 

Während der nächsten Wochen vermehrten sich die nächtlichen Anfälle auf 
11 — 12 in jeder Nacht. Mitte Mai trat zum erstenmale ein Anfall während des 
Wachens am Tage auf. Seitdem steigerten sich die Anfälle bis zu 10 am Tage 
und 20 in der Nacht. Den Krampfanfällen während des Tages gehen ziehende 
Schmerzen in den fünf Fingern der rechten Hand, ausgenommen im Daumen, 
voraus. Dem folgen starke schleudernde Bewegungen des rechten Armes, während 
er gleichzeitig starke Schmerzen fühlt. Er giebt an, dass er während dieses An- 
falles kein Bewusstsein von der Lage seines rechten Armes im Baume hat. Sinnes- 
reize, z.B. Tastendrücke, werden während des Anfalles geringer. Das Bewusst- 
sein ist also nicht ganz entschwunden. Oefter hat er während dieser Anfälle 
eigentümliche Vorstellungen, z. B. von Zahlen, die er an seiner rechten Seite in 
der Luft schwebend zu sehen meint. Sehr oft haben dieselben Beziehungen zu 
etwas vor dem Anfalle von ihm zufällig Gedachton. 

Es ist ihm manchmal möglich, den Eintritt der Anfälle dadurch hinaus- 
zuschieben, dass er mit der rechten Hand willkürliche Bewegungen macht, sobald 
die oben erwähnten ziehenden Schmerzen eintreten. 

Im Alkoholgenuss will er immer massig gewesen sein und durchschnittlich 
nicht mehr als drei halbe Liter Bier am Tage getrunken haben. 

Es wurden in der Anstalt eine ganze Reihe solcher Anfälle von Halb- 
bewusstlosigkeit mit partiellen Muskelkrämpfen beobachtet, welche mit photo- 
graphischer Genauigkeit immer dasselbe Bild boten. Mitten während des Ge- 
Bpräches wurde D. plötzlich geistesabwesend, stiess einen Schrei aus, das Gesicht 
wurde krampfhaft nach rechts verzogen, der rechte Arm hob sich, der Kopf 



294 Die psychogenen Zustände. 

wurde nach rechts geneigt. Dahei konnte er oft noch im Stuhl sitzen, konnte 
aber nicht antworten. Nach mehreren Minuten wurde er wieder klarer, erinnerte 
sich oft dunkel an die Fragen, deren Sinn er jetzt erst begriff. D. zeigt die 
charakteristische Verblödung der frühzeitig an genuiner Epilepsie 
Erkrankten. 

Die Anfälle zeigen eine völlige Stereotypie. 

Hier kann nun nach der Entwickelung und dem Verlauf der Krank- 
heit kein Zweifel sein, dass genuine Epilepsie vorliegt. Die nächtlichen 
Anfalle mit völliger Amnesie im Beginn der Erkrankung und die folgende 
Verblödung lassen keinen Irrthum aufkommen. Hier müssen in der That 
die symptomatisch fast psychogen aussehenden Krämpfe im Verlaufe der 
Erkrankung als „atypische" Formen wirklicher epileptischer Anfälle auf- 
gefasst werden. 

Die zweite Kategorie (Hysterische, welche einen symptomatisch der 
Epilepsie ähnlichen Anfall haben) ist meistentheils aus der Anamnese 
leicht zu erkennen, weil die zufällige Complication einer längst bestehenden 
Hysterie mit ausbrechender Epilepsie sehr selten ist. 

lieber das Vorkommen von hallucinatorischen Erregungszuständen im 
Laufe der Psychogenie kann kein Zweifel sein. 

Wir haben ferner ausgeführt, dass die abnorm lebhafte Reaction 
auf einen minimalen Eindruck mit zu den charakteristischen Zügen 
der psychogenen Naturen gehört. Es finden sozusagen auf diesem vul- 
canischen Boden plötzliche gewaltige Ausbrüche statt, welche aber nach 
kurzer Zeit wieder ganz verschwunden sein können. Hierher gehören die 
vorübergehenden Aufregungszustände, welche zum Theil eine grosse Aehn- 
lichkeit mit epileptischer Tobsucht haben. 

Ferner können plötzliche hallucinatorische Anfälle auf dieser 
psychogenen Basis zustande kommen, die, wie gesagt, den epileptischen 
Aequivalenten sehr ähnlich sehen. 

Am wichtigsten für die scharfe Scheidung von Epilepsie und Hysterie, 
welche wir durchführen, ist der Nachweis, dass notorisch Epileptische all- 
mählich „hysteroepileptiseh" gemacht werden können und später wieder 
rein epileptisch werden. 

R. M. aus Hassenbach, geboren 1871, aufgenommen 1. August 1891. Erster 
Anfall von Bewusstlosigkeit und Krämpfen im 11. Jahre in der Schule. Sie hatte 
zuerst nur einen Anfall, keine Häufung solcher, zuerst Pausen von mehreren Tagen 
zwischen den Anfällen , später manchmal ein Viertel Jahr lang Pause. Besuchte 
die Schule bis zum 13. Jahre. In der letzten Zeit öfter Anfälle, einmal war sie in 
der Kirche während des Anfalles, einmal fiel sie vom Kirschbaum herunter. Die 
Anfälle sind immer rasch vorüber, dauern circa 5 Minuten, worauf sie ihrer Be- 
schäftigung nachgeht. 

Fünf Tage nach der Aufnahme begann eine mehrtägige epileptische Periode, 
welche jedoch zum Theil im Gegensatz zu der Anamnese, die sicher auf genuine 
Epilepsie wies, einen psychogenen Charakter hatte. Sie hatte keine schweren all- 
gemeinen Zuckungen, sondern zeigte ein andauerndes Zittern, besonders im linken 
Arm, und häufiges Zähneknirschen. Auf Anreden antwortete sie nicht, fixirte aber 
den Beobachter öfter, wenn man ihr die Augen öffnete. Dieser Zustand dauerte 
bis zum 11. August, also 6 Tage ; sie wurde dann geistig freier und heiterer, konnte 
dabei den linken Arm, der heftig zitterte, nicht aufheben und klagte über Schmerzen 
in der Schulter. Während des Schlafens zuckte der Arm nicht. 

Am 18. August Magenblutung. Fortwährendes Zittern am linken Ann. 

Bis zum 30. August öfter Erbrechen und Magenschmerzen. 



Die psychogenen Zustände. 295 

Am 17. September erneute Magenblutung. 

20. September epileptischer Anfall mit schwerer Bewusstlosigkeit. 

Bis 26. September fast jeden Tag ein epileptischer Anfall. 

9. October. Das bisher fast ununterbrochene Zittern im linken Arm hat fast 
ganz aufgehört. 

15. October. Schmerzen im ganzen Leib. Seit längerer Zeit keine Magen- 
symptome mehr. 

20. October. Klagen über Schmerzen im Hals. Aphonie. Nach laiyngo- 
skopischer Untersuchung kehrt die Stimme sofort wieder. 

21. October 1891. Heftige Schmerzen im Hals, besonders beim Schlucken, 
ohne sichtbare Schwellung und Röthung. 

26. October. Sehr missgelaunt. Klagen über allgemeine Schwäche und Glieder- 
reissen. Heftige Anfälle, bei denen sie fortwährend laut schreit. Der 
ganze Körper wird geschüttelt. Bewusstlosigkeit ist nicht vorhanden. 

6. November. Bis vor zwei Tagen heftige Anfälle mit lautem Schreien. Seit- 
dem anfallsfrei und heiter. 

14. November. Klagt über Zahnschmerzen an einem völlig intacten Zahn und 
will ihn ausgerissen haben. 

20. November 1891. Seit 4 Tagen heftige Magenblutungen , dabei seit vor- 
gestern Menstruation. Behauptet, sie habe seit 4 Wochen /um dritten IMale die 
Periode. 

25. November 1891. Wegen der Annahme eines Magengeschwüres in die 
medicinische Klinik. Trotz der massenhaften Blutungen hat sie vom 1. August bis 
13. November 9 Kilo (von 53 auf 62) zugenommen. 

In der inneren Klinik wurde ein Magengeschwür als Ursache der Blutung 
ausgeschlossen. 

Am 5. Decomber 1891 in die Klinik zurückgenommen, bekam sie am 26. De- 
cember 1891 wieder Anfälle. Sie begann früh im Bett furchtbar zu schreien. Das 
Schreien geschah in einer viel tieferen Tonlage als früher, wo sie ein schrilles 
Pfeifen von sich gegeben hatte. 

1. Januar 1892. Neue Blutung, diesmal aus dem Munde, von vornherein hell- 
rothes, nicht coagulirtes Blut. Es wird eine blutig aussehende Stelle am Zahnfleisch 
gefunden. 

5. Januar. In die Wachabtheilung zu einigen aufgeregten Kranken gelegt. 
Nach zwei Tagen völliges Wohlbefinden. 

12. Januar 1892. Die Menses haben erwiesenermaassen 12 Tage gedauert. 

18. Januar 1892. In den letzten Tagen sehr angeberdig. Wirft sich wegen 
eines leichten Wortwechsels mit einer Kranken auf den Boden, stampft mit den 
Füssen. Sagt, es sei Niemandem an ihr gelegen, sie wolle in den Main springen. 
Dann wieder übertrieben lustig. 

20. Januar 1892 , früh 5 Uhr heftiger Krampfanfall mit Bewusstlosigkeit. 
Um V.|9 Uhr zweiter Anfall, in dem sie heftig schreit. Sie ist einige Minuten nach 
Beginn des Anfalles sicher nicht mehr bewusstlos und kann durch energisches Zu- 
reden dahin gebracht werden, dass sie nicht weiter schreit. 

6. Februar 1892, nachts 4 Uhr. ein Anfall, bei dem sie aus dem Bett fiel. 
In der Haut der Oberschenkel und des Bauches blaurothe Streifen und Punkte 
(spontane Blutextravasate !). Ganz abnorme Fettleibigkeit trotz der Magenblutungen. 

7. Fobruar. Gestern bei der klinischen Vorlesimg entschieden „hysterischer" 
Beginnt zu zittern, bekommt Schwindel, nimmt mitleiderweckende Stellungen ein. 
Kine Stunde darauf ein von starkem Schreien begleiteter Aufall, bei dem sie aus 
dem Bett fällt, ohne sich irgendwie zu verletzen. 

4. April 1892. Manchmal gekreuztes Zittern im linken Arm und rechten Bein. 
3. Mai. Oedem der linken zitternden Hand am Dorsum. 

10. Juni. Ekzem der linken Hand. 

22. Juni 1892. In den letzten Tagen an der rechten Wange eine völlig wie 
Erysipel aussehende Schwellung und Röthung der Haut. Kein lieber. 



296 I>ie psychogenen Zustände. 

23. Juni 1892. Symmetrisch unter beiden Augen Hautschwellung mit leb- 
hafter Röthung. 

28. Juni 1892. Konnte gestern die Augen nicht ordentlich öffnen. 

13. Juli 1892. In der letzten Zeit immer Anfälle, wenn die Aerzte zur Visite 
kommen. 

Ich breche hier die Krankengeschichte, welche eine völlige Sammlung 
von hysterischen Symptomen darstellt, ab. Die Kranke wurde im Juni 1893 
ganz aus der Krankenstation entfernt, wurde vollkommen frei als Haus- 
mädchen verwendet, scheinbar ohne dass sich jemand ärztlich um sie 
kümmerte. Seitdem hat sie sehr seltene schwerere epileptische An- 
fälle, welche rasch vorübergehen. Nur einmal musste sie wegen eines 
„Anfalles", bei dem sie sich im Abort eingeriegelt hatte, auf zwei Tage 
in die Krankenabtheilung zurückgenommen werden. 

Bei dieser Kranken hat sich also nach mehreren Jahren ein- 
facher genuiner Epilepsie eine Periode von „Hysteroepilepsie" 
angeschlossen, nach welcher nun wieder das ursprüngliche 
Krankheitsbild hervorgetreten ist. 

Fälle ad IV, in denen zu einer langbestehenden Hysterie eine typische 
Epilepsie mit folgender Verblödung hinzugetreten ist, sind mir nicht zur 
Beobachtung gekommen und auch in der Literatur finde ich keinen, 
welcher sich einwandfrei so auffassen liesse. Er ist jedoch theoretisch 
ebenso leicht denkbar, als wenn ein Mensch mit einer chronischen Nieren- 
krankheit einen Beinbruch erleidet, d. h. es handelt sich dann um eine 
rein zufällige Coi'ncidenz. 

In diesen Beobachtungen tritt die grosse Bedeutung der ac cid en- 
teilen Psychogenie zutage. Fasst man, von den Betrachtungen über 
das Verhältnis von Epilepsie und Hysterie ausgehend, im allgemeinen die 
Beziehungen der Psychogenie zu anderen Krankheiten in das 
Auge, wobei wir fortwährend an die allerdings nur theoretisch zu trennen- 
den zwei Gebiete der körperlichen und geistigen Krankheiten denken, so 
kann man das ganze Gebiet in folgende 4 grosse Gruppen eintheilen: 
I. Vortäuschung von anderen Krankheiten durch Psychogenie : 
II. Vortäuschung von Psychogenie durch andere Krankheiten; 

III. Hinzutreten von anderen Krankheiten zur Psychogenie ; 

IV. Hinzutreten von Psychogenie zu anderen Krankheiten. 

Ich will nun diese vier Möglichkeiten mit Beispielen belegen und 
besonders das praktisch wichtige Capitel der accidentellen Psychogenie, 
welches der vierten der obengenannten Gruppen entspricht, genauer aus- 
führen. 

Bei I., der Vortäuschung von anderen Krankheiten durch 
Psychogenie, kommt vor allem eine Gruppe von „hysterischen" Symptomen 
in Betracht, nämlich die Schmerzen in isolirten Gebieten speciell bei 
Berührung und Druck auf objectiv normale Organe. Die Vortäuschung 
von pleuritischen Reizerscheinungen, Gallensteinkoliken, Magenkrankheiten, 
von Rheumatismen, ferner auch von organischen Nervenkrankheiten ist 
eine oft beobachtete klinische Thatsaehe. Als Curiosum mag erwähnt wer- 
den, dass z. B. auch der Typus der organischen Rückenmarks- und Gehirn- 
krankheiten : die progressive Paralyse gelegentlich durch Hysterie vor- 
getäuscht werden kann, wenn diese mit Steigerung der Kniephänomene, 
Pupillendifferenz, neuralgischen Schmerzen, Gedächtnisstörungen, Epilepsie- 



Die psychogenen Zustände. 297 

ähnlichen Anfällen und dysarthrischer Sprachstörung auftritt. Ebenso können 
durch hysterische Erregungszustände eine Reihe von Krankheitsbildern 
aus dem Gebiet der functionellen Psychosen zur Erscheinung gebracht 
werden, vor allem Manie, Katatonie und Epilepsie. Meistens sind psycho- 
logische Kriterien für die Differentialdiagnose vorhanden, in Bezug auf 
Manie das Fehlen der raschen associativen Weiterbildung von Vorstellungen, 
in Bezug auf die Katatonie das Fehlen von Stereotypie, kataleptischen 
Erscheinungen und Negativismus, in Bezug auf Epilepsie das Fehlen von 
Verwirrtheit. In manchen Fällen wird aber die Diagnose bei der grossen 
klinischen Aehnlichkeit der Bilder sehr schwer sein. 

In Bezug auf den II. Punkt, Vortäuschung von Psychogenie durch 
andere Krankheiten, mache ich besonders auf die ganz unbestimmten 
nervösen Symptome aufmerksam, mit denen Autoi'ntoxicationskrankheiten 
und chronische Kachexieen sehr oft beginnen. In einer ganzen Iieihe von 
Fällen zeigen sich solche lange als Hysterie behandelte Zustände im 
Grunde durch beginnenden Diabetes, chronische Nephritis, Krebskachexie 
u. s. f. bedingt. Auch Gallensteinkrankheiten können im Anfang scheinbar 
hysterische Krankheitsbilder darstellen. Bemerkenswerth ist, dass sich diese 
Gruppe von Pseudohysterie häufig durch eingestreute melancholische 
Phasen auszeichnet. Im Hinblick hierauf muss auch leichten Symptomen 
in der körperlichen Sphäre, z. B. periodischem Icterus bei Coincidenz mit 
scheinbar hysterischen Symptomen, eine grosse Beachtung geschenkt wer- 
den, weil man dadurch oft wichtige diagnostische und therapeutische 
Fingerzeige erhält. Ferner mache ich aufmerksam, dass manchmal Klein- 
hirntumoren, während sie noch keine Stauungspapille bedingen, abgesehen 
von dem vieldeutigen Symptom des Kopfschmerzes, gelegentlich transitorische 
Reiz- und Lähmungserscheinungen speciell von der Medulla oblongata aus 
bedingen, die sich von hysterischen schwer unterscheiden lassen und eine 
gute Prognose veranlassen, während gelegentlich unter rascher Zunahme 
der eindeutigen Symptome von Tumor cerebri in kurzer Zeit der Exitus 
letalis eintritt. 

Ad III. kenne ich aus Erfahrung nur wenige Beispiele, die mir aber 
tiefen Eindruck gemacht haben, weil sie anfängliche Fehldiagnosen bedeuten. 

Frau von circa 50 Jahren. Seit langen Jahren anerkannte Hysteriea mit 
häufigen und wechselnden Schmerzen in den Gliedern und im Kücken. Dabei 
starke Beeinflussbarkeit. Seit circa l /s Jahr Unfähigkeit zu gehen, mit hef- 
tigeren Schmerzen am Kreuzbein und in den Beinen, dadurch bedingt starke 
Schlaflosigkeit, weinerliche Erregung. Der mich consultierende Arzt, der die 
Patientin seit lange kannte, hatte unter der Annahme der Hysterie Hypnose an- 
gewandt, worauf mehrfach Schmerzlosigkeit und ruhiger Schlaf eingetreten war. 
Die genaueste objoctive Untersuchung ergieht nur eine auffallende Schlaffheit 
der Museulatiir an den Keinen und dabei ein auffallend schnellendes Knie- 
phänomen. Jedenfalls Hess sich ein beweisendes Symptom organischer Krank- 
heit nicht finden. 

Die von mir in Uebereinstimmung mit dem ärztlichen Collegen gemachte 
Annahme schwerer Hysterie erwies sich als falsch, indem immer deutlicher die 
Symptome eines Tumors der Lendenwirbelsäule auftraten, der zum Tode führte. 

liier ist offenbar zu einer alten Hysterie ohne jeden Zusammenhang 
damit eine organische Krankheit hinzugetreten, deren erste Symptome 
sich so wenig von hysterischen unterschieden, dass der ganze Zustand auf 
das frühere Conto der Hysterie gesetzt wurde. 



298 Die psychogenen Zustände. 

"Während die ad III gestreifte Möglichkeit, dass zu einer notorischen 
Hysterie eine andere Krankheit hinzutritt, der Diagnose die grössten 
Schwierigkeiten macht und die unangenehmsten Ueberraschungen bedingen 
kann, ist IV. die zu einer erkannten organischen oder functionellen Krank- 
heit hinzutretende (aeeidentelle) Psyehogenie relativ leichter zu diagno- 
sticiren und bietet ein vorzügliches therapeutisches Objectdar. Leider 
wird dabei praktisch oft aus einem generellen Grunde die Diagnose ver- 
fehlt: Wir sind geneigt, wenn wir bei einer organischen Krankheit eine 
Reihe von Nervensymptomen finden, diese auf das objective Moment als 
causa sufficiens zurückzuführen und demgemäss in den meisten Fällen als 
unabänderliche Aeusserung der organischen Krankheit zu betrachten. Wir 
wenden dabei die aus der physiologischen Localisationslehre gewonnenen 
Begriffe in erweiterter Form auf die Analyse von Krankheitsbildern an 
und übersehen dabei die praktisch ungemein wichtige Thatsache der 
accidentellen Hysterie, die in den meisten Fällen von organischer, 
speciell Nervenkrankheit vorhanden ist. 

Das ist nun der Punkt, den ich durch eine Reihe von klinischen 
Bildern genauer illustriren möchte. 

Um ganz inductiv vorzugehen, gebe ich zunächst einige Beob- 
achtungen, in denen zu einem lange bestehenden objectiven Zu- 
stand sich psychogene Beschwerden hinzugesellt haben. 

I. 11 jähriger Knabe. Von chirurgischer Seite an mich gewiesen mit der 
Frage, ob ein traumatisch bedingtes, eventuell operables Gehirnleiden vorliege. 
Der Knabe klagt seit 4 Wochen über starke Kopfschmerzen an einer Xarbe, die 
er am Hinterkopf hat, ferner über Schwindel. Schläft schlecht, sieht matt aus. 

Es zeigte sich bei der Untersuchung an der linken Seite des Hinterkopfes 
eine circa 37s Cm. lange, 2 Mm. breite Narbe, die über der Unterlage verschieb- 
lich ist. Der Knochen darunter ohne jede Spur von Abnormität (speciell ohne 
Hyperostose oder Depression). 

Die der Narbe entsprechende Wunde war im fünften Lebens- 
jahr durch einen Fall gegen eine scharfe Kante entstanden, also 6 Jahre 
vor Eintritt der Beschwerden. Es fragte sich nun zunächst, ob vielleicht 
eine Verletzung der inneren Glastafel des Schädels mit Einwirkung auf 
die darunter befindliche Hirnsubstanz bezw. die Hirnhäute oder eine unmittel- 
bare Schädigung der Hirnsubstanz durch das Trauma entstanden war, 
oder ob hinterher sich ein pathologischer Process an dieser Stelle ent- 
wickelt hatte. Abgesehen von der Länge der Zwischenzeit fehlten jedoch 
alle Symptome, welche auf ein organisches Hirnleiden deuten konnten 
(Herdsymptome, Stauungspapille). Ebensowenig war der Zustand der Narbe 
so, dass er das Auftreten von localisirten Schmerzen an dieser Stelle 
hätte rechtfertigen können. 

Es lag sonach die Thatsache vor, dass 6 Jahre nach Erleiden einer 
Verletzung die getroffene Stelle als höchst schmerzhaft empfun- 
den wird, ohne dass eine mechanische Ursache zu dieser Schmerz- 
haftigkeit vorhanden wäre. Es wird also hier auf rein psychogenem 
Wege die Vorstellung von der Stelle einer Verletzung mit einer Schmerz- 
empfindung vergesellschaftet. 

In der Annahme, dass es sich um einen psychogenen Zustand han- 
delte, wurde von jeder operativen Behandlung (Narbenexcision etc.) dringend 
abgerathen. 



Die psychogenen Zustände. 290 

Allerdings ist eine mechanische Behandlung solcher psychogen 
schmerzhafter Körperstellen oft das beste Mittel, um Vorstellungen zu 
erregen, welche ihrerseits die psychogenen Schmerzen wieder beseitigen. 
Von diesen mechanischen, aber psychisch wirkenden Agentien sind 
Massage und Elektricität die besten. In der That haben sich bei dem 
eben besprochenen Knaben die Beschwerden nach einer 14 Tage lang 
durchgeführten Massage der in mechanischer Beziehung durchaus nicht 
pathogen en Narbe vollständig verloren. Er sieht jetzt wieder blühend aus, 
schläft gut, ist heiter und frei von allen Kopfbeschwerden seit einem Jahre. 

Nachdem wir oben die psychogene Entstehung des Zustandes betont 
haben, müssen wir im Hinblick auf den Verlauf als zweites Charakteristicum 
die Beeinflussbarkeit durch Vorstellungen, welche im speciellen 
Fall durch ein mechanisches Hilfsmittel erregt waren, hervorheben. 

II. Beobachtung. 14 jähriger Knabe, ebenfalls von chirurgischer Seite zur 
Begutachtung gesandt. 

Seit 3 Wochen heftige Schmerzen an der Stirn , besonders an der Stelle. 
wo sich eine alte Narbe befindet. Unruhiges, heftiges Wesen, sehr wechselnde 
Stimmung, schwankender Gang. 

Es zeigte sich eine 2 Cm. lange, l / t Cm. breite Narbe an der rechten 
Stirnseite, auf der Unterlage verschieblich. Darunter der Knochen etwas verdickt. 
Es waren keinerlei Symptome vorhanden, die ein organisches Gehirnleiden beweisen 
konnten. Während der Gang ein sonderbares Schwanken zeigte, war bei genauerer 
Untersuchung keine Spur von Ataxie vorhanden. 

Ebenso war in der Beschaffenheit der Narbe kein Grund zu der Schmerz- 
haftigkeit vorhanden. Dieselbe war im 9. Jahr, also 5 Jahre vor Ausbruch 
der Krankheit, entstanden. 

Es wurde die psychogene Natur der Beschwerden angenommen 
und eine entsprechende Therapie eingeschlagen. Der Knabe wurde mit 
dem galvanischen Apparat ohne Strom behandelt, wobei die eine Elektrode 
auf die Stelle der Schmerzhaftigkeit aufgesetzt wurde. Nach 10 Tauen 
vollkommenes Verschwinden der Symptome. 

Hier ist nun vor allem hervorzuheben, dass — abgesehen von der 
localisirten Sehmerzempfindung ohne mechanischen Grund - - noch eine 
Anzahl anderer psychischer Symptome aufgetreten waren, welche den 
Angehörigen als eine krankhafte Veränderung aufgefallen waren, nämlich ein 
unruhiges, heftiges Wesen mit sehr wechselnder Stimmung. Die an einen 
früher notorisch verletzten Theil localisirte Schmerzempfindung wird hier 
gewissermaassen von einer Hülle anderer psychischer Symptome eingewickelt. 

Ferner hat sich ein Symptom gezeigt, welches auf den ersten Anblick 
den Eindruck einer durch wirkliche Nervenerkrankung bedingten Er- 
scheinung macht: nämlich das Schwanken. Diese scheinbare Aehnlichkeit 
wurde jedoch bei genauerer Untersuchung als gegenstandslos erkannt, 
weil in Wirklichkeit keine Ataxie der Beine vorhanden war. Im Zusammen- 
hang mit den anderen Symptomen , denen allen eine mechanische Grundlage 
mangelte, muss also auch dieses Symptom als psychogen aufgefasst wer- 
den, wenn es auch fast unmöglich ist, sich vorzustellen, in welcher Weise 
oder durch welchen psychischen Mechanismus dieses Symptom bei solchen 
psychogenen Zuständen zustande kommen kann. 

III. Beobachtung. 24 jähriges Mädchen, bekam in ihrem 17. Lebensjahr 
beim Passiren einer Brücke abends plötzlich von einem Rowdy einen Messer- 
stich in die rechte Stirnseite, war nach einer Reihe von Tagen wieder völlig 



300 Die psychogenen Zustände. 

geheilt. Arbeitete wieder als Büglerin. Seit mehreren Wochen heftige Kopf- 
schmerzen in der rechten Stirnseite, Mattigkeit, Schlafsucht, Aengstlichkeit. Kommt 
selbst zum Nervenarzt, weil sie meint, es sei ein Nerv verletzt. 

Bei der Untersuchung zeigt sich über der äusseren Seite des Arcus super- 
ciliaris rechts an der Stirn eine*unregelmässig gestaltete Narbe. 

Diese ist verschieblich. Der Knochen ist intact. 

Symptome einer Hirnerkrankung sind nicht vorhanden. 

Ebensowenig konnte an eine peripherische Nervenverletzung gedacht 
werden. Es wurde daher die psychogene Natur der Schmerzen angenommen 
und die anderen Symptome, Mattigkeit, Aengstlichkeit, Schlafsucht als 
Begleiterscheinungen davon aufgefasst. 

Unter Anwendung von einer Spirituosen Einreibung erfolgte, ohne 
dass die Kranke sich mehr als zweimal ihrem Arzt vorstellte, Heilung. 

Diese Beobachtungen stimmen überraschend überein : 

1. Alle drei Kranken hatten eine Verletzung erlitten mit 
sichtbaren und fühlbaren Folgen an ihrem Körper. 

2. Alle drei Kranken hatten jahrelang an den betroffenen 
Stellen keine Beschwerden. 

3. Bei allen drei Kranken stellten sich nach mehreren Jahren 
Beschwerden ein, welche sich auf die b-etroffene Körper- 
stelle bezogen, ohne dass der Zustand der mechanisch 
früher geschädigten Stellen zur Erklärung der Symptome 
ausgereicht hätte. 

4. Bei allen drei Kranken war der Zustand durch Vorstellungen 
beeinflussbar, welche durch Anwendung mechanischer 
Mittel erweckt wurden (Massage, Elektricität, Einreibung). 

5. Bei allen drei Kranken zeigten sich, abgesehen von den 
psychogenen Schmerzen, noch andere psychische Symptome 
(Schwindel, aufgeregtes Wesen, Mattigkeit, Aengstlichkeit u. s. f.). 
welche unter derselben Behandlung schwanden. 

In diesem Moment der accidentellen Hysterie liegt nun m. E. 
die Erklärung für die unbestreitbaren Heilerfolge, welche von Quacksalbern, 
d. h. ohne Diagnose nach einem bestimmten Schema curirenden Heil- 
künstlern unstreitig auch bei organischen Krankheiten erzielt worden 
sind. Während wir unter falscher Anwendung physiologischer Grund- 
begriffe die sämmtlichen Beschwerden z. B. eines Tabikers aus der Ver- 
nichtung bestimmter Nervenpartieen herleiten und dadurch häufig zu einem 
praktischen Nihilismus diesen Krankheiten gegenüber kommen, curirt 
der diagnosenlose Stümper die Krankheit mit mechanischen Methoden, 
welche ihrer Art nach gar keinen mechanischen Einfluss auf das Rücken- 
mark haben können, sondern nur indirect psychomotorisch durch die Vor- 
stellung ihrer Heilkraft die hysterischen Accidentien der organischen 
(xrundkrankheit beseitigen können. Es handelt sich darum, diesem Mo- 
ment der accidentellen Psychogenie praktisch gerecht zu werden. 
Während in den obigen Fällen die Schmerzen an der betroffenen 
Stelle erst eine Reihe von Jahren nachher aufgetreten sind, kommt es 
häufig vor, dass die Beschwerden sich unmittelbar nach einem 
Trauma einstellen, ohne dass sie aus den obj ectiven Folgen des 
Traumas erklärt werden können. Diese Zustände hat man unter dem 
Sammelnamen der traumatischen Neurosen mit inbegriffen. Wir lassen 



Die psychogenen Zustände. 301 

jedoch hier in dieser psychiatrischen Diagnostik die theoretische 
Differenzirung dieser Zustände ganz beiseite und erörtern nur das davon, 
was sich mit unserem Begriff der Psychogenie deckt. Da nun abgesehen 
von dem psychischen Moment des Schreckens, der besonders bei 
stark beeinflussbaren Naturen sehr in Betracht zu ziehen ist, ein 
Trauma häufig zugleich mechanische Wirkungen hat, welche ihrerseits 
Schädigungen und Verletzungen der Nervensubstanz verursachen können, 
so zeigen sich oft nach Traumen sehr complicirte Krankheitsbilder, auf 
deren Analyse es gerade in der Praxis ankommt. 

Während es in anderen Theilen der Psychiatrie , z. B. in Bezug auf 
die Geistesstörungen bei progressiver Paralyse, vollkommen thöricht wäre. 
Combinationen von Krankheiten anzunehmen, indem man z. B. eine Tob- 
sucht im Beginn einer progressiven Tabesparalyse als zufällige C'oincidenz 
einer lange bestehenden Tabes mit einer functionellen Geistesstörung auf- 
fasste, — muss entschieden in Bezug auf die nach Trauma auftretenden 
Nervenkrankheiten der Gesichtspunkt der Combination verschiedener Arten 
von Nervenkrankheiten festgehalten werden. 

Die psychogenen Zustände nach Trauma sind also oft nur 
Theilerscheinungen des Gesammtkrankheitsbildes, welches durch das Trauma 
zustande kommt. In Gutachten kommt es zunächst darauf an, diesen Theil 
der Beschwerden von den durch die objectiven Folgen der Verletzung 
bedingten herauszulösen. 

Bei allen diesen Unfallsnervenkrankheiten muss der Praktiker in 
folgender Weise vorgehen : Zuerst ist festzustellen, ob von der traumatischen 
Einwirkung objectiv nachweisbare Spuren zurückgeblieben sind. Dann ist 
im Anschluss hieran zu erörtern, ob infolge des Unfalls Nervenapparate 
mechanisch verletzt sein können. Drittens ist zu überlegen, ob die geklagten 
subjectiven Beschwerden ganz oder zum Theil von der eventuellen 
mechanischen Schädigung der Nervensubstanz abhängen. Viertens ist, wenn 
ein Rest von subjectiven Beschwerden vorliegt, welcher sich nicht aus der 
Verletzung der Nervensubstanz erklärt, zu fragen, ob ein psychogener 
Zustand in unserem Sinne — oder Simulation vorhanden ist. 

Dabei ist vor allem festzuhalten, dass in diesem Gebiet die acciden- 
teile Psychogenie im Anschluss an die objectiven Wirkungen 
des Unfalles häufig eine wesentliche Bedeutung hat. 

Es ist ausgeführt worden, dass die psychogenen Schmerzen oft als 
Theilerscheinung complicirter Nervenerkrankungen nach Unfällen vor- 
kommen. Ebenso summiren sich, wie schon angedeutet, sehr häufig psycho- 
gene Zustände iriit den durch nicht traumatische organische Er- 
krankung direct veranlassten Nervensymptomen. Hier gilt derselbe Satz, 
den ich oben in Bezug auf die psychogenen Schmerzen betont habe, dass 
man nämlich aus dem Vorhandensein dieser nie ohne weiteres 
auf das Nichtvorhandensein einer organischen Erkrankung 
schli essen soll. Die Nichtbeachtung dieses Satzes kann zu fatalen 
Kunstfehlern führen, indem man dadurch verleitet wird, Menschen mit 
organischen Erkrankungen als blosse Hysterische in incitirender Weise zu 
behandeln. Sehr lehrreich ist folgender mir bekannter Fall: 

Mädchen von 20 Jahren. Früher notorisch wegen tuberculöser Knoehen- 
affection chirurgisch behandelt. Seit einem Jahre „hysterische" Symptome. Beson- 
ders klagte sie über heftige Schmerzen beim Gehen, welche von mehreren Aerzten 



302 I>ie psychogenen Zustünde. 

für hysterisch erklärt wurden. Bei genauerer Untersuchung zeigt sich, abgesehen 
von den wechselnden Schmerzen an den Beinen, eine constant schmerzhafte 
Stelle am oberen Theil des rechten Schienbeines. Bei der Incision, welche darauf- 
hin gemacht wurde, zeigte sich ein tuberculöser Herd an der betreffenden Stelle. 

Hier hatten die hysterischen Symptome die durch organische Er- 
krankung bedingte Schmerzhaftigkeit so eingehüllt, dass eine schwere 
tuberculöse Knochenerkrankung von specialistischer Seite einfach über- 
sehen worden war. 

Äehnlich ist es bei organischen Erkrankungen der Nervensubstanz 
selbst. Tumor cerebri, multiple Sklerose, wo ebenfalls durch das Auftreten 
accident eller Psychogenie das Bild der reinen Hysterie vorgetäuscht 
wird, wenn man nicht aufs Sorgfältigste die vorhandenen Nervensymptome 
abwägt. Wir müssen hier verzichten, dieses sehr wichtige Thema weiter 
auszuführen, weil wir dabei zu sehr über die Grenzen einer reinen psychiatri- 
schen Diagnostik hinausgehen würden, und wollen nur nochmals dem 
praktischen Arzt ans Herz legen, bei allen scheinbar hysterischen Kranken 
eine sehr sorgfältige physikalische Untersuchung speciell auf Nerven- 
symptome, welche eine organische Erkrankung verrathen könnten, vor- 
zunehmen. 

Dagegen müssen wir noch diejenigen Fälle erwähnen, in denen zu 
einem bestehenden psychopathischen Zustand sich Züge von Psychogenie 
gesellen, welche der Grundzeichnung der Krankheit eine „hysterische" 
Färbung geben. Man muss dabei immer sorgfältig erwägen, was denn das 
Wesentliche der Krankheit ist, und darf durchaus nicht alle Zustände, 
welche einige Anklänge an die Psychogenie haben, „hysterisch" nennen. 

Ebenso wie mit dem Begriff Hysteroepilepsie verhält es sich mit 
dem der hysterischen Verrücktheit. Wenn man Verrücktheit hier 
nicht in dem ganz verwaschenen Sinn des Irreseins überhaupt versteht, 
sondern in dem der Paranoia, so ist der Ausdruck hysterische Verrückt- 
heit geradezu eine Contradictio in adjecto, ein völliger Widerspruch der 
beiden darin enthaltenen Momente. 

Gerade hier zeigt sich die Notwendigkeit, den Begriff der Hysterie 
aufzulösen, um eindeutige Diagnosen stellen zu können. Wenn man als 
Wesentliches der Hysterie die abnorm gesteigerte Beeinflussbarkeit und 
die psychogene Beschaffenheit der damit verknüpften Nerven- 
störungen auffasst, wenn man andererseits unter Paranoia einen mehr 
oder minder systematisirten Zusammenhang von constant festgehaltenen 
Wahnideen versteht, so ist klar, dass es eine hysterische Paranoia ebenso 
wenig geben kann, als man von hölzernem Eisen reden darf. Nun ist es 
aber eine alte Thatsache, dass bei vielen Paranoischen die Urtheilsfähigkeit, 
abgesehen von dem constant festgehaltenen Wahn, sehr lange ganz erhalten 
bleibt, dass dieselben ferner für viele Eindrücke, welche keinen Zusammen- 
hang mit dem Wahngebäude bieten, im höchsten Grade wie jeder Normale 
empfänglich und beeinflussbar sind. Es ist also gar nicht ausgeschlossen, 
dass sich, abgesehen von dem tixirten Wahngebäude, eine Steigerung der 
Beeintlussbarkeit vorfindet, welche dem Krankheitsbilde einige „hysterische" 
Züge beimengt. Man muss aber solche Fälle nach der Grundk rank- 
heit, nicht nach der indifferenten Beimengung bezeichnen. 

Oefter ist sogar der Ausdruck „hysterische Verrücktheit" schon auf 
Fälle angewendet worden, in welchen die Paranoia sich zufällig auf sexuelle 



Die psychogenen Zustände. 303 

Dinge bezieht, wobei dann der Begriff Hysterie in seiner populären Be- 
deutung wieder erscheint, 

Sehr lehrreich in dieser Beziehung ist eine Krankengeschichte der 
psychiatrischen Klinik in Würzburg, in welcher die Diagnose auf ..Hysterie'" 
gestellt war, während ich diese Kategorie auf Grund der obigen Ausfüh- 
rungen durch „Paranoia" ersetzen möchte. 

C. W. aus Kl., geboren 1847, aufgenommen 13. April 1890, also im 43. Jahre. 
Ueber Heredität nichts zu ermitteln. War immer übertrieben religiös, arbeitete 
nichts mehr, beschäftigte sich meist mit Beten. Sie war stets leicht erregbar, 
streitsüchtig und eigensinnig. Seit dem Tode ihrer Mutter (Ende Januar) 
war sie „tiefsinnig", verkehrte fast mit niemandem, schloss sich in ihr Zimmer ein. 
Seit acht Tagen erregt, hat religiöse Wahnideen, spricht viel von der Hölle, sah 
häutig den Teufel vor sich stehen in verschiedeneu Gestalten, bald als schwarzen 
Mann, bald als Pudel, behauptete, der Teufel stecke in ihr, verlangte, man solle 
ihr den Bauch aufschneiden und den Teufel herausnehmen. In den letzten Tagen 
steigerte sich die Aufgeregtheit hochgradig. Patientin schlief wenig, ging ruhelos 
jammernd umher. 

Bei der Aufnahme aufgeregt, zerschlug ein Fenster, wollte mit Gewalt wieder 
fort. Sie beruhigte sich allmähllich, blieb im Bett, erklärte, sie sei nicht geisteskrank, 
dagegen fehle es ihr im Leibe, „es wimmele und heere in ihr". Sie ist in geringem 
Grade deprimirt, spricht viel von ihren Sünden und der Hölle. 

15. April 1891. Aeussert viel weniger melancholische Ideen, als vielmehr 
solche hypochondrischen Inhaltes. „Sie könne es vor Schmerz im Magen nicht 
aushalten, es sei ihr, als ob ein Hase darin herumspränge." 

17. April. Patientin ist viel ruhiger. Sie will beständig untersucht sein , ist 
sexuell erregt. 

20. April. Völlig ruhig, in gleichmässig heiterer Gemüthsverfassung, hält 
an ihrem Wahn fest, es stecke etwas in ihrem Leibe und kein Mensch könne ihr 
helfen. 

25. April. Wieder aufgeregt, weint und jammert, sie behauptet, der Teufel 
käme nachts zu ihr, lege sich auf sie, „wolle sie d'ran kriegen". Sie sieht ihn 
bald als Pudel, bald als schwarzen Mann, behauptet, er stecke in ihrem Leibe, 
will einen Geistlichen haben, dass er ihn austreibe. 

26. April. Wieder ruhig und heiter, will nachts einen Stecken mit ins Bett 
nehmen, um den Teufel damit fortzujagen. Behauptet fest, es stecke etwas in ihrem 
Leibe, zapple und springe darin herum. 

1. Mai. Häufiger Stimmungswechsel. Eine Menge hypochondrischer Beschwer- 
den: behauptet nächtliche Besuche vom Teufel. 

4. Mai. Wieder beruhigt, macht Spaziergänge. 

5. Mai. Von der Gemeinde, welcher der dringende Rath gegeben wird, sie 
in die Kreisanstalt zu bringen, nach Hause geholt. 

Fragen wir nun, was in diesem Falle die Veranlassung gegeben hat, 
die Diagnose auf Hysterie zu stellen, so sind es drei Momente: 1. der 
lebhafte Stimmungswechsel von ruhiger Heiterkeit zu schwerer ängstlicher 
Erregung ; 2. der vorwiegend sexuelle Charakter ihrer Hallucinationen ; 
3. der übertriebene, abenteuerliche Ausdruck ihrer Empfindungen (es ist 
ihr z. B., als ob ein Hase im Magen herumspränge). Nichtsdestoweniger 
ist klar, dass in diesem Falle trotz dieser hysterischen Züge ein constant 
festgehaltener hypochondrischer Wahn vorgelegen hat, welcher sich toto 
genere von der Beeinflussbar keit der Hysterie unterscheidet. Dieser Unter- 
schied kann nun praktisch von grosser Bedeutung werden, weil man bei 
der Diagnose auf hypochondrische Paranoia einen weiteren Anstalts- 
aufenthalt noch viel dringender empfehlen wird als bei der Diagnose 



;)04 Die Zwangsvorstellungen. 

Hysterie. Denn es gehört viel mehr zum Wesen der wirklichen Paranoia als 
zu dem der Hysterie, dass sie zu Handlungen führt, welche für das In- 
dividuum und seine Umgebung verderblich werden können. Leider liegt 
es ja allerdings sehr oft nicht in der Macht des Irrenarztes, eine conse- 
quente Anstaltsverpfiegung eines derartigen Kranken bei den betreffenden 
Gemeinden durchzusetzen. Jedenfalls war auch im vorliegenden Falle trotz 
der Diagnose auf Hysterie wahrscheinlich im Hinblick auf die fester sitzen- 
den hypochondrischen Ideen, welche wir jetzt als das Wesentliche des 
Falles auffassen, der Gemeinde eine fernere Verpflegung der Kranken in 
der Kreisanstalt empfohlen worden. W. ist jedoch, da sie nicht namhaft 
geisteskrank mehr war, bald von der Gemeinde fortgelassen worden. Sie 
ist später in Frankfurt am Main im zoologischen Garten nackt in den 
Zwinger eines Bären gestiegen und hat sich von dem Thiere zerfleischen 
lassen. — 

Es muss also auch im Gebiet der psychopathischen Krank- 
heitsformen zwischen den hysterischen Beimengungen und der 
eigentlichen Grundkrankheit ebenso scharf unterschieden werden, als 
wenn man z. B. einen Symptomencomplex vor sich hat, in welchem sich 
die Zeichen einer multiplen Sklerose mit hysterischen Nebenzügen zu einer 
scheinbaren klinischen Einheit verbinden. 



Die Zwangsvorstellungen. 

Unter Hinweis auf die in der allgemeinen Diagnostik (Seite 123 — 127) 
gegebenen Ausführungen über den Begriff des Zwanges in der Psycho- 
pathologie verstehen wir hier unter „Zwangsvorstellungen" im engeren 
Sinne ausschliesslich diejenigen Zustände, bei denen bestimmte Gedanken, 
Gefühle oder Antriebe mit dem quälenden Bewusstsein des 
Fremden und Zwingenden auftreten. Es muss im Einzelnen beachtet 
werden, in welchem Verhältnis diese Vorgänge zu der Gesammtpersön- 
lichkeit und zur socialen Umgebung stehen. Die Diagnose wird be- 
sonders dadurch erschwert, dass öfter das Bewusstsein des Fremdartigen 
für kurze oder längere Zeit völlig verloren geht, wodurch diese Zustände 
eine klinische Aehnlichkeit mit paranoischen, hysterischen oder katato- 
nischen Erkrankungen bekommen können. 

Wir stellen zunächst die Fälle, in denen ein subjectives Leiden 
vorliegt, in den Vordergrund und wollen hierbei im Hinblick auf die not- 
wendige pathogenetische Auffassung der psychopathischen Zustände be- 
sonders die Beziehungen zur Melancholie, welche symptomatisch manch- 
mal den Zwangszuständen sehr ähnlich sehen kann, hervortreten lassen. 

Ich theile nun einen Fall von Zwangsvorstellungen mit, in welchem 
die auftauchenden Gedankenreiben als etwas Quälendes empfunden werden 
und dabei in ihren socialen Consequenzen störend sind, wenn die betreffende 
Kranke auch nie criminell geworden ist. 

B. G. aus Lengfeld, geboren 1852, Taglöhnersfrau, aufgenommen am 27. Juni 
1891 im 39. Jahre. Die Mutter war lange geisteskrank, eine Schwester hat Morvän- 
sche Krankheit. B. G. war früher immer normal. Sie hat zwei Kinder von 7 und 
2 Jahren. 

„Vor einiger Zeit ist es ihr eines Tages hinten in den Kopf gefahren." 
Seitdem muss sie fortwährend „simuliren" Sie fühlt sich dadurch beängstigt. Oft 



Die Zwangsvorstellungen. ß( 15 

merkt sie, dass sie zwangsmässig etwas denken muss ; z. B. bei dem Anblick eines 
(rucirixes muss sie inwendig sagen : „Luder." Nachher empfindet sie Gewissens- 
biase über diese Sünde. 

Im vorigen Jahre wollte sie immer in den Weinberg gehen, auch wenn sie 
es nicht nüthig hatte. Sie fühlte sich „hingedrängt", konnte sich nicht zurückhalten, 
lief aus der Familie fort, vernachlässigte dabei ihre Kinder arg. War dann wieder 
traurig, weil sie fortgelaufen war. — Wenn sie einen Pfarrer sieht, spricht es in 
ihr „Teufel". Sie hält das für Anfechtungen und fühlt sich aufgeregt und be- 
ängstigt, weil sie öfter „denken" muss. Sie erklärt, dass es in der letzten Zeit 
besser gegangen sei, sie wolle aber ganz gesund werden. Schon am nächsten Tage 
nach der Aufnahme will sie wieder austreten, nicht weil sie etwas auszusetzen hat, 
sondern weil sie „keine Ruhe" mehr hat. Sie will wieder ihren Haushalt versehen. 
Nach drei Tagen wird sie von dem Gedanken gequält, dass es schon längst mit 
ihr besser wäre, wenn sie schon früher hergekommen wäre. Auch dieser an sich 
vielleicht richtige Gedanke quält sie durch seine beständige Wiederholung. Am 
5. Februar, also nach 10 Tagen, entlassen. Sie kam am 25. Februar freiwillig 
wieder in die Anstalt. Gleich am folgenden Tage, nachdem sie aus der Anstalt ent- 
lassen war, hat sie fortwährend denken müssen, „sie hätte eher in die Anstalt 
gehen sollen" Sie meint, sie könnte die Kinder nicht mehr so schön besorgen wie 
früher. Sie fragt, ob sie nicht eine Kopfverletzung habe. Möglicherweise sei sie 
gehirnkrank. Dieser Gedanke kommt ihr oft wieder, obgleich sie eigentlich der 
gegentheiligen Versicherung glaubt. Manchmal hat sie den zwingenden Gedanken, 
dass sie nicht weiter gehen könne. Besonders wenn sie in die Kirche gehen will, 
kann sie manchmal keinen Schritt mehr weiter machen und muss fortbleiben. Die 
Kranke wurde bald wieder beruhigt entlassen. Sie kam noch mehrmals in einem 
symptomatisch ganz agitirt-melancholischen Zustand in die Klinik und 
ging dann nach mehreren Stunden wieder getröstet von dannen. Die Schwester 
giebt an, dass sie für ihre Familie fast unerträglich ist, weil sie manchmal scheinbar 
unmotivirt jammernd aus dem Hause läuft, erst spät wiederkommt, die Kinder 
vernachlässigt, dass sie den Haushalt herunterbringt, weil sie bei dem besten Willen 
zur Arbeit öfter von ihren Zwangstrieben befallen wird. 

Hier ist es nur ein kleiner Ausschnitt der socialen Gemeinschaft, 
welcher durch die aus den Zwangstrieben resultirenden Handlungen ge- 
schädigt und gestört wird, nämlich die Familie immerhin ist der Fall 
ein Beispiel für diejenige Gruppe von Zwangsvorstellungen, welche sub- 
jeetiv und social störend sind. 

In dieser Krankengeschichte tritt nun ferner eine sonderbare l'nent- 
schiedenheit, ein fortwährender Wechsel der EntSchliessungen hervor. Dieser 
Zug kommt nun auch isolirt als Unterart des Zwangsdenkens, gewöhnlich 
als Folie du doute (Zweifelsucht) bezeichnet, vor. 

Vor allem bemerkenswerth in dieser Krankengeschichte ist noch die 
lebhafte Gefühlsreaction, welche die Kranke auf ihre Zwangsvorstellungen 
zeigt. Es verstärkt sich dabei gegenseitig das Gefühl von dem zwingenden 
Auftreten dieser Gedanken und die Gefühlsreaction auf den blossen Inhalt 
der Zwangsvorstellungen. Besonders wenn die zwangsmässig ausgelösten 
Gedanken und Worte zu dem sonstigen geistigen Inhalt der Person in 
einem starken Widerspruch stehen, so kommen manchmal anhaltende Ge- 
müthsreactionen zustande, welche dem Bilde der Melancholie zum Ver- 
wechseln ähnlich sehen, während sie pathogenetisch durchaus verschieden 
zu sein scheinen. Bei einer genauen Analyse der Fälle, welche als „Melan- 
cholie mit Zwangsvorstellungen" bezeichnet werden, kommt man dazu, 
einen grossen Theil davon pathogenetisch als Zwangsvorstellungen mit leb- 
hafter Gemüthsreaction aufzufassen. 

Sommer, Psychiatrische Diagnostik. '2. Aufl. 20 



306 ''■'' Zwangsvorstellungen. 

Ich führe noch kurz einen Fall an, welcher in Bezug auf die Priorität 
der Zwangsgedanken vor der melancholischen Verstimmung einwandfrei zu 
sein scheint. 

K. W. aus I!.. Bauersfrau, aufgenommen am 17. October 1887 im Alter von 
37 Jahren. Geisteskrankheit in der Familie nicht nachzuweisen. Sie hatte schon 
im Alter von 22 Jahren sechs Monate lang und im Alter von 35 Jahren sechs 
Wochen lang „tolle Gedanken' - , war nicht in einer Anstalt. Seit einiger Zeit Ver- 
nachlässigung des Haushaltes, sie kocht nichts mehr, will immer aus dem Hause 
laufen, vernachlässigt die Kinder. Kaufte sich oft die Haare aus und jammerte, 
dass sie nicht selig werden könne , da sie so dumme Gedanken gegen die Rein- 
lichkeit habe. Auch vom Herrgott denkt sie Unreines. Seit 5 Wochen nachts un- 
ruhig, jammerte, dass sie verloren sei. Zeigt grosse Angst , igst zeitweise nichts. 
Vor acht Tagen wollte sie sich im Garten vergraben. Wenige Tage darauf weinte 
sie in der Kirche laut auf. 

Bei der Aufnahme kommen ihre Zwangsvorstellungen als Ursache ihrer 
Gemüthserregungen klar zutage. Sie giebt an. dass sie bei jedem Menschen, den 
sie gesehen habe (männlich oder weiblich), habe denken müssen, die Geschlechts- 
theile müssten ihn am Gehen hindern; dann habe sie gedacht, sie käme deshalb 
nicht in den Himmel. Ferner habe sie auch den dummen Gedanken bekommen, 
Christus sei ein angenagelter Donnerkeil. 

Im Uebrigen ist sie ganz verständig und ruhig. Konute nach 14 Tagen als 
geheilt entlassen werden. 

Hier hat sich in der That ein symptomatisches Bild, welches anam- 
uestisch entschieden als einfache Melancholie hätte aufgefasst werden müssen. 
bei genauerer Untersuchung als Folge und Begleiterscheinung von Zwangs- 
denken herausgestellt. 

Bemerkenswert]! ist, dass die Kranke früher schon anscheinend zwei, 
wenn auch massigere Anfälle desselben Leidens gehabt hat, so dass der 
Fall eigentlich in das Gebiet der periodischen Psychosen gehört. 

Alle diese Fälle zeichnen sich dadurch aus. dass die Gesammtper- 
sönlichkeit der Kranken zu den auftretenden Zwangsvorstellungen in 
lebhaften Wiederspruch geräth und enorme Gemüthsreaction zeigt. In 
vielen Fällen entspringen daraus Handlungen, welche zwar nicht als cri- 
minell, aber doch zum mindesten als social störend zu betrachten sind. 

Ebenso wie zur Melancholie, halten die Zwangsvorstellungen zur 
Paranoia viele symptomatische Beziehungen. 

Oefter tritt das Zwangsdenken in der Art auf, dass bei allen im 
Laufe des gewöhnlichen Lebens notwendigen Handlungen eine bestimmte 
Art von Associationen in Bezug auf die Consequenzen der betreffenden 
Handlungen im Bewusstsein erscheint. 

1'. S„ Kaufmann. 35 Jahre alt. Ein Geschwisterkind von ihm ist 25 Jahre 
in einer Anstalt gewesen. S. erklärt, erleide an „Hypochondrie". Er muss immer 
denken, dass er durch seine Handlungen eine Vergiftung bewirkt. Deshalb unter- 
lässt er oft gewisse Handlungen, weil er das Auftreten solcher Vergiftungsideen 
fürchtet. Er getraut sich nicht mehr einen ('igarrenstummcl auf die Strasse zu 
werfen, weil er dann fürchten würde, es könne eine Nicotinvergiftung daraus ent- 
stehen. 

Wenn er ein Schwefelholz in den Ofen wirft und es steht ein Topf darauf, 
so bekommt er Angst, es könne sich Rauch in den Topf schlagen und den Inhalt 
yergiften. Wenn er auf dem Stuhl sitzt, so glaubt er, andere werden angesteckt, 
liier ist also ein Zusammenhang zwischen seiner Vergiftungsidee und der vor- 
handenen Situation erst construirt worden. Erst durch" die Mittelvorstellung des 



Die Zwangsvorstellungen. ;-5l)7 

„Bauches" werden hier die räumlich getrennten Gegenstände, ein in den Ofen 
geworfenes Streichholz und ein auf dem Ofen stehender Topf, in Bezug auf die 
Vergiftung zusammengebracht. 

< )ft sind die Zusammenhänge noch viel künstlicher, so dass ganze Reihen von 
Vorstellungen zwischen der Situation und der Vergiftungsidee ausgesponnen werden. 
Er erzählt manchmal lange Geschichten, z. B. : „Neulich kaufte ich Lebkuchen, da 
war Staub auf dem Paket. Abends lese ich in der Zeitung, dass ein Wiener Arzt 
Bacillen auf staubigen Apfelschalen gefunden habe; jetzt glaubte ich sofort, die 
Person, die von dem Lebkuchen esse, sei verloren. L)a einige davon schon wieder 
verkauft waren, so war ich deshalb in Verzweiflung, wollte sie zurücknehmen, wusste 
aber nicht, wer sie hatte." 

Hier ist nun bemerkenswerth der Umstand , dass in Bezug auf ein 
schon geschehenes Ereignis, nämlich das Verkaufen von staubigen Leb- 
kuchen, die Vergiftungsidee erst später von einer ähnlichen Vorstellung 
ausgelöst, gewissermaassen retrospectiv entstanden, auftritt. 

Ferner ist die lebhafte Gefühls reaction zu beachten, welche sich 
bei dem Kranken auf seine Zwangsvorstellungen ergeben hat. Es kann da- 
durch manchmal völlig das P>ild einer agitirten Melancholie vorgetäuscht 
werden, wenn man die Veranlassung der Gefühlsreaetionen. eben die quälen- 
den Zwangsvorstellungen, übersieht. 

In den bisherigen Beispielen über den Geisteszustand des Mannes kommen 
immer Vergiftungsideen vor, welche sich auf andere Menschen beziehen. 

In Bezug auf sich selbst bekommt er oft den Zwangsgedanken, dass er 
syphilitisch angesteckt sei, wozu kein objectiver Grund in seinem Leben vorliegt. 
Manchmal befällt ihn der Gedanke, dass er in keine Gesellschaft mehr gehen und auf 
keinem Stuhle mehr sitzen dürfe, weil dadurch ein anderer angesteckt werden könne. 

Bei der Untersuchung kommt er alle Augenblicke darauf zurück. Nachdem 
man ihm lang und breit auseinandergesetzt hat, dass alles grundlos sei, sagt er 
am Schluss doch : „Darf ich also auf einem Stuhle sitzen? Ich werde doch nicht 
angesteckt sein?" Im Uebrigen ist der Mann ganz verständig, kann 
seinen Geschäften vorstehen. 

In den zuletzt gegebenen Mittheilungen tritt hervor, dass sich dieses 
Krankheitsbild in einem Zuge sehr dem nähert, was man Folie du doute 
(Zweifelsucht) genannt hat. Man konnte ihn für wenige Augenblicke über- 
zeugen, dass Alles Einbildung sei. sofort kamen aber wieder die zweifel- 
vollen Fragen: „Darf ich also auf einem Stuhl sitzen V Bin ich nicht viel- 
leicht doch angesteckt V" 

Die Folie du doute nähert sich in der That in manchen Fällen 
der Paranoia sehr an. Man muss dabei einen Unterschied je nach dem 
Gegenstand, auf welchen sich das Zweifeln bezieht, machen, oft werden ganz 
künstliche Begriffsantithesen ausgeklügelt, an welchen sich dieser Trieb 
zum Zweifeln die Gegenstände sucht, zwischen denen er hin und her gehen 
kann. Ein mir bekannter Gärtnerbursche musste beim Plinsetzen von Pflanzen 
immer grübeln, ob das Recht oder Pflicht sei. In solchen Fällen ist die 
ganze Fragestellung so absurd . dass man von einer beginnenden Wahn- 
bildung in Bezug auf eine dieser Alternativen nicht reden kann. Im eben 
mitgetheilten Falle jedoch wird fortwährend gezweifelt, ob Syphilis am 
eigenen Körper vorliege oder nicht. Hier ist die eine Alternative, wenn 
sie geglaubt wird, eine positive Wahnidee. Es kommt nun wirklich vor. 
dass aus der einen Seite dieser Alternativfragen eine völlige Wahnbildung 
hervorwächst. 

20* 



308 Die Zwangsvorstellungen. 

Hierher gehört der folgende Fall. 

Rosa M. aus B., Brauburschenfrau, Deserta, geb. 1859, aufgenommen 19. Juni 
1893, also im Alter von 34 Jahren. Geisteskrankheiten in der Familie nicht nach- 
zuweisen. Lebte in unglücklicher Ehe. Wurde oft geschlagen, lief dem Manne aus 
dem Hause, nachdem dieser sie mit dem Messer bedroht hatte. Vor 5 Monaten 
fuhr sie nach W., ohne dass die Bischofsheimer Verwandten bestimmten Bescheid 
bekamen. Sie schrieb Briefe, aber ganz schwankend, mit fortwährender Aende- 
rung der Entschlüsse. Nach Hause zurückgekehrt, wurde sie manchmal gewalt- 
thätig, schlug z. B. auf einem Spaziergang gegen eine alte Frau und ein Kind los; 
schlug manchmal auf ihre Schwiegermutter los, benahm sich aber sonst ganz ver- 
ständig. Nur zeigte sie eine sonderbare Unentschlossenheit, rannte z. B. am Tage 
15mal zum Arzt, der ihr wiederholt versicherte, sie sei körperlich gesund. 

In der Anstalt waren bei eindringlichster Prüfung weder Wahnideen, noch 
Hallucinationen zu ermitteln. Bas wesentliche pathologische Merkmal bestand zu- 
erst in einer Nahrungsverweigerung, welche nicht durch dauernde Gemüthsver- 
stimmung bedingt war. Sie grübelte fortwährend, ob es erlaubt sei, zu essen 
oder nicht. Hei jeder Handlung, die sie thun soll, stockt sie. Sie weiss nicht, 
ob es sein soll oder nicht. An einem Tag quält sie sich fortwährend mit dem Ge- 
danken, ob es schlecht von ihr sei, dass sie ihre falschen Zähne nicht abgegeben 
habe, oder nicht. Hat bei allem , was sie thun soll , ein Aber. Muss immer von 
einem fremden Willen geleitet werden. Sie isst meist nur auf energischen Befehl. 
Sagt öfter, sie wisse nicht, wie sie das später bezahlen solle. Wenn ihr versichert 
wird, dass sie einen Freiplatz hat und nichts zu bezahlen braucht, so scheint sie 
es einen Augenblick zu glauben, verfällt aber gleich wieder in ihren Zweifel. Da- 
bei war sie durchaus nicht melancholisch, zeigte sicli öfter ganz heiter. Sehr oft 
theilte sie, wenn sie etwas gethan hatte, z. B. gebetet, das dem Arzt mit und 
fragte, ob das recht gewesen sei ? Die Entgegnung, dass sie ja gebetet habe, nimmt 
sie ruhig an, fragt aber bald darauf wieder, „ob das recht gewesen sei" 

Nun traten weiterhin melancholieähnliche Verstimmungen auf, sie weinte oft 
dabei , zeigte jedoch im Wesentlichen immer Zweifelsucht. War manchmal durch 
ihre Unentschlossenheit ganz in ihren Handlungen gehemmt, sie wusste nie, ob es 
so oder so sein solle. Konnte sich dabei bei Besuchen so gut mit Verwandten 
unterhalten , dass sie für ganz normal angesehen wurde. Oft wiederholte sie die 
gleiche Bitte 20mal, wenn man ihr auch jedesmal dieselbe zusagte. Z. B. heisst es 
am 13. Juli 1893: „Verlangt in die Kirche zu gehen. Wenn man ihr das zusagt, 
so stellt sie nach einigen Minuten die gleiche Bitte, als ob man ihr gar keine 
Antwort gegeben hätte.'' Dazwischen zeigte sie wieder weinerliche Aufregungen, 
welche manchmal das Bild einer Melancholie vortäuschten. 

Manchmal waren die Bitten einfach unerfüllbar. Sie wiederholte sie dann 
immerfort, wenn man ihr auch das Unmögliche derselben klar zu machen ge- 
sucht hatte. 

24. Juli 1893. Stellt die Bitte, gleich fortgehen zu dürfen zu Fuss nach 
Iüsehofsheini (circa 7 Meilen). Trotzdem ihr gesagt wird, dass das in Anstaltskleidern, 
in denen sie war. und ohne Geld nicht gehen würde, wiederholte sie die Bitte oft, 
ohne je einen ernsthaften Versuch dazu zu machen oder sich auch nur ihre eigenen 
Kleider auszubitten. Muss immer noch mit grosser Mühe zum Essen gebracht 
werden. Fragt man sie, warum sie nicht essen will, so sagt sie mit einem freund- 
lichen, unsicheren Lächeln : „Das ist ja zu viel, wer soll denn das alles bezahlen?" 
Dauernd melancholisch ist sie durchaus nicht, trotz der öfteren weinerlichen Er- 
regungen. Bei dem Besuch des Vaters benimmt sie sich ganz verständig, sagt diesem 
gleich, es sei hier ganz schön, es gebe aber zu viel zu essen, wer denn das eigent- 
lich bezahlen solle? Es trat nun immer mehr hervor, dass, wenn sie einmal eine 
Bitte oder Frage vorgebracht hatte, diese dann constant wiederkehrte, gleichgiltig, 
welche Antwort oder Auskunft sie bekommen hatte. Sie war besonders auch gegen 
den oft unmöglichen Inhalt ihrer constanten Bitten, welche sie nie mit ent- 



Die Zwangsvorstellungen. 309 

spreche n den Handlungen begleitete, ganz kritiklos. Sie bittet z. B., wieder 
nach Bischofsheim gehen zu dürfen. Dass das in Pantoffeln, Anstaltskleidern und 
ohne Geld nicht geht, sieht sie nicht ein, beziehungsweise sie wiederholt bei jeder 
Gelegenheit, trotz dieser Einwände, ihre Bitte. Der Ton jeder Wiederholung ihrer 
Fragen und Bitten ist so, als ob überhaupt gar nichts vorangegangen wäre. Bei 
der Entlassung am 31. Juli ganz unverändert. Im Vordergrund stehen ihre Zweifel- 
sucht und ihre Zwangsgedanken, für deren Thorheit sie kein Einsehen hat 
und die sie durchaus nicht als etwas Fremdartiges empfindet. 

In diesen letzten beiden Zügen liegen die Momente, welche den Fall 
der Paranoia nahe bringen. Die Gesammtheit von Vorstellungen, welche 
die Persönlichkeit ausmachen, reagirt nicht mehr gegen die hier auftreten- 
den stereotypen und praktisch unmöglichen Gedankenreihen durch das 
Gefühl des Fremdartigen. Die auftauchenden Ideen werden nicht mehr 
kritisirt, sondern immer von neuem den triftigsten und handgreiflichsten 
Einwänden gegenüber maschinenmässig wiederholt. Die Ideen, besonders 
z. B. der Zweifel, „wer denn das bezahlen soll", wären prognostisch weniger 
ernst zu nehmen, wenn sie aus einer dauernden Gemüthsverstimmung 
entsprängen, mit welcher sie — sublata causa cessat effectus — wieder 
verschwinden könnten. Gerade die Abwesenheit dieser und die Verständig- 
keit der Frau, abgesehen von ihrem Zweifel und Zwangsdenken, macht 
die Prognose im Sinne einer ausbrechenden Paranoia ungünstig. 

Es giebt in der That Fälle von ausgebildeter Paranoia, deren Ent- 
stehung aus einem Vorstadium von Zweifelsucht und Zwangs- 
denken sich anamnestisch nachweisen lässt. 

Neben den diagnostischen Beziehungen zur Melancholie und Pa- 
ranoia kommt hauptsächlich in Betracht, dass auf dem Boden von Hysterie 
und Epilepsie öfter Zwangsvorstellungen erwachsen. Ausschlaggebend für 
die Diagnose kann die Beachtung der nervösen Reiz- und Aus schal- 
tungserscheinungen werden, welche bei diesen Neurosen sehr häutig 
sind. Schliesslich kommt bei einigen Schwachsinnsformen, besonders bei 
Katatonie, Stereotypie von Handlungen zur Beobachtung, welche 
symptomatische Aehnlichkeit mit „Zwangshandlungen" zeigt, sich 
jedoch durch das Fehlen der subjeetiven Reaction, wie sie bei den 
typischen Zwangsvorstellungen die Regel bildet, auszeichnet. 

In allen diesen Fällen ist die Diagnose nach dem Grundleiden, 
nicht nach dem einzelnen Symptom zu stellen. 

Es ist betont worden, dass es sich für die Beurtheilung hauptsäch- 
lich darum handelt, festzustellen, in welchem Verhältnis solche zwingend 
auftretenden Triebe zu bestimmten Handlungen zu dem G esammtgeistes- 
zustande der damit Behafteten steht. Im folgenden theile ich nun ein 
typisches Beispiel mit, in welchem sich dieser psychopathische Zug auf der 
Basis des angeborenen Schwachsinnes gezeigt hat. 

A. M., geboren 1855, Grossvater geisteskrank. Aus der Zeit vor seiner ersten 
Aufnahme in die Klinik (1882) ist Folgendes bekannt : 

In den ersten Lebensjahren viel au Krämpfen gelitten. Er blieb später geistig 
immer mehr hinter seinen Altersgenossen zurück. Er lernte in der Schule sehr 
Bchwer und nur gezwungen, war gutmüthig von Charakter. Auffallend war seine 
Vorliebe für Uhren schon als Kind. Er soll im Alter von 3 Jahren eine Kinder- 
uhr geschenkt bekommen haben, an der er eine ganz unsinnige Freude hatte. 
Wahrend seines schulpflichtigen Alters bekam er manchmal Anfälle von motorischer 
Unruhe, er sang und sprang umher, lachte ohne äusseren Grund, zog sich dadurch 



;51<l Die Zwangsvorstellungen. 

viele Strafen zu. Nach der Entlassung aus der Schule kam er in eine Erziehungs- 
anstalt, wo er das Sehuhmacherhandwerk lernte. 

Dort erfuhr er eine sehr harte Behandlung, erlitt viele Strafen, hauptsäch- 
lich wegen seiner heftig auftretenden Lachkrämpfe. Diese Lachkrämpfe hinderten 
ihn auch später am Fortkommen: da dieselben oft auftraten, wenn ein trauriges 
Ereignis zu beklagen war. wurde ihm dies häufig als Herzlosigkeit ausgelegt. 
Er hatte 18 — 20 Lehrherren , die ihn immer wegen seines „Rappels" entliessen. 
Zuletzt verlor er seinen kärglichen Verdienst als Strassenarbeiter , da er häufig 
mitten in der Arbeit von einem Sturme, wie sich Patient ausdrückt, Überfallen 
wurde, sein Arbeitszeug wegwarf und umherrannte, wobei es zu Scandalen mit 
den anderen Arbeitern kam. 

Die Neigung für die Uhren hatte sich andauernd erhalten. Er konnte der- 
selben eines Tages nicht widerstehen, und obwohl er das Strafbare seiner Hand- 
lung kannte, entwendete er eine Uhr unter Umständen, welche seine sofortige Fest- 
nahme und spätere Bestrafung noth wendig nach sich ziehen mussten. Damals er- 
hielt er eine Gefängnisstrafe von 2 Monaten, später wurde er infolge von Uhren- 
diebstahls noch dreimal mit Gefängnis von 10 — 18 Monaten bestraft. Andere Dieb- 
stähle hat er nie ausgeführt. Jedesmal hatte Patient die That mit Bewusstsein 
vollbracht. Er hatte nie versucht, die gestohlenen Uhren zu verwerthen. sondern 
sie immer versteckt und sich heimlich an ihnen erfreut. Immer gestatteten die 
Umstände, unter denen die That verübt wurde, den Thäter alsbald ausfindig zu 
machen. Längere Zeit ist er bettelnd auf den Landstrassen herumgezogen. 

Bei der Aufnahme in die Klinik 1882 zeigte er sich entschieden schwach- 
sinnig. Dass er eingesperrt wird, wenn er Uhren stiehlt, weiss er, er kann es aber 
nicht lassen. 

Seine Begriffe über Diebstahl sind ganz verworren. Wenn man einem die 
Uhr aus der Tasche nimmt, so sei das gestohlen; wenn man sie aber von der 
Wand oder vom Tisch nimmt, so sei das blos „genommen". Am Schluss einer 
klinischen Vorstellung bettelt er das Auditorium um eine Uhr an. In Bezug auf 
die Erreichung seines fortwährenden Wunsches nach einer Uhr ist er ganz kritiklos. 
Er meint, wenn die beiden Aerzte jeder ein paar Mark geben, so könne man ihm 
eine Uhr kaufen, was er sehr hofft. Ferner bricht er sehr oft in ein krampfhaftes 
Lachen aus, wodurch die Mitpatienten sehr gestört werden. 

Nach der Entlassung aus der Klinik im Februar 1882 bis zur zweiten Auf- 
nahme im Jahre 1893 hat er noch viermal Uhren gestohlen und hat im Gefängnis 
gesessen, wo er seinem Wärter eine Uhr wegnahm. Zum letztenmal hat er seinem 
Onkel eine Uhr entwendet. Hier in der Anstalt zeigt er sich in massigem Grade 
schwachsinnig, arbeitet im allgemeinen gut, bekommt manchmal Aufregungen , in 
denen er gemeingefährlichen Unfug treibt (Wasserhähne aufdrehen, Telephon be- 
schädigen), lacht öfter krampfhaft und hat eine ganz kindische Freude, wenn man 
ihm für einige Minuten eine Uhr giebt. Er nimmt sie dann liebevoll in die beiden 
Hände, dreht sie nach allen Seiten, betrachtet das Zifferblatt, hält sie ans Ohr. 

Hier sind die beiden Zwangsantriebe , das krampfhafte Lachen und 
das Uhrenstehlen , welche beide ohne das quälende Bewusstsein des 
Zwingenden auftreten, Theilerscheinungen des allgemeinen massigen 
Schwachsinns. Bei der Begutachtung miisste dieser, nicht aber das einzelne 
antisociale Symptom in den Vordergrund gerückt werden. 

Das Wesentliche der psychiatrischen Diagnostik besteht eben darin, 
nicht am einzelnen Symptom hängen zu bleiben, sondern die Grund- 
krankheiten festzustellen. 



Melancholie. )\\] 

Melancholie. 

Im Hinblick auf die in der allgemeinen Diagnostik gegebenen Aus- 
führungen verstehen wir unter Melancholie ausschliesslich solche De- 
pressionszustände , bei welchen die Gemüthsverstimmung das con- 
stante und wesentliche Moment bildet, aus welchem alle anderen Sym- 
ptome (Neigung zum Suicid, Nahrungsverweigerung. Selbstanklagen u. s. w.) 
als Folge entspringen. 

Wir schalten also alle diejenigen Fälle aus, bei welchen die (iemüths- 
depression als Nebenerscheinung bestimmter anderer Krankheiten 
( Paranoia, Katatonie, Verwirrtheit u. s. f. ) auftritt, geben ferner auch den- 
jenigen Fällen im Hinblick auf die Grundkrankheit eine besondere 
Stellung, in welchen die Gemiithsdepression auf der Basis einer hyste- 
rischen oder epileptischen Neurose entsteht. 

Eine ausschliessliche Beziehung der Krankheit zu einem bestimmten 
Lebensalter ist nicht vorhanden. Ob dieselbe bei dem weiblichen Geschlecht 
wirklich viel häutiger ist als bei dem männlichen, wie manche annehmen, 
erscheint nach Ausschaltung der nicht im strengen Sinn dazu gehörenden 
Fälle zweifelhaft. Allerdings sind vermuthlich Frauen im Klimakterium 
relativ am häutigsten davon betroffen. 

Die Prognose der Pralle, in welchen nach Ausschluss symptomatischer 
Depressionszustände eine Melancholie im eigentlichen Sinne angenommen 
werden kann, ist eine wohl ausnahmslos günstige, indem die Krankheit 
nach einer Anzahl von Monaten zur völligen Herstellung des Status 
quo ante führt. Allerdings sind Recidive auch nach sehr langer Zeit 
nicht ausgeschlossen, was wir bei der Behandlung der periodischen 
Psychosen berücksichtigen müssen. 

Bei den sonstigen Dopressionszuständen richtet sich die Prognose 
nach der Grundkrankheit, wobei besonders der günstige und oft über- 
raschend kurze Verlauf der melancholischen Anfälle auf der Basis 
von Hysterie und Epilepsie hervorzuheben ist. 

Bei der Melancholie stehen Gemüthsverstimmung und Wahn- 
bildung im Verhältnis von Ursache zur Wirkung derart, dass die Grösse 
der Wirkung viel weniger von der Intensität des Affectes als von der be- 
sonderen Beschaffenheit des Individuums abhängt. 

Jedenfalls gilt bei den als Melancholie zu bezeichnenden Psychosen 
in Bezug auf die Wahnbildung der Satz: sublata causa cessat effectus. 
Mit verschwindender Gemüthsaffection verschwindet die Wahnbildimg. ..Es 
fällt wie Schuppen von den Augen." 

Am einfachsten zu verstehen sind diejenigen Fälle, in denen die 
Gemüthsverstimmung die Wahnbildung bei weitem überwiegt. 

Man kann dabei folgende Formen unterscheiden : 
I. Die apathische Melancholie. 
II. Die Angstmelancholie. 

III. Die agitirte Melancholie. 

IV. Die stuporöse Melancholie. 

Diese verschiedenen Formen kommen dadurch zustande, dass die ver- 
schiedenen Individuen ihrer ganzen Natur nach auf die gleiche Grund- 
krankheit verschieden reagiren. 



312 Melancholie. 

Es wird einer exacten Individualpsychologie , deren Schaffung eine 
der Aufgaben der nächsten Jahrzehnte ist. sicher gelingen, gewissermaassen 
die Form zu bestimmen , welche eine eventuell bei dem betreffenden In- 
dividuum ausbrechende Melancholie nothwendiger Weise bei der ganzen 
psychophysischen Beschaffenheit der betreffenden Person annehmen müsste. 

Die apathische Melancholie umfasst nur einen Theil der Fälle, 
welche man sonst als Melancholia simplex bezeichnet hat. Der andere Theil 
betrifft Fälle, in denen die Wahnbildung schon im Vordergrund steht. 
Ich verstehe unter apathischer Melancholie diejenige Form, bei der eine 
dauernde Gemüthsverstimmung das Krankheitsbild beherrscht und gleich- 
zeitig alles Interesse an den gewohnten Beschäftigungen und an der Um- 
gebung verloren gegangen ist, während Wahnbildung völlig fehlt. Zugleich 
finden sich dabei eine Reihe von Symptomen, welche vielen körperlichen 
Kranken gemeinsam sind : Schlaflosigkeit, Mattigkeit, Kopfschmerzen, Ap- 
petitlosigkeit. Manchmal werden diese Symptome als Prodromalerscheinungen 
der ausbrechenden Psychose aufgefasst. In vielen Fällen scheint es jedoch, 
dass sie körperliche Folgeerscheinungen der beginnenden Gemüthserkran- 
kung sind. 

Viele von diesen Kranken kommen gar nicht in Irrenanstalten, weil 
sie bei einiger Sorgfalt von Seiten der Angehörigen ruhig zu Hause ver- 
pflegt werden können. Diese Patienten fühlen sich krank und bleiben apa- 
thisch im Bett liegen, was ihre Behandlung in Familienptlege sehr erleichtert. 
Die Kranken sind dabei völlig besonnen, „sie wissen alles", wie die Verwandten 
sagen, und werden oft von diesen gar nicht als geisteskrank declarirt. 

An zweiter Stelle müssen wir die Fälle von Angst melancholie 
behandeln, bei welchen die Wahnbildung vor dem blossen gesteigerten 
Affect in den Hintergrund tritt. Diese Angstmelancholieen sind nun häufig 
mit starker motorischer Erregung verbunden, so dass sie durch die be- 
gleitende Agitation imponiren. 

Es besteht jedoch zwischen Angst und motorischer Erregung 
ein ähnliches Verhältnis wie zwischen Gemüthsverstimmung im allgemeinen 
und Wahnbildung: beide Symptome sind häufig miteinander verbunden, 
aber nicht in einer untrennbaren und proportionalen Weise. 

Es giebt Angstmelancholieen, bei denen die Kranken durchaus 
keine lebhafte Agitation (Laufen. Händeringen etc.) zeigen, sondern ihren 
gequälten Zustand nur durch andauerndes unarticulirtes Stöhnen und Jammern 
verrathen. 

Bei anderen Individuuen bewirken Gemüthsverstimmungen, welche an 
Intensität weit hinter der richtigen Angstmelancholie zurückstehen, schon 
lebhafte Agitation. 

Ebenso wie die Wahnbildung, so ist auch die motorische Erregung 
eine bei verschiedenen Individuen verschieden starke Reaction auf die 
primäre und wesentliche Affection: die (Gemüthsverstimmung. 

Eine der wichtigsten Folgen aus der melancholischen Gemüthsver- 
fassung ist die Tendenz, sich selbst zu vernichten. Der Ausdruck 
„Selbstmord" umfasst beiweitem nicht die Summe aller der Handlungen, 
welche von Melancholischen begangen werden, um sich selbst zu schaden 
und sich zum Tode zu bringen. Der „Selbstmord" ist nur die acute Stei- 
gerung, die eclatanteste Form, unter welcher die Selbstschädigung zu- 
stande kommt. 



Melancholie. 313 

Viele Melancholische verweigern die Nahrungsaufnahme, weil sie meinen, 
sich dadurch aushungern zu können. Potentiell ist das in der That ein Selbst- 
mordversuch, wenn er auch äusserlich sich von den Schrecken erregenden 
Selbstmorden, welche bei Melancholischen oft vorkommen, unterscheidet. 

Das erste Object der Wahnbildung bei den Melancholischen ist die 
eigene Persönlichkeit. Der Kranke fühlt sich selbst als völlig elend und 
werthlos. Es werden nun solche Vorstellungen gebildet oder ausgewählt, 
welche imstande sind, diesen ganz erbärmlichen Zustand des eigenen Ichs 
zu erklären. Sehr oft wendet sieh diese Wahnbildung auf das religiöse 
Gebiet. Die Kranken glauben sich versündigt zu haben, suchen aus ihrem 
Vorleben manchmal wirkliche Vergehen, viel öfter aber Kleinigkeiten her- 
vor, welche sie nun in der Färbung ihres traurigen Affectes erblicken. 
Dieser Versündigungswahn wird nun in der mannigfaltigsten Weise 
variirt : Gott kann allen anderen Menschen verzeihen, nur ihnen nicht, sie 
werden ewig in der Hölle bleiben, sie haben die grösste Sünde gethan. 
welche es überhaupt giebt. Manche suchen sich durch Selbstverstümmelung 
für ihre Sünden zu bestrafen. 

Manchmal wird das krankhaft veränderte Selbstgefühl in hypochon- 
drische Yorstellungsreihen umgesetzt. Es werden schreckliche Krankheiten 
angenommen, die den gegenwärtigen erbärmlichen Zustand verschuldet haben, 
besonders Syphilis. Das Blut ist ausgetrocknet, das Herz schlägt falsch, der 
ganze Körper ist ausgebrannt. Diese Wahnbildungen beziehen sich wesent- 
lich auf die eigene Persönlichkeit an sich. 

Oft wird nun von den Kranken daseiende Ich als Gegensatz zu der 
Umgebung empfunden. Sie verdienen nicht, dass man sich um sie kümmert, 
.sie dürfen nicht so viel essen, sie machen der Umgebung zu viel Mühe, 
sie müssen fort, weil sie nicht werth sind, hier verpflegt zu werden, sie 
verlangen schlecht behandelt zu werden, man soll sie schlagen, fortjagen, 
am liebsten tödten. 

Oft wird diese Beziehung des eigenen, als ganz unwürdig empfundenen 
Ich zu der Aussenwelt noch weiter fortgebildet, indem der Zustand des Ich 
als Ursache von dem Unglück in der Umgebung aufgefasst wird. Sie haben 
eine Krankheit in ihre Umgebung gebracht, von ihnen geht das Verderben 
aus, wer sie anrührt, ist mit verloren. Solche Kranke drängen dann oft 
ganz wild aus der Anstalt, nach Meinung der Verwandten, weil sie „Heim- 
weh" haben, in Wahrheit weil sie meinen, ihre Umgebung zu verpesten, 
zu vergiften, das Unglück ins Haus zu bringen. 

Manchmal nimmt die Vorstellungsbildung der Melancholischen schein- 
bar den Charakter eines Verfolgungswahns an. Dieser hat jedoch mit dem 
Verfolgungswahn der Paranoia nur scheinbare Aehnlichkeit. Die Kranken 
meinen, dass sie vor Gericht gestellt werden, dass sie ins Gefängnis gesetzt 
und hingerichtet werden sollen. Das Charakteristische dieses melancho- 
lischen Verfolgungswahns ist jedoch, dass die Kranken in diesen 
drohenden Ereignissen nur die gerechte Vergeltung für ihre vermeint- 
lichen Sünden sehen. Sie construiren sich gewissermaassen das Aequivalent 
für die ungeheure Grösse ihrer vermeintlichen Schuld. Hier sehen wir 
[wieder, dass symptomatisch zwei ganz verschiedene Krankheiten, wie Me- 
ancholie und Paranoia, einzelne ganz identische Symptome haben können 
(nämlich „Verfolgungswahn"), dass diese aber dabei pathogenetisch voll- 
kommen verschieden sein können. 



;-^4 Melancholie. 

Für den praktischen Arzt wirkt meistenteils das Moment der Wahn- 
bildung verwirrend bei der diagnostischen Auffassung der melancholischen 
Zustände. 

In der That tritt manchmal die Wahnbildung so in den Vordergrund, 
dass die Differentialdiagnose schwer zu stellen ist. Es ist deshalb gut, eine 
besondere V. Gruppe als Melancholia paranoides herauszuheben. Es 
sind dies die Fälle, in welchen der Affect weniger in den Vordergrund 
tritt, oft auch die Nebensymptome der Melancholie : Nahrungsverweigerung 
und Selbstmordneigung, wenig ausgeprägt sind, während die Wahnbildung 
relativ stark hervortritt. Trotz der symptomatischen Aehnlichkeit kann ich 
mich nicht entschliessen, diese Fälle als graduelle Abstufung, als ..allmäh- 
lichen Uebergang" zur Gruppe der Paranoia aufzulassen, sondern meine, 
dass diese Zustände pathogenetisch ganz verschieden sind. Trotz des that- 
sächlichen Ueberwiegens der Wahnbildung über die veranlassende Gemüths- 
verstimmung gilt auch hier der Satz : sublata causa cessat effectus, - 
während bei der Paranoia die Symptome: Gemüthsverstimmung und Wahn- 
bildung in ganz anderem Verhältnis stehen. Ein Paranoischer bleibt para- 
noisch, selbst wenn man seine Gemüthsreactionen sich wegdenkt oder sie 
ihm thatsächlich nehmen könnte. Ein an Melancholia paranoides Leiden- 
der wird gesund, wenn seine Gemüthsverstimmung wegfällt. 

Bevor wir zur Exemplificirung für diese 5 Gruppen übergehen, wollen 
wir durch einige Beispiele darauf hinweisen, dass Gemüthsverstimmung 
auch symptomatisch bei einer Keihe anderer Nerven- und Geisteskrankheiten 
vorkommt: Progressive Paralyse, Tumor cerebri. multiple Sklerose, ferner 
Myxödem ; von functionellen Geisteskrankheiten können Paranoia, primärer 
Schwachsinn in statu nascendi, Katatonie, ferner besonders hallucinatorische 
Verwirrtheit, (iemüthsverstimmung als Symptom zeigen, ebenso wie die psy- 

< hopathologisch so wichtigen Neurosen Hysterie und Epilepsie. 

1. Symptomatische Gemüthsverstimmung bei progressiver 
Paralyse. 

43jähriger Mann. Seit einem halben Jahr gedrücktes Wesen, Abgeschlagenheit, 
Kopfschmerzen, Willenlosigkeit. Kommt seihst ins Spital. 

liri der Aufnahme: Psychisch im Zustande apathischer Melancholie, dabei 
[ntelligenzdef ecte, Gedächtnisschwäche. Kniephänomene fehlen. Rechte 
Pupille weiter als linke. Beide reagiren trag. 

Diagnose: Paralysis progressiva. 

Verlauf: Nach l 1 /* Jahren Exitus letalis im paralytischen Anfall. 

_'. Symptomatische Gemüthsverstimmung bei Tumor cerebri. 

36jähriger Mann. Seit 10 Wochen unridiiger Schlaf, Mattigkeit, Kopf- 
schmerzen, Verstimmung. Einmal war für einen Tag der rechte Arm und das 
rechte Dein halb gelähmt. I!ei diesem Anfall trat zuerst Schwindel, aber keine 

< »hnmacht auf. 

Status praesens: Psychisch das Bild der apathischen Melancholie;. 
Keine Intelligenzdefecte. Manchmal Verlangsamung im Vorstellungsalllauf und lang- 
same, aber correcte Sprache. Beginnende Stauungspapille. Leichte Parese der 
rechten Seite. Links Anosmie. 

Diagnose: Tumor cerebri, wahrscheinlich im linken Frontallappen. 

Verlauf: Exitus letalis nach '/-Jahr. 

3. Symptomatische Gemüthsverstimmung bei multipler 

Sklerose. 



Melancholie. 315 

23jähriges Mädchen. Seit '/„ Jahr in einem deprimirten Gemüthszustande. 
Bat Selbstmordgedanken geäussert. Sie sagte, sie könne nicht mehr richtig denken, 
sie sei verloren. 

Status: Psychisch das Bild einer einfachen Gemüthsverstimmung. Enorm 
gesteigerte Kniephänomene, beiderseits Fussclonus. Zittern der Hände. Sklerose 
des rechten Sehnerven. Bei längeren Prüfungen der Sprache manchmal Haften am 
Wort (scandirende Sprache). 

Diagnose: Multiple Sklerose des Rückenmarks und Gehirns. 

Verlauf: Allmähliche Verschlimmerung der Rückenmarkssymptome bei 
gleichbleibendem geistigen Zustande. Exitus letalis durch Suieidium. 

4. Symptomatische Gemüthsverstimmung bei Myxödem. 

36jährige Frau. Vor 7s Jahr totale Schilddrüsenexstirpation. Seitdem allmäh- 
lich ein gedrückter Zustand mit Verlangsamung des Denkens. Eigentümliche 
Schwellung der Haut. 

Diagnose: Postoperatives Myxödem mit psychischen Symptomen. 

Zweite Gruppe von differentialdiagnostisrh wichtigen 
Erkrankungen. 

5. Gemiithsaff ect bei hallucinatorischer Verwirrtheit. 

28jährige Frau. Massenhafte Sinnestäuschungen mit schwerer Verwirrtheit. 
Manchmal heitere Gesichts- und Gehörstäuschungen, meistentheils Furcht- und 
Schrecken erregende. Infolge der Hallucinationen reactiver Bewegungsdrang. Para- 
lytische Symptome fehlen. 

Symptomatisch könnte man hier, wenn man nur die Gleichzeitigkeit von 
Gemiithsaffection und Bewegungsdrang in Betracht zieht, von agitirter Me- 
lancholie reden. Diese Diagnose wäre aber ungenügend, weil man damit 
das wichtige Moment der Verwirrtheit und das reactive Verhältnis von 
Gemüthsaffect und Bewegungsdrang zu den Sinnestäuschungen ganz aussei 
Acht lassen würde. Die Diagnose muss auf hallucinatorische Ver- 
wirrtheit gestellt werden. 

Verlauf: Der Affect verliert sich parallel mit dem Verschwinden der Sinnes- 
täuschungen. Die Verwirrtheit bleibt dann weiter bestehen und verschwindet all- 
mählich, bis nach 4 Monaten völlige Restitutio ad integrum erfolgt. 

6. Gemüthsverstimmung bei chronischer hypochondrischer 
Verrücktheit. 

37jähriger Mann. Seit circa 3 / 4 Jahren hypochondrische Ideen mit Wahn- 
bildung. Der Leib sei leer, die Därme seien ausgebrannt, der Magen habe ein 
Loch, die Speiseröhre sei verstopft. 

Bei der Aufnahme heftig erregt, jammert laut, schreit, sein Magen sei voll 
Luft, die (ilieder seien verdorrt, die Haut sei durchlöchert. Heftige Nahrungsver- 
weigerung auf Grund der Idee, dass seine Speiseröhre verstopft sei. Keine para- 
lytischen Symptome. 

Diagnose: Hypochondrische Verrücktheit mit intercurrenten Aufregungs- 
zuständen. 

7. Gemüthsverstimmung bei primärem Schwachsinn in statu 
nascendi. 

18jähriges Mädchen. In letzter Zeit öfter geweint, dann wieder ausgelassen 
lustig und kindisch, zu keiner Arbeit zu bewegen. Manchmal Sinnestäuschungen 
ohne lebhafte Reaction. 

Status: In einem melancholisch-apathischen Zustande; giebt für ihre Traurig- 
keit ganz schwachsinnige Motive an. In ihrem Affect ist kein Nachdruck. Manch- 



316 Melancholie. 

mal hat sie intercurrente Momente, in denen sie lacht und ganz normal erscheint. 
Confuse Sinnestäuschungen ohne Wahnbildung. 

In diesem Krankheitsbilde sind in einer ganz unzusamm'enhängenden 
Weise eine Reihe von völlig verschiedenen psychopathischen Symptomen 
vereinigt. 

Diagnose: Primärer Schwachsinn. 

Prognose: Dauernde psychische Invalidität leichten Grades. 

Bisheriger Verlauf : Nach 3 Jahren immer noch ziemlich im gleichen Zustande 
zu Hause in der Familie. Manchmal Steigerungen des Zustandes, welche kurze 
Aufenthalte in der Anstalt nothwendig machen. — 

Neben den symptomatischen Gemüthsdepressionen bei func- 
tion eilen Geisteskrankheiten kommen melancholische Zustände bei 
Hysterie und Epilepsie vor, deren richtige diagnostische Auffassung 
auf der Beachtung der diesen Krankheitsformen eigenthümlichen Nerven- 
symptome beruht. Es muss hier auf die betreffenden Capitel verwiesen 
werden. 

Wir haben absichtlich diese differentialdiagnostischen Möglichkeiten, 
welche allerdings nicht alles erschöpfen, vorangestellt, weil es bei der wirk- 
lichen Diagnose der Melancholie immer darauf ankommt, erst die Annahme 
auszuschliessen, dass es sich um eine symptomatische Gemüthsverstimmung 
bei einer anderen Krankheit handelt. 

Wir kommen nun zur Exemplification der von uns unterschiedenen 
fünf Formen von Melancholie. 

1. Die apathische Melancholie. 

E. St., Kaufmann, aufgenommen 7. Mai 1892, im Alter von 48 Jahren. Mutter 
in späterem Lebensalter geisteskrank, nach mehreren Jahren wieder ganz gesund. 
Vater nahm sich im Alter von 78 Jahren, weil die Frau (in ihrem 65. Jahr!) in 
die Irrenanstalt kam, das Leben. Die Eltern waren früher geistig immer .gesund. 
4 Geschwister geistig ganz gesund. E. St. hatte eine ruhige, gesicherte Lebensstel- 
lung. Nie bedeutend krank gewesen. Frühjahr 1892 Influenza. Schon beim ersten 
Anfall heftige Gemüthsverstimmung, zweimal Inrluenzarecidive. 

Zunehmende Verstimmung, in die er zum Theil richtige Einsicht hatte. Er 
bildete sich ein, unheilbar krank zu sein , und dass er die Familie unglücklich 
inachen werde. 

Sonst keine Spur von Wähnbildung zu ermitteln. 

Status bei der Aufnahme: 

In weinerlicher Erregung. Lebhaftes Krankheitsgefühl. Keine paralytischen 
Symptome (Intelligenzstörungen, tabische Erscheinungen.). Fühlt sich unfähig zum 
1 lenken, schläft wenig, hat wenig Appetit. Liegt apathisch im Bett, ohne zu jammern. 
Mag nicht aufstehen. Keine Sinnestäuschungen, keine Hallucinationen. 

Spricht spontan nie etwas. 

25. Juni 1892. Hat andauernd apathisch im Bett gelegen. Nie schwere Angst- 
zustände. Nie Hallucinationen, keine Wahnideen. Besserer Schlaf. Gewichtszunahme. 
Weniger apathisch. 

1. Juli. Klagt noch über Schwere im Kopf und Langsamkeit der Gedanken. 
Redet öfter spontan. Keine Wahnideen. 

17. Juli. Geheilt entlassen nach Gewichtszunahme von 20 Pfund. 

Das Charakteristische des Falles liegt in der reinen Gemüthsver- 
stimmung ohne Wahnbildung und in der apathischen Form, welche dieselbe 
angenommen hat, Wenn nicht die Sorge der Verwandten im Hinblick auf 
die Geistesstörung der Mutter vorgelegen hätte, würde St. sicher in der 



Melancholie. ÜIT 

Familie verpflegt worden sein. Derartige Fälle kommen meist gar nicht 
in die Anstalten, wenn die Aufnahmebedingungen ersehwert sind. 

Die Apathie dieser Gruppe ist als eine Vorstufe des Stupors zu 
betrachten, welche wir als Kennzeichen unserer vierten Gruppe von Melan- 
choliefällen aufgestellt haben. 

2. Die Angstmelancholie. 

Nächst den apathischen Melancholieen sind am leichtesten die Fälle 
aufzufassen, in welchen das unmittelbar verständliche Symptom der Angst 
ganz im Vordergrund steht. Diese kann sich entweder im Laufe einer Ge- 
müthserkrankung allmählich steigern oder ganz plötzlich ausbrechen. 

K. D., Taglöhnerstochter , aufgenommen am 10. April 1893, im Alter von 
16 Jahren. Vater paranoisch. Ausserdem noch andere Fälle von Geistesstörung in 
der Familie. Früher immer normal. Sehr gewissenhaft im Dienst. 2 Tage vor der 
Aufnahme plötzlicher Ausbruch der Geistesstörung. Sie kam plötzlich zu der 
Mutter gelaufen, zeigte grosse Angst, sagte: „Ich will dich nur noch einmal sehen. 
Die Pest bricht aus." — Am nächsten Tag wieder starke Angstanfälle, in denen 
sie fortwährend rief: „Ich werde todt gemacht." 

Bei der Aufnahme: Stark ängstlich erregt, spricht in jammerndem Ton. 
dass sie todt gemacht werden solle. Kein Fieber. Körperlich normal. 

Verlauf: 12. April. Beständige Angst. Schwer im Bett zu halten. Jammert. 
der Bauch werde ihr aufgeschlitzt. Antwortet auf keine Frage. 

18. April. Heftige Angstanfälle mit ganz stereotypen Satzproductionen: „sie 
werde umgebracht, sie sei verloren" 

30. Mai. Seit Wochen andauernd leises Jammern mit kurzen Unterbrechungen. 
Muss mit dem Löffel gefüttert werden. Andauernd von Angst beherrscht. Sagt 
manchmal, es brenne, man möge sie hinauswerfen. 

15. Juni. Wimmert fortwährend. Lippen werden stumm wie zum Sprechen 
bewegt. Liegt constant auf dem Bücken, Decubitusgefahr. leistet gegen alle pas- 
siven Bewegungen Widerstand, hält den Kopf im Bette steif nach oben. 

9. October. ( !) Bringt einige Worte zur Antwort heraus. Immer noch mit 
kurzen Unterbrechungen ängstlich. Keagirt manchmal auf Aufforderungen. 

24. October. Sagt , es gehe ihr besser. Nimmt spontan Nahrung. Lächelt 
manchmal. 

4. November. Hat angefangen sich zu beschäftigen. Spricht noch wenig, hat 
körperlich sehr zugenommen. 

24. December. Vollständig geheilt entlassen. 

Das Charakteristische des Falles liegt in dem Ueberwiegen der Angst. 
Nur wenigemale konnten Sinnestäuschungen vermuthet werden. Wahn- 
bildung fehlte, bis auf die ganz elementare Idee, dass sie verloren sei. 
vollständig. 

Das Körpergewicht zeigt folgenden Verlauf : Vom 14. April bis 25. Sep- 
tember, also in ö 1 /-. Monaten, eine Abnahme von 4ö auf 31"50 Kilo, also 
um 27 Pfund, vom' 25. September bis 22. December, also in :> Monaten, 
eine Zunahme von 3150 auf 48 - 50, also um 34 Pfund. Der Anstieg ist 
also viel rascher als der Abfall, welcher terrassenförmig gegangen ist. 

3. Die agitirte Form. 

30jähriges Fräulein. Seit Sommer 1891 nach mehrfachen Gemüthsbewegungen 
Verstimmung und Selbstanschuldigungen. Buheloses Umherwandern. Bei der Auf- 
nahme in die Anstalt heftige Agitation. Händeringen, unruhiges Beissen an den 
Fingerkuppen, .lactation im Bett, Herumschleudern des Kopfes. Dabei starke Wahn- 
bildung: sie sei eingesperrt, der Scharfrichter werde kommen, sie habe das ver- 
dient mau solle ihr Gift geben. Sie komme in die Hölle, sei die grösste Sünderin. 



31g Melancholie. 

Allen könne verziehen werden, nur ihr nicht. Sie habe schon als Kind schwere 
Sünden gehabt, die schwersten von allen Menschen. 

Verlauf: Nach 6monat.lic.her Melancholie, welche sich wesentlich durch die 
starke Wahnbildung ohne alle Hallucinationen und durch heftige Agitation aus- 
zeichnete, völlige Genesung. 

4. Die stuporöse Form. 

Bei der Mittheilung des Falles von apathischer Melancholie ist darauf 
hingewiesen worden, dass die Apathie gewissermaassen eine Vorstufe des 
Stupors ist. Der echte Stupor, wenn er nicht durch katatonische Sym- 
ptome complieirt oder durch Hallucinationen bedingt ist, muss als pro- 
gnostisch sehr günstig aufgefasst werden. Es handelt sich um den Zustand 
von völliger Reactionslosigkeit, oft mit Katalepsie verbunden, wie er sich 
manchmal im Verlauf der echten Melancholie entwickelt. In den meisten 
Fallen kann das Bild als ein Erstarren in den Ausdrucksbewegungen 
des Affectes angesehen werden. 

E. M., aus Gelchsheim. Dienstmagd. aufgenommen am 9. Juni 1890, im Alter 
von 26 Jahren. Mutter hatte zwei Anfälle von Geistesstörung, wahrscheinlich Me- 
lancholie. Bei einem derselben wurde sie in der Familie von ihrer Tochter ver- 
pflegt, wobei diese 10 Tage lang „neben drauss" gewesen sein soll (inducirte Me- 
lancholie?). Sie konnte jedoch ihre Arbeit dabei verrichten. Die jetzige Krankheit 
begann am 26. Mai, also 14 Tage vor der Aufnahme, plötzlich mit heftiger Angst 
und Aufregung, sowie Versündigungsideen. Kurz vorher war sie noch auf einem 
Hochzeitsfest. Bald nach dem Ausbruch der Krankheit viele Selbständigen. Sie 
schrie und betete laut, hielt sich für verdammt, sie sei nicht mehr zu retten. 

Bei der Aufnahme: Keine Missbildungen, keine Innervationsstörungen. 
Aengstlicher Gesichtsausdruck, ganz stumm auf Fragen. Manchmal jammert sie 
leise nur für sich hin: „Ich hab's nicht gethan." „Ich soll Alles gethan haben. " 

Verlauf: 10. Juni. Ganz ruhig im Bett, spricht freiwillig kein Wort. Auf 
Fragen entweder gar keine Antwort, oder ein constant wiederholter, aus ihrem 
Afiect entspringender Satz: „Was habe ich denn eigentlich gethan V" 

13. Juni. Wieder leise Klagen und Selbstbeschuldigungen; ängstlich ohne be- 
stimmte Wahnideen. 

15. Juli. Es treten Gehörstäuschungen auf. Es werden ihr eine Menge 
Namen zugerufen, ferner: sie müsse fort, dürfe nicht hierbleiben, weshalb sie ängst- 
lich fortdrängt. Steht immer weinend an der Thür. Hört sich von draussen rufen. 
Bestimmte Wahnideen werden nicht an die Sinnestäuschungen angeknüpft. 

28. Juni. Heftige Nahrungsverweigerung. Nachdem ihr mit Mühe eine Tasse 
Milch beigebracht ist, sagt, sie: „Ich hätte nichts essen sollen.' 1 „Jetzt ist es noch 
ärger." 

7. August. Ist in letzter Zeit immer mehr in Stupor verfallen. Die Gesichts- 
züge sind wie im Moment heftiger Angst erstarrt. Auf Wortcommando folgt sie. 
Gegen passive Bewegung Widerstand. Sie jammert, selten. Nahrung bringt man 
ihr nur bei, indem man die einzelnen Theile des Trinkactes zerlegt und jeden durch 
ein Commando auslöst („Mund auf" dann Eingiessen von Milch, „Mund zu". 
„schlucken".) 

17. August. Allgemeine Muskelspannung, besonders der Sternocleidomastoidei. 
Gesichtsausdruck vollkommen starr. Reaction gegen schmerzhaftes Kneifen sehr 
schwach und langsam. Wächserne Biegsamkeit (Katalepsie) der Glieder. 

24. August. Dauernd kataleptisch. Jammert nicht. Ist trotz der Muskelspan- 
nung viel besser zu ernähren als während der vom Affect beherrschten Zeit. 

25. August. Spannung der Musculatur geringer. Nahrungsaufnahme gut. Keine 
Wahnideen. 

23. September. Vollkommen geheilt entlassen. 



Melancholie. ;il ( .) 

Dieser Fall ist charakteristisch für die Ausbildung von Stupor im 
Verlauf einer Erkrankung, welche nach ihrem ganzen Beginn als Melan- 
cholie aufgefasst werden muss. 

Es ist versucht worden, diese Fälle ganz von der Melancholie loszu- 
trennen und zu der Katatonie herüberzuziehen. Damit werden jedoch zwei 
prognostisch ganz verschiedene Zustände vermischt. Der im Verlauf der 
Melancholie auftretende Stupor, welcher die katatonischen Symptome im 
engeren Sinne nicht aufweist, ist prognostisch durchaus günstig. Die Kata- 
tonie dagegen ist eine häufig zum Schwachsinn führende Erkrankung. 

Die Trennung der Zustände ist nur dadurch erschwert worden, dass 
auch die Katatonie manchmal melaneholieähnliche Intervalle zeigt, anderer- 
seits manchmal im ersten Anfang einen Stupor aufweist. Nichtsdestoweniger 
müssen diese Krankheiten ganz getrennt, andererseits von dem allgemein- 
pathologischen Begriff des „Stupors" als gesonderte wirkliche Krankheits- 
einheiten hervorgehoben werden. 

Um die Fälle von Melancholie, in welchen die Wahnbildung sehr im 
Vordergrund steht, von der Paranoia abzugrenzen, mit der sie sich sym- 
ptomatisch manchmal ganz zu verwirren scheinen, wollen wir zunächst einen 
Fall analysiren, in welchem das pathogenetische Verhältnis, nämlich das 
Hervorgehen der Wahnideen aus derGemütlisverstiininung. klar zutage tritt. 

I!. 1!., Händlersfrau, aufgenommen 11. Juni 1890, im Alter von 36 Jahren. 
Hereditär belastet: Mutter wurde im 60. Lebensjahr geisteskrank, ist zur Zeit der 
Erkrankung der Tochter 65 Jahre alt. hat melancholische Ideen, war alier nie in 
einer Anstalt. — IS. war geistig immer normal, bat keine erschöpfenden körper- 
lichen Krankheiten durchgemacht. Heirat im 25. Jahr, 5 Kinder. 1 gestorben, 4 leben. 
Seit December 1889, also seit circa 6 Monaten, klagte sie über verschiedene Krank- 
heiten, fürchtete sieb beständig, glaubte sie müsse sterben . war immer ängstlich, 
wollte stets Menschen um sich haben, hielt sich meist im Bett auf. 2 Monate darauf 
begannen Selbstanklagen. Sie machte sich Vorwürfe über vermeintliche Ver- 
gehen, jammerte beständig, Schlaf und Nahrungsaufnahme minimal. Seit 14 'lagen 

vor der Aufnahme in hochgradiger Erregung, sie jan srte laut, behauptete, es 

seien Thiere, Löwen und Tiger, in ihrem Zimmer, sie selbst sei in ein Thier ver- 
wandelt. 

Sie fragte einmal: ..Hin ich denn eine Stallkuh oder ein Hund?" Sic fürchtete, 
ihre Familie werde fortgeschleppt und geschlachtet. Wenn ein Halm krähte, so 
behauptete sie. sie könne es verstehen, es bedeute Unglück. Dann steigerte sieb 
ihr Versündigungswahn, sie glaubte, sie sei ewig verloren, sie müsse in die Hölle. 
oft äusserte sie Selbstmordideen. 

Hier ist die Aufeinanderfolge der Symptome sehr gut zu erkennen. 
Zuerst ein allgemeines Krankheitsgefühl, vage Befürchtungen, die nicht 
aber das hinausgehen, was sich geistig gesunde Menschen manchmal oft 
einbilden, wenn sie sich krank fühlen, deutliche Angstgefühle mit ent- 
sprechenden Reactionen. ..Sie wollte stets Menschen um sich haben." Nach 
zwei Monaten Beginn der Wahnbildung zuerst in Bezug auf die eigene, 
als etwas Werthloses und Erbärmliches empfundene Persönlichkeit: Selbst- 
anklagen, eingebildete Verbrechen etc. 

Diese Wahnbildung steigt dann bis zu den Verwandlungsideen, in 
welche sich die Selbstverkleinerung umsetzt. Zugleich treten vereinzelte 
Sinnestäuschungen auf. Dann wendet sich die Wahnbildung auf die Um- 
gebung, besonders die Angehörigen. Auch sie erscheinen in das Verderben 
hineingezogen. Schliesslich werden indifferente Ereignisse (Krähen des 



320 Melancholie. 

Hahnes) aus der Umgehung in Beziehung zu dem eigenen Schicksal gesetzt. 
Das Symptom der Eigenbeziehung, welches in der Paranoia eine grosse 
Rolle spielt, tritt im Ablauf einer Gemüthserkrankung auf. Wer einseitig 
dieses Symptom betonen wollte, würde den Fall in die ganz falsche Kate- 
gorie der Paranoia bringen. In Wahrheit handelt es sieh hier um eine 
Theilerscheinung einer Melancholie. 

Status bei der Aufnahme: Morphologisch normal. Kein Zeichen einer 
organischen Hirn- und Rückenmarkskrankheit. Keine Organerkrankungen. Sehr 
schwächlich. Aengstlich, verlässt oft das Bett und setzt sich auf den Boden. Die 
Worte beim Antworten werden in ängstlicher Erregung hervorgestossen. Sie habe 
sich schwer versündigt, durch sie sei ein grosses Unglück entstanden, sie wolle 
Alles gestehen. 

Verlauf: 15. Juni. Abwechselnd in stummer Verzweiflung oder in lautem 
Jammer. Im ersten Falle zu keiner Antwort zu bringen. Oefter heftige ängstliche 
Erregung. Stets in Erwartung eines grossen Unglückes. Stösst ängstlich abgerissene 
Worte hervor, wie z.B.: „Ich bin verloren, es ist alles aus." Läuft manchmal 
jammernd im Zimmer herum. Nahrungsverweigerung. 

18. Juni. In letzter Nacht heftiger Angstanfall, schrie laut, wollte mit Gewalt 
fort. Von beständiger Äugst beherrscht. Zittert am ganzen Körper, stösst keuchend 
heraus: „Es ist ja schrecklich." „Ach Gott im Himmel." „Ich kann es gar nicht 
sagen." „Es wird immer schrecklicher." 

27. Juni. Nach den stärkeren Erregungen der letzteren Zeit ist sie in einen 
apathischen Zustand verfallen, liegt stumm zu Bett, muss gefüttert werden, physio- 
gnomisch noch von traurigen Gefühlen beherrscht , aber äusserlich viel ruhiger. 

13. Juli. Seit einigen Tagen weniger apathisch. Isst besser. Spricht sehr wenig, 
giebt nur manchmal zögernd Antwort. Lächelt manchmal. 

27. Juli. Wechselndes Verhalten durch Schwankungen im Grad ihrer Apathie. 
Manchmal liegt sie noch stundenlang interesselos da, manchmal spricht sie eine 
Absicht aus, z. B. in den Garten zu gehen, thut's aber doch nicht, obwohl ihr kein 
Hindernis in den Weg gelegt wird. Schlaf und Appetit besser. Wahnideen nicht 
vorhanden. 

4. August. Fortschreitende Besserung. Kann in der Familie weiter verpflegt 
werden. Gewicht von 36 auf 38 - 5 Kilo gestiegen. 

Verlauf: Vollständige. Heilung nach weiteren 6 Wochen. 

Die ganze Krankheit hat also circa 10 Monate gedauert. Auf die 
Periode der stärkeren Wahnbildung ist eine bedeutende ängstliche Erregung 
gefolgt, welche zu einem apathischen Zustand überleitete, aus welchem die 
Kranke allmählich vollkommen zur Norm zurückkehrte. 

Das theoretisch Interessante des Falles liegt in der Aufeinanderfolge 
von Symptomen, in dein Auftreten von Wahnideen auf Grund der schon 
vorhandenen Gemüthserkrankung und ihrem spurlosen Verschwinden nach 
Abblassen des Angstaffectes. Der Zustand von Apathie bildet, wie auch so 
oft der völlige Stupor, der nur die extreme Steigerung der Apathie ist, 
die Brücke vom Höhestadiuni der Krankheit zur Genesung. 

Um die Thatsache hervortreten zu lassen, dass im Verlauf der Me- 
lancholie Wahnbildungen zustande kommen können, welche symptomatisch 
der Paranoia sehr ähnlich sehen, aber pathogenetisch und prognostisch ganz 
verschieden sind, gebe ich einen Ausschnitt aus einer Krankengeschichte, 
welche als Ganzes unzweifelhaft der Melancholie zugehört. 

Fr. M., aufgenommen am 22. (Jetober 1892, im Alter von 49 Jahren. 
Die Notizen vom 23. Juni 1893 (8 Monate nach der ersten Aufnahme) lauten: 
Führt seine Krankheit, die er für unheilbar hält (sein heftiges, unruhiges Wesen), 



Manie. y,2l 

auf eine Infection vor circa 30 Jahren zurück, die „in seinen Knochen und über- 
haupt in seiner Familie" stecke. Er zeigt ein förmliches System in der Beschuldi- 
gung der Syphilis als Ursache seines traurigen Zustandes. 

Er führt den Ausspruch seines Hausarztes an: „Ihre Kinder sind 
nicht gesund." Professor G. habe gesagt: „Die Syphilis ist das Verderben 
der Menschheit." Seine Frau und seine Tochter seien durch Syphilis ruinirt. 
Es sitze in den Gliedern, in den Knochen. Woher seien denn die Gesäss- 
knochen immer so siedend heiss'?! Der Herr Professor X. sage, es gebe 
keinen Rheumatismus, er und seine Familie hätten ihn bald da, bald dort, 
das sei eben die Syphilis! . . . Hier scheint eine ganz besonnene hypo- 
chondrische Wahnbildung vorzuliegen und doch handelt es sich dem ganzen 
Beginn und Verlauf nach um einen Fall von Melancholie mit symptoma- 
tischer Wahnbildung. 

Anamnese: 28. September nach Geschäftsverlusten Tentamen suicidü. Kugel 
in die rechte Schläfe , chirurgische Entfernung derselben. Darauf wurde seine 
Gemüthsstimmung eine Weile besser. Jedoch bald wieder Verkleinerungsideen: er 
wollte sich in ein Armenhaus aufnehmen lassen. Mehrfach Tentamina suicidü mit 
Mühe verhindert. 

19. März (in der Anstalt). Sehr melancholisch erregt. Weint und jam- 
mert viel. 

30. März. Seine Gemüthsverstimmung nimmt hypochondrische Formen an. 
Er spricht von „Wadenschwund". Ganz unstet, läuft jammernd herum. 

In der gleichen Weise gehen die Berichte weiter. Im Vordergrunde 
steht zeitweise die Wahn bil düng. Trotzdem muss hier nach dem ganzen 
Verlauf die Diagnose auf Melancholie und nicht auf Paranoia gestellt 
werden. 

Diese Auffassung ist durch den Verlauf gerechtfertigt worden, da 
sich bei M. mit dem Abblassen der Gemiithserregung auch die relativ so 
überwiegende Wahnbildung allmählich verloren hat. 

Paranoia und Melancholie sind zwei durchaus verschiedene Krank- 
heiten. Die ..Bindeglieder" zwischen diesen Krankheitseinheiten kommen 
nur dadurch scheinbar zustande, dass einerseits die Paranoia mit Gemüths- 
affecten einhergehen, andererseits die Gemüthserkrankung Wahnbildung 
bedingen kann. 

Manie. 

Unter Manie ist symptomatisch ein Symptomencomplex von unge- 
regelter Ideenflucht und motorischer Erregung zu verstehen, mit 
welchem meist, aber durchaus nicht gesetzmässig ein rascher Wechsel leb- 
hafter Stimmungen verbunden ist. Die Stimmungen, welche zwar meist 
heiter sind, aber auch vorübergehend einen weinerlichen oder zornigen Cha- 
rakter zeigen können, sind durchaus als Begleiterscheinung, nicht als causa 
movens der Hauptsymptome zu betrachten. 

Die Manie ist, wenn man alle durch bestimmte andere Krankheiten 
bedingten Aufregungszustände abzieht, eine sehr seltene Krankheit. Die 
erste diagnostische Aufgabe des Arztes, welcher zu einem Tobsüchtigen 
gerufen wird, muss darin bestehen, sorgfältig zu erwägen, ob der betreffende 
Patient an einer bestimmten Krankheit leidet, welche symptomatisch Manie 
vortäuschen kann. Bei Männern ist vor allem an progressive Paralyse zu 
denken und dem entsprechend genau auf tabische Symptome zu untersuchen. 

Sommer, Psychiatrische Diagnostik 8. Aufl. 21 



322 Manie. 

An zweiter Stelle kommen Intoxicationen, vor allem Alkohol, in Frage, 
wenn es gilt, einen Fall von plötzlicher ..Tobsucht" aus dem rein sym- 
ptomatischen Gebiet in das Gebiet der fassbaren Krankheitseinheiten zu 
bringen. 

An dritter Stelle kommt Epilepsie in Betracht. Die anamnestischen 
Erhebungen müssen sich vor allem auf diese drei Punkte : progressive 
Paralyse, Alkoholintoxieation und Epilepsie richten. Zugleich muss das Sym- 
ptomenbild mit den bei diesen Krankheiten vorkommenden verglichen werden. 
Abgesehen von den oft begleitenden Tabeserscheinungen pflegen sich die 
paralytischen Erregungen entweder durch ihre Inhaltslosigkeit oder durch 
Sinnlosigkeit der (irössenideen auszuzeichnen. Lässt sich der Kranke für 
kurze Zeit fixiren, so lassen sich vielleicht Intelligenzdefecte nachweisen, 
welche dann den Schluss auf die paralytische Beschaffenheit der schein- 
baren ..Manie" gestatten. Von den durch Alkohol bedingten Geistesstörungen 
kommen wesentlich die Tobsuchten nach übermässigem Alkoholgenuss und 
das Delirium tremens in Betracht. Die durch Alkohol bedingte Tobsucht 
hat meist einen rein motorischen, ganz elementaren Charakter und zeigt 
nie die eigentliche lebhafte, ungeregelte Ideenflucht der wirklichen Manie. 
Die Diagnose wird sich manchmal, wenn ein Arzt zu einem solchen acut 
tobsüchtig Gewordenen gerufen wird, durch den Geruch stellen lassen. 
Ferner kann die starke Congestionirung und der enorm rasche Puls auf 
den Alkohol als Ursache der Erregung deuten. 

Auch das Delirium tremens kann manchmal für Manie gehalten werden, 
wenn man nur die motorische Erregung in Betracht zieht. Hier wird meist 
der Tremor und das Vorhandensein von Thiervisionen den Ausschlag 
geben. Ferner kann das bei Delirium tremens häufige Auftreten von Ei- 
weiss im Urin in Betracht kommen. Die epileptischen Tobsuchten haben 
durchaus denselben Charakter wie die durch Alkohol bedingten schweren 
Aufregungszustände. Diese Aehnlichkeit, welche auf dem sinnlosen elemen- 
taren Bewegungsdrang bei Fehlen des associativen Ideenreichthuins der 
Maniakalischen beruht, ist so überraschend, dass man die Tobsuchten nach 
Alkoholvergiftung vielleicht als das Sichtbarwerden einer latenten epilep- 
tischen Anlage auffassen kann. Für den Praktiker wird oft die grosse An- 
zahl von Narben und anderen Verletzungen ( Xasenbeinbruch , Zungenbiss 
etc.) am Schädel und Gesicht eines acut tobsüchtig Gewordenen der Dia- 
gnose die Richtung auf Epilepsie geben. 

Psychisch spricht das starke Vorhandensein von Hallucinationen und 
Verwirrtheit bei einer mit elementarer Gewalt auftretenden Tobsucht ohne 
Ideentiucht sehr für die epileptische Natur derselben. Ob eine Differenzirung 
zwischen den epileptischen Zuständen von Tobsucht mit Hallucinationen 
und Verwirrtheit einerseits und der echten hallucinatorischen Ver- 
wirrtheit, welche ebenfalls lebhafte motorische Reactionen bewirken kann, 
andererseits, möglich ist. werden wir später erörtern. Jedenfalls lassen sich 
beide trotz der Aehnlichkeit in Bezug auf den ganz allgemeinen Begriff 
der ..Tobsucht" psychologisch ganz gut von der Manie trennen und dem- 
entsprechend diagnosticiren. 

Es fragt sich nun, mit welchen sonstigen, functionellen Geisteskrank- 
keiten die Manie verwechselt werden kann, d. h. also, bei welchen Krank- 
heiten manieähnliche Erregungen vorkommen. Dass eine heitere Stimmung 
nicht notwendiger Weise zur Manie gehört, ist schon gesagt worden. Es 



Manie. 323 

könnten zunächst Verwechslungen vorkommen mit denjenigen Krankheits- 
formen, welche gleichzeitig Stimmungsanomalie und motorische Erregung 
zeigen. 

In der That kann momentan eine agitirte Melancholie, welche ja eine 
solche Verbindung von Stimmungsanomalie und motorischer Erregung zeigt, 
einer Manie sehr ähnlich sehen, allerdings nur so lange, als man folgende 
Punkte ausseracht lässt : 

1. das Fehlen von associativer Ideentiucht bei der Melancholie, 

2. der positive, von der Gemüthsverstimmung bedingte Inhalt der 
Reden bei den melancholisch Erregten. 

Ferner können im Verlauf des Wahnsinns und des Verfolgungswahns 
heftige Erregungen auftreten, welche sich dem Ungeübten als Manie prä- 
sentiren, weil sie nicht nur eine motorische Erregung, sondern auch einen 
schnellen Ablauf von Vorstellungen zeigen. Jedoch ist der Bewegungsdrang 
dieser auf Grund von Wahnbildung Aufgeregten viel weniger elementar 
als bei der Manie, erscheint vielmehr immer motivirt durch im Sinne 
des Wahns zweckmässige Vorstellungen. Ferner zeigen die Vorstellungen 
dieser paranoisch Erregten bei ihrer Geschwindigkeit, welche durch den 
Affect bedingt sein kann, einen ganz geschlossenen, im Sinne des Wahns 
correcten Inhalt, nie das ungeregelte, rein associative Wesen der echt mania- 
kali sehen Ideentiucht. 

Ferner kommt in Betracht die hallucinatorische Verwirrtheit, 
welche starke motorische Erregung bewirken kann. In diesem Punkt muss 
die Grenze der Manie entschieden enger gesteckt werden, als es noch vor 
einiger Zeit geschehen ist. Eine tiefere Verwirrtheit kommt bei der eigent- 
lichen Manie nie vor. Es handelt sich in solchen Fällen fast immer um 
Paralyse, Alkoholismus oder Epilepsie; in den wenigen Fällen, wo das 
nicht zutrifft, um eine von der Manie durchaus verschiedene functionelle 
Geistesstörung, welche eben sensu strictiori hallucinatorische Verwirrtheit 
genannt werden muss. 

Beispiele: 1. Symptomatische Tobsucht bei progressiver 
Paralyse. 

42jähriger Mann. Seit zwei Tagen plötzlich sehr erregt, wirft Alles durch- 
einander, schimpft und flucht, misshandelt seine Familie, redet viel durcheinander. 

Bei der Aufnahme sehr erregt , schwer zu tixiren. Pupillen und Kniephä- 
nomene können erst nach circa 20fachen Versuchen beurtheilt werden. Rechte 
Pupille weiter als linke. Linke reagirt fast gar nicht. Patient spannt seine 
Beinmusculatur sehr an. Trotzdem gelingt es dreimal, einen Moment zu erhaschen, 
in welchem er die Beine hängen lässt. Beide Kniephänomene fehlen. 

Diagnose: Progressive Paralyse mit Tabes dorsalis. 

Nachträgliche Anamnese: Vor 10 Jahren Lues. Seit 3 Jahren ziehende 
Schmerzen in den Gliedern (tabische Schmerzen). Vor einem Jahr ohne äusseren 
Anlass 2 Tage lang viel Erbrechen (gastrische Krise). 

Seit circa einem halben Jahr allmähliche Charakterveränderung, manchmal 
etwas Gedächtnisschwäche, er konnte jedoch seinen Beruf bis zum Ausbruch der 
Tobsucht versehen. 

Verlauf: Nach 14tägiger Tobsucht beruhigt, zeigt dann deutliche Intelligenz- 
defecte. Nach 8 / 4 Jahren Exitus letalis im paralytischen Anfall. 

Befund: Hydrocephalus externus, Degeneration der Cr //'schen Stränge, 
leichte Degeneration der Pyramidenseitenstränge. 

21* 



324 Manie. 

2. Symptomatische Tobsucht bei Alkoholintoxication. 

a) 17jähriger Schüler. Seit 3 Stunden schwer tobsüchtig, zerstört alles in 
seiner Umgebung, wälzt sich im Bett, schreit stark. Die Mutter behauptet, dass 
er bis zum Ausbruch der Krankheit, welche 2 Stunden nach der Heimkehr von 
einem Ausflug begann, ganz gesund gewesen sei, bezeichnet ihn als sehr solid und 
stellt die Möglichkeit von Alkoholmissbrauch durchaus in Abrede. 

Status: Sinnloser Bewegungs- und Zerstörungsdraug, unarticulirtes Schreieu. 
Keine Spur von rein maniakalischer Ideentlucht. Völlige Inhaltslosigkeit der wenigen 
Worte, welche er hervorbringt. — Es kann sich hier nur um einen epileptischen 
oder alkoholistischen Zustand handeln. Der Patient hat den eigenthümlichen Alkohol- 
geruch. Keine Narben, welche auf frühere epileptische Insulte deuten könnten. 

Diagnose: Schwerer Bauschzustand. 

Anamnese: Sehr tleissiger und solider Schüler. Nie viel getrunken. Oefter 
Schwindelanfälle. Manchmal hat er das Bewusstsein halb verloren, aber noch auto- 
matisch weitergesprochen. An dem Nachmittage vor Ausbruch der Erkrankung ein 
im ganzen genommen verhältnismässig kleiner Excess in Alkohol (5 Glas Bier). 

Verlauf: Nach 4stündiger Erregung tiefer Schlaf. Hinterher völlige 
Amnesie. 

Epikrise: Es handelt sich um einen Menschen, der früher Anzeichen von 
larvirter Epilepsie gehabt hat (Petit mal, absence). Die genossene Menge Alkohol 
steht in keinem Verhältnis zu der starken Wirkung. 

Modificirte Diagnose: Durch Alkohol ausgelöster Status epilepticus bei 
einem mit larvirter Epilepsie behafteten Menschen. 

b) 24jähriger Hausbursche. Heftig erregt, schlägt alles zusammen. Jammert, 
betet, weint durcheinander. Wälzt sich auf dem Boden. Die eigentliche maniaka- 
liscbe Ideentlucht fehlt. Seine Affecte erscheinen nicht durch Sinnestäuschungen 
bedingt. Sein Bewegungsdrang ist nicht durch zusammenhängende Vorstellungen 
veranlasst. Fuselgeruch aus dem Munde. 

Diagnose: Schwerer Bauschzustand. 

Anamnese: Keine epileptischen Züge. Oefter Alkoholexcesse. Am Tage vor 
dem Ausbruch der Tobsucht stark getrunken, Bier und Schnaps durcheinander. 

3. Symptomatische Tobsucht bei Epilepsie. 

30jähriges Mädchen. Schwer erregt, wälzt sich herum, schlägt mit den Beinen 
auf den Boden, dabei sehr verwirrt, hat anscheinend kein Motiv bei ihren Bewe- 
gungen, sondern einen elementaren ßewegungsdrang. Manchmal stösst sie ein Wort 
mehrmals hintereinander mit schreiender Stimme und scharfer Accentuation heraus. 

An der Stirn und auf dem Kopf eine Menge kleiner Narben. Alter Nasen- 
beinbruch. Zunge nicht zu untersuchen, weil die Kranke nicht zum Herausstrecken 
derselben zu bewegen ist. 

Die psychischen Symptome sprechen gegen eine Manie: die Verwirrtheit 
ist zu gross, der Bewegungsdrang hat einen rein elementaren sinnlosen Charakter 
wie bei den epileptischen und alkoholistischen Erregungen. Kein Fuselgeruch. Die 
Erregung dauert bei der Aufnahme schon 12 Stunden an. Die vielen kleinen Ver- 
letzungen sprechen für einen Zustand, welcher häutig Traumata herbeiführt (Epi- 
lepsie). Aus diesen Ueberlegungen wird die Wahrscheinlichkeitsdiagnose auf 
Epilepsie gestellt. 

Prognose: Beruhigung nach einigen Tagen. Weiterbestehen der Epilepsie. 

Anamnese: Im 16. Jahr erster epileptischer Anfall (Bewusstlosigkeit mit 
Krämpfen) ohne äussere Ursache. Seitdem circa 4 Jahn: lang alle halben Jahre 
circa ein Anfall. Bis dahin wurde das Leiden von den Angehörigen kaum beachtet. 

Im 20. Jahr öfter, circa alle 8 Wochen, ein Anfall. Im 25. Jahre eine Periode 
gehäufter Anfälle, dann wieder frei von grösseren Anfällen, nur öfter Schwindel- 
anfälle und vorübergehende Unbesinnlichkeit. Im 28. Jahr Anfall von Tobsucht, 
eingeleitet von zwei epileptischen Anfällen, Dauer circa 8 Tage. Seitdem noch 



Manie. 



iJ20 



zweimal Tobsucht, jedesmal von Anfällen eingeleitet. Die letzte Tobsucht brach 
ohne vorhergehenden Anfall aus. 

Verlauf: Beruhigung nach 5 Tagen. Es kommt ein massiger Grad von 
Schwachsinn mit seltenen epileptischen Anfällen zutage. 

(NB. Diese mehrfachen Anfälle auf epileptischer Basis dürfen nicht als 
periodische Geistesstörung bezeichnet werden.) 

4. Symptomatische Tobsucht bei Delirium tremens. 
30jähriger Kaufmann. Kommt mit der Diagnose „Tobsucht" in die Anstalt. 

Er ist lebhaft erregt, rutscht am Boden entlang, scheint nach etwas zu greifen, 
wischt sich an den Fingern, als ob er da etwas wegziehen wollte. Redet lebhaft, 
erzählt viel, schimpft, lacht. Lebhafter Tremor der Hände, er sieht lauter be- 
wegte Thiere, nach denen er hascht und schlägt, Ratten, Affen, Colibris. ferner 
sieht er Fäden an seinen Fingern, die er wegziehen will; im Harn Eiweiss. 
Kniephänomene und Pupillen normal. 

Diagnose: Delirium tremens. 

Verlauf: 3 Tage lang lebhafte Thiervisionen, dann Schlafsucht. Am dritten 
Tage verschwindet das Eiweiss. Tremor verschwindet erst nach acht Tagen. 
Restitutio ad integrum. 

5. Symptomatische Tobsucht bei hallucinatorischer Ver- 
wirrtheit. 

30jährige Frau. Heftige Agitation. Wirft sich rücksichtslos auf den Boden, 
stampft mit den Beinen, schreit, weint, lacht durcheinander. Sieht viele Gestalten, 
grässliche und freundliche, Teufel, helle Wolken, goldene Vögel, schwarze Fratzen. 
Engel. Springt aus dem Bett, wirft alles durcheinander. Hört Stimmen, denen sie 
folgen will. 

Pupillen können nicht geprüft worden, Kniephänomene erhalten. Keine auf 
Epilepsie deutende Narben. Kein Tremor. 

Hier ist die diagnostische Sachlage folgendermaassen : 

Eine paralytische Erkrankung ist bei einer .'lüjährigen Frau von 
vornherein unwahrscheinlich. Auch bieten die Kniephänomene kein auf Tabes 
deutendes Zeichen. Für Alkoholismus, beziehungsweise Delirium tremens, 
konnte höchstens in Betracht kommen, dass sie manchmal Thiere (Vögel) 
sieht. Diese „Thiervisionen" treten aber hier relativ ganz in den Hinter- 
grund vor der grossen Menge anderer Sinnestäuschungen. 

Psychologisch ist das Wesentliche die grosse Verwirrtheit und die 
massenhaften Sinnestäuschungen. Es könnte nun Epilepsie in Frage 
kommen, wobei oft Sinnestäuschungen vorhanden sind. Aber bei dieser 
Krankheit sind die Sinnestäuschungen fast nie von solcher Reichhaltigkeit 
und phantastischen Buntheit. Ferner erscheint der Bewegungsdrang viel 
weniger elementar, als es bei der Epilepsie der Fall zu sein ptiegt. Die 
Kranke zeigt meist Bewegungen, für welche ihre Sinnestäuschungen ein 
allerdings verworrenes Motiv abgeben. Es wird deshalb angenommen, dass 
es sich nicht um eine epileptische Verwirrtheit, sondern um eine halluci- 
natorische Verwirrtheit sensu strictiori handelt. 

Anamnese: Keine Epilepsie. Kein Alkoholismus. Bisher immer gesund. 
Nach kurzem Prodromalstadium von Unruhe, Aengstlichkeit. Schlaflosigkeit Aus- 
bruch der Krankheit. 

Verlauf: Allmähliches Abblassen der Erregung, wechselnder Grad von Ver- 
wirrtheit. Restitutio ad integrum nach 4 Monaten. 

6. Symptomatische Tobsucht bei hypochondrischer Ver- 
rücktheit. 



326 Manie. 

36jähriger Mann. Sträubt sich heftig. Drängt wild nach der Thür. Schreit 
und tobt, trommelt gegen die Thür. Ruft, es gehe nichts mehr durch den Hals, 
der Leib sei voll Luft, es sei alles ausgetrocknet, das Haus werde verbrannt, die 
Luft sei verpestet. Manchmal plötzliche Steigerung der Erregung, in der er wild 
herumfährt, schreit, johlt, mit den Füssen stampft. 

Hier liegt eine Bewegungsart vor, welche sich von dem elementaren Be- 
wegungsdrang der Epilepsie und von den associativ lebhaften , wechselnden Be- 
wegungen der reinen Manie durchaus unterscheidet. Es handelt sich immer um 
Bewegungen , welche im Sinne eines Wahnes motivirt oder durch einen aus dem 
Wahn entspringenden Affect bedingt sind. 

Diagnose: Erregungszustand eines Paranoischen. 

Anamnese: Seit circa S A, Jahren Entwickelung von hypochondrischen 
Wahnideen. Seit 5 Tagen heftiger erregt. Prognosis pessima quoad vitam 
psychicam. 

7. Symptomatische Tobsucht (intercurrente Erregung) bei 
bestehendem Schwachsinn. 

35jähriger Mann. Seit dem 22. Jahre nach kurzer Geistesstörung schwach- 
sinnig. Wird zu Hause verpflegt. Von Zeit zu Zeit Aufregungen. Seit 3 Tagen 
macht er „dumme Sachen", lacht viel, läuft mit dem Licht im Hause herum, ist 
widerspenstig, hat einige Gegenstände zerschlagen. 

Status: Lacht blöd, ist gefügig, nur treibt er manchmal Kindereien. Inhalts- 
loses Gerede, keine Ideenflucht, kein richtiger Bewegungsdrang. 

Diagnose: Schwachsinn mit. intercurrenten Aufregungen. Kann nach wenigen 
Tagen wieder beruhigt entlassen werden. 

8. Symptomatische Tobsucht bei primärem Schwachsinn in 
statu nascendi. 

Der Ausbruch des primären Schwachsinns ist manchmal von stür- 
mischen Erregungen begleitet, die sich durch ihren raschen Wechsel, die 
Incohärenz der Erscheinungen und den schwachsinnigen Inhalt der Vor- 
stellungen, welche in den scheinbar melancholischen oder maniakalischen 
Stadien auftauchen, von vornherein als Initialsymptome des beginnenden 
Schwachsinns erkennen lassen. 

Die differentialdiagnostische Auffassung dieser Aufregungen im Gegen- 
satz zur Melancholie und Manie, welche beide eine sehr gute Prognose 
haben, ist gerade für den praktischen Arzt, welcher diese Zustände in statu 
nascendi zu sehen bekommt, von grösster Bedeutung. 

Das Genauere kann erst bei der Behandlung des zu den degenera- 
tiven Psychosen gehörenden primären Schwachsinns gegeben werden. 

Wir brechen hier die Beispiele für die symptomatischen Fälle von 
Tobsucht ab und stellen den leitenden Satz auf, dass eine Diagnose auf 
Manie niemals gestellt werden soll, wenn nicht vorher die Möglichkeit, 
dass es sich nur um ein Symptom einer anderen Krankheit handelt, sorg- 
fältig erwogen ist. 

Wir kommen nun zur Exemplifieirung für die wirkliche, nicht nur 
symptomatische Manie und wollen auch hier nicht nur eine einfache refe- 
rirende Darstellung geben, sondern die diagnostischen Gedankengänge, durch 
welche man in der Praxis zu der richtigen Auffassung der mit plötzlicher 
Aufregung ausbrechenden Psychosen gelangt, hervortreten lassen. 

A. W., Bahnwärtersfrau, aus Wülfershausen, aufgenommen am 18. September 
1890 im Alter von 40 Jahren. Heredität nicht zu ermitteln. Im 25. Jahre Heirat 
mit einem Manne, mit welchem sie vorher ein uneheliches Kind gehabt hatte. 
Während der Schwangerschaft, gegen das Ende derselben war sie circa fünf 



Manie. ;)27 

Wochen geistig gestört. Damals hat sie viel gesungen und gebetet, ist fort- 
gelaufen, hat fortwährend geredet, hat dabei die Leute gekannt und wusste alles, 
was *um sie vorging. A. W. hat also nach diesen Angaben circa im 24. Jahre 
während der Schwangerschaft einen maniakalischen Anfall gehabt. Seitdem war 
sie andauernd normal. Vor V/ t Jahren zweites Kind. Ohne dass irgend welche 
besondere Ereignisse vorausgegangen wären, begann ganz plötzlich wenige Tage 
vor der Aufnahme eine zweite Geistesstörung. Sie war seit Wochen in X. zum 
Obstmarkte. 3 Tage vor der Aufnahme kam sie zu Besuch nach Hause, war etwas 
aufgeregt, sehr eifrig in Bezug auf ihren Obsthandel, unwirsch gegen die Kinder. 
Als ein Kind sich unhöflich gegen sie benahm, sagte sie, sie wolle fort, sie wolle 
in den Main gehen. Ferner erzählte sie, dass sie viel Geld verdienen werde . sie 
werde am nächsten Tag 50 Mark von N. schicken. Sie wurde jedoch an diesem 
Tage von dem Ehemanne noch durchaus nicht für geisteskrank gehalten, sondern 
nur für „etwas erregt". Am nächsten Tage, als sie schon wieder nach N. zu dem 
Markt gefahren war, erfuhr er, dass sie am gleichen Tage Betten und Wäsche 
ins Pfandhaus getragen hatte. In N. wieder angekommen, wurde sie stärker erregt. 
Erhob Streit auf dem Markte, trieb Unfug, machte grosse Ausgaben, lief einem 
Eisenbahnzuge nach. Von N. abgeholt und sofort in die Klinik in W. gebracht. 
Status bei der Aufnahme. Körperlich gesund und blühend. Pupillen 
und Kniephänomene normal. Redet fortwährend von Nürnberg, von der 
Polizei, von ihren fünf Kindern, vom Obsthandel. Springt aus dem Bett, redet die 
sie umgebenden Personen an, agitirt lebhaft, wirft alles durcheinander, küsst und 
beisst abwechselnd, wen sie erwischen kann. Ist bald heiter, bald zornig. Erkennt 
ihre Umgebung. Kann nur für kurze Zeit zur Aufmerksamkeit gezwungen werden. 

In diesem Krankheitsbild sind die typischen Züge der echten Manie 
enthalten: die Ideenfhicht mit lebhaftem associativem Wechsel, der Be- 
wegungsdrang, der rasche Stimmungswechsel. Trotz dieser symptomatischen 
Klarheit des Bildes muss auch in solchen Fallen stets die Möglichkeit einer 
progressiven Paralyse in Betracht gezogen werden. 

Hiergegen sprach nun einigermaassen der Umstand, dass A. W. schon 
vor 16 Jahren einmal einen Anfall von Manie gehabt hatte. Das Alter von 
4L) Jahren würde zur Annahme einer Paralyse gut stimmen. 

Bei der völligen Abwesenheit von tabischen Symptomen hat man jedoch 
keinen Grund, die symptomatisch sich als reine Manie charakterisirende 
Krankheit einer 40jährigen Frau als durch Hirnparalyse bedingt aufzufassen. 

Um eine epileptische Aufregung anzunehmen, lag kein Grund vor. 
weil bei dieser die typische Ideentlucht. welche in diesem Falle vorlag, fast 
immer völlig fehlt und die Kranke durchaus nicht verwirrt war. was 
bei den epileptischen Aufregungen die Regel bildet, Ebensowenig konnte 
das Bild mit der rein functionellen Verwirrtheit, bei welcher ebenfalls 
oft heftige motorische Erregungen vorkommen, verwechselt werden. ( iegen 
Verwechslung mit den Erregungen bei den mit Wahnbildung einhergehen- 
den Formen von Geistesstörung (Melancholie, Wahnsinn, Paranoia) schützte 
der Inhalt der rasch ablaufenden Vorstellungen. 

Es handelt sich nicht um eine schnell ablaufende Reihe von zusammen- 
hängenden Wahnideen, sondern um eine bunte Fülle von associativ locker 
verknüpften Vorstellungen. 

Es musste also hier die Diagnose: Manie mit völliger Sicherheit 
gestellt werden. Dementsprechend war der Verlauf. 

Nach achtmonatlicher Erregung, in welcher sie viel sprach, sang, lachte, 
tobte, riss, schlug u. s. f., völlige Genesung. Das Gewicht sank vom September bis 
October von 51 auf 45, stieg dann bis 54 Kilo. 



328 Di e hallucinatprische Verwirrtheit. 

Ein Muster von Ideenflucht mag folgende bei ihr am 21. November 1891 
aufgenommene stenographische Nachschrift bieten: 

„Lasset uns hintreten zu Tische des Herrn ich bin über Kreuz ich weiss 
nicht was ich thun soll Doctor Müller lebt noch, der Matrose Wirth auch noch, 
der Metz will seine Resel und der Tuhend seinen Hans, der Kobschreiner seine 
Schuh und ich meine Mira der Bruka-Hans will seine Hund und ich mein Schreiner 
von Afrika. Ich katt nicht mit und blei für 5 Pfennige die Sorge zurück, ich heisse 
Sichel und habe keine Rock auch kein Danaholz und kein Steinerdrucken und 
W. Hirt kein Weck und kein Graf kein Grafreinfeld Feld keine Soldaten kein 
Brot. Mehling habe ich aber keine Buben Milch habe aber keine Zwetschken 
Zwetschkenbrei etc." 

In dieser Nachschrift einer mit grosser Hast, lebhaften Gesticu- 
lationen und fortwährendem Stimmungswechsel vorgetragenen Wortreihe 
ist nur selten noch ein klarer associativer Zusammenhang zu erkennen. 
Nur am Anfang befindet sich ein geschlossener Satz. Trotzdem kann kein 
Zweifel sein, dass diese Wor